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154 MALADIES DE L'URÈTHE

pyélonéphrit^ ascendante n'est pas rare chez les vieux rétrécis.

§ 4. — Symptomatologie

L'évolution clinique des rétrécissements de l'urètre est en général extrêmement longue. On peut la diviser en trois périodes : {^ période latente ; 2® période de la maladie confirmée ; 3^ période des crises de rétention et de la cachexie urinaires.

1® Période latente. — Le temps, qui s'écoule entre la cause provocatrice du rétrécissement et l'apparition des premiers symptômes, est variahle avec la nature du rétrécissement. Dans les rétrécissements traumatiques et cicatriciels il est très court, et peut ne pas dépasser quelques semaines (vingt -quatre jours Lk Fobt, quatorze jours (iuvON), la vessie surprise n'ayant pas le temps de s'hypertrophier et de retarder ainsi les effets de la coarctation. Les quelques faits, réunis récemment par Drlret et Uavanier, de rétrécissements traumatiques ayant mis plusieurs années à se développer, doivent être considérés comme des exceptions se rapportant exclusivement à des ruptures peu graves de l'urètre mcmhraneux et ne s'accompagnant par d'urétrorrliagie.

Au contraire après l'urétrite hlennorrhagique, il s'écoule toujours un temps souvent fort long avant que la coarctation se révèle cliniquement. Suivant Guyon, il est tout à fait exceptionnel que le réti'écissement hlennorrhagique apparaisse dans le cours de la première et de la deuxième année, c'est après cinq, dix, quinze, vingt ans et même davantage que les symptômes de la stricture se manifestent. Cependant avant leur explosion, un malade attentif et un médecin prévenu peuvent surprendi*e quelques signes indiquant la perte d'élasticité des parois urétrales et signalant le travail qui prépare la coarctation : ce sont de légers trouhles de la miction, quelques phénomènes douloureux et un écoulement urétral. Les deux premiers signes se retrouvent dans la période suivante et nous verrons combien leur signification est vague. Quant à l'écoulement urétral, sa

Taleur séméiologique est fort contestable. Jamin sur 61 rétrécis confirmés n'a trouvé que 4 fois de l'écoulement, ainsi se trouve infirmée la proposition d'Oiis, qui écrit que le suintement urétral habituel « est le signe d'avertissement de la nature pour signaler les débuts du mal ». L'écoulement n'est que l'indice de rinflammation chronique de l'urètre.

A cette période, l'exploration du canal ne révèle point de diminution de calibre, mais elle peut indiquer par place un certain épaississement, une certaine rigidité des parois urétrales.

2*^ Période de la maladie conârmée. — Les troubles de la miction en sont les symptômes fonctionnels les plus importants. Ils consistent dans la déformation du jet, sa diminution de volume et de force de projection, la durée et la fréquence des mictions, une forme spéciale d'incontinence. Aucun d'eux n'est véritablement pathognomonique, et ils n'acquièrent de valeur séméiologique que par leur réunion, par les circonstances dans lesquelles ils se présentent, et lorsqu'ils revêtent ces deux caractères essentiels d'être continus et progressifs.

La déformation du jet en tire-bouchon, en vrille, en fourche, en arrosoir, sa déviation latérale, qui frappent et effrayent tant les malades, sont des signes bien infidèles des strictures, qui ne peuvent se rencontrer que dans les coarctations voisines du méat, car c'est cet orifice et les derniers centimètres du canal qui régissent la configuration et la direction de la colonne urinaire. On ne saurait donc attribuer à ces modifications du jet la signification que leur donnent Dittkl et Furbringer, qui prétendent reconnaître par là le siège, le degré, la longueur du rétrécissement.

La diminution du volume et de la force de projection du jet a plus d'importance, mais sa valeur n'est pas absolue, le spasme, par exemple pouvant donner lieu aux mêmes phénomènes, il est vrai d'une manière transitoire et passagère. Ces deux symptômes n'apparaissent d'ailleurs que tardivement, du moins dans les rétrécissements inflammatoires, car pendant longtemps la vessie hypertrophiée par compensation imprime ù. l'urine une impulsion suffisante, et la stricture elle-même réalise l'effet

que Ton produit en rétrécissant le calibre d'un tube dans lequel coule une veine liquide, à savoir Taugmentation de la force de projection. A la fin cependant, la vessie faillit à sa tâche et se laisse forcer, dès lors l'amplitude du jet disparaît et avant cette disparition il y a une période dans laquelle la colonne se divise en deux parties, une supérieure décrivant la parabole ordinaire, l'autre inférieure tombant entre les jambes du malade. C'est à ce moment que les rétrécis <c pissent sur leurs bottes ». Ce phénomène constaté chez un homme de trente à cinquante ans est un bon signe de rétrécissement ; passé cet Age il perd de sa valeur, car on peut l'observer chez les prostatiques.

V augmentation de la durée de la miction s'explique d'ellemême lorsque le rétrécissement est assez prononcé pour affaiblir le débit du canal urétral.

La fréquence des mictions [est un symptôme très tardif; en effet pendant longtemps les rétrécis redoutant les efforts qu'ils sont obligés de faire pour uriner et les inconvénients, qui suivent l'émission de l'urine (incontinence post-mictionnelle), la retardent volontairement, mais il arrive un moment où vidant à chaque fois incomplètement leur vessie, ils éprouvent des besoins réitérés et irrésistibles d'abord diurnes puis nocturnes, contrairement à ce qui se passe chez les prostatiques. Un certain degré de congestion de l'appareil urinaire d'abord, puis une inflammation véritable longtemps cantonnée au col s'ajoutent A la rétention incomplète pour provoquer la fréquence.

Vincontinence d'urine post-mictionnelle se manifestant sous forme de gouttes mouillant les vêtements, est le résultat de récoulement de l'urine retenue derrière la stricture et que le malade ne parvient à expulser ni par les contractions des muscles du périnée, ni même par la pression qu'il exerce avec ses doigts à travers les tissus recouvrant l'urètre.

Les douleurs sont à peu prés nulles ; elles se réduisent à une sensation de plénitude dans le canal après la miction, de gêne, de pesanteur au périnée s'irradiant parfois du côté de la' région lombaire sans que le rein soit encore malade. Ces sensations s'exagèrent ou apparaissent sous forme de véritables douleurs pendant les érections, le coït et au moment des éjaculations. Le

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE io7

sperme est teinté de sang si le rétrécissement est mou et fongueux ; il s'écoule en bavant s'il est dur et étroit, et son émission peut être supprimée si son calibre est très réduit» le liquide refluant alors dans la vessie donne lieu à une variété d'aspermatisme et partant de stérilité.

Nous ne revenons pas sur ce que nous avons dit précédemment sur la signification des écoulements urétraux, mais nous rappellerons que KiRMissoN et Desxos, se fondant sur un certain nombre de faits cliniques et anatomiques, ont émis l'idée que Técoulement, qui se produit dans les strictures, traduit l'existence d'ulcérations en amont.

Durant cette phase de l'affection les phénomènes généraux font défaut le plus souvent, cependant le malade peut déjà présenter de temps à autre des poussées fébriles et autres manifestations de l'infection urinaire, mais discrètes, de courte durée et survenant à des intervalles éloignés et sous des influences faciles à saisir, refroidissement, excès de table, excitations vénériennes. Nous devons signaler aussi un certain nombre de phénomènes morbides, auxquels prédisposent l'état anatomique des parois de l'urètre rétréci et la flore bactérienne qui végète en arrière de la stricture : tels sont la facilité avec laquelle ces malades contractent de nouvelles urétrites et la grande tendance que celles-ci ont à passer à l'état clu*onique, les poussées inflammatoires du côté du col de la .vessie et de la prostate, les inflammations des glandes de Cowper, les spermato-cystites, Jes déférentites, les funiculites, les épididymites, les orchites, les hvdrocèles, etc.

3^ Période des crises de rétention et de la cachexie urinaire. — Elle est caractérisée par l'aggravation de tous les symptômes précédents, aggravation survenant par crises, et par l'apparition d'accidents redoutables mettant souvent fin à la maladie.

Le degré de rétrécissement étant devenu extrême, les malades font des efforts soutenus et constants pendant toute la durée de la miction, mais ne parviennent qu'à obtenir un jet filiforme continu ou intermittent. Pour favoriser la sortie de l'urine, certains rétrécis prennent l'habitude d'exercer des tractions sur la

^ffp^.

i58 MALADIES D£ L'URÈTRE

verge ; soit qu'ils redressent ainsi les irrégularit<^s de la filière du rétrécissement, soit qu'ils excitent les contractions de la vessie, il n'est pas douteux qu'ils obtiennent de la sorte quelques résultats. Pour ajouter aux contractions vésicales les effets de la presse abdominale, il en est qui prennent les positions les plus bizarres en se cramponnant aux objets environnants. Ces efforts s'accompagnent souvent de rémission des gaz intestinaux et des matières fécales, de la production d'hémorrhoïdes, de chute du rectum, de hernies, de syncope, de congestion de la face, voire même d'hémorragie cérélu'ale et de rupture d'anévrisnies chez les individus prédisposés.

Cette situation vraiment lamentable des rétrécis, survient rarement d'emblée et s'établit en général à la suite de crises de plus en plus intenses et rapprochées, h l'occasion d'im excès de table, d'un coït, d'une retenue d'urine, d'une excitation quelconque déterminant du côté de l'appareil urinaire des phénomènes congestifs. Leur intensité peut être portée au point de provoquer une rétention complète, mais passagère, et tout à fait exceptionnellement définitive. Souvent à la suite de ces crises, la vessie restant distendue, les urines forcent le sphincter vésical et filtrent goutte à goutte à travers le rétrécissement. Cette incontinence par regorgement, à la fois diurne et nocturne, doit être distinguée d'une autre variété d'incontinence vraie sui*venant plus tard chez les rétrécis, dont le sphincter vésical a été peu à peu forcé. Dans cette variété, l'urine obéissant à la pesanteur s'écoule d'abord à l'extérieur pendant le jour lorsque le malade est dans la position verticale, puis bientôt pendant la nuit lorsque « la déformation du col est telle que l'urètre ne représente plus qu'ime sorte de tuyau à niveau » (Guvo.n).

Bien qu'elle crée une infirmité déplorable, la forçure du col de la vessie pourrait être considérée en quelque sorte comme une éventualité heureuse, car elle mettrait à l'abri des complications rénales si celles-ci ne s'étaient déjA produites. En effet, sous l'inlluencc de la rétention et des contractions répétées de la vessie pour évacuer son contenu, il s'est produit du côté des uretères, des bassinets et des reins des altérations anatomiques, qui en y entretenant la congestion préparent aux poussées

RÉTRÉCISSEMENTS DE L*UR£TR£ i59

innammaloires et aux accidents redoutables de rinfection urinaire ascendante. Mais avant que cette infection, mode de terminaison fréquente des rétrécissements de l'urètre, se produise, on voit survenir des phénomènes généraux déterminés par la rétention incomplète des urines et par les troubles que les altérations du rein apportent à la dépuration parfaite du sang . Ces troubles d'intoxication, qui caractérisent la cachexie urinaire, s'accusent surtout du côté du tube digestif. Le rétréci perd Tappétit, a des digestions pénibles et laborieuses, la langue est rouge sur la pointe et les bords, toute la muqueuse de la bouche et du pharynx est comme vernissée et sèche ; la déghitition des aliments solides devient ainsi diflicile, le malade présente le phénomène de la dysphagie buccale de Guyon et n'a de goût que pour les liquides qu'il avale avidement ; la constipation est opiniâtre, plus rarement on observe des vomissements et de la diarrhée. Le malade a des maux de tête, son sommeil est agité ; il est pâle, jaune teiTeux, perd ses forces physiques et bientôt aussi tombe dans un état d'afTaisseuicnt moral, qui peut aboutir chez les prédisposés A l'hypochondrie. Pendant assez longtemps le rétréci est sans fièvre, mais tôt ou tard celle-ci s'allume et revêt les caractères de la fièvre urineuse avec ses divers types, soit qu'elle sunienne spontanément, ou à la suite de manœuvres thérapeutiques irréguliéres.

40 Signes physiques. — Tous les phénomènes, que nous avons précédemment énumérés, ne constituent que des symptômes de présomption des rétrécissements de l'urètre, les signes de certitude sont fom*nis par l'exploration directe du canal. Cette exploration renseigne encore sur leur siège, leur étendue, leur nombre, leur degré, leur consistance, etc.

Le palpation extra-urétrale, au moyen de la pulpe de l'index de la main droite explorant la paroi inférieure du canal du périnée vers le méat, peut déjcï fournir des données sur sa souplesse, et faire découvrir des indm*ations linéaires ou annulaires plus ou moins longues qui, lorsqu'elles sont multiples, donnent au doigt la sensation d'une trachée de poulet.

160 MALADIES DE L'URÉTRE

I/exploration intra-urétrale se pratique à l'aide de divers instruments. Nous mentionnerons seulement pour mémoire les bougies de cire des anciens, les sondes à empreinte de Ducamp, qui sont infldèles et peuvent devenir dangereuses en se brisant dans la lumière du canal. L'explorateur à. onglet d'Araussat est passible des mêmes reproches, car son [extrémité faisant curette peut, en plissant la muqueuse, faire croire à un rétrécisssemenl n'existant pas, et chose plus grave, déchirer l'urètre. Les sondes et bougies en gomme sont parfois de quelque utilité, mais l'instrument de choix est, sans conteste, l'explorateur en gomme à boule olivaire sphérique ou hémisphérique . de Guyon, d'une inocuité absolue et qui, par sa souplesse et sa flexibilité, s'engage, dans toutes les sinuosités du canal sans le violenter (vojez fig. 10). Dans ces dernières années, Hamonic a fait construire des explorateurs à boule lancéolée, dont le renflement discoïde» plutôt qu'ovoïde perçoit les moindres irrégularités du canal et dont la pointe terminale est destinée à. entr'ouvrir le sphincter interurétral et à permetti*e au renflement sus-jacent de s'y engager A son tour.

Pour explorer le canal avec ces instruments, le malade doit être couché ou assis sur im fauteuil à dossier fuyant ; puis toutes les précautions antiseptiques ayant été prises du côté du gland et de l'urètre, le chirurgien prenant un explorateur un peu gros (n** 14 ou 15), suffisamment graissé, l'introduit par un petit mouvement de rotation à travers les lèvres du méat, écartées comme il a été dit page 26. La valvule de Gukrin franchie, l'olive parcourt une certaine étendue de l'urètre spongieux franchement, ou en faisant déjà percevoir l'existence de quelques indurations jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par l'une d'elles. Sans forcer, sans essayer de passer outre, on substitue un explorateur d'un plus petit numéro à celui que l'on a en main ; que s'il est arrêté lui-même plus profondément, on le remplace par un numéro inférieur, jusqu'à ce qu'on ait franchi toutes les strictures et pénétré dans le canal postérieur et la vessie. En elTet, comme le fait remarquer GuYON, on ne saurait affirmer l'existence d'un rétrécissement sans l'avoir franchi. Le nombre des rétrécissements est

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTRE

indiqué par le nombre des ressauts subis par l'olive, et leur degré par les numéros des olives auxquels on a dû avoir recours. Que si, en raison de Tétroitesse et de la disposition irrégulière de rorifice de la dernière angustie, on ne peut arriver à y engager les plus fines olives, on emploiera les bougies tortillées, que nous indiquerons A propos du traitement par la dilatation en même temps que nous signalerons les expédients imaginés pour les faire pénétrer (voir p. 168). Ainsi se trouvent reconnus l'existence, la longueur, le degré des rétrécissements.

Pour reconnaître leur siège, il suffit de sentir à travers les parois de l'urètre les points où s'arrêtent les boules exploratrices. On sait de la sorte, bien plus sûrement que par la mesure de la tige engagée dans le canal, si les rétrécissements sont situés dans les régions pénienncs, scrotales, périnéalcs et bulbaires.

Ainsi que nous l'avons dit, la comliinaison du palper extra-urétral avec son exploration interne est très utile pour apprécier le volume, la consistance du nodule strictural. Enfin, la boule peut fournir un dernier renseignement très utile pour la détermination thérapeutique, c'est la dilatabilité de la coarctation. Si l'on perçoit une sensation de ressaut faible et doux, le rétrécissement

PBÉCIS DE.S VOIES URINAIREH.

Fig. 57. Fig. 58.

Urétmmètre Uivl roim'-l l'c de Weïr. d'Oxis.

162 MALADIES DE L'URÉTRE

sera très probablement dilatable ; si, par contre, le ressaut est S3C et rude, la structure résistera à la dilatation.

Ainsi, par ce recueil de sensations (Guyon), le cathétérisme à l'aide de l'explorateur ù boule donne simplement, et sans danger, la somme de renseignements suffisants, et doit être préféré à l'exploration intra-urétrale au moyen des instruments compliqués, difficiles à manier et dangereux qu'on désigne sous le nom d'urétromètres, et dont nous donnons les figures (57 et 58).

Les urétroscopes, dont l'emploi offre des avantages incontestables pour le diagnostic et le traitement des urétritcs chroniques, ne présentent pas une grande utilité pour l'étude et la thérapeutique des rétrécissements. Aussi ne ferons-nous que rappeler leur existence.

§ 8. — Marche, dl'hkk, terminaisons

La mnrriie des rétrécissements de l'urètre est essentiellement chronique, et partant la durée de l'affection toujours longue. Cependant il convient de distinguer au point de vue de la lenteur de leur évolution les rétrécissements traumatiques des rétrécissements inflammatoires. Les premiers, nous l'avons dit, se constituant avec une grande rapidité surprennent l'appareil urinairo, et en particulier la vessie qui, n'ayant pas le temps de s'habituer aux nouvelles conditions d'expulsion des urines, se laisse distendre ; ainsi se tn)uve précipitée la marche des accidents. Les seconds, au contraire, mettant })hisieurs années à se déveiopper, ne se compliquent que fort tardivement; nuiis, abandonnés îl eux-mêmes, ils n'échappent guère aux accidents terminaux que nous allons signaler.

La cachexie urinaire progressive, avec ou sans pyélo-néplunte suppurée, est la plus habituelle des terminaisons des rétrécissements lorsque aucune complicration ne survient, mais fréquemment aussi les nuilades sont emportés par des accidents, qui créent de véritables maladies nouvelles se greffant sur la stric^ turc, toiles sont la rupture de la vessie, accident rare, les tissures de l'urètre l)enurouiJ jdus fréquentes et donnant lieu à la tumeur urineuse, l'ahcès urineux et à rinïiltration d'urine.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETRE 163

La fièvre urincuse spontanée, à la suite d'une crise de rétention ou provoquée par des manœuvres thérapeutiques irrégulières, est encore un mode de terminaison fatal et rapide des strictures uréirales.

§ 6. — DiAdxosTic

Les symptômes fonctionnels n'ont qu'ime valeur relative, oar on peut les retrouver dans plusieurs autres affections du canal et de la vessie, par exemple les urétritcs, le spasme de la portion membraneuse, l'hypertrophie de la prostate, la cystite, les calculs vésicaux, etc. A la vérité, il y a dans le complexus symptomatique de ces affections des différences, qui les feront le plus souvent distinguer des strictures, mais le passé urétral du sujet et Texploration méthodique du canal permettent seuls d'aflirmer Texistence de ces dernières. On doit donc d'abord attacher la plus grande importance aux maladies antérieures du canal et tenir compte non seulement des inflammations bruyantes et des Lraumatismes à grands fracas, mais encore des plus légers écoulements et des plus minimes blessures.

A propos du spasme de la portion membraneuse, nous verrons que seule cette portion de l'urètre est susceptible d'être le théâtre de ce phénomène morbide ; nous devons en conclure que toutes les fois que la boule de l'explorateur sera arrêtée dans le segment préinembraneux, il y aura bien des probabilités pour qu'elle le soit par un rétrécissement : néanmoins un corps étranger venu du dehors ou un calcul, plus rarement une dégénérescence néoplasique de l'urètre, une tumeur de voisinage peut apporter un obstacle à la pénétration de l'instrument. Il sullit d'être prévenu de ces éventualités pour éviter de les prendre pour un rétrécissement vrai. Lorsque l'olive est arrêtée dans la partie profonde de l'urètre au contac^t du sphincter interurétral, le diagnostic entre le spasme et la stricture peut offrir quelques difficultés, et c'est alors qu'il est nécessaire d'avoir franchi l'obstacle pour en reconnaître la nature. Il y a lieu de dire ici par anticipation à ce que nous démontrerons à propos du spasme de Turétre, que la contraction spasmodique de la portion

membraneuse symptomatique des rétrécissements est exceptionnelle, si mémo elle existe, et qu'on ne saurait accepter la doctrine de Verseuil à ce sujet défendue par ses élèves, Folkt, DE Landkta et CoRSiLLON et reprise depuis en Amérique par Otis, qui a créé l'expression (ïurétrLsme. Ce qui arrête l'explorateur dans les parties profondes d'un urètre rétréci, c'est une stricture organique, dernier anneau du chapelet blennorrhagique : les autopsies et la pratique de l'urétrotomie le démontrent d'une manière indiscutable.

§ 7. — Pronostic

Le pronostic des rétrécissements de l'urètre est grave, en raison des progrès incessants de la maladie abandonnée î\ ellemême et des accidents et complications, qui sont toujours imminents. 11 est grave également à cause des interventions que l'affection réclame, et des récidives qu'îiucun mode de traitement ne peut définitivement prévenir. Nous devons cependant dire que les progrès incessants de la tbérapeutiquc ont, dans ces dernières années, considérablement diminué les risques des opérations dirigées contre les strictures et éloigné par des interventions hardies les chances de récidive.

Toutes les variétés de rétrécissement ne comportent pas le même pronostic : les moins graves sont ceux qui ont une origine bleunorrhagique, puis viennent les rétrécissements cicatriciels et enfin les rétrécissements traumatiqucs. Ces derniers, en raison de leur rapidité d'évolution, de leur degré qui les rend souvent infranchissables, de leur longueur, de leur siège et des opérations qu'ils nécessitent offrent une gravité toute particulière.

§ 8. — Traitement

Avant d'exposer les diverses métliodes de traitement des rétrécissements de l'urètre, voyons de quelle manière le malade évitera les crises aiguës de rétention, qui le menacent à toutes les périodes de son affection, et par quels moyens le chirurgien y remédiera lorsqu'elles se seront produites. Le traitement

des orcès de fièvre, des poussées de cystite, des abcès urinciix, de rinfiltration d*iirine et autres accidents trouvera sa place dans d'autres parties de cet ouvrage.

A) Prophylaxie des accès dk hktentiox

Les accès de rétention aiguë des rétrécis étant d'ordre conjrestif, les principes de leur prophylaxie et de leur traitement en dtVoulent naturellement.

Tout malade porteur d'un rétrécissement évitera les refroi<lisseinents, les marches trop longues, les exercices violents, les courses en \oiture ou à cheval, les excès de table et de boisson, les excitations génési(pies. Tous les mets relevés, les sauces fortes, les venaisons, les salaisons, les poissons de mer, les niollusr}ues, les fronuiges forts seront bannis de l'alimentation ; de même parmi les légumes, loseille, les tomates, les asperges. Toutes les boissons alcoolicpies, et en particulier la bière, le Champagne, Teau-de-vie, seront également proscrites ; le thé et le café seront pris en petite proportion. Le malade boira modérément et il faudra se garder de le gorger d'eaux minérales et de tisanes sous le prétexte de rendre les urines moins irritantes. L'usage des unes et des autres peut cependant être indiqué ; c'est ainsi que chez les individus j\ urines chargées d'acide urique on se trouvera bien des eaux de Vittel, Contrexéville, Kvian, etc., et des eaux de Vichy chez ceux qui ont les lu'ines très acides. Les tisanes cmollientes conmie la graine de lin, légèrement diurétiques comme le chiendent, la pariétaire, les queues de cerises, l'uva ursi, etc., peuvent aussi rendre service ; mais les balsamiques, huchu, matico, goudron, térébenthine, copahu, santal, etc., méritent une mention toute spéciale pour leur action calmante et modificatrice des urines.

Certaines fautes de thérapeutique doivent être évitées par le médecin consulté : c'est ainsi qu'il lui faudra tout d'abord tAter la sus<*eptibilité urétrale de son patient en le sondant avec des instruments peu volumineux, sous peine de voir la perméabilité du canal diminuer au lieu de s'accroître. Il redoublera surtout de précautions à cet égard chez les impressionnables, les névro-

patlies p| (liez les sujets prosonhint cette variété clinique de rétrérissenients dits élastiques.

B) Traitement de la rétention

Ce traitement tout d'abord médical consiste dans l'emploi de cataplasmes et fomentations sur le bas-ventre et au périnée, de grands bains répétés, de lavements émollients, évacuateui*s ou laudanisés suivant les circonstances. Thompson recommande l'opium largâ manu, l'administration du chloroforme est aussi conseillée par les Anglais. Chez les individus vigoureux, les sangsues au périnée peuvent rendre quelques services.

Si la miction ne se rétablit pas sous l'influence du traitement médical, on pratiquera l'évacuation artificielle de la vessie à l'aide d'instruments différents suivant le degré de rétrécissement. La coarctation lais.se-t-elle passer un explorateur à boule n<* 12. on devra se servir d'une sonde rectiligne conique ou olivaire. Un seul sondage peut suffire à dissiper l'orage congestif ; dans le cas contraire mieux vaudra renouveler les cathétérismes que de mettre une sonde h demeure. Si la stricture est inférieure au n® 10, ce n'est pas i\ une sonde qu'il conviendra de recourir, mais ù une bougie fine jouant librement dans le canal et le long de laïjuelle l'urine filtrera insensiblement, sans risque d'ulcération de la muqueuse et d'infiltration d'urine, conformément A un mécanisme de physiologie pathologique que nous indiquons plus loin. Il n'est même pas nécessaire de franchir le rétrécissement pour obtenir 'l'écoulement de l'urine, il suffit de conduire au contact du point rétréci un instrument quelconque, et de l'y maintenir sous une douce pression {cathétérisme appuyé de

(iCYON).

Si en employant les divers expédients, que nous indiquerons dans un moment, on ne peut introduire de bougie dans la stricture et si le cathétérisme appuyé reste sans effet, on pratiquera la ponction capillaire aspiratrice et antiseptique de la vessie, qui, quoi (|u'on en ait dit, est une opération inoffensive et qu'on ne saurait comparer au point de vue de sa gravité au cathétérisme forcé de Desault, Cikïpabt, Boyer et Houx, ni tl la dilatation

RÉTRÉCISSEMENTS DE L^UnÈTRE 167

forcée de Mayor justement tombée dans Toubli. Elle ne saurait non plus tHre mise en parallèle en raison de sa simplicité, qui en fait une opération de petite chirurgie, avec la boutonnière périnéale et l'ouverture sus-pubienne de la vessie préconisées par PoxcKT (de Lyon) sous les noms d'urétrostomie et de cystostomie .

C) Traitement chirurgical du rétrécissement lui-même

Il n'y a qu'une seule méthode chirurgicale véritablement effective pour assurer au canal le rétablissement durable de son calibre physiologique, c'est la dilatation lente progressive ; toutes les autres : dilatation rapide, cautérisation chimique, élcctrobjse, urétrotomie interne, urëtrotomie externe ne sont que dos expédients permettant d la dilatation lente progressive de s'effectuer. Dans ces dernières années cependant est née une méthode, qui a pour but de guérir radicalement et par une seule inten^ention les strictures de l'urètre, elle consiste dans la résection à ciel ouvert du tissu strictural, suivie de la suture des deux bouts du canal ou de la réfection de ses parois soit par les tissus du périnée, soit par un lambeau d'emprunt : iirétrectomie ou mieux slricturectomie, urètrorrhaphie et urétroplastie,

1^ Dilatation lente progressive — Action physiologique et principes de son application. — Cette méthode très ancienne (historique dans Voillemier et Thompson) était employée empiriquement par les chirurgiens, qui croyaient qu'elle devait agir toujours mécaniquement. Hunter le premier reconnut que les sondes introduites dans Turétre rétréci peuvent déterminer sa dilatation soit par destruction ulcerative du tissu pathologique, soit en vertu « iVun principe vital ayant pour objet d'adapter les parties k leur nouvelle position ». Ce mode d'action fut dénommé dilatation vitale par Dupuytren, qui ne sut pas mieux que Hunter en déduire les règles pratiques susceptibles d'en assurer tous les effets. Voillemier, analysant de plus près les phénomènes de la dilatation, admit qu'ils sont mécaniques et agissent en épuissant la rétractibilité de l'anneau rétréci ; ou bien inflammatoires et agissent en provoquant dans les tissus

i68 MALADIES DE l/URÈTRE

malades un processus organique les atrophiant (dilatation atrophique) ou les détruisant par ulcération (dilatation ulcératrice). Après ces auteurs, Guyon eut le grand mérite de montrer tous les dangers de la dilatation mécaniciue et ulcérative et de la proscrire de la pratique pour s'en tenir à la dilatation atropkique,qui amène par suite de modifications organiques intimes, non pas mécaniquement mais dynamiquement, l'assouplissement de la stricture. De là découle cette donnée, que la dilatation ne doit jamais être obtenue qu'à Taide d'instruments jouant aisément au niveau du point rétréci et n'agissant que par leur contact : le cathétérisme n'est pas dilatateur y il est modificateur (Giyon).

La dilatation lente peut être appliquée d'une mîinière permanente ou temporaire»

A. Dilatation lente, progressive, permanente. — Elle est indiquée dans les rétrécissemenls très étroits et se pratique à l'aide de bougies en gomme introduites sans force et laissées en place un certain temps.

a. Introduction de la bougie. — Lorsque la stricture n'est pas trop serrée ni son défilé trop tortueux, l'introduction de bougies

fines recti lignes ne présente pas de difficultés ; mais parfois ce n'est qu'A l'aide d'expédients divers que l'introduction peut se faire. Aux bougies rigides en baleine qui pénètrent dans les tissus, on doit toujours préférer les

1\ y V bougies filiformes en gomme qu'on adapte à Il ,S toutes les inégalités et les sinuosités du canal I • 'en les fixant dans les formes les plus va- Fig. 59. riées (baïonnettes, vrilles, tire-bouchons, etc.,

Bougies tortil- fig. S>9) à l'aide du collodion. Ce sont là les lées de Lkroy bougies tortillées de Leroy d'Etiolles, auxdEhollbs. quelles Bazy a substitué des bougies conte-

nant dans leur intérieur un fil de plomb malléable. Si on ne parvient pas à franchir le rétrécissement, « a le crocheter avec ces rossignols ((ityon », en se servant successivement de pliLsieiu's bougies tortillées, on en introduit un cer-

RETRECISSEMENTS DE L U

tnin nombre simiiltnnétncnl jusqu'au contact de In roaretation et on essaye alternativement l'introduction de chacune d'elles; calkêlerùme en faisceau (llg. 60), On peut aussi pour n'-pilari- BOr l'infundibiiluni conduire jusqu'à la strîcture une sonde il bout coupe on cjliiidriiiue ù. a'il iatéi'al, et churclier ensuite il pénétrer avec une petite bougie introduite dans sa cavit<'; (fig. 61 et 62) : k cet effet (lon.Kï et Otis ont iniapiné des catbé-

FiR. 61.

CaUiiîiôrisme ù l'ai •l'une bougie li Tonne inti-odui dans une sonde bout coui»!.

d'uni! bouKii) llliforme inlruduilc dani une sonde à o'il iBlôral.

tcrs creux. Les injections rorcces d'eau, d'huile, do divers liquides médicamenteux, que l'on pousse avec une seringue et que l'on maintient sous pression dans l'iir^re sont encore un artifice à recommander. A cet égard les appareils de Rkybard et le cathéter hydroa^rique de Di'chastrlbt, qui permettent de chercher a franclur l'oiislacle (lig. 63) pendant que la pression du 'liquide elTace les irrégtdaritéjt de rinfundiliulum, peuvent rendre des .services. .Notons enfin le cnthHérimue appmjc coiiiitie niojcn d'ouvrir la voie aux fines Iwugies.

b. Phénomènes déterminés par la bowjie A demeure. — l.a bougie introduite, un s'assure qu'elle joue librement dans le ri-trécissement et on la fixe & demeure en prenant soin de ne

MALADIES DE L'URÈTnE

pns fnirn ili'pnsspr In roi ii snn Pstivmilô. Voi^-i >U's lors ce qui se pnsMC : nit lioul iln ilpiix ou Irnis hcnrc.s. la bongirt cM. en pént'riil nssez forfomout serri'c pour iiiterrom|tre . ïn nitration de l'tiHne,

r.*\"v— .iim """^ " ^"'^'^ ^'^ •" '■^''-

i-er de qiicl(|iies milliiiiétrcs pour voir IV-coiilemcnt se réUblir : huit ou dix 116111*03 Après nppni'all au iiK'nt une si'eri'tion pui-ifoi'me, el rt ] pni'lir de ce utniricnt la i sonde joue .le plus en i plus farileiiient et l'tirînc I sort aiscineiit. Cette première Ijougic est rem- 1 plneèe nu bout de deux ou trois jours par une plus : volMinineusc de 3 ou 3 numéros, que l'on remplace clle-niénie npri''S 'pielques jours par une pins gi'osse jnsqu'A eo i|ue le rnnal iidiuette un n" 13. Le Irniteuient est dès lois cfTerlné i\ l'aide de la dilatalion teinpo-