III. — Itaehitisine

Définition. — Le rachitisme est une maladie de la nutrition portant plus spécialement sur le système osseux et caractérisée par : 1° diverses incurvations subies par les diaphyses des os longs (tibia, fémur, etc.); 2» la tuméfaction des épiphyses de ces mêmes os (radius en particulier) ; 3° la persistance de la fontanelle antérieure à 2 ans (Trousseau) ; 4* le retard de l'évolution dentaire (Baumel), la carie et la chute précoce des dents, etc., etc.

Il s'agit là d'un vice d'ossification se produisant au moment du dèteloppement du squelette.

Etiologie. — On a beaucoup discuté et l'on discute encore sur la question de savoir quelle est la véritable cause du rachitisme. Cette cause est-elle unique ou multiple, d'ordre chimique ou infectieux, d'ordre purement alimentaire ou pathologique de l'appareil digestif V

Telles sont encore les diverses et principales questions qui se posent au sujet de la palhogénie de cette maladie. Telles sont celles qui se poseront longtemps encore, si nous

en jugeons par la complexité apportée à la solution d'un problème, pourtant si simple à résoudre à notre avis.

C'est au moment du sevrage et bientôt après celui-ci que l'on observe généralement le rachitisme; parfois plus tôt, parfois plus tard, suivant que le sevrage a été précoce ou tardif. Voilà la raison pour laquelle on a dit et pour laquelle nous répétons que le rachitisme est une maladie du secrafie.

Il consiste en une décalcification ou plutôt en un défaut de calcification des os. De là une certaine flexibilité des diaphyses qui leur permet de s'incurver dans certains sens, c'est àdire d'exagérer le plus souvent leurs incurvations normales (genu valgum pour Je fémur; jambes en C, en X, en K) telles que nous les avons décrites depuis longtemps (1).

Décalcification pour les uns qui, invoquant la théorie de l'acidité sanguine à la faveur surtout de l'acide lactique, s'expliquent ce phénomène par l'action de cet acide sur le phosphate calcaire et tribasique des os qu'il va dissoudre sur place et dont il favorise ainsi l'élimination, le rachi-

Fig-. 6. — Apjiareil denlaiie d'un enfant de deux ans et demi, rachitique. Toutes les dents sont cariées et la plupart usées et détruites jusqu'à la racine.

(1) Baumel. — Rachitisme, in Leçon.s cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893.

44 PRKCIS DKS MALADIKS DES KNFANTS

tismeeslau contraire pour les autres (nous sommes de ceuxlà) un simple défaut de calciflcation au moment du développement osseux, par digestion, absorption et assimilation imparfaites, comme nous le verrons plus loin.

S'il s'agissait en effet d'une décalcification pure et simple, pourquoi cette maladie, si commune dans l'enfance, ne se rencontrerait-elle pas aussi fréquemment chez l'adulte où la diathèse urique, pour ne parler que de celle là, acide en général, pourrait bien jouer tout au moins un rôle décalcificateur aussi puissant ?

On a bien essayé de rapprocher l'ostéomalacie du rachitisme; mais, outre qu'elle est très rare, les cliniciens ont toujours voulu, avec juste raison, la séparer du rachitisme proprement dit. Celui-ci se produit toujours en effet sur des os en déceloppement, l'ostéomalacie au contraire sur un système osseux entièrement développé et adulte. De là l'impossibilité de retrouver même étiologie, même pathogénie et surtout même symptomatologie.

Nous ferons remarquer d'ailleurs que l'on rencontre, chez certains adultes ou même chez certains vieillards, des déformations rachitiques remontant à la plus tendre enfance et que l'on aurait bien tort de qualifier d'ostéomalaciques, sous prétexte qu'on les observe à un âge plus ou moins avancé.

Enfin il faudrait trouver de la phosphaturie chez les rachitiques. Or, si l'on trouve ce symptôme chez quelquesuns, on ne le rencontre pas chez beaucoup d'autres-

Depuis longtemps nous nous sommes rangé à l'opinion de J.-L. Petit ou opinion française, qui consiste à voir dans le rachitisme la conséquence d'une alimentation vicieuse (1).

11 résulte de nos observations personnelles, nous l'avons dit plus haut, que le rachitisme est d'autant plus précoce que le sevrage ou simplement l'allaitement mixte l'ont été euxmêmes davantage (2).

(1)1. Biiumel. Rachitisme, in L« çons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson. ISλ;i.

(2) Baumel. Distributi<m géographique du Rachitisme. Rapport au congrès international de Moscou — Section de Pédiatrie, 1897.

MAf-ADIES GENERALKS 4.1

Mais il faut voir les raisons éliologiques de celte maladie non-seulement dans la nature des aliments ingérés et dont l'assimilation est plus ou moins difficile, mais aussi et surtout dans les maladies de l'appareil digestif et de ses annexes qui résultent d'une alimentation vicieuse. Nous voulons parler : de la gastro-entérite, de la dilatation de l'estomac et du cœcum, de la diarrhée, de Vadénopathie mésentérique ; enfin, nous le voulons bien aussi, des fermentations anormales qui secondairement se produisent dans l'appareil digestif, mais qui ne jouent, dans toute cette pathogénie, qu'un rôle secondaire et effacé.

De sorte que, selon nous, la vraie cause du rachitisme est la non absorption et par suite la non assimilation des phosphates calcaires, tenant à cet état particulier de l'appareil digestif et de ses annexes (1). Il était facile d'en conclure que l'élimination de ces phosphates devait se faire surtout par les fèces. C'est ce qu'a vérifié, au laboratoire des cliniques de l'hôpital général, avec le concours de M. le professeur agrégé de chimie de Girard, notre ancien aide de clinique M. le D' Babeau (2).

Il existe pourtant, dans certains cas, une véritable phosphaturie au moins momentanée (Baumel et CEchsner deConinck)(3).

Loin de l'interpréter par la dissolution des phosphates calcaires tribasiques incrustant les os, nous y verrions plutôt une amélioration du rachitisme, cette élimination par les urines dénotant l'absorption des phosphates, que l'étal des os rachitiques ne permet pas d'assimiler en aussi grande quantité qu'à l'état normal.

CEchsner de Conink et moi avons signalé, dans les urines des rachitiques, la présence de pigments diversement

(1) L. Baumel. Loco citato.

(2) J. Babeau. Pathogénie du Rachitisme. Elimination de la chaux par les urines et les fèces. Thèse de Montpellier, 1898.

(3; L. Baumel et QEchsner de Coninck. Contribution à l'ôtudo du rachitisme. Revue de médecine, 10 juillet 1898.

PRKCIS DES MALADIES DES EiNFANTS

colorés, dus 1res certainement au mauvais fonctionnement de l'hématopoièse (1).

Le foie en ellel.

la rate, le poumon, le cœur lui-même, ne tardent pas à se mettre de la partie. Leur état s'ajoute aux causes précédentes pour rendre le rachitisme plus intense, plus long et plus difficile à guérir, comme nous le verrons en étudiant sa symptomatologie.

Symptômes. — La tète, le thorax, l'abldomen, mais surtout les membres (supérieurs et inférieurs), doivent attirer l'attention du pédiatre.

Du côté des membres inférieurs (jenu valgum par courbure postérointerne du fémur plus marquée que de coutume ; saillie plus grande de la face antéro-externe de cet os ; jambes en X par rapproche-

Fitf 7. — Hadiographie du membre inférieur gauche d'un enfant de cinq ans, rachitique. Tibia en lame di sabre de cavalerie. Pas de syphilis. Courbure anléro-inférieure idenliqne et très prononcée du péroné.

(i) L. Baumel et OEchsner de Coninck. — Loco citato.

ment exagéré des deux genoux ; en C ou en parenthèse par leur écartement plus intense; en K lorsqu'un genou est très en dedans, l'autre jambe restant à peu près droite, telles sont les déformations les plus habituelles que l'on observe.

Le tibia présente, tantôt en avant et vers son milieu, une convexité très marquée de son bord antérieur (forme en sabre de cavalerie), tantôt une convexité plus intense de sa face antéro-interne dont le maximum est à peu près au même niveau.

On voit, par suite de ces altérations et déviations du tibia, survenir, dans certains cas, du pied bot rachitique par obliquité de la mortaise tibio-péronière et du pied lui-même tourné, suivant le cas, sur son bord interne ou externe.

C'est surtout aux membres supérieurs et au niveau du poignet que l'on juge de Vaugmentation des épiphijses, par le développement anormal subi en particulier par l'extrémité inférieure du radius. Cette épiphyse, très spongieuse et de volume normal assez fort, est tellement superficielle qu'elle permet de juger pour ainsi dire, par ses dimensions anormales, du degré du rachitisme en présence duquel on se trouve.

Le thorax est aussi très intéressant à étudier aupointde vue des altérations rachitiques qui peuvent s'y produire à un moment donné.

Nous mentionnerons, en première ligne, le chapelet rachitique formé par la tuméfaction de l'extrémité antérieure des côtes au niveau de leur insertion au cartilage chondro-costal (articulation chondrocostale). Mais nous signalerons aussi V aplatissement de la partie moyenne de ces mêmes os, aplatissement dont le degré est parfois tel, qu'à la convexité externe et normale du thorax se substitue, sur une étendue plus ou moins grande et d'une façon plus ou moins marquée, une concacité réelle résultant d'un véritable enfoncement des côtes vers le poumon.

Cet enfoncement résulte à la fois et de la trop grande flexibilité des côtes, par le fait du rachitisme, et de l'action exercée sur elles par la pression atmosphérique, pression

Fig. 8.— Photographie d une filJetle de 4 ans. très fortement rachitiqiie. vue de face.

Thorax très rétréci par dépression intense et latérale des côtés.

Gros ventre. Courbure prononcée des féniurs.

dont ne peuvent plus triompher les muscles inspirateurs grâce au jeu ainsi rendu défectueux de la cage thoracique elle-même.

Fig. 9. — Photographie de la même ma.'ude,. vue de profil.

Sternum fortement en carène. Main gauche en dos de fourchette, par fracture

consolidée de lextrémité inférieure du radius.

Par suite de la diminution de capacité du thorax, ainsi produite, le foie et la rate sont refoulés dans l'abdomen. Or, nous avons vu plus haut que, pour des raisons différentes, le volume de l'abdomen était déjà augmenté. Il augmente encore davantage si c'est possible.

C'est même alors que, sous l'influence de cette pression exercée de dedans en dehors, les fausses côtes (dont l'ensemble constitue ce que nous appelons volontiers, au lit du malade, les ailes du thorax) se soulèvent en avant et latéralement suivant;une ligne à peu près horizontale. Cette déformation est rendue plus apparente encore ou du moins plus intense par l'usage de ceintures trop serrées, de tout lien constricteur trop énergique (corset, pantalon, jupes) appliqué à la base du thorax.

On observe aussi quelquefois le sternum en carène (voir lig. 9),

Rarement la colonne vertébrale est atteinte. La scoliose est toutefois une des déformations assez fréquentes que peut y déterminer cette maladie.

On voit parfois des fractures spontanées se produire sur des os amincis ou déviés par le rachitisme. Nous avons vu, sur un enfant de 3 ans, un tibia présenter en son milieu une fracture en bois vert, très appréciable au niveau de son bord antérieur, où existait une encoche très nette, aux limites de laquelle on percevait très bien l'extrémité des deux fragments, supérieur et inférieur, de l'os.

Nous avons observé également une fracture de l'humérus gauche, survenue chez un petit rachitique du même âge, au moment où il fut pris par les bras et ainsi soulevé pour être placé dans une voiture.

Nous avons même été frappé, depuis longtemps, de la minceur et de rallongement excessifs des os chez certains ra/hitiques, de leur épaisseur et de leur tassement énormes chez certains autres. Les diverses périodes de la croissance pourront peut être un jour nous rendre compte de ces différences actuellement inexpliquées.

La tète présente aussi certains symptômes pathognomoniques de rachitisme. De ce nombre sont certaines déformations du maxillaire inférieur : obliquité de la branche montante, saillie exagérée de la partie antérieure et médiane du corps de l'os donnant à la face un aspect simien des plus marqués, élargissement du front (olympien) mais surtout des

côtés (bosses pariétales) et mieux encore de la partie postérieure (bosses occipitales) du crâne. Nous y ajouterons : certaines déformations des dents (forme en tire-bouchon, état unicuspidé), leur carie précoce, leur sortie tardive qui, à elle seule, est pour nous un symptôme suffisant de rachitisme. Nous ne devons point non plus passer sous silence la persistance de la fontanelle antérieure à l'âge de deux ans,

Fig. 10. — Radiographie, du membre supérieur gauche de la même malade, monlraiil la fiactiire consolidée de l'extrémité inférieure du radius (partie noire située au bas de la figure) ainsi que la situation respective et la direction des os de lavantbras. du poignet et de la main. Main en dos de fourchette.

dont Trousseau faisait avec raison, en dehors de toute autre manifestation rachitique, un signe pathognomonique de cette maladie.

Certains auteurs ayant été frappés de la dilatation vasculaire que Tanatomie pathologique révèle assez souvent dans les os rachitiques, ont voulu voir là la preuve d'un état inflammatoire (ostéite). Nous croyons qu'il s'agit, dans l'espèce, plutôt d'une dilatation vasculaire simple, que favorise suffisamment la diminution de consistance de l'os et que

doit accroître la gêne circulatoire résultant des déviations et déformations osseuses elles-mêmes.

On observe, parfois, le rachitisme congénital. Nous ne

Fig. 11. — Membres inférieurs dîme fillette de quatre ans el demi, rachiiique (reproduction d'après moulage).

Os el membres longs, grêles el amincis. Forte pointe angulaire du tibia en avant.

l'avons vu qu'une seule fois, chez Venfant d'une aliénée ellemême rachitique. Nous avons constaté quelquefois le rachitisme, rarement il est vrai, chez des nourrissons allaités par des nourrices phosphaturiques, dont le lait était pauvre en phosphates.

Un de mes plus brillants élèves, M. le D' Fonzes-Diacon, aujourd'hui professeur agrégé à l'Ecole supérieure de Pharmacie, a fait à ce sujet, sur une malade de mon service, des recherches des plus intéressantes (I).

C'est dans ces cas que le phosphate de chaux, administré à la nourrice, peut être de la plus grande utilité au nourris-

Fig. li. — Membres inférieurs d'une fillette de quatre ans et demi, rachitique

(reproduction d'après moulage).

Os et membres gros, lassés et courts. Forte concavité interne des tibias.

(1) Fonzes-Diacon. Elimination des sels alcalino- terreux dans un cas d'ostéomalacie (Bulletin de la Société Biologique, 1893, p. 528). Dans les urines de cette nourrice ostéomalaci(jue le rapport entre le phosphate neutre de magnésie et le phosphate trlcalcique était de 1 à i au lieu de 2/3 à 1/3 (Yvon).

son. Cette loi ne doit point être trop généralisée en thérapeutique et appliquée surtout à toute espèce de médicaments.

Nous avons rencontré parfois le craniotabes, décrit surtout par les Allemands et que caractérise une minceur excessive des os, de l'occipital en particulier, ayant pour conséquence •des accidents nerveux et laryngés des plus intenses. L'occipital donne parfois, dans ces conditions et à la compression digitale, la sensation d'un parchemin que l'on déprime et qui revient ensuite à sa position première avec un petit bruit de claquement.

Certaines déformations rachitiques peuvent survenir également du côté du bassin et constituer ce que les accoucheurs appellent le bassin rachitique. Ce sont eux qui, connaissant les ca^ graves de dystocie provoqués par ces déformations, souscriront volontiers à notre manière de voir qui consiste à dépister de bonne heure et à traiter aussitôt énergiquement le rachitisme. Ce dernier peut, à un moment donné, compromettre la vie de la parturiente, en même temps qu'il fait courir, à la naissance, les plus grands dangers à chacun de ses enfants.

Chez le rachitique, on constate parfois, que les mouvements imprimés aux membres sont douloureux. La douleur est sauvent provoquée par le moindre contact. L'enfant refuse de marcher, de se tenir debout, etc.

Le cœur forcé et toutes les conséquences de l'asystolie (foie cardiaque, etc.) résultent fréquemment des déformations Ihoraciques déjà décrites et de la gêne, respiratoire et circulatoire, qu'e-les déterminent.

Il ne faut pas s'attendre à rencontrer toujours le tableau symptomatique complet du rachitisme. On voit parfois des formes ébauchées, frustes pour ainsi dire, des rachitismes partiels, céphaliques, thoraciques, du bassin ou même des membres, sur lesquels un de mes élèves, M. le D' Sauze, a particulièrementattiré l'attention dans sa thèse inaugurale(l).

(1) Sauze. Rachitisme. Difficultés de son diagnostic. Ses formes frustes. Thèse de Montpellier. 1899.

MALADIES (JENERALES OO

Diagnostic. — Heconnaitre le rachitisme, après la description détaillée que nous avons faite de ses symptômes, est chose relativement facile. La maladie de Barlow, ou rachitisme hémorrhagique, est la seule avec laquelle on pourrait sérieusement le confondre. Nous l'étudierons plus loin.

Un peu d'attention permettra vite d'en distinguer chez le tout jeune enfant, nourrisson par exemple, le rhumatisme articulaire aigu et les déformations osseuses qui l'accompagnent.

Nous avons observé ce dernier une seule fois et nous avons été frappé de l'intensité des phénomènes articulaires, habituellement absents dans le rachitisme.

Pronostic. — Le pronostic est généralement bénin. 11 sera plus grave lorsque le diagnostic ne sera porté que tardivement et que se 'seront produites des déformations déjà considérables et par suite difficiles à guérir.

Trailement. — Le traitement du rachitisme comprend trois indications fondamentales à' remplir, qui sont: l'atténuer les lésions et les troubles gastro-intestinaux ; 2* favoriser la digestion, l'absorption et l'assimilation ; 3" fournir aux os le phosphate calcaire qui leur est nécessaire et qui leur fait défaut dans cette maladie.

Aux deux premières indications on répondra par la prescription du régime lacté absolu.

Le lait sera donné toutes les 3 heures seulement et à l'exclusion de tout autre aliment, solide ou même liquide.

Le gros ventre, sous son influence, diminuera de jour en jour. On en jugera par la mensuration périodique (tous les 8 jours par exemple) de son périmètre, en passant par l'ombilic et la région lombaire. Encore faudra-t-il ne pas donner à un enfant deux et trois litres de lait en 24 heures, ainsi que nous l'avons vu faire bien souvent. Un litre ou un litre et demi seront généralement suffisants.

On n'autorisera d'autres aliments, liquides ou demiliquides (chocolat, potages, soupes, purées, œufs, etc.), que lorsque Tamélioration abdominale sera grande pour ne pas dire considérable.

On proscrira la viande, sousHoules ses formes, de lalimentation des rachiliques. Sa mastication, incomplète d'ordinaire chez l'enfant, et sa faible teneur en phosphates la rendent beaucoup plus nuisible qu'utile. C'est avec une alimentation carnée exclusive que Tripier.de Lyon, put expérimentalement rendre rachitiques de jeunes animaux (chiens). Si on l'autorise, à un moment donné dans le rachitisuie, ce sera sous forme de viandes blanches et à condition de la couper ténue et de recommander à tout moment, pendant le repas, la parfaite mastication au petit malade.

Aussi longtemps que durera la maladie et même un certain temps après (plusieurs mois au moins) on prescrira des phosphates calcaires.

Comme les sels de chaux sont insolubles ou peu solubles on préfère les employer sous la forme de lacto ou de clriarhydro phosphates de chaux (1). Les acides, lactique ou chlorhydrique, n'ont ici qu'une action, purement dissolvante, les phosphates étant facilement solubles dans une solution acide. Les préparations de lacto ou de chlorhydrophosphatede chaux, que nous prescrivons, sont à 5 °/o et sous forme de sirop pour les plus jeunes enfants, de solution aqueuse pour les plus grands.

Le sirop est administré seul, dans l'intervalle du lait ; la solution, dans l'eau et le vin, au repas (de 10 à 40 grammes par jour, suivant l'âge, et en deux fois).

Nous avons guéri autrefois le rachitisme avec des préparations insolubles, certainement rendues solubles et absorbables à la laveur du suc gastrique.

Le glycérophosphate de chaux est le moyen auquel nous accordons aujourd'hui notre préférence, à la dose de 1 à 20 centigrammes par 24 heures, dans la boisson.

Nous ne dirons rien des substances grasses, du beurre, de l'huile de foie de morue, préconisés jadis et par quelques auteurs modernes dans le traitement du rachitisme. Ils ne

(1) Voir, à ce sujet, le travail de M. le Professeur Ville, intitulé : Des phosphates de cUaux^ in Gaz. hebd. des Se, médicales, Monlp

nous ont jamais rendu de bien grands services. Ils nous paraissent même devoir, jusqu'à un certain point, porter atteinte à l'intégrité des fonctions digestives, à l'absorption et à l'assimilation.

Il en est de même du phosphore, préconisé par Kassovitz et qui a déterminé, dans ces derniers temps, quelques empoisonnements.

Il en est tout autrera*^nt, à notre avis, de l'air marin pour •les enfants au dessous de deux ans, des bains de mer pour ceux qui sont plus âgés.

Ce traitement marin, résolutif par excellence, active la nutrition; il est un sérieux adjuvant du traitement que nous avons recommandé.

On ne devra point obliger les petits rachitiques à marcher ou à se tenir longtemps debout, surtout s'ils s'y refusent. Il sera préférable de les laisser allongés, sur une couverture par exemple, ou assis. Il demanderont eux-mêmes à marcher aussitôt qu'ils le pourront et que la station debout ne leur sera point douloureuse.

IV. — Hémophilie. — Maladie de Barlow ou Rachitisme hëmorphagique

Définition. — On désigne sous le nom d'hémophilie ou de diathèse hémorrhagique un état généralement héréditaire, caractérisé par une tendance très marquée aux hémorrhagies, qui se produisent par les voies les plus diverses.

Etiologie. — Une obscurité assez grande règne encore de nos jours sur la nature première de ces accidents, que les uns considèrent comme d'origine infectieuse et comme dus à des embolies ou à des infarctus de même ordre, que d'autres regardent comme la conséquence d'une altération vasculaire primitive, nous pourrions même ajouter : d'une composition sanguine spéciale.

Jusqu'à plus ample informé et en nous basant uniquement sur nos observations personnelles, il nous semble que, parmi

les causes susceptibles d'être le plus souvent incriminées dans l'hémophilie, ligurent, au premier rang, la syphilis et la malaria, quelquefois même Timpaludisme héréditaire.

Symptomatologie. — On a vu, dans l'hémophilie, les hémorrhagies les plus diverses se produire par les voies les plus diilérentes ipeau, muqueuses).

Pour certains auteurs l'omphalorrhagie cl le mélœna des nouveau-nés doivent figurer parmi les manifestations possibles de cet état diathésique héréditaire.

Très rarement nous avons observé des faits de ce genre. Nous avons vu toutefois un nouveau- né succomber avec du mélœna, sans qu'il nous ait été permis de savoir, faute de renseignements suttisants, s'il s'agissait bien là d'un cas d'hémophilie.

L'épistaxis est souvent la manifeslatioD commune et banale de Ihémophilie. 11 faut toutefois se méfler de sa fréquence ordinaire chez le nourrisson atteint de coryza syphilitique, comme chez l'enfant de tout âge surtout au moment de l'évolution dentaire.

Elle se produit, dans ce cas, du côté même de Vérolution la plus intense, ainsi que nous l'avons observé bien souvent, et cela, par suite d'une congestion de la pituitaire correspondante, congestion analogue à celle qui survient chez 1 adulte au cours de la névralgie dentaire due à la carie, sans que cependant cette dernière donne lieu aussi fréquemment à un tel symptôme.

On s'explique à la rigueur que chez l'enfant, où la délicatesse des tissus en général et du tissu vasculaire en particulier est si grande, puissent plus facilement se produire ces épistaxis, si l'on tient compte surtout de l'action des doigts et des ongles sur la pituitaire, lors des démangeaisons fréquentes dont le ne/ est le siège dans ces conditions spéciales.

Nous avons vu ces hémorrhagies, uni ou bilatérales suivant leur siège antérieur ou postérieur et leur abondance plus ou moins grande, survenir au cours de la santé la plus parfaite, comme aussi pendant l'évolution ou la convalescence

de certaines maladies, l'anémie venant alors favoriser leur production.

Nous les avons vues, par exemple, se produire à la fin d'une pleurésie gauche, résultant elle-même d'une rougeole. On pourrait, dans ces cas, ne voir là qu'un phénomène critique de la maladie première. 11 n'en est rien le plus souvent et c'est beaucoup plutôt un signe d'évolution dentaire jusque là interrompue, signe favorable peut-être, mais non point critique dans toute l'acception du mot.

Leshémoptysies ne sont pas souvent signalées chez l'enfant. Nous ne les avons guère observées, en ce qui nous concerne, que dans la tuberculose pulmonaire (ce qui est en dehors de notre sujet). Nous les avons vues toutefois dans un cas fort remarquable d'hémophilie chez une enfant de notre service, âgée de 2 ans 1/2, chez laquelle ces hémoptysies, qui se produisirent à la fin d'une bronchopneumonie, persistèrent un très long temps, plus de quatre mois(l).

Ce qui nous mit sur la voie du diagnostic hémophilie, ce furent : l'absence de toux et de lésions pulmonaires à l'auscultation, dans l'intervalle des hémoptysies ; l'apparition d'un peu de sang dans les fèces, qu'une légère chute du rectum pouvait jusqu'à un certain point expliquer; puis, l'hématurie, les épistaxis survenues à un moment donné ; enfin certaines ecchymoses sous-cutanées, que nous constatâmes sur les membres inférieurs.

Ce furent en même temps les commémoratifs. La mère de cette enfant, que nous avions avec elle dans le service, nous raconta que, plusieurs années auparavant, elle avait eu ellemême des hémoptysies qui avaient duré 6 mois. Or, l'auscultation ne nous a jamais révélé, chez elle, l'existence de la moindre lésion broncho-pulmonaire.

L'histoire pathologique de cette famille ne nous est pas connue davantage.

(1) L'observation de cette petite malade est rapportée tout au long dans la thèse de M. le D"^ A. Vjgouroux, sur : l'Hémophilie chez l'enfant. iMonlpellier, 1900, p. 28 et suivantes.

JU3 PRKCIS DES MALADIES DEsIeXFANTS

Ln lait à retenir et que corroborent d'ailleurs nos observations, c'est que Ihémophilie s'observe principalement chez la petite fille, conformément à l'opinion de ceux qui signalent cette maladie comme étant souvent l'apanage exclusif, dans une même famille, des enfants du sexe féminin.

Nous avons eu, dans notre service à l'hôpital suburbain, un enfant de 14 mois, entré pour la gale, qu'il avaft contractée en nourrice depuis l'âge de 3 mois, époque à laquelle sa mère n'avait pas pu continuer à le nourrir elle-même.

Cette femme nous raconte qu'ayant habité l'Algérie, elle y a contracté les fièvres intenn ittentes, qu'eWe a rapportées en France. Elle les garda pendant 3 ans environ. Le dernier accès remonte à trois ans. Elle est actuellement atteinte de syphilis avec adénite cervicale et alopécie.

Pour être complet nous ajouterons qu'en Algérie elle a présenté dessignes d'aliénation mentale avec somnambulisme.

Or, ses trois premiers enfants, conçus pendant qu'elle avait les fièvres intermittentes, sont morts, le premier 23 jours après sa naissance, sans cause connue, les deux autres {deux filles), d'hémorrhagie ; l'une d'elles a succombé à la suite d'une otorrhagie survenue pendant que l'enfant, âgée de 20 mois, était dans un bain. Cette otorrhagie résista à tout traitement. L'autre mourut à l'âge de 15 mois, à la suite d'un bouton survenu à la cheville. Ce bouton saigna et l'hémorrhagie qui se produisit ainsi ne put être arrêtée, ce qui entraîna la mort de l'enfant (1).

11 semble donc que l'impaludisme, même des générateurs, ait une influence considérable sur la production des hémorrhagies en général et sur celle de l'hémophilie en particulier.

Si nous rapprochons de ces faits la demande écrite qui nous fut adressée certain jour, par un docteur d'Algérie (ancien médecin militaire), sur l'opinion que nous nous faisions de l'hémophilie et sur le traitement que nous insti-

(1) Ces faits sont également consignés dans la thèse du Docteur A. Vigouroux, déjà citée.

MALADIES GÉNÉRALES Gl

tuioDS contre elle nous verrons que les pays paludéens sont ceux qui, plus que les autres, donnent lieu à cette maladie.

Je n'ai connu qu'une autre famille d'tiémophiliques. Elle était originaire de Cette. Deux des enfants sur trois étaient morts hémophiliques ; l'un d'eux, même, à la suite de la section du filet de la langue. La simple avulsion d'une dent ou l'incision d'une gencive (enfant de docteur cité par Boucbut) peuvent amener un pareil résultat.

Nous avons vu aussi, chez une fillette anémique, des hématuries que le froid produisait presque régulièrement jusqu'à l'âge de 12 ans. Elle en a aujourd'hui 15. Elle est menstruée, anémique encore, mais de bonne santé apparente. Nous la croyons en outre syphilitique héréditaire.

Enfin nous avons communiqué au congrès de Pédiatrie de Bordeaux (1893), en collaboration avec M. Boïadjiefï, le cas d'un enfant atteint d'ictère bronzé hémaphéique du nouveauné, avec indicanurie, suivi de guérison (l), dont la mère, jeune Bulgare, avait eu dans son pays les fièvres intermittentes. Six jours avant l'accouchement, une hémorrhagie utérine avait eu lieu, laquelle, par affaiblissement des oxydations intra-hépatiques chez le fœtus, avait pu contribuer à produire la maladie.

Tous ceux de ces malades que nous avons soignés ont parfaitement guéri.

Maladie de Barlow. — Nous avons rapproché de l'hémophilie la maladie de Barlow qui n'est après tout, pour bien des auteurs, qu'un rachitisme hémorrhagique.

On a beaucoup discuté, dans ces derniers temps, sur l'origine de cette maladie que quelques-uns attribuent au lait stérilisé.

Nous voulons bien admettre que l'allaitement artificiel donne, plus facilement que l'allaitement naturel, le rachitisme. Rien d'étonnant à ce que le rachitisme hémorrhagique,

(1) C'est là un cas rare de guérison de la maladie de Winkelconsidérée à tort comme toujours mortelle.

OU maladie de Barlow, paraisse se développer plus facilement sous l'influence de l'allaitement artificiel chez des enfants peut-être de souche hémophilique. Mais la stérilisation du lait bien faite ne nous paraît à priori jouer aucun autre rôle spécial dans sa pathogénie.

C'est dans les premiers mois de la vie que survient ce rachitisme hémorrhagique, dans les conditions précitées. Nous avons dit ailleurs que le rachitisme simple lui même est d'autant plus précoce que le sevrage ou l'allaitement artificiel le sont eux-mêmes davantage.

Diagnostic. — 11 ne faudra pas confondre avec l'hémophilie les hémorrhagies, même répétées, et surtout l'épistaxis si fréquente chez l'enfant pour les raisons sus énoncées, que nous pouvons qualifier de banales.

L'analyse des urines devra être faite dans tous les cas, pour être bien certain que les hémorrhagies en présence desquelles on se trouve ne sont le fait ni d'une néphrite, ni surtout de l'albuminurie.

La coexistence ou la succession d'hémorrhagies de siège différent, d'ecchymoses diverses, enfin les commémoratifs pourront être, au point de vue diagnostique, de la plus grande utilité.

Pronostic. — Le pronostic de l'hémophilie, comme de la maladie de Barlow, est toujours grave, sans que toutefois (nous l'avons vu pour les faits pourtant assez intenses et variés qui nous sont personnels) l'issue fatale doive être considérée comme la règle générale, surtout si le traitement est bien conduit et précocement institué.

Traitement. — On doit recourir tout d abord aux toniques analeptiques, c'est-à-dire alimentaires. Le lait, chez les plus jeunes surtout, pris toutes les trois heures, doit constituer la nourriture à peu près exclusive. Or, l'hémophilie ne s'observe guère que chez des enfants peu âgés et généralement même au-dessous de 4 ans, sauf certains cas tout à fait exceptionnels.

Dans la seconde enfance, sans recourir au régime lacté exclusif, on peut prescrire le régime mixte et donner, avec

du iait le matin et laprès-midi par exemple, des potages, des œufs, des purées, des viandes blanches, etc., etc., aux repas de midi et du soir.

On doit éviter les dissolvants sanguins (alcalins). Los acides ne nous ont jamais rendu de bien grands services. Quant au vinaigre, nous le proscrivons généralement.

Contre les hémoptysies, l'ergotine et surtout les préparations ferrugineuses nous ont paru agir bien plus efficacement, comme elles l'ont fait d'ailleurs contre la plupart des manifestations hémorrhagiques, quels qu'en fussent le siège, la fréquence ou l'intensité.

C'est surtout en présence des hémoptysies, qu'il est utile de faire, d'avec la tuberculose pulmonaire, un diagnostic différentiel aussi exact que possible ; on n'aura pas ainsi à regretter plus tard d'avoir activé, par l'emploi du fer ou de ses dérivés, une tuberculose qu'on aurait prise pour une hémophilie. Contre cette dernière les ferrugineux nous ont toujours admirablement réussi.

Chez les tout jeunes enfants, on peut donner le fer en sirop (sirop d'iodure de fer, 1 à 4 cuillerées à café par vingtquatre heures suivant l'âge). Dans la seconde enfance, le fer réduit par l'hydrogène (une pincée à chaque repas) ou les pilules Rabuteau au prolochlorure de fer (une matin et soir), continués pendant plusieurs mois, sont on ne peut plus utiles.