CHAPITRE II

IJRETHITES

L'inflammation de l'urètre, comme toutes les inflammations, redonnait pour cause prochaine rintcrvenlion de micro-organismes divers exerçant leur action pathogène à la surface et dans Fépaisseur des parois du canal; mais récemment Guiard a attiré l'attention sur des urétritcs indépendantes de toutes espèces de microbes, ainsi se placent à cùté des urétrites microbiennes de beaucoup les plus fréquentes des urétrites amicrobiennes ou aseptiques. Parmi les micro-organismes des urétrites microbiennes, le gonocoque est le plus souvent à incriminer, mais il faut aussi compter avec un grand nombre d'autres microbes pathogènes. Nous décrirons donc :

1** Vne iirétrile microbienne gonococdqxœ ou blennorrhagique que nous examinerons successivement ii l'état aigu et à l'état chronique :

2^ Des urétrites microbiennes non f/onococciqnes ;

3° Des urétrites amicrobiennes ou aseptiques,

§ i. UrKTRITE BLENNORRHAOIOl'E EX liKNÉRAL

La blennorrhagie, dénomination crée par Swediaur, est une inflammation spécifique et contagieuse susceptible de se développer sur diverses muqueuses, mais afTectant plus habituellement la muqueuse génito-urinaire et plus particulièrement celle de l'urètre, terrainsur lequel nous l'envisagerons exclusivement.

L'urétrite blennorrhagique se présente : a) à l'état aigu ; 6) à l'état chronique.

1° Nature de la blennorrhagie. — Sans refaire l'histoire, reproduite dans tous les livres de vénéréologie, des doctrines émises sur la nature de la blennorrhagie, rappelons seulement les étapes principales de celte question. MorcjAGni, le premier, montra que l'écoulement hlennorrhagiciue n'était ni un écoulement de semence corrompue ni la sécrétion d'une ulcération du canal comme on le croyait depuis Moisk, mais il ne sépara pas l'inllammation de l'urètre de la syphilis. Bknjamix Kell. à la fin du siècle dernier, prouva par de nombreux argmnents qu'il ne pouvait y avoir identité entre ces deux maladies vénériennes; cependant son argumentation sombra devant la fâcheuse expérience de Hunteu, qui gagna ù la fois la syphilis et la blennorrhagie en s'inoculant le pus d'un malade simultiinément atteint d'une blennorrhagie et d'un chancre induré du canal. La doctrine des identistes fut ainsi consolidée pour un certain temps, mais elle succomba définitivement sous les attaques de Ricohd ; malheureusement l'illustre vénéréologue du Midi, tout en établissant l'existence d'un virus syphilitique, ne sut pas reconnaître la spécificité de l'urétrite blennorrliagiiiue et la considéra, sans doute sous l'influence des idées do KaorssAis dominant à cette époque, comme une inflammation banale. Dés lors s'alluma la querelle des antivirulistea représentés par RicoHD et ses élèves Fouhxier, Langlkbert, et des viruUstcs représentés par Gosselix, Alph. Giêrix, Diday,

UOLLET.

La découverte du yonocoquc par Neisser (de Breslau) en 1878 venant après celles du trichomanas vafjinalis et du vibrio lineoUi de Donné, dos (jcnitalia de Jcusseaume, en donnant un corps à la doctrine des virulistes n'a pas clos toute discussion. Malgré les recherches clinitiucs de Welandeh. les cultures et les ino(!Ulations de Bimm, de Bockhardt, de Bokai, d'AxFuso, de Wer- TUE1.M, de Uisso, de Fingeh à l'étranger, de Lober, de Weiss, deLEGRAiN en France, certains se refusent à croire à la spécificité du pus blennorrhagiipic. A la vérité le désaccord porte surtout sur l'entité de l'agent infeclieux, car le gonocoque est difficile à reconnaître bactériologiquement et subit au cours de l'urétrite bleunorrhagique des alternatives d'apparition et de disparition

URETRITES 89

et une promiscuité avec de nombreux autres micro-organismes, telles qu'on ne peut le différencier de prime abord, par exemple du diclocoque de Zeissl, du pseudo-gonocoquc de Bockhart, de Vorchiocoqiie d'ERAUD et d'HuGONEXCu. Dans notre paj's Vibert et Bordas, Eraud sont ù. peu près les seuls auteurs à méconnaître que le gonocoque soit le critérium bactériologique de la blennorrhagicet la doctrine de la spécificité du diplocoque de Neisser est aujourd'hui classique grâce aux travaux de diffusion de

JaNET, (jL'IARD, ArDRY.

2^ Bactériologie. — Bien que les gonocoques soient les microbes pathogènes de l'iu'étrite blennorrhagiquc, ils ne sont pas seuls responsables des désordres produits dans le canal, de nombreux autres agents bactériens se joignent à eux particulièrement au déclin de l'affection pour en prolonger la durèc et en aggraver les conséquences. Laissant de coté l'étuile de ces commensaux habituels du gonococpie, sur lesquels nous insisterons à propos des urétrites non gonoco(;ciques, nous ne nous occuperons ici que des caractères morphologiques chimiques et biologiques des gonocoques de Neisser entrevu» par Hallier (d'iéna) en 1872, et nettement décrits par Ch. Bouchard en 1878.

a. Caractères morphologiques des gonocoques, — Du genre micrococcus les gonocoques se montrent en général associés deux à deux par leurs bords (diplocoques) ; chacun des éléments constitutifs du couple ovoïde et concave sur sa face interne a la forme d'une semelle ou d'un grain de café et mesure suivant son grand axe, 0,6 à 0,7 fx et suivant son petit 0,5 jx. Ces dimensions, qui d'après Macé et Legrain iraient en dhninuant dans la forme chronique de la blennorrhagie, tandis que pour Jamain elles augmenteraient, sont variables, de là une des principales difficultés à les différencier par exemple du pseudogonoroque de Bockhardt, de l'orchiocoque d'ERAUn et d'HuGOXKNCu. Chacun de ses éléments oscillant sur son congénère et roulant alternativement sur lui, le diplocoque blennorrhagiquc se meut lentement comme on peut bien le constater dans des cultures de bouillon (Legrain).

b. Caractères hvitochimiques des gonocoques. — Pendant longtemps on a cru trouver dans la réaction micro-chimique indiquée par Rorx (de Lyon) et empruntée à la méthode de Oram * les caractères des gonocoques, qui seuls des microbes de l'urètre ainsi traités se décoloraient. C'était Ime erreur, car beaucoup d'autres micro-organismes morphologiquement voisins jouissent de cette propriété. La recoloratîon par l'éosine des gonocoques décolorés par le Gram, recommandée par Steinschneider serait tout aussi infidèle (LEGRAiNetGriARo). Ces réactions micro-chimiques n'ont de valeur qu'autant que vient s'y ajouter le mode de groupement des diplocoques dans les cellules épithéliales et les leucocytes que nous signalerons.

c. Caractères biologiques des gonocoques, — Si l'on ensemence les gonocoques sur des milieux ordinaires (gélatine, gélose, bouillon, etc.), les cultures demeurent stériles, elles fructifient seulement dans des milieux spéciaux (sérum humain pur, Bimm ; agar additionné de sérum humain, Bockhardt et Wiprtheim; agar additionné de sérum d'homme, de bœuf, de chien, de lapin, de cobaye, Finger)*. Même dans le milieu le plus favorable la vitalité des gonocoques est précaire et plusieurs conditions influent sur elle : l'alcalinité l'alTaiblit tandis que l'acidité lui est indifférente sinon favorable ; au-dessous de 25*^ de température le gonocoque ne cultive pas, entre 25 et 30<^ il se

* Cette méthode consiste k colorer pendant cinq à dix minulj»s les microbes suspects, préalablement étalés sur une lamelle et desséchés à la flamme, en les plongeant dans une solution de couleur d'aniline (violet de gentiane ou bleu de n)éthyle), à les laver, à les plonger dans la solution iodo-iodurée de Gram et enlin à les décolorer dans l'alcool absolu.

s II est intéressant de rapprocher de ces données expérimentales ces faits clini(ines bien connus, à savoir (jiie la blennorriiagie n'est pas transmissible aux animaux même numunifères dont la température est supérieure d'un à deux degrés à celle de Thomme. que le gonocoque ne peut e^lre. inoculé chez les fébricitants, que l'écoulement blennorrhagiciue se suspend au cours d'une maladie fébrile intercurrente, qu'enfin des cultures gonococciques injectées flans les tissus meurent vite et i*estent par consikjuent sans effet lorst[ue surviennent des phénomènes locaux de réaction inflammatoire.

UUETRITES

développe mal, à 36° il atteint toute sa luxuriance, à 38<> il commence à s'affaiblir et à 39^ il meui't. Mélangé au pus il ne perd sa virulence que si celui-ci est desséché ou trop étendu d'eau. Ni le permanganate de potasse, ni l'acide phénique, ni le sublimé, ni le nitrate d'argent ne stérilisent les cultures, mais pomme le fait remarquer Finger, cela tient, sans doute, à ce que les siu'faces étant seules touchées, il se fait des coagulations albumineuses qui protègent les rourhes centrales.

«1. Répartition des gonocoques (lana les produits de sécrétion. — Examinés dans les produits de sécrétion de rurètre enilammé (goutte purulente, gi'umeaux et filaments) les gonocoques, après simple coloration dans le liquide de Lokffler *, se montrent avec un grossissement

de 400 î\ 500 diamètres excep- ^^^^,^aUm des" gonocoquos dans tionncllenient isolés , mais les tollules épithéliales. les leucopresque toujours groupés au cyles et les intorstices de ces nombre de 20, 30, 40 et même ^^^^ éiémcnts. davantage, les ims à côté des

autres, sans se superposer comme les staphylocoques ni se disposer en ordre régulier comme les streptocoques. Ils peuvent se rencontrer dans les intervalles des cellules épithéliales et des leucocytes, mais siègent habituellement dans ces éléments euxmêmes (lig. 43). Tandis qu'au début et au déclin de l'afTection ils occuperaient de préférence les cellules épithéliales, à sa période moyenne ils se cantonneraient surtout dans les leupocyles (.Ma<:k et Legrain). Toujours nombreux dans les cellules épithéliales qu'ils peuvent faire éclater, ils sont en moins grand

Fig. 43.

' Le liquide de Lœfller se compose de solution aqueuse de potasse à il 0.000* , iOO parties et de solution alcoolique concentrée de bleu de lïnHhylène i,.'iO/100«, 30 parties.

92 MALADIES DE L'URÉTRE

nombre dans les leucocjlcs, et s'ils détruisent parfois tout le protoplasma ils respectent habituellement les novaux. Cette façon dont les gonocoques se comportent vis-à-vis dos épithôliums et des globules blancs serait avec leur culture le seul moyen de les différencier d'après Albert Hogge.

A) I'réthite blenxorrhagique aiguë

!• Etiologie. — Avant d'énumérer les causes nombreuses qui président à l'inoculation du gonocoque dans l'urètre, faisons remarquer que la blcnnorrliagie urétrale, comme toutes les maladies contagieuses et inoculables, exige pour se transmettre un état de réceptivité du canal, qui malheureusement se trouve presque constamment réalisé dans les conditions biologiques habituelles de l'organisme humain.

Chez la femme les circonstances favorables à la transmission de la maladie à l'homme sont d'abord l'intensité, l'étendue et le siège de l'inflammation spécifique, qui peut occuper isolément la vulve, l'urètre, le vagin ou le col de l'utérus, ou bien infecter simultanément toutes ses régions. Par contre le cantonnement de l'inflammation dans un département très limité des organes génitaux, glande vulvo-vaginale, crypte du vestibule, est défavorable lorsque le coït est régulièrement pratiqué, nuiis il peut devenir le point de départ de l'infection par friction de la verge avec la vulve. Ainsi s'expliquent les urétrites blennorrhagiques sans coït vaginal. La blennorrhagie peut encore être prise en dehors de tous attouchements avec les parties génitales par coït buccal, anal, par contact avec des linges, des seringues à injection contaminés.

La congestion des organes à l'époque menstruelle, les pertes leucorrhéiques, les métrites diverses rendent sans doute aussi beaucoup phis grandes les chances d'infection en exagérant la virulence du gonocoque.

Chez l'homme la conformation du pénis jouerait un certain rôle dans la contagion : tels sont le volume exagéré de Torgane, le développement du prépuce et l'existence d'un phimosis habituel, l'amplitude du méat, l'hypospadias. La violence et la

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répélition du roït. prinripalernent la prolongation de sa durée ont une influence encore plus certaine, surtout si à ces causes excitîintes extérieures vient se joindre un état d'éréthisnie générai l'ésultant d'un excès de table, do Tahus de mets relevés et «le boissons alcooliques.

Notons enfin dans les deux sexes Tinfluence incontestable de répiiisenient, du surmenage, des mauvais états généraux et des diathescs : lymplmtisme, scrofule, rhumatisme, goutte, etc.

2"" Anatomie pathologique. — L'urétrite blennorrhagitiue uiffiic ne se terminant par la mort que dans les cas très rares de complications locales en modifiant profondément le processus anatomi(|ue ordinaire, on comprend les erreurs des anciens qui lui attribuaient : la production de phlyctènes, d*uiwations, do cicatrices dans le canal (Thomas Barthoun, Marc- AuRKLE Sêvkrix, WinsuNG, Littre) et bi suppuration des testicîdes, des vésicules séminales, de la prostate. Cependant Lairex- Tus Terraxeis et Mohgagxi avaient déjà justement localisé ses lésions dans les glandes et les sinus du canal; cette localisation vérifiée de t^împs î\ autre par des autopsies était acceptée par bms les anatomo-pathologistes, lorsque les examens post mortem nombreux de Vou.lemier et plus récemment les observalions cndoscopiques sont venus ('onlirmer et compléter ces constatations en montrant que l'inflammation progresse du niéat vers la vessie et, que la muqueuse est rouge, œdénuiteuso, vajMndarisée, exfoliée et parfois exulcérée.

A ces données se sont ajoutées dans ces derniers temps des notions précises sur le mode de pénétration des gonocociues dans les interstices et le corps même des éléments anatomiques. Contrairement à ce que l'on croyait d'abord à la suite des travaux de Toutox, de Jadassohx, de Fabry sur la blennorrhagie para-urétrale et préputiale, de Dixkler sur l'ophtalmie Idennorrhagique (ulcération de la cornée), de Rosixski sur la stomatite blcnnorrhagique des nouveau-nés, il est aujourd'hui démontré que les gonocoques ne restent pas à la surface de la muqueuse urétrale, mais pénètrent à travers la substance cimentairc de l'épithélium plus ou moins profondément.

Après Bi"MM, Le(;raix et Licht (de Nancy), Fhisgh et autres, FixtîER qui n'a pas craint d'inoculer la blennorrhaj^ie urétrale A des moribonds a donné du processus anatornique une description précise. Suivant cet auteur, la pénétration des sçonoco([ues se faisant très rapidement à travers les épithéliuiiis cylindriques, non seulement la surface plane de la muqueuse est farcie des diplocoques dès le troisième jour, mais avec elle les sinus de MoaciAiixi et les canaux excréteurs des glandes. Cette invasion entraîne la desquamation épithéliale. aussi la surlnce interne de l'urètre est-elle dépolie et olTre-t-elIe par place des érosions superlicielles, des élevures plilycténulaires, et nu'Miie des productions pseurl(»-memi)raneuses ou croupaies pour peu (jue l'inOammation soit intense. Bientôt le derme muqueux lui-même est pénétré par le niicrocoque, et sous son influence se font mie abondante diapédèse et une prolifération embryonnaire considérable, en même temps que les vaisseaux se dilatent et se tbrombosent par place. Dans la majorité des cas les lésions de moyenne intensité ne dépassent pas le cborion de la muqueuse ; le processus inflammatoire terminé, les infiltrats iMubryonnaircs se résorbent permettant à la muqueuse de recouvrer son intégrité anatomique à l'exception de répitliélium. qui de cylindrique demeurerait pavimenteux (Harabax. JIai.lk). Dans les cas où rinflammation est plus vive et de plus longue durée, les lésions ne se bornant pas au cborion mucpieux peuvent atteindre la coucbe musculaire, le corps spongieux, son enveloppe fibreuse, voire même le tissu souscutané et la peau d'après Dittkl. Ces lésions sont la caraclérîsti(]ue de l'urétrite cbronicpie que nous ilécrirons pbis loin.

30 Symptomatologie. — Progressant du nu'^at vers les parlies proi'onde.s de l'urètre, l'invasion gonococcique sidjit en général un temps d'arrêt au niveau de la portion membraneuse, ([u'elle ne franchirait que 29 fois sur i03 observations de Jamin et toujours pour lui à la faveur d'une cause mécanique ou diathésique, beaucoup plus souvent (environ 85 à 92 p. 100), et spontanément d'après (iriARi), .Ianet, Audry et nombreux autres observateurs étrangers, Ouelle que soit la fréquence de

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l'envahissement de l'urètre postérieur, il n'est pas douteux qnc cet envahissement crée des dangers n<mvcaux et devienne le point de départ d'indications* thérapeutiques particulières. Aussi rtérrirons-nous successivement : l'urétrite aigué antérieure et l'urétrile aiguë postérieure.

.4. Urktritf. AiorE AXTKRiKrRK» — Nous étudierons chacune flft ses quatre périodes.

a. Période (Vincufmtion. — Niée par Ricord, Rollet et les antivinjlistes, elle est aujourd'hui admise par tous, mais les pathologistes sont en désaccord au sujet de sa durée : sa moyenne serait de quatre à cinq jours d'après Gi'iard, Fournier, FiRBRixGBR. FiNGER ; elle dépasserait cinq jours d'après Lanz ; <*hez certains sujets elle s'abaisserait i\ trois et deux jours, vingl-qïiatre heures (Podres), douze heures (Kopp) ; exceptionnellement elle se prolongerait deux Semaines, un mois et davantage (Lemonxier, Ehlers, Lanz). Imétatd'hyperhémic hahituellc (lu canal chez les récidivistes (Foirnier), un extrême degré de vindcnce «les gonocoques et leur abondance sont les principales conditions, qui abrègent la phase d'incubation : elle a été toujours courte dans les inoculations expérimentales très virulentes de Bi'MM, Anki'so, Wertheim : d'autre part Piringer a observé dans ses ensemencements blennorrhagiques à la conjonctive d'aveugles que la maladie était d'autant phis longue à se déclarer que le pus était plus dihié.

I». Périodea de prodromes et de progrès. — Le premier symptôme de l'urétrite blennorrhagiquc confirmée est en général snbjcctif : scn.sation d'ardeur, de chaleur au méat, chatouillement, léger picotement s'accentuant au moment et aussitôt après les mictions, mais persistant aussi dans leur intervalle (lonmie une mouche qui se pose, Diday).

A ce moment le méat ne présente aucune modification, mais douze ou au plus tard vingt-quatre heures après apparaît spontanément ou à la suite de pressions rétrogrades un mucus clair, transparent et yisqueux produit de la sécrétion exaltée des glandes et de la desquamation épithéliale, auipicl succède bientôt un liquide séro-niucpieux, séreux, puis séro-purulent, et enfin

tout tl fait purulent vers le troisième ou quatrième jour, suivant la rapidité de la diapédèse.

Le méat, dont les lèvres ont commencé à rougir aussitôt que s'est montré l'écoulement séreux, s'enflanmie de plus en plus, s'éverse, devient œdémateux et douloureux. Le malade y éprouve une sensation de tension, de chaleur constante qui s'étend à la fosse naviculaire, s'irradie même à tout le gland et se transforme en douleur extrêmement aiguë, mais de courte durée lorsqu'il urine. A part la douleur, la miction s'accomplit avec sa régularité habituelle, cependant chez quelques sujets elle est un peu plus fréquente, plus rare au contraire chez quelques autres, qui, dans la crainte de souffrir, la retarde volontairement. Le jet, qui peut être déformé du fait de la tuméfaction du méat, conserve toute sa force et son amplitude. L'urine, à part les produits de sécrétion qu'elle entraîne au passage, con-serve tous ses caractères.

Ouellc que soit l'intensité des phénomènes locaux, l'état général des malades ne subit dans la grande majorité des cas aucune atteinte à cette première phase.

c. Période d'iUat. — L'abondance et la franche purulence de l'écoulement, des troubles de la miction d'origine purement nrétrale, et un état d'éréthismc excessif du pénis caractérisent principalement cette seconde phase. Il s'y joint aussi des s^-niptùmes généraux d'intensité très variable.

a). Caractères de l'écoulement. — L'abondance de l'écoulement s'explique par l'extension de l'inflammation k toute l'étendue de l'urètre antérieur, de même (jue ses caractères de suppuration phlegnioneuse jaune verdâtre, puis tout îl fait verte, trouvent leur raison dans la violente réaction des éléments anatomiques du chorion de la muqueuse envahie par les microcoques. Pendant la journée, alors que la verge est pendante, le pus s'écoule goutte à goutte et d'une façon continue ; durant la nuit, il peut s'accunmler dans la fosse naviculaire et s'échapper ensuite du méat sous la forme de petites éjaculations. Souillant le linge et en traversant parfois des couches fort épaisses, la supiniration forme des taches plus foncées au centre où se fixent ses éléments solides et colorants qu'à

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la périphérie où difTuse sa partie séreuse. Desséchées, ces taclies peuvent se présenter sous l'aspect de croûtes épaisses, mais n'empesant pas le linge comme la sécrétion muco-séreuse du déhut.

Il n'est pas ahsolument rare de voir le pus se marbrer de stries sanguinolentes, mais exceptionnellement il devient franchement rouge {blennorrhagie unisse), en dehors d'une cause d'irritation : érection prolongée, coït, masturbation, injections mal faites. Par suite de la violence de l'indammation, il se produit parfois (i la surface de l'urètre des pseudo-membranes, ipii s'échappent sous forme de lambeaux ou de cylindres (bleunorrhofjie croupale des Allemands).

^). Troubles de la miction et de Véjaculation. — Parmi les troubles de la miction, le premier à signaler est la douleur. Elle e<t très variable, et pour expliquer sa gamme d'intensité il ne faut pas tenir seulement compte de la violence de l'inflammation, mais aussi de la susceptibiliU? individuelle. Les souffrances acquièrent parfois une intensité très grande, et pour peindre les scn»itions résultant du contact de l'urine avec la muqueuse de lurètre desquamée, gorgée de sang et ne se laissant que difficilement distendre, les malades ont recours à des comparaisons pittoresques : ils pissent du feu, du verre pilé, des lames de rasoirs, etc. A moins de complications, la souffrance aigué cesse presque instantanément après la miction, mais la plupart des sujets accu.sent dans leur intervalle une douleur vague, obtuse dans toute l'étendue de la verge et même au périnée, se localisant toutefois de préférence au niveau du gland et du ligament suspenseur de la verge et pouvant s'irradier au scrotum, aux testicules, dans les aines et les cuisses.

En raison du gonflement de la muqueuse, le jet d'urine est diminué de volume et d'amplitude ; il est aminci, dévié et brisé. Exceptionnellement, il y a de la rétention : rarement aiLssi la fréquence des mictions est augmentée.

Tandis que le premier tiers de l'urine est trouble et lactes-

<'ent, car il est mélangé aux produits de sécrétion de l'urètre, les

deux autres tiei*s restent clairs et limpides. Ce sont là les seules

modifications de l'urine révélées par l'épreuve des trois verres.

Les troubles de l'éjaculation se caractérisent par une douleur

PRKCI8 DKS VOIES URINAIRES. 7

98 MALADIES DE L'URETRE

extrêincmont violente, une sensation de d(^chircment interne. Le sperme, au lieu de s'élancer en jet, roule en bavant. Il est souvent strié de sang et une légère uréthrorrhagie peut nu»ine se produire.

y). Etat (lu pcnis. — Macérant inressanmient dans le pus Acre et irritant qui s'écoule du méat, le gland et le prépuce s'enflamment dés les premiers jours de la période d'état." Le gland devient rouge et turgescent (balanite) : de même le prépuce (posthite), qui s'œdématie et forme, pour pou qu'il existe un phimosis hypertrophique naturel, une sorte de capuchon dépassant le gland; le pus qui en découle, en se dessécliant, se concrète en croûtes au-dessous desquelles se produisent des fissures douloureuses. L'inflammation se propageant au fourreau de la verge, celui-ci devient œdémateux, il s'y dessine de grosses veines eu lignes tortueuses bleuâtres, et des réseaux lym[diatiriuesen trahiées rougeàtres ou en cordons durs se perdant ii la racine du pénis ou aboutissant aux ganglicms de l'aine, dette adénite, quoique d'origine très probablement streptococci(ine et exceptionnellement gonococcique (Wolff), ne suppure presque jauuiis. L'urètre, toujours sensible (i la palpation, demeure souple ou devient dure et rigide ; sous-tendant alors les corps caverneux, il leur imprime une courbure h concavité inférieure (chaudepisse cordée).

o). Phénomènes (/énéraux. — Quelle que soit son intensité, l'm'étrite blennorrliagicpie aiguë antérieure est apyrétitjue et ne s'accompagne j»as de sym|)tùmes généraux : s'il en est autrement, c'est qu'il est survenu quelques complications; Trkkaki aurait cependant noté de la fièvre en deluu's de toutes compli- . calions dans les deux tiers des cas environ. Mais s'il n'existe pas <ie troubles [U'ofonds du eùlô. des grands appareils, certains blennorrhagiens sont pâles, fatigués, anémiés; ils maigrissent, perdent l'appétit, présentent des phénomènes gastro-intestinaux, etc.

d. Période de déclin. — Survenant vers la fin du deuxième septénaire, elle s'annoiue par une détente du coté de la verge et du prépuce, qui cessent d'être turgescents, onlémateux et rouges ; les lèvres du méat s'amincissent et se rejoignent en

URÈTRITES 99

fente linértiro. En même temps, la sensation de tension et de chaleur du membre disparaît ; les érections ne sont plus douloureuses, la miction redevient indolente et régulière. L'écoulement diminue et change de coulem* et de consistance : de vert il passe au jaune, au l)lanc jaunAtre et au blanc opaque ; de crémeux il devient très Huide, moins concrcssible, puis séreux et filant. Chez un certain nombre de sujets, l'écoulement se tarit seul, mais chez la plupart il faut y aider par un traitement local.

B. rRKTHRiTE AiouE posTKRiErRE. — C'cst après uu temps d'arrêt de douze f\ quinze jours en avant du sphincter membraneux que l'inflammation le franchit *. D'après (irvox, Jamin, Le Prévost, l'urétrite postérieure se manifesterait toujours par des symptômes bruyants : douleur terminale, fréquence des mictions, gouttelettes de sang dans les dernières gouttes d'urine; Finger y ajoute la répétition des poHutions. (iviARD pense que ces phénomènes font le plus souvent défaut, et que l'urétrite postérieure s'installe sans bruit.

Les moyens ([ui s'offrent pour dépister cette urétrite postérieure latente sont divers, et, pour en saisir la valeur, il faut se rappeler (ju'emprisonnée entre le sphincter intenu*ctéral et le sphincter vésical, la sécrétion peut y être retenue dans l'intervalle de deux mictions ou s'échapper dans cet intervalle, si elle esl assez abondante pour forcer les barrières, qui l'y maintiennent, soit à l'extérieur par le méat, soit dans la vessie par le col. Le moyen le plus simple de s'assurer de la suppuration de lurètrc postérieur consiste, d'après Guyox et Jamin, à débarrasser l'urètre antérieur de tous ses produits pathologiques en le ramonant soigneusement à l'aide d'un explorateur à boule, puis à franchir le sphincter membraneux avec le même instrument, ([ui ramène sur son talon la suppuration

* Certains auteurs, et parmi eux Le Prévost, ont conlcstc- l'pxistenc»* <ie ruri'trite postérieure indépendante de l'innaininalion du <'ol (le la vessie, et pour eux. dès ijue le processus a franchi le sphincter intemrétral, on a affaire aune urétro-cystite. Nous reviendmns sur ce sujet à propos de la cystite blennorrbugique.

100 MALADIES DE L'DRÈTRE

postérieure si elle existe. Ce moyen qui. d'après (iuiARD, exi»oserait à la contamination du segment suspect d'infection et serait très douloureux parfois, n'a de valeiu* que si on y joint l'étude microscopique et bactériologique du produit recueilli, le liquide prostatique normal pouvant en imposer. Dans le procédé d'Ai'BERx (de Lyon) et dans celui de Kollmann, (jui en dérive, on fait uriner le malade dans trois verres après avoir largement lavé le canal antérieur: si le i»remier verre contient des filaments, Turètre profond ne peut qu'en être l'origine : si le second verre n'en renferme pas, on conclura que l'urètre prostatique est sain ; si enfin le troisième en tient ègalemont en suspension, c'est que la région cervicale est aussi enfiamniée. D'après Jaxet, CiuiAiU), rLTz.\fANN, FixtîER, la présence <les filaments dans le dernier verre n'est point toujours l'indice d'une inflammation du col, car les produits de suppuration de l'urètre postérieur peuvent, contrairement ù ce que soutiennent Guvox et Jamin. refluer dans la vessie. Khomayer, en conseillant de pousser dans l'urètre antérieur une injection de pyocyanine a donné im moyen de rendre encore plus évident le siège de la suppuration urétrale; si. en elTet, les urines contiennent, avec des filaments colorés en bleu, des filaments blancs, on en inférera que l'urètre postérieur est également malade. Notons enfin, avec (ii'Yox et Jamix, que, lorsque la suppuration accumulée entre les deux spbincters vient A forcer la portion membraneuse, elle jaillit îl certains intervalles par le nu'îat sous forme de petites éjaculations faisant siu* le linge des tacbes larges et arrondies.

L'infection de l'urètre postérieur ne s'accompagne d'aucune modification de la santé. Si, parfois, des symptômes généraux se déclarent, la raison en est dans l'éclosion d'une des complications toujours imminente, lors([ue l'inflammation gonococcique a envabi ce carrefour commun aux voies génitales et urinaires.

4<^ Marche, durée, terminaisons, recrudescences et rechutes. — L'iu'étrite blemu)rrbagique aiguë, méthodiquement traitée cbez un sujet exempt de toutes tares, parcourt

URÉTRITES iOl

régulièrement ses trois premières phases dans un espace de temps, qui varie de quatre à cinq semaines et se décompose ainsi : incubation, quatre à cinq jours : prodromes et progrès qufitre à cinq jours également ; état, deux à trois semaines, (juant à la durée de la période de déclin, elle est extrêmement variable, et l'incertitude, où nous sommes encore de lui fixer un tenue, rend toujours vrai cette exclamation de Ricord : « Une diuuilepisse commence. Dieu sait quand elle finira ! »

Les premières phases de TalTection sont susceptibles aussi, quoique à des degrés infiniment moindres, de subir des modilicatîons de durée et d'allure. C'est ainsi que l'écoulement sérouni([ueux. puis séro-purulent de la première période peut durer bien au delà des quatre ou cinq jours habituels et caractériser à lui seul toute la maladie. Cette blennorrhagie d'emblée subaiguë, commune chez les strumeux, rappelle la période de déclin de l'affection évoluant normalement, en a toute la ténacité et devient souvent chronique. Il peut arriver aussi que tout à coup 1h .sécrétion devienne franchement purulente, que les douleurs jus^iu'alors torpides s'aiguisent, et que se développent tous les phénomènes de l'urétrite sm*aigué.

La période d'état, outre les modifications que le tempérament lymphatique par exemple imprime à rabondance de l'écoulement, peut s'allonger indéfiniment sous les mêmes influences diathésitpies et par l'abus de la médication antiphlofîîstique. Le pus continue à couler abondant, épais et crémeux et ne présente point cette fluidité, indice de la uiaturité de la Ideunorrhagie.

La période de déclin n'est pas seulement caractérisée chez cerUiins sujets par son extrême longueur, mais encore et siu-tout par ses recrudescences et rechutes. Ces rechutes se produisent ordinairement au début de la phase de déclin, mais elles peuvent se montrer longtemps après, alors même qu'il n'y a plus d'écoulement apparent, et cela sans contagion nouvelle. Le froid, rimmidité, les veilles, les ["atigues diverses, les excès alcooliques, la reprise du coït, la masturbation, les érections mmi les causes ordinaires de ce retour olîensif de rafl*ection, qui ne reconnaîtra parfois d'autres causes que le mauvais état

delà santé générale et les diathèses débilitantes. Chez certains sujets, les rechutes survenant cinq, six fois et niênie davantage au cours d'une niénie blennorrhagie, la chaudepisse est dite à répétition. Enfin, il faut aussi compter pour expliquer la pérennité de certains écoulements avec les réinfections, qui se font d'autant plus facilement que les gonocoques renconti'ent, d'après Janet, dans les conditions où se trouve l'urètre d'un blennorrhagien non guéri un excellent milieu de culture.

Terminons ce paragraphe en signalant l'influence des aflections fébriles (Hunter, Vidal de Cassis, Jullien, Bogdax, Guiard) sur la disparition momentanée de l'écoulement aigu. Ce phénomène trouve sans doute son explication dans ce caractère biologique du gonocoque de mourir dans un milieu dépassant 39*^. Dans qucl(|ues cas de fièvre typhoïde, où Julliex et de Synety ont signalé la persistance de l'écoulement, on peut supposer qu'il s'agissait d'urétrite mixte polvmicrobienne.

5® Complications. — Avec Audhy il convient de diviser en deux grandes catégories les complications de l'urétrite blennorrhagique, les complications locales et les complications générales.

a. Complications locales. — Les complications locales reconnaissent pour cause l'extension de l'inflammation, produite par le gonocoque et les microbes pathogènes qui y sont associés, aux diverticules et glandes annexes du canal et aux divers départements de l'appareil uro-génital.

Ne pouvant décrire dans ce précis toutes les complications locales de l'urétrite blennorrliagique dans les deux sexes, nous nous contenterons de les énumérer dans les deux tableaux suivants :

Tableau synoptique des complications locates de Vurélnte blennorrkaf/ique chez Vhomnie.

. r. .• .- w , . . / Di\crticuliloîi, folliculines, juxta-

10 Des diverliculcs, glandes et ur^lrales. de Diday, Jada«soliu,

l folhciilos juxta et para-un^- \ y^^^^. ^rouiou. Aider, Falaki ;

) Iraux silu^'s au voismago du 1 tvsonitc. de Ugncau ; unMriles

Infection. „éat et dans le sillon hala- < ^;^,.„^^^ d'Œdman.sonn. (Ces

I nopr^pulial, pailiculièremeut i infections secondaires sont sus-

f près du fren» (glandes de Ty- eeptibles de rdiuoculcr Turèlrc.

. *^")- \ Jamin.)

Infcclion.

URÉTRITES 103

Folliculilc simple ou suppurée

. pouvant douucr uaissancc à

a« i\ r II- I t 1 j j I •'«* abcùs p^riurétraux. k des

ï* [)es follicules et glandes cndo- ' «, , îi j xr n

., I 1 1 i. fistule» : Hardv, Voillemicr,

urétraus ; glandes de Cowper. i i r » *• jl •*, -

" I Leiort. Co\% pyrite aigue sup-

' purée ou non, Gublcr, Ëngliscli.

Co^f)érite chronique.

3" De la vessie Cjstitcdu col et du corps.

*• Des uretères, bassinet, reins. , Urelérite, p} élite, néphrite.

/ Prostatique aiguë suppurée ou 5* De la prostate ■ non. Phlegmon (>éri - prostatique. Prostatite chronique.

' 6'* Des vésicules séminales .... Spermato-cjstite.

\ ?• Du canal déférent Déféreutito.

8" Epidid>me et testicule Kpidid^mite, orchite.

Tableau synoplique des complications locales de Viirélvile blennorrhafji(jue chez la feinme.

!• Des divercules et follicules ^ v i 'i j veslibulaircs et périurétraus . { >ulvite.

I i* De la glande de bartholin . . . Bprtholinilc.

I 3* De la vessie Cystite.

, , .. 1 À* Des uretères, du bassinet, des i ,, ,, ., .,., ji u -,

Infcclton. . , î Lretérile, p\ élite, néphrite,

l reins, du vagin I

5* Du vagin Vaginite.

^ ,. „ . . , , . 4 Métrile cervicale et du corps,