V. — ANGINES ET AMYGDALITES

Les lésions inflammatoires de l'isthme du gosier portent le nom i'arigînes; limitées aux amygdales, elles prennent le nom A'amygdaliles ; étendues au contraire surtout à la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx, elles s'appellent pharyngites; la structure variée de ces diverses parois d'une même cavité explique leur réaction différente vis-à-vis des causes morbides.

Nous allons relrouver, en ce qui concerne les angines, des formes parallèles à celles que nous avons décrites dans les stomatites.

ANGINE PULTACÉE. 237

L'angine herpétique et la stomatite herpétique, l'angine ulcéreuse de Vincent et Iastomatiteulcéro-membraneuse sont des localisations différentes d'une même affection ; mais la structure histologique et la réaction particulière à l'infection de la muqueuse amygdalienne donnent aux amygdalites à streptocoques, à staphylocoques, à tétragènes, des aspects cliniques particuliers, qui font décrire un certain nombre de formes qui n'ont pas leurs analogues dans les stomatites; l'angine pultacée, l'angine folliculaire, l'angine pseudo-membraneuse non diphtérique.

Plus encore que les stomatites, les angines sont souvent symptomatiques. Nous avons vu l'importance de l'angine dans la scarlatine; nous n'avons plus à y revenir. Rappelons également la possibilité d'angines marquant le début de la rougeole et du rhumatismeé

L'angine diphtérique a été décrite à l'article Diphtérie.

Restent les cas où l'angine forme le symptôme le plus saillantdela maladie. On peut distinguer, dans ces anginesprimitives, un certain nombre de formes.

1° Angine herpétique. — L'herpès de la gorge donne une altération de l'état général beaucoup plus intense que l'herpès des lèvres ou de la muqueuse buccale. Le début de l'angine herpétique est en général marqué par un frisson, de la courbature, de la céphalalgie, de la rachialgie. La température s'élèverapidement à 39° ou 40°. Les phénomènes locaux sont souvent insignifiants relativement à l'état général ; la gorge est rouge; si elle est vue dès le début du mal, les vésicules herpétiques apparaissent comme des points brillants; mais très rapidement elles sont remplacées par de petits points blanc grisâtre circulaires, cerclés de rouge; ces très petites ulcérations se cicatrisent en deux ou trois jours, en même temps que la fièvre tombe et que l'état général se rétablit; il persiste souvent, pendant une huitaine de jours, une dépression générale plus marquée que ne semblerait devoir en donner une affection si rapide et si bénigne.

2° Angine pultacée. — Les amygdales sont grosses, tuméfiées, rouges, et recouvertes d'un exsudât blanc opalin, facilement détachable. Ladéglutition est douloureuse; les ganglions peuvent être atteints; ils sont douloureux à la pression, mais en général peu tuméfiés, et jamais aussi volumineux que dans l'angine diphtérique ; les mouvements du cou en sont gênés. La température s'élèveà 38°, 39°, parfois 40°; mais le plus souvent l'état général est moins subitement et moins complètement atteint que dans la forme précédente. La maladie met un, deux ou trois jours à atteindre son acmé et met le même temps à décroître. Laguérison est bientôt complète, saut formation d'un abcès amygdalien dans un certain nombre de cas,

âSS A.N&1NES Et AMY&DALtTES.

Les ganglions reprennent en général rapidement leur état normal.

3° Angine folliculaire. — Les amygdales sont grosses, rouges, douloureuses, comme dans le cas précédent ; mais l'exsudat est'disposé de tout autre façon. Il emplit les cryptes de l'amygdale, si 'bien qu'à la surface de cet organe chaque orifice cryptique apparaît comme un pointblanc, de la dimension d'une lentille ;il existe ainsi cinq, huit, dix points blancs <3e chaque côté. Selon les cas, les ganglions sont ou non douloureux et tuméfiés, mais jamais de façon excessive ; parfois l'exsudat s'étend à la surfacede l'amygdale et peut alors simuler -une angine pseudo-membraneuse ; d'autre part, dans les angines pseudomembraneuses, l'exsudat fibrineux commence quelquefois à se former dans les cryptes ; il y a donc des intermédiaires entre l'angine M'Mculaireet l'angine pseudo-membraneuse.

4° Angines pseudo -membraneuses. — En dehors des angines diphtériques caractérisées 'cliniquemen't par une fausse membrane nbrineuse, épaisse, cohérente, saillante, peu détachable, on observe des angines pseudo-membraneuses non diphtériques ; mais la fausse membrane y est -rarement aussi caractéristique que dans la diphtérie ; elle est jaunâtre, crémeuse ; elle se laisse détacher avec le tampon d'ouate ; elle se désagrège dans l'eau en flocons plus ou moins volumineux. D'autres fois, une exulcération grisâtre recouvre -la face interne des amygdales, remonte le long des piliers, engalne la luette et simule l'angine diphtérique; toutefois, avec un peu d'habitude, on reconnaît qu'il s'agit moins d'un exsudât fibrineux que d'une modification superficielle de la muqueuse sans production à proprement parler de fausse membrane; aussi le tampon d'ouate ne détache que des débris insignifiants. Les ganglions sont parfois légèrement tuméfiés dans cette forme, qui mérite, à juste titre, le nom de diph téroïde.

5° Angine ulcéreuse de Vincent ffig. 53). — On observe sur une amygdale, ou plus rarement sur les deux, une ou plusieurs ulcérations ovalaires creusantes, à fond grisâtre; l'état général est moins atteint que dans la stomatite ulcéro-membraneuse ; la salivation etla douleur sont moindres, les ganglions angulo-maxillaires sont légèrement tuméfiés et douloureux; la marche est chronique ; l'ulcération peut persister longtemps sans grande tendance à la guérison.

6° Angine phlegmoneuse. — Le phlegmon de l'amygdale est parfois primitif ; plus souvent il se présente delà façon suivante; l'enfanta été quelques jours souffrant de mal de gorge intense ; fia eu une amygdalite douloureuse à caractère inflammatoire marqué; puis la maladie a semblé décliner, quand est survenue une douleur vive dans une des amygdales, laquelle se tuméfie, devient rouge, tendue,

chaude. Non seulement l'amygdale est tuméfiée, -mais la paroi pharyngée sur laquelle elle repose est repoussée en dedans, le pilier antérieur est élargi et développé. La douleur est très -vive, des battements se sentent dans la région; la pression sous l'angle de la mâchoire provoque une vive douleur; le doigt appuyant sur l'amygdale sent parfois la fluctuation, mais non toujours. Cet état dure deux ou trois jours; parfois un abcès se forme et s'ouvre spontanément, ou est ouvert par le médecin ; d'autres fois, la résolution se produit sans

Fig. 53. — Association [uso-spirillaire de Vincent.

formation d'abcès. Un premier phlegmon de l'amygdale expose à des récidives en cas de nouvelle angine.

Diagnostic. — Le point important du diagnostic est de ne pas laisser passer une angine diphtérique, en la prenant pour une angine simple. Dans les cas d'angines pseudo-membraneuses avec exsudât étalé et ganglions, il faut, sans attendre le résultat de l'examen bactériologique, faire l'injection de sérum. Quand l'exsudàt est morcelé, crémeux, peu adhérent, quand il se désagrège dans l'eau, quand les ganglions sontpeu tuméfiés, quand la fièvre et la douleur locale sont vives, ce qui n'est pas le fait de la diphtérie, il ne faut pas -faire d'injection d'emblée, mais il est prudent de pratiquer l'examen bactériologique. On aura parfois la surprise de trouver des bacilles dans des exsudats d'apparence folliculaire, plus rarement

240 ACCÈS RÉTROPHARYNGIEN.

herpétique, ou pultacée. Bien qu'il puisse s'agir de bacilles pseudodiphtériques, il faut dès lors se comporter comme vis-à-vis d'une angine diphtérique. Plus souvent, on trouve des streptocoques (formes pseudo-membraneuses exulcéreuses, formes folliculaires, formes pullacées), du staphylocoque (angines folliculaires et pultacées), du tétragène (angines pultacées ; le tétragène produit, en outre, une angine à minuscules points blancs multiples, dite angine sableuse) (Dieulafoy), du pneumocoque (formes rares d'angines pseudomembraneuses), etc. L'angine de Vincent ne donne en culture que des microbes banaux; mais l'examen direct de l'exsudat montre la même association fuso-spirillaire (flg. 53) que dans la stomatite ulcéro- membraneuse.

Traitement. — Dansles formes inflammatoires douloureuses, envelopper le cou d'ouate, prescrire des gargarismes chauds à l'eau de racine de guimauve ou au chlorate de potasse, des boissons chaudes émollientes, des badigeonnages du fond de la gorge à la glycérine bnratée; contre la fièvre et la céphalalgie, cachets de sulfate de quinine, d'antipyrine ou d'aspirine ; celle-ci réussit très bien contre la douleur locale. Chez les jeunes enfants, les mêmes médicaments seront donnés en suppositoires.

Dans les formes ulcéreuses et pseudo- membraneuses, il faut y joindre les attouchements à la glycérine salicylée (à 1 p. 20), ou thymo- Ice (1 p. 20), au stérésol, au bleu de méthylène, et les lavages de gorge.

Le phlegmon de l'amygdale nécessite des gargarismes ou au moins des bains de bouche (quand le gargarisme est trop douloureux) avec de l'eau de racine de guimauve et de tête de pavot très chaude; aspirine, antipyrine, chloral; l'incision de l'abcès est indiquée quand le doigt sent un point ramolli et que la douleur lancinante est vive; l'évacuation du pus amènera un soulagement rapide; mais, dans bien des cas, le phlegmon se résout sans abcès, ou encore l'abcès s'ouvre de lui-même.