RÉTRÉCISSEMENT CHEZ L'HOMME

§ 1 . — Etiologie

On doit rapporter à trois grands groupes les conditions étiologiques des strîctures : 4*^ inflammations du canal ; 2*^ Iruunuitismes ; 2* ulcérations. Quelques autres causes discutables méritent simplement d'être signalées.

±o Inflammation du canal., — Au premier groupe appartiennent les urétrites, mais non toutes également. Tandis que les inflammations aseptiques et les inflammations microbiennes non gonococciques superficielles et de courte durée restent sans oiïet sur le calibre du canal, l'inflammation blennorrhagique est souvent suivie de rétrécissement en raison d'abord de l'acuité et de l'intensité du processus phlegmasique, en second lieu et surtout de sa chronicité et de sa répétition. Les coarctations des l)lennorrhagiens endurcis et récidivistes se rencontrent en effet aux points où s'éternisent les vieilles uréthrites. Si exceptionnellement elles peuvent s'observer dans le courant de la seconde année qui suit l'urétrite, on ne les constate en général que trois ou quatre ans après (Thompson), dix à quinze ans après (Guvox). Aussi est-ce dans la période moyenne de la vie entre trente et cinquante ans que les rétrécissements sont le plus fréquents.

2^ Traumatismes. — Les grands traumatismes de l'urètre, plaies, déchirures, éclatements et ruptures abandonnés à euxiiicmcs sont fatalement suivis de rétrécissements, et l'étendue de <'es derniers relativement à la circonférence du canal, de même i\ue le degré d'obstruction de sa lumière, sont subordonnés à l'intensité de la blessure, comme nous l'avons fait remarquer (voir p. 76). Les lésions de la muqueuse par des calculs, des Iragments de calculs, des corps étrangers, les fausses routes, les craillures produites au cours d'un catliétérisme maladroit deviennent également l'origine de strictures. On voit encore relles-ci succéder à des fissures de la muqueuse déterminées par une érection forte et rapide, le redressement brusque de la verge érigée, les faux pas du coït de Guyon. Lorsque ces micro- Iraumatismes surviennent au cours de la blennorrhagie, leur iiilluence sur la coarctation urétrale est encore plus grande et ils engendrent des rétrécissements mixtes, d'une structure particulière (scléro-cicatriciels Guyon, (îriARn et Jamin). La rupture de la corde dans la chaudepisse cordée en est le type. C'est encore par l'intermédiaire dune légère solution de continuité (le la muqueuse urétrale, que l'on voit se constituer des rétrécissements à la suite d'excès de coït et d'érections prolongées

(HoRTELOUP), de la masturbation (Lallemand) ; récemment Ghoss a certainement exagéré l'importance de ce facteur en écrivant que les gens adonnés à ce vice ont des strictures dans la proportion de 90 p. 100. D'après Getz (de Baltimore), un état pathologique congénital de Turètre consistant dans une diminution légère de son calibre favoriserait.les effets de ces causes diverses. A ce groupe étiologique des traumatismes peuvent être rattachées les cautérisations inconsidérées de l'urètre au nitrate d'argent et autres substances destructives pratiquées à la manière de Hunter et de Lallemand, ainsi que les injections mal faites et trop fortement caustiques. Par contre, les injections bien administrées avec des liquides prudemment maniés, en arrêtant le processus inflammatoire, ont une action préventive sur la formation des strictures (Guyon).

30 Ulcérations. — Si rares que soient les ulcérations de l'urètre, elles existent et constituent un troisième groupe de causes tout à fait exceptionnelles des rétrécissements. En étudiant les lésions anatomiques de Furétrite blennorrhagique, nous avons vu qu'on ne saurait plus admettre les ulcérations de la muqueuse urétrale invoquées par les anciens. Voillemier décrit cependant des coarctations ayant cette origine et pour caractéristique de siéger dans les deux premiers centimètres du canal, de plisser d'abord la muqueuse en travers et de se constituer en valvule sous l'influence de l'urine gênée dans son émission. Les rétrécissements consécutifs aux chancres simples ou syphilitiques se rencontrent très rarement, car cette variété d'infection vénérienne déjà exceptionnelle au niveau du méat et de la fosse naviculaire (sur 1.773 chancres infectants on en n rencontré 89 siégeant au méat) est tout à fait rare plus profondément et aux faits de Ricord (chancre de la région membraneuse) et de Voillemier (chancre de la vessie), Faitoitt n'a pu ajouter que œux de Dv Gastel, Gebert, Fleitry, Albarran et Berkeley fliLL, qui concernent des chancres de la continuité de l'urètre spongieux. Hamonic dit avoir observé chez un tuberculeux génito-urinaire une coarctation bulbaire qu'il croit devoir attribuer à la cicatrisation d'une ulcération tuberculeuse.

4P Autres causes discutables. — I^cs ciiuses banales de rétrécissement invoquées naguère et que H. Thompson discute dans son livre, telles que le climat, les races, la constitution, les dia thèses, etc., n*ont qu'une influence bien secondaire. Paue Macintosh, après avoir analysé plusieurs milliers de cas, conclut que le nègre contracte plus facilement que le blanc la blennorrhagie, mais que celle-ci donne moins souvent de rétrécissement chez le premier que chez le second. La syphilis a été accusée de déterminer parmi les dialhèses la coarctation de l'urètre par production dans ses parois d'un syphilome. Malgré les observations de Vealk, de Fournier, de Goppkr, de dk Santi, d'HARRissoN, de Hamonic, de Loumeau, etc., il plane encore une grande incertitude sur la réalité de cette lésion qu'on a voulu rapprocher du syphilome ano-rectal. Quant aux rétrécissements du méat, qui surviennent chez les glycosuricjues à la suite des fissures et ulcérations des lèvres du canal, on ne saurait les assimiler cliniquement aux vérit^ibles strictures de l'urètre.

§ 2. — Classification

Prenant pour hase de classification leurs causes, nous admettrons, à l'exemple de Voillemier et de (irvoN, deux grandes catégories de rétrécissemcnt.s : l'^ les rétrécissements inflammatoires ou blennorrhoifiques^ qui succèdent aux inflammations du canal ; 2^ les rétrécmements cicatriciels, qui sui-viennent ù la suite des pertes de substances traumatiques ou ulcéreuses et et qu'on peut subdiviser en traumatiques et cicatriciels proprement dits. Avec Giyon et ses élèves (Utiahd et Jamin nous en ajouterons une troisième catégorie : les rétrécissements mixtes qui se développent à la suite des micro-traumatismes de l'urètre enflammé.

§ 3. AXATOMIK PATHOLOr.lQl'E

1^ Rétrécissements inflammatoires oublennorrhagiques.

— a. Siège, nombre. — Depuis longtemj)s les auteurs s'accordent à répéter après IlrNTER, Chopart, E. Ho.me, que les rétrécisse-

HETHECISSEUENTS DE L URETRE 145

menU inflammatoires siègent le plus souvent dans les parties profondes de l'urètre ; les relevés de Thompson, ceos de Guyon ont a|jporté une précision plus grande ù. ces affirmations vagues. Pour Thompsos les deux tiers, pour (iuïos lu totalitù des rétréejssements siègent au oiveun du bulbe dans la région périnéotHilbaire. Par ses explorations attentives sur le vivant Cl'ïon a mis en évidence un fait, qui avait échappé ù. Thompson se contentant de l'examen des pièces nnatomiques ; c'est que dans la majorité des cas les rétrécissements blennorrha^iques sont multiples : en avant de la strîcture bulbaire, qui est la dernière que

Fig. 53.

Schéma représentant la configuration type Ji>s n^lrédssiimtnts : A, ■. iiJiDlsirei B. 1. unulain ; C, ■. en ninchon: D, a. en inruDdibuLum

l'on constate, on en renconti-e d'abord une série de 3, 4, S, 6, et phis s'échelonnant à partir du méat et formant le chapelet btauiorrhagiq ue .

b. Configuration. — Rien n'est plus irrégulier que In configuration des réti'écissemcnts de l'urètre : tantât c'est une simple bride (R. linéaire, valvuloire) ; timtùt la portion rétrécie présente Qne certaine étendue (H. annulaire, en manchon, en infundibulum) ; le rétrécissement peut porter principalement sur une des parois (R. latéral on excentrique) ; ailleurs la zone de striction irrégulièrement conformée dévie l'axe du c^nnl en même temps qu'elle le rétrécit, de telle sorte que la lumière peut être portée tout près de la paroi, et non seulement cette déviation varie au niveau de chacun des rétrécissements d'un même urètre, mais «Dssi dans la traversée d'un même rétrécissement (H. tortueux, en spiral) (lig. 53). Ue là, on le comprend, la diriicuIlÉ a fron-

nias DEB VI

146 MALADIES DE L^UUÊTRE

(^hir î\ l'aide de bougies, tiuelque fines et flexibles qu'on les suppose, les rétrécissements dits irréguliers, sinueux, tortueux, en spirale, en hélice, etc. A l'excentricité, aux sinuosités du trajet, viennent encore se joindre souvent en aval du côté du méat des plis, des saillies, des excroissances et parfois, mais rarement, de vraies productions polypiformes, qui se mettent ù la traverse des instruments et rendent le défilé inaccessible.

c. Longueur. — La longueur des angusties urétrales est toujours minime; elle ne dépasse jamais, même dans les formes en manchon, quelques millimètres ; c'est exceptionnellement qu'elle occupe le tiers, la moitié ou la totalité de l'urètre.

d. Degré. — 11 n'est pas possible d'établir sur les données numériques incertaines que nous possédons du calibre anatomiquede l'urètre, pas plus que sur celles encore plus vagues que nous pouvons saisir de son calibre physiologique, les limites qui séparent un canal sain d'un canal rétréci. Otis a certainement exagéré le calibre normal du canal en considérant comme rétréci tout urètre, qui n'admet pas une bougie de 10 à 12 millimètres de diamètre, c'est-à-dire correspondant au n<^ 30 ou 36 de la filière Charrière. Pour nous, le critérium du rétrécissement se trouve dans la diminution de souplesse des parois urétrales, dans l'existence de végétations saillantes, de replis valvulaires, que l'on perçoit à l'aide de l'explorateur t\ boule, et si cet explorateur est volumineux, par exemple du n^ 16 au 18, le rétrécissement mérite le nom de rétrécissement large ou de gros calibre (Th. de Jurquet). Cette limite est d'ailleurs arbitraire. Abandonnée à elle-même, la sténose urétrale est essentiellement progressive, elle peut même arriver à un degré tel qu'elle ne laisse pas pénétrer les phis fines bougies, mais elle reste presque toujours physiologiquement perméable, et il n'est pas prouvé, malgré les faits rapportés par Ladroittr, que les rétrécissements blennorrhagiques arrivent jamais à l'oblitération analomique.

e. Consûitance, élasticité, extensibilité. — La consistance des rétrécissements est très variable. Il en est qui sont nmus bien qu'assez serrés (soflstricture des Anglais) avec une mucpieuse à. peu prés normale ou couverte de fongosités (rétrécissements

RÊTRÉCISSBUEHTS DE L'URBTRE

fongaciu: des anciens) ; d'iiulrcs ont une duratc ligneuse (l'élré' Fissements fibreux et calleux) ; entre ces deux cxtréincâ existent tous les degrés intermédiiûrGs. l/exlcmibilîté vnrîe dans de larges inesuivs. et, eonlrtii renient ù ce ijiie l'on ponrmit croire a priori, elle n'est pas toujours inversement proportionnelle rt U dureté. Le» mêmes rcinun{ucs doivent iU-a fuites an sujet de réiastioitf';.

r. Structure. — Los altération.s histologiiines. i\m constituent le substratitm des rétrécissements, ont été t'olijet, dims ces dernières années, de travaux très importants. .Nous les résumerons d'après les rcclierclios de Smkt, on liolgii[ue, tlo l)[mtL. Caza Vos AsTAi., de Ftxgeb , de Vajd.*. do .Veklsrm en Allemagne, de BARAfiA.v. de Mecville WaslERMAXN et Noël Halle on Frsm^.

Pour mettre bien en évidence les lésions de l'urètre rétréci, il faut, à l'exeniplc de MRLviLLii Wassbrmass et Noël Hallk, pratiquer une série de eoupe de In «rge en travers. L'examen de ces conpes montre que les lésions sont à leur maximum au point où siègent les rétrécissements, mais qu'elles se prolongent aussi s'attènuant au fur et i mesure qu'on s'approche du méat on du col delaveïsie.Ceslésionssont deslésionad'ui'étriteelii-onique.lVnir p. 118. An niveau des points rétrécis, l'épithélinm forme deux lones superposées, une première superfieiellc de ccllnics aplaties i contours diffus et sans noyaux aj'nnt parfois subi un processus de kératinisalion et une seconde profonde de cellules polvgonales. Le derme muqueux sous-jaccnt est souvent hérissé de papilles et de végétations formées de tissu cmbryonnuii-e, que

Fig. .15.

Cou|ie tolalo de I». verge au

f48 MALADIES l)E L'URETRE

parcourent des vuisscaus capillaires (fig. 54). Au lieu d'offrir son «specl lâche et presque réticulé babitucl, il est dense, de consistance uniforme. Les fibres élastiques en si grande abondance à rétûtnormalontdisparusousrenvahisseinentdelailéoformiition conjonctive, et on n'y rencontre plus que des glandes atrophiées ou kystiques. Le travail de sclérose ne se limite pas aux enveloppes propres du canal, il gagne le corps spongieux en suivant par continuité de tissu ses trabécules, qui, gorgées de noyaux embryonnaires, s'épaississentets'hypertrophient au point d'effacer ses aréoles, de sorte que de l'épithélium du cunnl A l'enveloppe du corps spongieux on ne voit plus siv la coupe qu'une masse uniforme fibrolde, puis fibreuse, au sein de laquelle les artères elles-mêmes atteintes d'endo et de périartérite ' ne sont représentées que par des traînées avec des cercles conjonctifs (lig. &5 et 56). Parfois même jrps spongieux et envahit, d'après DiTTEL, les muscles, le tissu sous-cutunc et la peau elle-même ', se prolongeant non plus au-dessous de l'urètre mais au-dessus, elle peut gagner aussi les corps caverneux.

Le nodule fibreux peut être régulièrement développé autour du canal et lui former comme un manchon constricteur, le fait est rare et ne se rencontre que dans les rétrécissements très anciens. Dans la grande majorité des cas, les lésions sont groupées par Ilots occupant indifféremment la paroi inférieure, la paroi supériciu'e ou les parois latérales de l'urètre. Leur distribution lopographique, d'après les examens de Baraban et ceux de Mklvu.lr-Wassebmas et Noël Uallé, ne saurait obéir aux règles éti'oilcs tracées par Second et Bais- SALD, qui avaient conclu de lexamen do deux cas que la néoformation conjonctive occupe la paroi inférieure du canal,

érose dépasse le i

RETRÉCISSEHE

tandis qao ses parois laté existe k la paroi supérieur élastiques.

g. Pathoijènie. — L'étud h blennorrhagiques. dont nou cipaui, permet d'intcrprét génique. Elle montre d'abo formation d'un tissu ricatr canal. D'ailleurs, ne que nous avons dit des lésions de la blcnnorrhapt infii'nic eette hypothèse dans la grande majorité des cas ; tout au plus serait-elle applica- JjETO

bic aux urétrites dans j "^Sfi

lesquelles existent les "Wf

granulations do Thirï et ^

Désohuaux. La théorie d'.^LPH. GuÉRiN et de

Mehcibr, qui suppose C o

que, sous l'inlluence de % ss t

l'urétrit«, il se fait des

thromboses dans le tissu 3 ^ ^^ "" po p ~

spongieux et consécuti- " Tement de la phlébite, devenant le point de dépar

n faut revenir & l'interpréta m -

pathologistes. C'est par un 11 m ,

débutaot dans la muqueuse m se

béctilcs du corps spongieux t^

tituent les rétréi;issemenis. t

remarquer Melville, Wassf m H d té

nnatomique qui existe & l'ét ts

constituants de la paroi urétralc (tissu spongieux se continuant insensiblement avec le chorion de la muqueuse), s'afltrmc dans l'état pathologique ■>. On comprend d'après cola tout l'intérêt

qu'il y a pour l'avenir du canal h combattre la virulence des urétrites et surtout à abréger leur durée.

2*^ Rétrécissements cicatriciels. — lis se divisent en rétrécissements cicatriciels traumati([ues et rétrécissements cicatriciels proprement dits.

a. Rétrccmenients cicatriciels trautnatiques. — Les rétrécissements traumatiques peuvent siéger dans tous les points du canal, mais il est certaines régions qu'ils affectent de préférence suivant les causes dont ils relèvent. C'est ainsi que les rétrécissements consécutifs aux fractures des branches ischîo-pubiennes occupent la portion membraneuse, ceux résultant d'une chute à califourchon, la portion moyenne (Cras) oti la pointe du bulbe ((Iuyon); ceux survenus i\ la suite de faux mouvements din*ant les rai)ports sexuels ou du coït nu cours d'une blennorrhagie aiguë, la région scrotale ; ceux enfin engendrés pju' la nipture de la corde, la région pénienne en arrière de la fosse naviculaire.

Toujours imique, à moins que l'urètre ait été l'objet de plusieurs traumatismes, le rétrécissement traumatiquc est remarquable par ce fait que ses limites sont nettes et tranchées. 11 n'existe pas comme dans les rétrécissements blennorrhagiques de zone de transition insensible entre les points de l'urètre demeurés sains et celui qui est malade. La stricturc constitue toute la lésion, et il n'y a pas d'urétrite chroni<iue.

Son étendue relativement considérable peut occuper toute la région membraneuse, toute la région périnéo-bulbaire et mesurer de 5 à 10 millimètres et même davantage suivant l'importance de la lésion génératrice. On en a vu s'étendre à la traversée entière du pénis, mais le plus souvent les strictures de cette région sont linéaires, en forme de replis de valvules saillant dans la lumière du canal.

Parfois complètement circulaire, en manchon ou virole, le rétrécissement traumatiquc est le plus souvent disposé en forme de croissant embrassant la demi-circonférence inférieure du canal. Cette topographie du tissu strictural s'accorde bien avec le siège des ruptures et la paroi inférieure de l'm'ètre, son plafond

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTRE 151

demeurant indemne dans l'immense majorité des cas (Guyon, NoGi'Ès, Legueu et Cestan).

L'évolution des rétrécissements traiimatiques, toujours plus rapide que celle des rétrécissements blennorrhagiques, arrive en quelques mois, en quelques semaines (rétrécissements aigus de Terri lion) à oblitérer presque complètement le calibre urétral. L'oblitération peut même être complète, car il n'existe pas comme dans les rétrécissements inflammatoires de prolifération épithéliale prévenant la soTidure, et Ladroitte en a réuni 19 cas incontestables. En raison de la délimination nette du tissu pathologique, Tinfundibulum prcstrictural fait défaut, mais l'accès du rétrécissement n'en est pas moins difficile, car d'une part son bord abrupte est des mieux disposés pour arrêter les instniments, et d'autre part la situation de Torifice par rapport à l'axe de l'urètre est susceptible de déviations excessives tenant au traumatisme initial, aux épanchements sanguins et aux collections purulentes qu'il a déterminés. Notons enfin que la consistance du tissu morbide est extrêmement dure, ligneuse. Histoiogiquement, le point rétréci est constitué par une masse nodulaire particulièrement développée à la paroi .inférieure du ranal et sur ses flancs, mais respectant presque toujours la paroi supérieure. L'épithéliiim tapissant l'inodule du côté du canal cylindrique est devenu pavimenteux ; il ne présente jamais cette superposition de strates épais caractérisant les rétrécissements blennorrhagiques.

b. Rétrécissements cicatriciels proprement dits. — Consécutifs aux ulcérations chancreuses ou autres du canal, ils sont constitués par la formation dans le tissu cellulaire sous-muqueux d'une cicatrice, qui en se rétractant plisse la muqueuse et la fait saillir dans la cavité du canal sous forme de brides, de valvules (Voillemier). Ils siègent presque exclusivement dans les 2 ou 3 premiers centimètres du canal.

3'^ Rétrécissements mixtes ou scléro-cicatriciels. — Consécutifs à de légers traumatismes pendant le coït, la masturbation, les érections prolongées au cours de la blennorrhagie, ces strictures, décrites par Guyon, Guiaru et Jamin, participent à la

fois et des rétnV.issenients inflanimatoires et des rétrécissements cicatriciels par la rapidité de leur évolution, leur consistance extrêmement dure quoique friable, qui les rend très difficilement dilatables. En raison de leur origine, ils occupent exclusivement la région péniennc et sont assez souvent multiples.

4^ Lésions consécutives de l'appareil urinaire. — A la

longue tout rétrécissement se complique de lésions d'abord mécaniques et bientiH organiques des divers segments de l'appareil urinaire situés en amont, lésions qui créent tous les dangers de raffection. Du cùté de l'urètre on observe des dilatations, dont le siège principal, même dans les rétrécissements péniens, est au bulbe en raison de sa grande dilatabilité et qui peuvent parfois égaler le volume d'une orange (Bhouie). En arrière de la coarctation, la muqueuse est d'un rouge plus ou moins foncé, tuméfiée, comme œdémateuse, friable, et présente des fissures et des tilcérations, dont le rôle patliogénique dans In production des tumeur^, abcès urineux, infiltration d'urine, fistules, ne saurait être nié, nuiis dont Hunter a certainement exagéré l'importance.

. Ajoutons à ces lésions anatomiques de la muqueuse la présence i\ sa surface et dans ses replis de microorganismes nombreux, menace incessante d'accidenis infectieux soit locaux, soit généraux. Des calculs (migrateurs) peuvent s'arrêter en arriére de la stricture, ou (autoclitones) s'y développer de toutes pièces.

Les lésions de la vessie sont diamétralement opposées suivant l'Age des malades et la rnpidité d'évolution des strîctures. Si le sujet est jeune ou si le rétrécissement se forme lentement, la vessie lutte victorieusement contre l'obstacle et sa tunique nnisculaire s'bypertrophie d'une façon compensatrice. Par contre si le sujet est âgé et le rétrécissement rapide, la tunique nnisculaire se laisse forcer et perd son ressort. Ces lésions organiques pré|)arent l'infection et la cystite est la compagne parfois tardive, mais presque oldigée des strictures. Enfin le processus patliologique peut gagner les parties supérieures de l'arbre urinaire ; les uretères, les bassinets et les reins subissent eux-uiémes des altérations secondaires ; l'uretéro-

RÉTRÉCISSEMENTS DE L URETRE

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