De I utérus (col et corps;. . . , endomélritc

< 7« Des trompes, du péritoine. . . Salpingite, pelvi-iK'rilonite.

A où té des complications locales, par continuité de tissu, signalons les infections à distance, qui résultent du transport par un moyen quelconque des gonocoques sur diverses nuiqueuses. J-ia plus fréquente de ces infections est l'ophtalmie blennorrhagique ou conjonctivite purulente. Aucune autre nuiqueuse ne présente une aptitude plus grande à cultiver le microbe de Neisser, aussi a-t-elle servi de champ d'expérience pour démontrer l'inoculabilité du gonocoque (PiRixciKR) et pour en étudier les méfaits (Bumm, Dinckler, DKrTscHMANx). La nuiqueuse buccale serait aussi susceptible d'infection gonococcique (RosixsKi), de même la nuiqueuse nasale (Nel'.man, Vincknzo CozzoLiNO, Gettstein et Zie.m) et la muqueuse de l'oreille (Dèsruelles et Gibert). Après les observations cliniques de Uollet et

104 MALADIES DE L'UIIETKE

relies de Frisch, Stacb, Neisser, Tuttlee, il ne saurait suhsister aucun doute sur la transmission de la hlcnnorrliagie à la muqueuse ano-rectale.

b. Complications tjénérales. — Les complications générales peuvent frapper tous les organes et tissus. Elles s'expliquent par l'action soit des gonocoques et autres microbes pathogènes associées entraînés dans la circulation ', soit de leurs toxines ; de priuiitivcment locale, l'infection gonococcique de l'urètre rcvét ainsi l'allure d'une maladie infectieuse générale.

Le tvpe le plus fréquent et le plus anciennement connu de cette infection est le rhumatisme blennorrhagique portant sur les tissus articulaires et péri-art iculaires : polyarthrite aigué, hydarthrose, arthrite plastifiuc*, arthrite suppurée : synovite tendineuse et inilammation des bourses séreuses. Fournier, OzEXXE, Jacquet ont signalé la périostite fréquente au niveau de la crête du tibia. Eighhorst, Ducrey, Fixger auraient observé des pleurésies ; Brandes dès 1854 et, depuis, Haudin, Delprat, Velden, (îLrcixsKi, ScHEDLER, Jaccoud, Derignac, Morel et autres, ont observé des endocardites simples ou septitjues et ulcéreuses; Lhemann, T^ier, Guxtz des péricardites ; et Derignac et His des mvocardites. -Du côté du svstème nerveux on a décrit la sciatique gonorrhéique (Bailly, Evrard Home, Lagre-

TELLE, ÏIXIER, Dl'PONT, DmAY, (iRIES, ViDART, DUPOIY, Ctc), la

névralgie crurale (Tixier, Coutagne). Enger Ueimkrs a publié des observations de polynévrite. Les numifestations spinales (myélite, méningomyélite) ont été étudiées par Stanley, Leyden. Hayem et Parmkntier, Stkfanni, etc. Les déterminations cupî.'phalicpies appellent encore de nouvelles recherches, malgré le travail de Bonnet et les faits intéressants de diplopie temporaire et de surdité incomplète de Fournier, de névrite optique de Panas. Signalons enfin en terminant cette énumération les dermatoses blonnorrhagi(|ues observées par Finger, Lewin, Molènes, Haynaud, etc., et qui se rapprochent de l'érythème polymorphe;

' D'après ToLTON li's gonocoipips seraient véliieiilés j)ar les leucoeythes, (jui ne se comporteraient vis-à-vis d'eux nullement connue îles |»bagocythcs.

UUÉTIUTES 105

les troubles trophiqucs des cxtréinités inférieures si{i;nalés par Vidal et Jkaiselme.

ô'^ Pronostic. — L'uréthrite hlennorrha^ique aiguë évoluant r-hoz un individu sain et soumis ii un traitement rationnel roni]K)rtc un pronostic de peu de gravité. H n'en est pas de mémo lorscjuo l'afTeotion gonocoorirjue reneontre un terrain préparé aux romplirations par queUfue tare organicjue, ou lorsque la maladie est traitée sans métliode ou ahauflounée à elle-même. L'énumération, que nous avons faite des comidieations loeales et générales qui peuvent atteindre le hlennorrhagique, donne la mesure île la gravité du pronostic dans ces cas.

Kn raison de sa nature essentiellement contagieuse l'urétrite gonopoccique n'est pas seulement dangereuse i)our Tindividu, mais elle menace aussi la famille et la société, à un tel point que certains autours, conmie (iriAUD, sont disposés à lui reconnaître un pronostic, non nioins grave que la svphilis. Cela s'entend surtout de la forme chronique de l'urétrite avec toutes ses complinitions immédiates et éloignées, ainsi que nous le verrons plus loin.

7^' Diagnostic. — A la période prodromique et avant l'apparition au méat de la goutte séreuse et hientôt séro-purulente, qui ne laisse au clinicien expérimenté îiucun doute sur la nature de récoulciiient, l'examen Imctériologiffue est seul capable de révéler sûrement l'existence de la blennorriiagie en montrant les gonocoques dans les produits de sécrétion. Lors«pie, la suppuration étant abondante, l'orifice du méat se soustrait à la vue de l'observatem" derrière un prépuce long et étroit, il est parfois dinirile de reconnaître si l'on a affaire à une balano-postliite, à une urétrite ou aux deux alTections à la fois. La douleur provoquée par la pression le long du canal, celle <|ui se fait sentir pendant la miction et les érections constituent rléjà de grandes présoniption.s en faveur de l'urétrite ; la goutte (pie l'on verra sourdre de rorilice du prépuce, lorsque l'on aura soigneusement lave la cavité balano-préputiale avec un jet de liquifle, entraînera la conviction.

Ce serait l'aire preuve de bien peu de sagacité que de confondre l'ëroulenient (tontinu de la blennorrhagie avec la suppuration abondante et de courte durée d'un abcès urétral ou périurctral ouvert dans le canal. Les chancres mous ou indurés intra-urctraux sont rares; ils donnent lieu à un écoulement peu abondant, sanieux, souvent sanguinolent; le passage de l'urine à leur surface détermine une douleur localisée ; presque toujours ils peuvent être vus par le méat dans la fosse naviculaire, dont ils dépassent rarement la profondeur. L'examen bactériologique pomTa être également utilisé : il monti'era la présence des gonocoques dans l'urétrite blennorrhagique, celle des strepto- bacilles caractéristiques dans le chancre mou. Rappelons enfin l'évolution de la roséole et des autres accidents, qui traduiront l'existence de la syphilis constitutionnelle.

L'herpès du canal, signalé par Swediauh et Lallkmaxd et quft Dêsohmeai'x et plus récemment Oberlande-r ont constaté à l'endoscope, se présente sous l'aspect de petites ulcérations arrondies et creusées en cupules, très mobiles et fugaces. 11 s'accompagne d'un écoulement peu abondant et à répétition suivant les poussées de l'éruption.

Nous avons suffisamment insisté sur la symptomatologie toute différente de la blennorrhagie suivant qu'elle frappe l'urètre antérieur ou postériem* pour ne point y revenir. Devant décrire dans ce précis la prostatite et la cystite du col, nous ne croyons pas utile de donner ici les moyens, qui permettent de faire le diagnostic différentiel de l'urétrite postérieure avec ces affections, diagnostic souvent des plus difficiles. (Voir p. 201 et p. 412.

8"^ Traitement. — Nos connai.ssanccs bactériologiques actuelles sur la nature infectieuse de l'urétrite blennorrhagique et sur l'évolution de son microbe ne font qu'éclairer d'un jour nouveau les indications thérapeutitiues, que les anciens avaient su saisir par les seules données de l'observation. Nous exposerons successivement les divers moyens que nous avons de les remplir à chacune des périodes de l'affection.

URÉTRITES 107

^1. Moyens prophylactiques (Période (V incubation). — Le seul de ces moyens véritablement elïicace est l'emploi du condom : les autres précautions sont infidèles, mais néanmoins bonnes à prendi-e : telles sont : les onctions du pénis avec des corps gras isolants, la brièveté des embrassemcnts, la miction aussitôt après le coït, les lotions extérieures et les injections antiseptiques chez l'homme ; chez la femme les lavages soignés du vagin et de la vulve dans leurs moindres replis avant et après les rapprochements. Le soin d'uriner après le coït serait peut-être une des meilleures précautions, si ainsi que l'aflirment de Sinety, Henneguy, Avbert, Baruuzzi les gonocoques ne peuvent vivre dans un milieu acide.

B. MovK^'s ABOHTiFS (Période prodromique). — L'aborption de la blennorrhagie est l'idéal après lequel courent tous les médecins depuis Garmichael en 1825. Avant la découverte de la spécificité, tous les vénéréologues, Ricord, Kollet, Diday, Vknot, l'ont poursuivi en provoquant dans le canal une inflammation substitutive (par le nitrate d'argent le plus souvent), aujourd'hui on a recours à des antisepti([ues susceptibles de tuer le gonocoque ou de le chasser de l'urètre avant qu'il ait produit aucun désordre. Les substances antigonococciques, qui ont fait leufô preuves, sont : le nitrate d'argent, le sublimé, le permanijanaie de potasse, mais la première condition de leur réussite est la précocité de leur emploi. Elles doivent être appliquées avant que les gonocoques aient pénétré sous l'épithélium et dans l'épaisseur des tissus ; passé vingt-quatre ou quarante-huit heures, il est trop tard, et l'action des substances micro!)icides toujours irritiinte ne serait peut-être pas sans danger lorsque le vernis épithélial est altéré par la prolifération gonococcique (Uollet).

a. Nitrate d'argent. — Le nitrate d'argent a été en]ployé en solution à titre variable mais toujours élevé (1 p. 30 et même 1 p. 20 Diday), sous forme d'injections ou d'instillations.

Les injections, qui conviennent aux cas pris tout k fait au début, sont faites à la dose de 6 à 7 centimètres cubes et laissées en place à l'aide du doigt appliqué sui- le méat un certain

temps pour bien imprégner lu muqueuse. Le nuilade souffre, nuiis la douleur serait pour Diuay le critérium de l'efflcacité du médicament et, pour ne point s'en priver, on doit selon lui repousser toute anesthésie préalable. Lorsrfue rinnammation a (pielques heures d'existence, les instillations [jermettant de porter avec précision et sans danger le liquide gonococcide dans la profondeiu' de l'urètre jusqu'au point malade, ce qu'on reconnaît à la douleur provoquée par la houle de rinstillateur, sont préférables seh)n nous. On dépose \0 i\ i5 gouttes de la îîohition nitratée, au deh'i du point enflammé, puis en retirant l'instrument on fait encore tomber (pielques gouttes. In inslillateur à jet récurrent présente pour cette manœuvre des avantages incontestables, mais il n'est pas indispensable. Diday conseille de ne faire (fu'unc injection ; d'autres recommanflent de la répéter 2 ou 3 fois dans les vingt-quatre heures: nous ne faisons l'instillation qu'une fois par jour et si après quarantehuit à soixante-douze heures rinflammation n'est pas jugidée, nous renonçons j\ l'aborption, car continuer ne serait pas sans nuire à l'évolution ultérieure de la maladie. 11 se peut comme dit (iuiARD que « les insuccès soient la règle, et la réussite l'exception > nuiis nous pensons néanmoins que la méthode abortivc par le nitrate d'argent, absolument exempte de dangers, doit toujours être tentée et ne mérite pas l'ostracisme dont l'ont frappée Zkissl, Fi-huringeh, Finckh et autres.

b. Sublimé. — E. Dksnos et Aranda ont pré<-onisé l'aborption j»ar le siibliuu'; en solutions d'abord très faibles «i^Tônô' 1^"^^ progressivement croissantes jusqu'à — — , qu'ils injectent .successivement à canal ouvert en une uuMue séance à la dose de 5 ou 6 seringues d'une contenance de 120 à 150 grammes, tu second lavage de plusieurs seringues de sublimé à titre également croissant jusqu'à ^-^^-^^ est fait le lendemain, et ainsi pendant quatre à (-inq jours, passé ce délai il convient de .suspendre le traitement quoi (pie l'on ait obtenu. 23 blennorrhagies ainsi traitées ont donné 11 guérisons en quatre ou cinq jours, 1 en douze à quinze, et 5 échecs.

c. Pennanijanate de potasse. — Le permanganate de potasse.

URÉTRITES lOy

dont l'emploi a été restauré par Janet, ajçit surtout ci'aprés lui en faisant pleuvoir à la surface de la muqueuse urctrale une ainnidante sérosité délogeant les gonoco(fues des lacunes, Jïlaniles et anfractuosités et les entraînant à l'extérieur : son pouvoir niif-rohifâdc serait secondaire. De là découle le principe de sa méthode, qui consiste à provoquer une violente réaction séreuse par des irrigations abondantes et répétées de solutions relativement fortes. Pour (îliard, au contraire, les propriétés gonoccides du permanganate doivent être surtout utilisées, et sa niéthoflo réside dans remploi de doses faibles tuant le microbe, siuis processus congestif ou inflammatoire dans la muqueuse. Jaxkt a recours à des solutions variant de r— -- à — -^ qu'il

;iUOO 1000 '

injecte plus ou moins frétiuemment en ({uantité plus ou moins abondante suivant l'intensité de la réaction et l'étendue de l'inflanimation dans le canal : en moyenne deux lavages par jour d'un demi-litre si l'urètre antérieur est seul pris, d'un litre si les dcïix urètres sont infectés. Le li([uide est introduit non avec inie seringue, nuiis en utilisant l'action de la pesanteur à l'aide dnn réservoir placé à 80 centimètres pour le lavage de l'm'ètre antérieur, à i™.50 à 2 mètres pour le bivage des deux urètres; 40 à 12 lavages, c'est-à-dire un traitement de cinq jours suffisent en général. (iiiARU se sert de solutions étendues à rr--; et

l' •tUOO

même —r^ , injectées avec une seringue à raison de 500 à 60<) gnimiïios par séance, qu'il répète deux fois dans les vingtquatre heures pendant les trois ou quatre premiers jours, puis ime fois pendant cincj ou six jours : le traitement dure en g»'Miéral un septénaire.

Concurremment à l'emploi des abortifs, le malade sera soumis au régime cpie nous allons indirpier et à une médication lialsamiquc à petites doses, afin d'éviter les fausses guérisons que donnent l'ingestion d'une grande quantité des agents dits suppressifs.

C. Médication symptomatiouk (Période d'état). — Lorsipie après ou sans tenUitives d'aborption la nuiladic esta sa période d'état, elle est irrépressible et le traitement se réduit aux indications symptonuiti<iues. La première s'adresse à la pbb)g()se

110 MALADIES DE L'URÉTRE

de l'urètre et de la verge qu'on combattra en mettant l'organo t\ l'abri des heurts et des froissements par le port d'un bon suspensoir (par exemple le suspensoir dit à pont-levis), d'un caleçon de bains, et en recommandant le minimum de fatigues physi((ues, sans condamner toutefois le malade au lit et à la chambre comme le veut Zkissl. On bannira de l'alimentation tous les mets salés, épicés et excitants, toutes les boissons alcooliques, mais on se gardera de prescrire un régime débilitant pour ne point affaiblir la résistance de l'économie h l'infection générale. De même tout en prescrivant des tisanes rafraîchissantes et délayantes, qui rendent lesiu*ines moins irritantes pour la muqueuse urétrale, on évitera d'en abuser afin de ne point provoquer des troubles gasti'o-intestinaux fiî\cheux : on se laissera guider pour cela par le goût du malade et la tolérance de son estomac. L'eau simple aromatisée et échilcorée, .les eaux minérales très digestives (Contrexéville, Vittel, Eviau), les tisanes d'orge, de graines de lin, de mauve, de chiendent, auxquelles on jieut ajouter 2 jï 6 grammes par litre de bicarbonate de soude, s'offrent au choix. Voici quelques fornuUes de tisanes recommandables :

^ Bicarbonate de soude 5 grammes.

Sucre en j)oudre 40 —

Essence de citron X gouttes.

Un i)afiuet à dissoudre dans un lUre iVo/AU que \o malade boira dans la journée (Fouunier).

^ Poudre de sucre ) » . /.a

^ n I I I • i ail 00 fframmes.

Poudre de gonnue arabique . . , ) *^

Poudre de ffuimauvo ^ », ,

11 , , ■• , I , . aa 4 grammes.

PouiU'c de nUrale de i)oUisse. . . ) ^

Une forte pincée dans un verre d'eau. Pn^ndre 4 ou 5 verres par jour (Diday).

Jlf Salicylale de soude 10 granuues.

Bicarbonate de soude 30 —

Sucre en poudre 60 —

Pour un paijuet à dissoudre dans une bouteilio de limonade au ci(r«m (jui sera bue entre les repas (Balzek).

URÉTRITES lit

Les bains généraux sont de beaucoup préférables aux bains locaux ((iriARD). rependant des lavasses répétés antiseptiques du gland et du prépuce sont î\ recommander pour diminuer les chances de phlébite et de lymphangite.

Les émissions sanguines locales (sangsues au périnée) peuvent trouver leurs indications chez les sujets vigoureux et îi réaction locale intense.

Contre les érections nocturnes un grand nombre de moyens ont été proposés : décubitus latéral, lit ni trop moelleux ni trop dur. maintien de la verge dans la position pendante, compresses fnilches et sédatives, médicaments variés (lupulin, camphre, nénuphar, bromure de potassium, belladone, opium), mais aucun d'eux n'est véritablement efficace; c'est surtout dans une livgiéne bien entendue et en recommandant au malade de boire peu à son dîner et pas du tout dans la soirée que l'on préviendra la turgescence douloureuse de la verge, qui a pour cause la g«}ne apportée h la circulation de retour du pénis [)ar la vessie distendue. La précaution d'uriner sitùt ([uc l'érecticm réveille le patient fera pour la uumuc raison cesser le phénomène.

I). Médication supprkssive (Période de déclin). — Tandis que FoiRxiER, DiDAY attendent toujours que la blennorrhagie soit mûre pour la couper, (ii'voN conseille de donner (piand même les suppressifs vers la troisième ou la quatrième semaine si la maturité se fait attendre. La médication suppressive consiste dans l'emploi de médicaments internes et de topiques intraiirètraux.

a. Médication interne. — Au premier rang des médicaments internes se placent les balsamiques : copahu, cubèbe (Delpech), santal (Paxas), baume du Pérou, du Canadîi, de tolu, matico, gurjum, benjoin, kawa-kawa, térébenthine, etc., dont les principes éliminés par l'urine agissent à leur passage sur la muqueuse urétrale. Viennent ensuite les substances (\n[ rendent les urines aseptiques et antiseptiques : acide benzoï([ue et les benzoates, acide salicylique et les salicylates, acide boricpie et les borates et les biborates, salol préconisé par Salhi (fie Berne). Lépixe, F. Dreyfois, Bazy, Talamox et dont le pouv(dr micro-

bicide vis-îi-vis des orgnnismes pathogènes (ie l'urine serait niédîorrc et infidèle d'après Albakran, terpine.

Les baharniqucs, aiitreiois donnés en opiats [»lns ou moins aromatisés et dont nous rappelons quelques formules, sont aujourd'hui généralement administrés en capsules, forme moins répugnante et dont l'estomac s'accommode le plus souvent.

^ Coptahu 50 grammes.

Essence de menthe 1 —

Chlorhydrate «le morphine 0.05 centigrammes.

Sucre el gomme Q- s.

Diviser en douze bols à pci'ndre 3 ou 4 fois par jour.

'Jlf Copahu 40 ^ranunes.

Magnésie calcinée 5 —

Cachou pulvérisé .5 —

Essence de menthe 5 K»»uttes.

Pi*endre par demi-cuillerée à rafé dans du pain azyme 4 fois par jour,

llf Copahu ^ • ' OA

Cub..|... s"''^'' grarmn.-s.

S»)us-carhonate de fer 2 grammes.

Salieyiate de soude 15 —

Sirop de coin^rs Q. s.

Prendre 8 à 10 bols dans la journée ;^Balzer).

Le copahu et le santal, auxrfuels on a recours de préférence, sont prescrits î\ la dose de \0 à 12 capsules <lans les vingt-quatre heures, soit environ 10 ù 12 grammes de copahu et 5 à6 grammes de santal. Le cuhéhe pulvérisé peut être <lonné en poudre fraîche dans un nnicilage, an bien en suspension dans l'eau de Seltz (.NiEMEVKH) j\ la dose de 20 à 30 grammes par jour. On doit persévérer dans l'emploi des halsamiiiues même après la cessation de l'écoulement el diminuer progressivement les doses. L'emph)i des (nitiscjiiiqucs internes n'a pas fourni les résultais sur lesquels la découverte du gonocoque permettant de compter, et la plupart de ces médicaments mal tolérés par l'estomac et pouvant même pour quelques-uns avoir une action dépressive sur la circulation et fjïcheuse pour les urinaires sont

UBÉTBITES 113

justement abandonoés. Le salol et la lerpîne seuls mùritenl d't'lre conserves.

Le snlol csl pris en ciiclict de OB',50 juaiui'i coneun-ence de S grniniiies pnr jour, les doses imissivcs de 4.6 et iiii^nic 8 pruuimes d'abord reroiiiniimdi'cs ne sont pus snns danger pour les reins, cette !iiihstimce se dêdniiMant dans l'intestin en ncidc siilicvliqDc cl acirle pliéntqiic {Nrncki, Sahm, Lépixe). La tei'pine est ndniiniatrûe à In. dose àe Oï',25 A 0".50 en enchels seule ou ossociOe tu s;iloL

h, MàlicatioH topique. — La mcdirnlion topique est réaiis(-c pnr une si'vie de moyens, sur lesquels nous rcTieiidrons ù propos du tniiteiiicnl de i'uréthrite chronluuo, ne ruteniiut iei ijuc Icf iujntioua.

Terhnique tien injections- — Celles-ci doivent Otre pratiqiices it l'aide d'un des divei-s modèles de seringues roiistruitcs dans ce but de pr^fcrencc «m. poires en euoutclioiic, irrigutcui's, laveurs A rései'voir suspendu, ipii ne permettent pas d'apprécier la résistance du euniil et csposent, si l'injection doit rester cantonnée dans l'urètre Antérieur, A dépasser les 9 ou 6 rentimétres cubes qnc contient d'après (Iuïon et Jamin la portion prèmenibritncusc et A. inoculer ainsi l'uréli-c proslatique. D'après Iiuiard ce danger est illusoire, puisque souvent les deux urètres sontinfect^^s dés ic début, iiiiiis l'emploi de la seringue n'en est pas

rnundablc, toute violence de projectioi tout le canal jus(|u'ii lu v ■le liquide lent et contini est maintenu plus ou m< ciinnl suivant su nature

ille on évite du jet el on peut laver tral'"" .ssie avec un courant ,1;.],. jf . Le liquide introduit nc:t.

ns longtemps dans le Lvpc le doigt appliipié sur le n:

Toutes les seringues il injection iirétrale sont bonnes il en ttnn qu'elles fonctionnent bien et quelles soient faciles H n

tiser. Le modèle de Jaxet (fig. 44) est particulièrement rccommandable, son extrémité conique s'appliquant au méat rol)turc complètement et dispense de la pression qu'on est oI)lîgé d'exercer sur ses lèvres avec les seringues à canules cylindriques et de petit volume.

Substances médicamenteuses à injecter. — Innombrables sont les substances qui ont été injectées dans l'urètre. Avec Guiard nous les rangerons relativement i\ leurs actions tbérapeutiques en : isolantes, astringentes et antiseptiques. Les injections isolantes (sous-nitrate de bismutli, Callev) sont peu employées ; si elles n'exposent pas à la formation de concrétions urétrales comme le croyait Albert, elles prédisposent peut-être aux abcès périurétraux en retenant dans les follicules dont elles oblitèrent les orifices les microbes patbogènes (Ultzmanx).

Les injections astringentes, (fui favoriseraient la kératinisation des nouvelles couches épitliéliales d'après Oberl.exder, ont une efficacité depuis longtcmj)s recimnuc. Parmi les substances qui entrent le plus souvent dans leur composition, citons : le vin rouge du Midi (50 grammes dans 100 gnimmes d'eau distillée de roses) ; les roses rie i*rovins (60 grammes en décoction dans 1.000 grammes de vin rouge), le tanin et l'acide tannique (0.50 à 1 gramme p. 100), l'alun (mêmes doses), le cachou (poudre 2 à 3 grammes, extrait 0«^,50 à 2 grammes p. 400), le ratanhia (poudre et extrait aux mêmes doses) ; les sulfates de zinc, de fer, de cuivre (Osf,50 à i gramme p. 100), l'acétate de plomb (mêmes doses), le chlorure de zinc (XXX gouttes p. 100), le chlorure de chaux (O6',50 p. 100), l'iode (Ob\5 p. 100) et les iodures, particulièrement le protoiodure de fer (0s'*,0o p. 100). On associera avec avantage i)lusieurs de ces substances, et suivant le principe do Rollet on commencera [)ar les plus actives ])our finir par celles qui ont une action plus faible, enlin on ne les cessera pas brusquement.

Hien que les injections antiseptiques n'aient pas donné les résultats qu'on on attendait à priori, on ne saurait souscrire à cette proposition émise par Welander et accejdée par Firbrinijeb nque la thé<u"ie des gonocoques n'a aucune influence sur la thérapeutique de la blennorrhagie ». Les substances les plus em-

URÉTRITES 115

plovées sont le nitrate darçent (0p%05 à 0«',20 p. 100), qui au déclin comme au début de la blennorrhagie a une action des plus effectives (Friedhkim); le sublimé O»*", 005 p. 100) (Eschbal'm, Bardczzi, Constantin Paul); le pennanganate de potasse (O^^fi^ à 0K%10 p. 100 (Bourgeois); la résorcine (2 à 3 gr. p. 100) (Munnich, Letzel, Du Castel) ; l'iclityol (1 à 5 p. 100) (Jadassohx) ; Fiodoforme (10 gr. p. 100 d'huile ou glycérine Thikry) ; la créosote (06',20 p. 100); le formol (0,10 à 0«^20 p. 100) (Lamarque); rargeutamine (08',04 à 08^06 p. 100 Aschner) ; l'alumnol (Os',50 à 5 grammes p. 100) (Schvimner) ; l'airol (6 à 10 grammes p. 100 de glycérine et eau distillée).

B) L'rétrite blexnorrhagique ghroniuce

Jamais primitive, l'm'étrite blennorrhagique chronique succède toujours à Faiguê. Ni l'ancienneté de l'affection (on a vu des m'étrites conserver l'allure aiguë pendant des mois, Diday), ni la nature de l'écoulement à peine coloré, peu abondant et exclusivement matutinal, comme le veut Fournier, ne sont des éléments suffisants pour dire que Furétrite d'aiguë est devenue chronique. I*our Guyon, Fécotdement mérite Fépithète de chronique lorsque les phénomènes inflammatoires du canal se sont apaisés au point de permettre à la miction et aux érections de se faire sans douleur, et que l'écoulement est devenu moins abondant, plus fluide, moins coloré.

1*» Etiologie. — Les influences, qui font passer l'urélrite blennorrhagique aiguë à l'état chronic[ue, peuvent être ramenées, ainsi que font Guyon et Jamin à quatre chefs : 1^ dispositions anatomiqucs de l'urètre ; 2« fautes d'hygiène ; 3** fautes thérapeutiques ; 4® état^ constitutionnels du malade.

a. Dispositions anatomiqucs de Vurètre. — Au nombre des dispositions anatomiqucs nous trouvons Fatrésie du méat et l'existence d'une valvule à l'une de ses commissures, ordinairement à l'inférieur; la longueur du prépuce et Fétroitesse de son orifice ; le développement exagéré des cryptes de la muqueuse (Guiard) et smlout Id présence de ces fistules juxta-

urétniles, réceptacles des gonocoques si bien étudiées par Jamin; enfin les rétrécissements du canal lui-même. L'influence de cette dernière cause que Rollet avait signalée depuis longtemps, a été vivement combattue par Jamix; il semble cependantd'après les recherches d'OTis en Amérique, d'ÂLOARRAN, de mon élève Jurquet et de moi-même en France, que les écoulements s'observent assez fréquemment chez les individus atteints de rétrécissements larges.

b. Fautes (Vhygiène. — Les fautes d'hygiène comprennent les excès de toutes sortes : fatigue, exercices violents, danse, équitation, travail de cabinet trop assidu, veilles prolongées, froid humide, usage de mets excitants et trop assaisonnés, de boissons alcooliques, de la bière, du café, érections prolongées, masturbation, reprise liAtive du coït, etc.

c. Fautes thérapeutiques. — Au nombre des fautes thérapeutiques se placent d'abord la prolongation de la médication émolliente et le retard dans l'administration de la médication suppressive ; viennent ensuite l'emploi intempestif d'injections non appropriées, leur abus et la favon défectueuse dont elles sont pratiquées ; enfin la mauvaise direction dans le traitement, comme celle qui consiste à recourir simultanément à des méthodes variées et opposées dans lesquelles on associe les bains et les émollients aux balsamiques : thérapeutique d'affolement des malades, qui veulent se guérir à tout prix d'un écoulement en vue d'un prochain mariage ou d'un retour au domicile conjugal-

d. États constitutionnels. — La cause principale de la chronicité

de l'm'étrite blennorrhagique réside souvent dans l'état constitutionnel du malade : lymphatisme, scrofule, tuberculose, rhumatisme, arthritisme. L'inflammation de la muqueuse urétrale s'éternise chez ces divers diathésiques au même titre que celle des muqueuses oculaires, nasales, bronchiques, etc., et que celle des séreuses. Nous l'avons dit, c'est souvent i\ la faveur d'un de ces étals constitutionnels que l'inflammation envahit l'urètre postérieur et le col de la vessie, de telle sorte que la blennorrhagie, comme le fait remarquer Giyox, peut servir de pierre de touche de la santé générale.

URÉTRITES 117

A côté des dîathèsesy rappelons qu'en reniontnnt dans le passé du malade il n'est pas rare de trouver des troubles morbides, qui indiquent Texistence d'une tare originelle de l'appareil urinaire. C'est ainsi que l'incontinence nocturne infantile, la fréquence habituelle des mictions, sont souvent relevées dans les antécédents des blennorrhagiens chroniques.

2"^ Anatomie pathologique. — Elle a pu être faite : 1^ post mortem macroscopiquement par les anciens (Vou^lemieh) et histologiquement par un grand nombre d'anatomo-pathologislcs actuels; 2* du vivant même du malade par l'observation clinique raisonnée et l'exploration métliodirjue du canal ((iuYON) et par l'urétroscopie (Tarnowsky, Auspitz, Grûnkeld, Oberl.endçr, etc.)

Les lésions, au lieu d'être étendues à tout l'urètre comme dans l'urétrite aigué, sont cantonnées en cerUiins points : bulbe, angle péno-scrotal, fosse navîculaire (fiuYON) ; les recherches de FiNGF.R sont discordantes à cet égard et d'après lui les points enflammés se rencontreraient par ordre de fréquence dans la portion spongieuse (17 fois sur 24), les portions spongieuse et bulbaire (4 fois), les portions spongieuses bulbaires et membraneuses (1 cas), le bulbe seul (1 cas), la portion membraneuse (1 cas) ; dans l'urétrite postérieure l'inflammation se localise surtout autour du veru-montanum. Tandis que pour Jamin l'urètre antérieur serait plus souvent pris que le postérieur (74 fois conti'e 29 fois sm* 103 malades), pour Finger on observerait le contraire (6 fois l'urètre profond était seul atteint et 5 fois il existait des lésions concomitantes de l'avant-canal).

Les anciens avaient déjà signalé l'hyperhémie et la vascularîsation de la muqueuse chroniquement enflammée, le dépoli de sa surface, sa desquamation épithéliale, ses exulcérations, son état granuleux et tomenteux (Désormeaux, Thiry) ; les auteurs récents, analysant mieux ces lésions superficielles grâce à la perfection des urétroscopes, ont ramené à un certain nombre de types les nombreuses variétés d'aspect de la muqueuse enflammée correspondant à un état particulier des tissus sousjacents : c'est ainsi qu'ils ont décrit des urétritcs papillaires.

118 UALAD1E5 DE L'UBÈTRE

graniilrtiïies, phlyctcnnlnireK, lie rpf'Uqiies, tra chôma tcuses, eti?., mois qu'il ne runt pos considérer oonime des formes primitiTcs. ainsi que le fuit reinnii]iior FiinnpiNnRR. Snivnnt Oberi..esdeh toiiles ecs modidnations de ta miKpiCMse ron-espondcnt â. dnnx processus : le cntarrlie iniiqiicux et l*nrfti'ite plan du la ire, l.e premier reviît soit le raraclèrc liypertropliiqiie nrewsé par du gonflement, de la congestion, de l'œdème de la muqueuse hvi^c granidations et papillomes, soit le ciirnclère srK'reiix accusé par des plaques liInnchAtres. sèches et racrornies : le second donne

pi^i

i do ropilliiUlum dans l'urétrilc chroni[|uc L IIaixS).

lieu il lu production d'élevurcs ciillenses, de végétations polypoïdes par prolifération périKlnudiilniro.

Les lésions profondes doivent être étudiées sur des coupes transversales totales de l'urètre au point malade. Kilos portent d'abord >:ur l'éiiithélium. qui de cylindrique est devenu piivimentciix (IIararas. Wasskhmaxx et IIau.k) (lig. 4B), et forme pinsicurs plans d'autant plus nombreux que les lésions sous- Jacentes sont plus profondes (Furbrinobr) ; la couche la plus superDciclIe est sonvcnt cornée (Neei.sknJ et Wassermank et Halle ont constaté sur nnc pièce une véritable épidermisation : cellules cylindriques profondes, cellules polygonnles dentelées, roucbc granuleuse contenant de l'éléidine, couche cernée épaisse (lig. 46). Fikgbh a également trouvé ce type malpighicn

/ URETRITES U9

qui n n (■o|)en(hnl non de con^liint, enr lo pcilymorphismc, 1 1 m. Kl lin rite la hiznrrenc sont foninie les riiract^res de ces epithdiiiins (iermonles errivcnt, Wasskrmasn et Hallk. Le ilprnie niiiqiipri\ est infiitré lie cellules (^[jilhélintdes riches en prcituiih-nm (1-iM fh) et de eelliiles rnniles cmbryonnnii'es. qui

FiK. 46.

Alt..-ralLr.ns de IViiillioliuru dans l'un-IHli. l■llmni^|ll.^ i uiip pôi'

pciiTent envahir dans les ras invétérés le tissu du eoii»s sponpieux et au milieu desquelles rnm|ic un nïwndant irseau de néfwapillaires. Ces innitraLs sont siisi-cptihtes de se résorliei-, mais le plus souvent ils s'organisent en tissu llhrciix, qui étoulTo les éléments élastiques et nui sr.nl aires, désorjtnnise et atrnplde les ^ilandes ; dès lors est instituée la lésion essentielle de tout ré I refisse m en t.

Comme conséqucn'-c de l'io filtrai ion emln'jonnaire du eliorion de la muqueuse les papilles s'iiypertrophient et il s'en

130 MALADIES 1>E L'URÉTRE

forme peut i^lrc de nouvelles (lig 47) les unes el les autres peuvent fane snillie dans le rjinal lorsquelk s sont volumineuses et constituer des végétations simples ou lainifieei des papillomes, des rondjlomea formes dune gaine épiUiéliale et d'un tissu embryonnaire sillonné de néo capillaires

Coinmc 1 épithélium de la surfare celui des lacunes de Morgagni devient paMmenteii\ et prolifère au point den remplir toute la cavité au niieuu de eerlames la neofoimation conjonetive péiiphtriqup en se rilractant en écarte les parois;

li^perlruphii. papillairc (Wassrruasn et Halle). I, iSpilUél um pavimcnteui aiH tam rirtion cUlr« dca collulcs — î. papillt»

ailleurs le goulot se tiouvnnt fermé par 1 1 pithelium la frj-pte devient kistique 1 ca mimes altLratmns se \ oient du eûté des glandes.

8" Bactériologie -~ D après ^EIssFH et t'inDaTsuER on trouve eneorc des gonocoques au sein, des piodiiils de sécrétion dans la muilic des las duietrite hroniiiue mais en petit nombre et il faut les liercher avec soin dans les rares globules de pus et dans les cellules epilheliales jiar contre on y rencontre un tiès grand nombre de niirrobeï saprophytes habituels de luiLtre devenus pathogènes Les gonocoques peuvent même fane défaut et lurétirte chioui|ue milite l'épithète de posl-gonoeor tique ou dinfecLieuse se ondaiie (lig 48). Dans une dernière phase enfin les gonocoques et toutes autres

URÉTHITES 121

espèces de microbes palhosùncs sont absents dans la sécrétioD, qui est seulement entretenue par les altérations anatoinii|ues siipcrfiriellcs et profondes de l'iirùtre : c'est la phase aseptique.

4° Symptomatologie. — Comme pour l'nrétrite aigiif, nous étudierons successivement les sympti)mcs :n, de l'nrétrite blennorrliugiquc chronique antérieure et ceu<c I uretntc blennorrliagiqi cbronuiuc postéiicure

A UHETniTE HHillIJUK CHKOMIJIK ASTK

Hinat — a Caractères <k Fécoulenient — Le simp tume dominant e!>t 1 issue ïpontante par le lutat d un écoulement peu abondant d un suintement d une goutte de liquide (goutte matinale goutte niihlaire) pouvant même faire dtfaut dans la journée alors que le

malade a des mictions wp- il^'J^lî^r* " "" ""'""" -p™!"'!"" '•• prochces, luuis apparaissant

■constamment le matin au réveil. Cette issue peut éti'e provoquée et augmentée en exprimant d'aiTÏére en avant le canal. Lorsque le suintement est réduit au minimum il s'arrête aux lèvres du méat qu'il agglutine ; s'il est plus abondant il franchit son orilice et se déverse sur le linge qu'il macule. Les tuclies petites et arrondies lorsqu'elles sont isolées, forment lorsqu'elles »}nt contluentes des placards d'étendue jamais bien considérable, et dont les bords tranchés, irréguliers et festonnés attestent le mode de formation. Elles empèsent presque toujours le linge, re qui permet de les différencier des taclics produites par l'urine, qui le teignent simplement et dont les bords se fondent insen-

liun durutiite throni {ui utdHcellulMepilliâliilcs du ■

laa MALADIES PE I, chethe

sililement nvRc les parties non teintées. Leur (inloration est. d'flprès DiDAY, très ïiii-ialile el eu rapport avec les oarnrtércs do lY^oulemenf, c'est ainsi qne " k goutte incolore prodnit une tache empesée, la gonttc opuline une tache grisAtre, In goultp blnnrhc nne tnche jaune, et la goutte jaune une taclie verte ■>. L'abondanee, la consistance, la couleur de l'éconlement varient sons In moindre influence (froid, Tatigue, excès de table, excitations génitales), pour reprendre ensuite ses caractères liabituels.

Examiné au microscope le substratuni de l'écoulement apparaît forme de cellules épithé Unies déformées et de leucocj-tes contenant des gonocoques, on en voit aussi dans l' intervalle des éléments figur»''s.

mais ce qui ,v domine ce sont les microbes que nous avons signalés au paragraphe de l'anatomic patho-

Cl pelilej. dci leueocjlei déformiiï ei ds '"i-l'iue-

r»re« colonies bBctériniDes. A pûté de l'écoulement

prennent place dans la sj'mptomntologie les fitamculK un'traux, que l'on retrouve constamment en plus on moins grande quantité, dans le premier jot d'iu'inc. Ces filaments, étudiés avec beaucoup de soin par Fi'aHHUKiRR et Fahhv, peuvent être rapportés A dcnx tjpes : les uns déliés et renflés A l'une de leurs extrémités longs de quelques millimètres h I centimètre et même davantage se tortillent et s'enroulent dans l'urine A l'instar d'animalcules avant de gagner le fond du verre : les autres courts ne dépassant pas 1 millimètre flottent dans l'urine sous forme de pointa opaques, grisâtres, se déposant lentcincnt. Les uns et les autres sont hislologiqncmenl constitués par des épithéliums déformés el parfois atteints de dégénérescence graisseuse et des cellules rondes

URÉTRITES 123

agglutinées par une substance mucogélatineuse (fig. 49) ; on y trouve quelquefois des gonocoques et toujours une foule de micro-organismes, à moins que l'affection soit h sa phase aseptique.

A part les filaments en suspension, les urines ne présentent aucune modification. On voit cependant chez certains malades les dernières gouttes se teinter en rouge et constituer le phénomène que Bazy a improprement dénommé hématurie terminale, car ce sang provient de Turètre antérieur, qui violemment distendu par Tm'ine dans les points où l'inflammation a altéré la résistance de ses parois se fissure et saigne. La dénomination d'hémorrhagie post-mictionnelle, proposée par Janet, est plus exacte.

b. Examen méthodique du canal, — L'examen méthodique du canal avec l'explorateur à boule fournit des renseignements précieux dans l'urétrite blennorrhagique chronique antérieure (GrTox). L'instrument que Ton choisit doit avoir une olive de moyen volume, n® 16 ou 17 par exemple, de manière à ne point distendre par trop le canal et h ne pas refouler vers les parties profondes les secrétioûs qu'il est chargé de ramener sur son talon, mais A se mettre bien on contact avec ses parois pour en îndicpjer la sensibilité, le degré de souplesse et les irrégularités diverses. En l'introduisant successivement à diverses profondeurs et en la retirant on arrive ù préciser les points où la sécrétion pathologique est à son maximum : angle pénoscrotal, cul-de-sac du bulbe (Gcyon). Une sensation de ressaut indique la présence des élevures, granulations, végétations, papillomes, condylomes. Enfin le passage d'une série de boules de volume progressivement croissant révèle la perte de souplesse des parois urétrales et accuse ainsi l'extension en profondeur du processus inflammatoire.

L'urétroscopie, dont ÛBERLiENDER a peut être exagéré l'importance en voulant tirer de la couleur, des reflets lumineux, du poli, des rayures et des plis de la muqueuse des indications sur rétendue en profondeur des lésions sous-jacentes, peut rendre d'incontestables services surtout dans les urétiûtes rebelles à allure anormale (Furbringer, Grunfeld, Gasper). A

12i MALADIES DE L'URÊTRE

côté dos grosses lésions, telles que papillonies, condylomes. l'iirétros<»ope montre encore assez aisément l'état granuleux et velvéticfue de la muqueuse, les pla<|ues de nuance jaunÂtrc et rouge sombre du trachome, les fentes noinitres des orifices <les lacunes de 3forgagni dilatés, les élevures trouées à leur sommet des glandes de Littre.

c. Phénomènes subjectifs. — Les troubles subjectifs sont A peu près nuls : signalons une légère sensation de gène, plutôt que de douleur vraie, au moment des mictions chez les malades, dont le canal induré se laisse «lifficilement distendre, sensasation qui persiste même après la miction, sous forme do pesanteur au niveau du périnée.

B. Urktriteblexxohrhaoique chronique posTKiuEr RE. — L'inflammation chronique de l'urètre postérieur coexistant très souvent avec l'antérieur, le malade présente d'abord les signes de l'urétrite de l'avant-canal, mais il s'en joint d'autres suffisamment expressifs pour ne pas laisser passer inaperçue cette extension en profondeur de la maladie.

a. Caractères de r écoulement. — Au suintement diurne et à la goutte matinale s'ajoute un écoulement intermittent, survenant à des intervalles plus ou moins éloignés, soit spontanément, soit au moment de la défécation ou de l'exploration du canal postérieur par le toucher rectal, suintement dont les malades ont parfaitement conscience, car ils le sentent parcourir l'urètre antérieur et le mouiller. Cette issue brusque de liquide, véritiible éjaculation en miniatiu^e, se produit toutes les fois que le liquide purulent accumulé entre le sphincter inter-urétral et le col de la vessie est soumis ù. une pression suffisante pour forcer la portion membraneuse ((Uyon), et peut se faire sans doute aussi pai* excitation réflexe partant de la muqueuse de l'urètre prostatique.

Arrivant en quantité relativement grande sur le linge, la sécrétion de l'urètre prostaticjue forme une tache étendue à bords irréguliers, non festonnés connue dans l'urétrite antérieure, mais nettement tranchés comme dans cette dernière et empesant le linge. Sou aspect, lorsqu'on peut le recueillir avant

URÉTRITES 125

qu'il ait été absorbé par imbîbitîon des vêtements, est souvent lactescent blanchâtre, en raison des granulations graisseuses prostatiques qu'il contient mélangées aux débris épithéliaux et aux leucoc^i^es en constituant la plus grande partie. Il va sans dire que l'examen bactériologique y révèle les éléments microbiens que Ton trouve dans les suintements et les filaments de Vurétrite antérieure.

b. Examen méthodique du canal. — A défaut de l'issue intermittente de la sécrétion de l'urètre postérieur, on aura recours pour déterminer la localisation des lésions aux moyens que nous avons indiqués à propos de l'm'étrite aigué postérieure (voir p. iOO). L'endoscopie fournit enfin une dernière ressoiu*ce pour CB diagnostic délicat (Fitrbrwger) en montrant la muqueuse rouge, luisante, fortement injectée surtout au niveau du veni-montanum .

e. Phénomènes subjectifs, — Les troubles subjectifs font rarement défaut dans l'urétrite chronique postérieure. Le plus constant est l'augmentation légère de la fréquence des mictions (Grvox et Jamix) bien moins grande que dans la cystite du col, et jamais impérieuse. Le passage de l'urine dans le canal prostatique est douloureux, particulièrement à la fin : le malade peut aussi souffrir en dehors des mictions, mais les sensations d'engourdissement, de pesanteur, de véritables douleurs au périnée sont bien plus souvent les symptômes d'ime prostatite chronique concomitante que d'une uréthrite postérieure seule.

50 Marche, durée, terminaisons. — La marche de Turé- Irite chronique est très irrégulière et troublée presque toujours par des rechutes et des récidives fréquentes. La durée se mesure par des mois et môme des années, car elle peut dépasser 2, 3 et 4 ans et bien davantage (40 ans dans un cas de Uicord'?). La pérennité est exceptionnelle et l'urétrite blennorrhagique chronique la plus invétérée est susceptible de se terminer par la guérison, cela souvent brusquement contre toute attente et en dehors de toute médication.

60 Complications. — Elles sont exceptionnelles dans l'iu-é-

trite chronique antérieure, et sont déterminées presque toujours par un retour à l'état aigu, par une reprise de la virulence des gonocoques et autres microbes sommeillant dans le canal, aussi ne diffèrent-elles pas de celles que nous avons signalées dans l'urétrite blennorrliagique aiguë. Les rétrécissements doivent être considérés comme une conséquence plutôt que comme une complication.

Dans rinllammation clu'onique de l'urètre postérieur les complications sont beaucoup moins rares ; la plus fréquente est la cvstitc, qui souvent ne se localise pas seulement au col, mais se généralise au corps de l'organe, et peut devenir le point de départ d'uretéro-pyélile et de néphrites ascendantes. D'après GiJYON la prostatite serait une complication beaucoup moins fréquente qu'on le croit généralement. Quant à l'épi didjmite, à l'orchite, à la vésiculite et aux autres infections consécutives de l'appareil génital, si communes au cours de rinllammation bjcnnorrhagique aiguë, elles ne s'observent qu'exceptionnellement dans la forme clu'onique. Lorsqu'elles se déclarent, c'est k la faveur d'une cause réveillant subitement l'acuité de l'affection, et c'est souvent ainsi que se révèle l'existence des urétrites latentes étudiées par Gl'iard. Notons enfin que chez les sujets prédisposés la tuberculisation génito-urinaire peut avoir pour point de départ l'urèti'e chroniquement enflammé.

7° Pronostic. — Au point de la vie du sujet l'urétrite chronique tant antérieure que postérieure n'est point grave, mais sa persistance et sa difficulté de guérison sont de nature à déterminer des troubles psychopathiques et même de véritables maladies secondaires, qui en aggravent singulièrement le pronostic. Bien supporté par un esprit solide, l'écoulement, alors môme qu'il se réduit à la goutte matinale* devient chez certains sujets craintifs et timorés la source de préoccupations constantes, qui tournent bientôt à l'hypochondric et à la neurasthénie. Oue des livres, même scientifiquement rédigés, tombent entre leur main et les voilà atteints de tous les symptômes physiques et fonctionnels de la spermatorrhée, de l'impuissance et des multiples affections imaginaii*es qui caractérisent l'hypochondrie

URÉTRITES 127

sexuelle. Sans nier la possibilité de Texistence réelle de ces complications, il faut reconnaître qu'elles sont exceptionnelles. Comme l'urétrite blennorrhagique aiguë l'urétrite blennorrhagique clironiqiie comporte un pronostic, qui ne regarde plus seulement l'individu, mais aussi la famille et la société. Nôgge- RATH, Neisser, Fixger, Brewer, Bazy, Janet ont bien montré tous les dangers que présente pour les organes génitaux de la femme le coït avec un malade affecté d'urétrite chronique, et ils ont formulé les règles, qui doivent dicter la conduite du méderin dans ce cas. Le mariage ne doit pus être seulement interdit aux blennorrbagiens ne présentant ni gonocoques ni autres agents pathogènes dans l'écoulement, mais encore À ceux dont l'urètre se réinfectc après le coït pratiqué avec une femme saine, et ce n'est que, lorsqu'ils se seront livrés dans une période de plusieurs mois d des rapports non suivis de réapparition de l'écoulement, que leur {aptitude au mariage pourra être prononcée.

8"^ DiagnoBtio. — L'étude histologique et bactériologique des sécrétions urétrales fournit daus les ras difficiles des éléments de diagnostic de valeur absolue, et il n'est plus permis de confondre avec l'urétrite chronique postérieure la prostatite chronique et la spermatorrhée. 11 est juste d'ailleurs de reconnaître que ces deux affections peuvent aussi être différenciées par les seuls symptômes cliniques, mais la présence révélée par le microscope de certains éléments figurés, que nous décrirons en traitant de la prostatite clu'onique, et de spermatozoïdes nombreux, alors que le malade n'a eu ni pollutions ni éjaculalions volontaires depuis un certain temps (Malécot), ne laissera place à aucune hésitation dans les cas douteux. De même le liquide limpide, incolore, transparent, filant, ressemblant à de la glycérine, qui s'écoule de la verge fiasciuc chez les névro* pathes à la moindre pensée lubrique et ù l'état d'érection chez les individus vigoureux, sera reconnu à l'absence de tous éléments figurés autres que quelques cellules épithéliales. Cette urétrorrhée ex-libidine de Fûrbringer, résultant de l'hypersécrétion des glandes de Littrb et de Gowpeh, subsiste souvent après

les inflammalions répétées du canal et contribue à jeter le trouble dans l'esprit des malades. L'urétritc tul)erruleuse primitive tout à fait exceptionnelle sera reconnue par l'existence des bacilles dans les sécrétions. N'oublions pas enfin les ressources qu'offre l'urétroscopie, qui a permis, à Ghunfeld à Casper et autres de reconnaître les exulcérations rondes et multiples de l'herpès endo-urétral, les ulcérations creusées et sanieuses des chancres durs et mous, les granulations jaunAtrcs de la tuberculose, etc.

Nous ne revenons pas sur ce que nous avons déjà dit des signes permettant de distinguer l'urétrite chronique antérieure de l'urétrite chronique postérieure et de reconnaître l'état anatomique des parois urétralcs, papilles, papillomes, excroissances diverses, souplesse ou rigidité.

9^ Traitement. — Le traitement de l'urétrite chronique est général et local.

A. Traitkmeîît général. — Au premier rang des indications thérapeutirjues de l'urétrite chronique se placent les moyen.s à diriger contre le mauvais état de la santé générale, les tares et les diathèsos. C'est ainsi que le quinquina et le fer sont avantageusement prescrits aux gens affaiblis et anémitiues ; les iodures, le gaïacol, riodoformc, la créosote, l'huile de foie de morue aux lymphatiques, scrofuleux et tuberculeux ; l'arsenic et les alcalins aux arthritiques et herpétiques. On y joindra rhydrothérapie> les bains salés et sulfureux, les frictions excitantes sur tout le cor])s, le séjour prolongé à la campagne, au bord de la mer ou dans une station thermale appropriée au tempérament du malade. Toutes les prescriptions hygiéniques relatives aux aliments, aux boissons et ù la juste répartition des exercices et travaux physiques et intellectuels, formulées au paragraphe du traitement de l'urétrite aiguô, ne sont pas de moindre importance.

Les rapports sexuels doivent être proscrits tant que l'examen bactériologique y décèle la présence de microbes pathogènes, toutefois se rappelant que les coïts réguliers peuvent avoir une heureuse influence sur la disparition définitive de la goutte du

URÉTRITES 129

matin (Ricord), on ne saui'ait indéfiniment les ajourner, mais on recommandera dans ce cas Tiisage du condom.

Bien que Taction des balsamiques et des antiseptiques pris à. l'intérieur soit dans Furétrite chronique peu efficace, il ne peut y avoir que des avantages d administrer ces médicaments et à en varier Tespéce, mais à la condition que l'estomac les supporte, car il convient avant tout de ménager les forces organiques.

B. Traitement local. — Si dans cerUiins cas le traitement général seul suffit à faire disparaître Furétrite chronique, le plus souvent il ne fait que rendre effective la médication locale. Nombreux sont les topiques, qui ont été préconisés dans cette affection, et variés sont les moyens tour à tour proposés pour les porter dans l'urètre.

Les diverses substances, dont nous avons donné la liste à propos du traitement de Furétrite aiguc, trouvent aussi leurs indications dans la forme chronique. Leur choix doit s'appuyer moins sur leur puissance gonococcide et microbicide, que sur leur action modificatrice vis-à-vis des altérations anatomiques des parois urétrales. C'est ainsi que le nitrate d'argent agira surtout comme cathétérique et que les sulfates et acétates de fer. de cuivre, de zinc, de plomb dont le pouvoir antiseptique est bien faible ne réussiront que parce qu'ils sont légèrement caustiques et astringents.

La méthode des injections, qui convient parfaitement pour le traitement des altérations dift'uses et étendues de Furétrite aiguë, perd beaucoup de sa valeur lorsqu'il s'agit des lésions localisées de Furétrite chronique, aussi, un grand nombre de procédés et d'instruments ont-ils été imaginés pour porter exactement au point malade les agents médicamenteux. Ils varient suivant qu'on utilise Faction de substances solides, demi-solides ou liquides.

a. Bougies médicamenteuses et suppositoires urétraux. — Les substances solides sont employées sous forme de bougies médicamenteuses préparées d'avance dans les officines ou formulées magistralement. Ces bougies, qui s'introduisent sans

difficulté dans le canal antérieur, ne peuvent être conduites que très difficilement dans Turètre postérieur et elles ont de plus l'inconvénient de se mettre en rapport avec toute retendue de la muqueuse et de ne pas localiser leur action. Les suppositoires uréti'aux, ayant pour excipient le beurre de cacao, auxquels on donne le volume et la longueur voulue sont préférables. On les introduit à l'aide de sondes dites porte-remèdes tels celui de Milchelson et le nôtre (fîg. 50), ou plus simplement avec une sonde ou bougie cylindrique ordinaire.

b. Pâtes et pommades. — L'emploi de substances semi-liquides ou pâtes injectées directement (injections solidifiantes de Pau-lasson) ou portées dans le canal au moyen des sondes cannelées ou lisses de Casprr et d'UxxA, de Vantrophore de Stephan, est passible des mêmes reproches que les injections. La seringue à pommade de Tommasoli, qui permet de porter les pâtes en un point précis, a cependant réalisé dans ce sens un grand progrès. Fingkr recommande de se servir pour ces diverses pommades de lanoline, car cette substance adhérant intimement aux muqueuses est très facilement résorbable.

c. Instillations. — Grâce à la méthode des instillations imaginée il y a bientôt trente ans par GuYON, les topiques liquides peuvent être injectés dans l'urètre en un point précis et bien localisé : aussi est-ce à cette manière de faire qu'il convient de donner la préférence. On se sert pour cela d'une petite seringue compte-goutte rappelant la seringue de Phavaz, mais d'une contenance supériem*e et égale à 4 grammes (fig. 51), dont on adapte la canule à une sonde

en.gomme â boule olivaire, que l'on conduit au point malade

Sonde porteremùdes de Pousson.

URETRITES

soit dans Turètre antérieur, soit dans Turètre postérieur. L'instrument en place, on fait tomber en tournant la tige du piston mobile dans im pas de vis le nombre de gouttes dont on croit devoir imprégner la muqueuse. Ce nombre de gouttes varie avec la nature de la substance qu'on emploie et son degré de concentration, avec l'état des parois du canal, avec la réaction locale. La substance la plus employée est le nitrate d'argent à 45 et à la dose de 10 à

20 gouttes ; mais on peut porter le titre à^ 'lô ^^ même — dans les urétrites invétérées et rebelles, il est bon seulement de

Fig. 51.

Seringue à instillations de Guyon.

diminuer alors la dose et de ne pas dépasser 3 à 5 gouttes. On se guidera pour cela sur la tolérance du canal, et on pourra chez les individus sensibles anesthésier préalablement le canal à l'aide de la cocaïne ou de l'antipyrine. En général, la guérison survient après 8 à 10 instillations ; passé ce nombre, il est inutile d'insister : on laissera donc le canal au repos, quitte à recommencer quelques semaines après une nouvelle série d'instillations. Les autres substances employées sous cette

forme sont le sulfate de zinc, de fer à-rr- à -rr-

40 zO

d. Traitement urétroscopique. — Dans ces dernières années les progrès de l'urétroscopie ont ouvert une voie nouvelle à la thérapeutique locale de l'urétrite chronique. Janet en France s'est fait l'apôtre de ce traitement, employé à l'éti'anger par

AUSPITZ, TaRNOUSKY, GsCHIRHARL, GrUNFELD, OBERLiBNDER,

KoLLMANN. II convient surtout dans les écoulements entretenus par l'inflammation des lacunes de Morgagni et des glandules

MALADIES DE L URETRE

du canal, par la présence de végétations granuleuses, papilloniateuses et poly]>oïdes. Pour son application on doit donner la préférence aux urétroscopes à lumière interne de Nitzk- Obehl.ïnder, qui permettent de toucher les points malades au nitrate d'argent, au sulfate de cuivre, A l'acétate de plomb. ii la teinture d'iode, de les saupoudrer au calomel, à l'alun, au taniU; à l'iodoforme, etc., et enfin si besoin est d'injecter des solutions médicamenteuses dans les cryptes et les glandes malades, de les détniire par l'électrolyse, et d'abraser les saillies pathologiques. K()ll.\iann a imagine d cet effet tout un arsenal instrumental.

e. Massage urètral. — Un dernier ordre de moyens consiste dans le passage méthodique dans l'urètre dlnstruments propres }1 le dilater, ou mieux à ])rovoquer dans ses parois un travail

Dilalalcur de Kollmann.

capable de déterminer la résorption des infiltrais. Ce mode de traitement déjà employé en France par ItoiuirÉ, Alp. Guê- Hix, Von.LKMiER, a été rajeuni par Otis, qui pour le faire accepter a imaginé sa doctrine « des rétrécissements larges » et dans ces dernières années Ultzmaxn, ()bekl.«xder, Kollmann (fig. 52) lont vivement conseillé en recommandant d'aller bien au delà du n^ 30 de la filière Charrière.

§2. — Uréthitès microhtexxes non gonococciques

Signalées pom* la première fois par ArnERT (de Lyon) les urétrites non gonococciques ont fait l'objet des monographies intéressantes de Barbeillon, de Faitoit, de (iuiARo.

URÉTRITES 133

1"^ Etiologie» bactériologie et pathogénie. — Les nombreux micro-organismes susceptibles de provoquer l'inflammalion de i urètre peuvent avoir trois origines : tantôt ils proviennent de l'extérieur et sont introduits par le méat à la suite d'un cathétérisme ou par toute autre cause (hétéro-infection) ; tintùt infectant déjà l'organisme ils sont apportés dans le canal par Tintermédiaire de l'urine qui leui* sert de véhicule {auto-infection à distance) y tantôt enfin, vivant en saprophytes dans lurètre ils l'infectent en devenant tout à coup pathogènes sous l'influence de causes diverses qui nous échappent souvent, (auto-infection sur place).

La nécessité d'im phénomène, s'entreuiettant entre le microorganisme et le terrain où il est implanté pour que l'infection en résulte, caractérise ainsi le groupes des urétrites non gonococciques et peut servir de hase à la classification étiologique résumée dans le tableau, pages 134-135, qui rappelle, quoique plus concise, celles proposées par les vieux auteurs et en particulier par SwEDiAUR.

Les urétrites irintotivcs reconnaissant pour cause une irritation mécanique, physique, ou chimique, de la muqueuse du canal sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles ont pour agents pathogènes les micro-orgnnismes les plus variés et de provenance les plus diverses : cocci en chainottes î\ la suite d'un cathélérisme septique (Bockhaht et Wolf) ; micrococcus pyogënes aureus également après un cathétérisme (Castex) ; micrococcus pîlreus albus de Passet dans le pus d'une urétrite contractée avec une femme atteinte d'abcès rétro-utérin (Legrain) ; cocci isolés, dîplococci plus volumineux que les gonocoques dans la sécrétion d'une urétrite survenue après un coït avec une femme saine (IUuzibr), etc. D'autre part Winter a montré que le mucus vaginal de la femme la plus saine contient des variétés microbiennes nombreuses, et Powahnine (de Saint-Pétersbourg) a trouvé que sur 321 soldats atteints d'écoulement urétral un quart ne présentait pas traces de gonocoques. Mais c'est la riche flore bactérienne de l'urètre normal, étudiée par Lustgahtex et M.\sxABERG, Petit et Wassermann, qui fournit, en dehors de toute infection étrangère, des éléments toujours prêts k allumer

ALADIES I)E L'URETRE

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136 MALADIES DE l'URKTRE

rinflainination, et rien n'est plus propre à démontrer la nécessité d'un facteur intermédiaire que l'indifférence habituelle du canal pour ses hôtes microbiens. Ce facteur est constitué par l'effraction du revêtement épitliélial de Turétre, ainsi que le démontrent les expériences déjà anciennes de Voillemikr et celles plus récentes de Wklaxder et de Legrain, qui ne sont parvenus à provoquer rinflammation de l'urètre par l'introduction d'une sonde imprégnée de pus qu'après avoir déterminé une vive irritation par le passage réitéré et violent de Tinstrument porte germes. La clinique n'a-t-ellc pas d'ailleurs enseigné, depuis longtemps, que le passage du pus a travers l'urètre chez les malades atteints de c,vstite et de pyurie laisse le canal indemne de toute réaction inflammatoire?

Si l'existence d'un traumatisme, si minime qu'il soit, permet de concevoir aisément l'infection du canal dans les urétrites irritatives, cette infection est d'une interprétation plus difficile dans les urétrites constitutionnelles et dépendant des états générawr infectieux. On peut cependant avec quelque raison faire les hypothèses suivantes. La plus simple est que les urines modifiées dans leur composition et leur réaction produisent à leur passage dans l'urètre une desquamation épithéliale, point de départ de l'infection : tel serait le cas d'apès Rayer pour les urines concentrées et hyperacides des rhumatisants, des goutteux, des arthriti(iues, des herj)éti(iues, et aussi d'après Démange pour les urines des diabétiques. On peut en second lieu invoquer l'action sur l'urètre de « l'humeur goutteuse » de Bazin, ou, ce qui serait moins mystérieux, le transport dans le canal de germes pathogènes éliminés par Turine uu véhiculés par le sang irriguant la muqueuse dans le cours des états infectieux généraux typhiques et ourliens. Enfin, et c^'est là l'hypothèse qui s'accorderait le jiiieux avec la majorité des faits et rendrait aussi bien compte de la genèse des urétrites constitutionnelles que des uréti'ites sympathiques, on peut se demander avec Faitout si l'infection ne se fait pas dans tous les cas par les micro-organismes saprophytes du canal à la faveur d'une perturbation vaso-motrice ou d'une modification sécrétoire de la muqueuse.

Inutile d'insister sur laijathogénie dc^urv frites symptoma tiques.

URÉTRITES 137

2o Anatomie pathologique. — Les lésions produites à la surfarc et dans l'épaisseur de la muqueuse urétrale dans les iirélrites non gonococciques ne sont pas encore connues. PowARNixE, qui a étudié avec soin les caractères de la sécrétion, a noté que les leucocytes sont moins abondants que dans les l'coulenicnts gonococciques, de même que les épithéliums cylindriques cl pavimenteux, qui font défaut dans 27,05 p. 100 ; les microbes sont également peu nombreux et disparaissent rapidement.

3** S3nnptoniatologie. — En général les urétrites non gonorwciques ne présentent pas de période d'incubation ou celle-ci est très courte : vingt-quatre beures, deux ou trois jours au plus ronmie dans les cas de Vax dkh Pluym et C. H. Verlaag. La rwtion loi-ale est souvent nulle, il n'y a ni gonflement du méat, ni injection de la fosse naviculaire, ni sensations particulières au moment des mictions, mais par contre, il est des cas ou la réaction est vive, les douleurs pendant la miction et l'érection très intenses. L'écoulement présente les mêmes variations : parfois consistant en un sim])le écoulement muqueux, î\ peine appréciable, chaudepùise sèche des anciens, il est d'autres fois abondant, niuco-purulent, épais, jaune verdàtre, comme dans lui-étrite gonococcique.

La marche régulière n'est presque jamais entravée par ces complications du côté des épididymes, de la prostate, de la vessie si communes dans les urétrites gonococciques ; la durée est très courte et la guérison s'établit en général bnisquement après quelques jours, une ou deux semaines au plus.

4^ Diagnostic. — Les caractères de l'écoulement sont insuffis^inls pour affirmer la nature non gonococcique d'un écoulement, et l'examen bactériologiijue des urines en montrant l'absence du gonocoque est la seule base du diagnostic.

6** Pronostic. — 11 est bénin pour le malade puisque les «■oniplications n'existent pour ainsi dire pas. Quant aux dangers

de la transmission, ils ne sont, croyons-nous, à redouter qu'autant que les conditions, qui ont favorisé l'cclosion de Tinflammation chez le contaminant se trouvent réalisées chez le contaminé.

6® Traitement. — La première indication consiste dans la suppression de la cause et dans l'emploi de moyens destinés à modifier l'état du terrain morbide. C'est ainsi qu'on enlèvera la sonde à demeure, que l'on pratiquera le cathétérisme s'il est indispensable avec une grande douceur et une asepsie rigoureuse, que l'on supprimera les injections irritantes, etc., etc. ; qu'on combattra la diathôse par les médications appropriées, et que l'on fera une antisepsie interne aussi parfaite que possible dans les maladies infectieuses générales. D'une manière générale il faudra être très réservé à l'égard de tout traitement topique surtout dans les urétrites diathésiques ; des bains, des boissons et tisanes émollientes auront bien plus vite raison de l'écoulement que les injections.

§ 3. — UrKTRITES AM1CR0BIENNK.S OU ASEPTÏQUES

1^ Étiologie et pathogénie. — D'après Guiard les urétrites amicrobiennes, beaucoup plus fréquentes que les urétrites microbiennes non gonococriques, comprendraient pluî^ieurs variétés pathogéniqucs : a. celles qui constituent la phase aseptique de l'urétrite gonococcique et que peut expliquer « l'imprégnation de l'urètre \mv les toxines gonoçocci(iues entretenant pour un certain temps la diapédôse des globules blancs » : b. celles qui sont dues à la présence de corps étrangers ou à la continuation d'injections devenues inutiles : c. celles qui sont aseptiques d'emblée. Ces dernières de beaucoup le plus communément observées sont d'une interprétation pathogénique obscure ; elles sont ou contagieuses ou spontanées, lï origine contagieuse et se déclarant après un rapport avec une femme autre que celle que le malade a l'habitude de voir, principalement pendant ou immédiatement après les règles, elles constituent la majorité des blennoiThoïdes de Diday. des échauffements des malades. Leur

URETRITES 139

développement tient sans doute à une susceptibilité toute particulière de la muqueuse lu'étrale de certains individus vis-à-vis des sécrétions vaginales, mélangées des produits de sécrétion gonococcique, ou irritantes pour toute autre cause. Lorsque i'urétrite aseptique est spontanée^ elle survient en dehors de tout rapport sexuel et reconnaît sans doute pour cause un étiit diathésiqiie ou constitutionnel du sujet qui nous échappe, la névropathie et Thypochondrie étant les seuls états généraux qui semblent avoir quelque influence.

2^ Symptomatologie. — Les écoulements aseptiques de l'urètre sont remarquables par leur indolence à peu près complète et l'absence de toute réaction locale : on note à peine un peu de chaleur, une légère cuisson en urinant, une sensation de pesanteur et de douleur obtuse au périnée et dans les lombes chez les individus impressionnables. L'écoulement en général peu abondant mais parfois au contraire très considérable est aqueux, séreux, louche, grisâtre avec des grumeaux épais. Il souille le linge en formant des taches légèrement empesées, grises avec un point central jaunâtre. L'urine recueillie dans un premier verre contient en suspension de très menus débris pulvérulents, et rarement ces filaments longs et flcxueux qui caractérisent l'urétrite blennorrhagique. Au microscope ces dépôts, dénués de tout organisme, renferment avec quelques cellules épithéliales des leucocytes petits et contractés et de nombreux corpuscules arrondis comme ceux des écoulements prostatiques.

L'urétrite aseptique une fois constituée a ime marche essentiellement chronique, que rien n'influence en bien ou en mal, pas plus l'abstention des rapports sexuels que leur abus, le régime alimentaire le plus sévère que les écarts de régime, le traitement le plus rigoiu*eux que le mépris de toutes médications. Sa durée est indéterminée et la guérison survient sans cause après des mois et des années sans laisser de trace dans le canal, qui conserve dans la suite son calibre. Durant son évolution on n'observe non plus aucune des complications locales ou générales si fréquentes au cours des uréthrites chroniques gonococciques.

30 Pronostic. — Le pronostic est ainsi extrêmement bénin pour le malade, qui ne risque même pas de transmettre son affection à la femme avec laquelle il a des rapports. Une seule chose Tassombrit chez certains sujets ; c'est la longueur et la résistance de l'écoulement à toutes les médications, qui conduisent peu à peu les individus à esprit faible et à tendance névropathique à la tristesse, au désespoir et ù l'hypochondrie.

4" Diagnostic. — Il est facile et se fait par exclusion, lorsque l'enquête la plus complète ne révèle rien dans l'état local ou général qui soit de nature à pérenniser l'écoulement ; mais il doit toujours être contrôlé par l'examen bactériologique des liquides de l'écoulement.

5*> Traitement. — Si les urétrites amicrobiennes post-gonococciques et celles dues à la conUigion sont exceptionnellement guéries par les instillations argenticiiies et autres médications topiques, il faut bien savoir aussi que parfois ce traitement les entretient et devient ainsi plus nuisible qu'utile : mieux vaut donc le suspendre que de s'entêter dans son emploi. Les urétrites asepticpies d'emblée sponUinées sont aussi réfracta ires i\ toutes les médications externes et internes, et Gi'iard conseille de s'en tenir aux moyens toniques : arsenic, fer, iodures, quinquina, frictions sèches ou aromatiques, hydrothérapie, bains de mer, vie au grand air.