III* FAMILLE

Taille de Cclse i" siècle.

T. de Paul d'ËgÏQe, vu* mècle.

T. de Guy de Chauliac (t. guidonnieniie xit* siècle).

T. de Foubert xvin" siècle.

Taille de Jean des Romains et de Marianus sauctus (l. mariannc) xvi* siècle.

IjOs Colol en Franco.

T. médiann de Tolct.

T. de Maréchal. | T. pararaphèale do Bouisson.

T. médiane d'Allartou.

Taille latéralisée de Jacques de Bcaulieu dit frère Jacques

fin du XVII* siècle.

Taille latérale de Chcscldcn en Angleterre.

Taille de frère Cônie.

T. bilatérale de Dupuytren. | T. préroctale de Nélalon.

T. niédio-Iatéralc de Reynaud.

T. médio-bilatérale de Civiale.

B. Descriptiox de la taille prkrectale de Nélaton. — La taille prérectale de Nélaton, qui n'est en définitive que la taille

Fig. 433..

Cathéter courbe cannelé sur la convexité.

bilatérale de Dupuytren légèrement modifiée, étant à peu près

exclusivement pratiquée de nos jours en France, c'est la seule que nous décrirons, a. Instruments et précautions préliminaires. — Outre les ins-

Fig. 134.

Lithotome double de Dupuytren à lame cachée.

truments accessoires réclamés par toute opération sanglante, le chirurgien doit se prémunir : 1» d'un cathéter courbe cannelé

Fig. 135.

Gorgeret mousse.

sur la convexité (fig. 133); 2^ d'un bistouri fort et solide à manche fixe; 3® d'un lithotome à lame cachée, simple ou double

ia.iliN#r.

Fig. 136.

Bouton ù. crôte et à curette.

(fig. 134); 4° d'un gorgeret mousse, sorte de gouttière, destiné à guider le doigt et les instruments jusque dans la vessie (fig. 135) ; 5<» d'un bouton à crête et à curette servant à constater la position de la pierre par l'une de ses extrémités et par l'autre

ii extraire les polils fra>çmcnts, la crête sert h rliriger les instniiiieiits (Inns la vessie (fig. 136); 6^ des tenettcs de formes et de

dimensions variées destinées à saisir, extraire et au besoin broyer la pierre (fig. 137, i38 139 et 140). On peut aujourd'hui se passer des entraves et des lacs qui, avant l'usage des anesthésiques, étaient indispensables . Deux aides suffisent à maintenir les membres inférieurs. On peut aussi se servir avec grand avantage des tables à opérations gynécologiques, qui maintiennent en si bonne position les membres et étalent si bien le périnée.

Le malade est purgé la veille de l'opération, et le nmtin même son intestin est débarrassé à l'aide d'un grand lavement d'eau chaude. Le périnée étant soigneusement rasé, lavé au savon et à l'eau phéniqïiée, le patient est placé sur une table peu large, solide, de hauteur proportionnée à la taille du chirurgien, qui opérera assis entre les jambes du malade. Le bassin de ce dernier est relevé par un coussin, et ses membres inférieurs sont mis dans la position gynécologique de nuinière il bien étaler le périnée.

137 ot 138.

Tenellrri (h'uites et courbes.

Après avoir vidé et lavé la vessie, le chirurgien introduit dans Turétre le cathéter cannelé et, s'étant assuré une dernière fois de la présence de la pierre, il le confie à un aide sûr et expérimenté, qui doit le maintenir solidement bien sur la ligne médiane, et toujours engagé d'environ 5 centimètres dans la vessie.

b. Incision du périnée, de Vurètre et de la prostate. — On commence par porter l'index gauche dans le rectum, pour déterminer le point qui correspond au sommet de la prostate, et au niveau duquel on peut sentir à travers les parties molles la cannelure du cathéter.

Pressant avec ce doigt sur la partie postérieure du périnée pour tendre les téguments, on pratique à 10 ou 12 millimètres en avant de Tanus une incision, en travers de 3 centimètres d'abord, que l'on prolonge ensuite de chaque côté par deux incisions obliques en arrière, aboutissant à 2 centimètres des parties latérales du rectum. La peau divisée, l'opérateur attire en arrière la lèvre postérieure de l'incision pour tendre le sphincter, que l'on coupe avec précaution et couche par couche, en l'écartant du bulbe et se rapprochant de l'intestin. Le sphincter divisé dans toute sa largeur, toute la paroi antérieure' du rectum s*a!):;i. ^e avec facilité, meltunt à découvert le fond de la plaie ; on arrive facilement sur l'urètre au point où il sort de la prostate ; on l'ouvre sur la cannelure du cathéter en tour-

Fig. 139 et 140.

Tencttcs à broiement.

nant le tranchant du bistouri en avant; après quoi on introduit le lithotorae double. L'ongle du doigt indicateur gauche placé dans la partie supérieure de la plaie sert de guide à cet instrument qui, tenu de la main droite, le pouce en dessous et les deux doigts suivants en dessus, est présenté au cathéter la convexité de la courbure correspondant en bas à l'anus. Le contact métallique bien reconnu, le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et l'élevant sous la symphyse des pubis glisse le long de la cannelure le lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter est ensuite retiré et le lithotome retourné de telle sorte qu'il présente sa concavité à Tanus. Enfin le chirurgien, le saisissant à la manière ordinaire, embrasse avec la main la bascule, l'applique au manche, et retire l'instrument ouvert, non pas horizontalement, mais en Tinclinant progressivement en bas jusqu'à ce que les lames soient entièrement sorties (L. Le Fort).

c. Extraction de la pierre. — La voie à travers le périnée étant ainsi frayée, le chirurgien procède à l'extraction de la pierre. A cet effet, sitôt les instruments retirés, il introduit dans la plaie l'index de la main gauche qui régularise et dilate le trajet et renseigne sur la situation, la forme, le vohmie, le nombre des calculs. Sur ce doigt il fait glisser dans la vessie la curette bouton et mieux le gorgcrct mousse, qui une fois le doigt retiré assureront sans hésitation la pénétration des tenettes et autres instruments dans la vessie. Les tenettes maintenues de la main droite comme des ciseaux sont introduites prudemment au contact de la pierre et sur un de ses flancs. Pour la saisir, le chirurgien déprime la paroi vésicale avec la partie convexe du mors inférieur, tandis qu'il relève doucement l'aiitre en inclinant au fur et à mesure l'instrument entier vers le calcul. Si cette manœuvre échoue, on porte les mors sur la pierre même et on les ouvre lentement de façon à ce qu'ils glissent sur ses côtes lorsque leur écart est suffisant. On se sert de tenettes droites si le bas-fond de la vessie est peu développé, mais il faut avoir recours à des tenettes courbes si le bas-fond est déprimé et la prostate volumineuse. Le calcul saisi, on s'assiiro par de petits mouvements de rotation qu'il est libre et qu'on ne tient que lui, puis on pro-

cède A son extraction proprement dite. Pour cela, serrant modérément les anneaux de la tenette pour bien tenir le calcul sans le broyer, le chirurgien tire sans efforts et sans secousses dans la direction du trajet. S'il est arrêté et que l'écartement des branches de la tenette ne révèle qu'un calcul, dont les dimensions sont telles qu'il puisse passer par le trajet périnéal, de légers débridements multiples et successifs aideront sans danger à son passage. S'il est trop volumineux on emploiera pour le briser différents brise-pierre, tels que celui de Mathieu, les lithoclastes de Maisonneuve, de Dolbeau, de Guyon. La pierre extraite, on s'assure qu'il ne reste aucun débris dans la vessie ; la curette et de copieux lavages aseptiques assureront d'ailleurs aisément la netteté du réservoir urinaire.

d. Pansements, suites opératoires, J— Bien qu'on ait signalé quelques cas de réunion par première intention après la taille périnéale, on ne doit pas les rechercher ; en raison de ses conditions particulières il ne faut pas fermer la plaie périnéale, mais il convient par des pansements fréquents d'assurer son asepticité. C'est là chose difficile à cause de la situation de la plaie, de son irrigation continuelle par l'urine, de son voisinage de l'anus ; cependant, il est juste de le reconnaître, les plaies résultant de la taille périnéale se cicatrisent en général mieux qu'on serait tenté de le croire à priori. Les urines, qui ont repris dès le lendemain de l'opération leur coloration normale, s'écoulent toutes par la plaie durant deux ou trois jours ; à ce moment, par suite de gonflement des tissus obstruant le trajet chirurgical elles peuvent prendre le chemin de l'urètre, mais leur écoulement par cette voie ne se fait d'une façon complète que vers le huitième ou dixième jour. Quant à la cicati'isation parfaite du périnée, elle n'a pas lieu avant la cinquième ou sixième semaine.

e. Difficultés et accidents, — Nous ne pouvons pas insister ici sur les difficultés et les accidents des tailles périnéalcs. Ils sont nombreux, tous les temps de l'opération en comportent et plusieurs sont extrêmement graves. L'hémorragie est certainement le plus fréquent et le plus redoutable, puisque, d'après Rousseau, elle surviendrait dans près d'un septième des cas et

serait mortelle une fois sur sept. A vrai dire, l'antisepsie a diminué les chances de ces hémorragies, qui étaient le plus souvent secondaires et résultaient de la septicémie, mais la possibilité de blesser les éjaculateurs, les risques d'une fistulisation périnéale et surtout la difficulté de remplir toutes les indications que nécessitent l'extraction de certains calculs adhérents, enchatonnés, volumineux, ont fait délaisser à peu près complètement de nos jours les tailles périnéales.

2^ Taille hypogastrique. — 11 est d'usage d'attribuer k Franco, en 1560, le mérite d'avoir imaginé d'ouvrir la vessie par-dessus le pubis : aussi cette taille est-elle connue sous le nom de taille franconienne; on l'appelle encore taille par le haut appareil y taille hypogastrique ou sus-pubienne. Nous ne rappellerons pas toutes les vicissitudes qu'elle a subies. Malgré les perfectionnements apportés à son manuel opératoire par frère Come et l'éloquent plaidoyer fait en sa faveur par Belmas, elle avait, en France du moins, peu de partisans, lorsqu'en 1880 Pétersex (de Kiel) publia un important mémoire sur la section haute, où il indiquait le moyen de parer aux deux accidents les plus redoutés jusqu'alors : à savoir la blessiu-e du péritoine par le relèvement de son cul-de-sac antérieur au moyen du ballonnejnent du rectum, et l'infiltration d'urine et autres accidents septiques par les pansements antiseptiques. Dès 1881, Périer pratiqua le premier dans notre pays avec un plein succès l'opération de Pétersen, et Guyon ne tarda pas à lui donner toutes ses préférences et à perfectionner son manuel opératoire. Aujourd'hui elle est adoptée par la grande majorité des chirurgiens, qui pensent que, si elle ne doit pas être substituée dans tous les cas aux tailles périnéales dans le traitement des calculeux, elle présente d'énormes avantages sur elles et doit constituer la méthode générale d'extraction des pierres de la vessie toutes les fois qu'elles échappent aux ressources de la lithotritie.

a. Précautions préliminaires, — Un des premiers avantages de la taille hypogastrique est de pouvoir être pratiquée à la rigueur sans le secours d'instruments sj)éciaux et avec les ressoiu'ces instrumentales d'une trousse. Cependant il vaut mieux, si l'on

di^sire suivre le manuel de Pktersrn, se [in'eaiitinnner A l'avance d'ime sonde métalliiiue à grande i^ourliiirc intinic d'un robinet, d'un ballon de raoïitrlioiin à parois l'pnisses et rcsislanlcs d'une rontenanre de 300 ù 600 grammes (llg. 14(). de deux écnrleurs A laides valves r^ommo celles de Sisis ou mieux des écarteurs de Bazv (flg, ua), de deux gros tubes de rnouU-liouc isolés ou mieux

accouplés comme tes ea nous d'un fusil (tubes de Guvos-PéRiEH, fig. 143).

Le malndc, dont la repion bypogastriquc a été rasée et lavée au savon et à la solution phoni([uée forte, est pincé sur un lit ou une table un peu haute, le bassin soulevé et les <.'paules basses. Le chirurgien commence par luver la vessie A la solution boriquéc soit par l'intermédiaire de la sonde niélallii|uc H robinet, soit par l'intermédiaire d'une fonde en pomme ordinaire. Puis il place le ballon dans le rectum, en prenant la précaution de ne pas le replier sur son axe de manière à ce qui! se développe dans toute son ampleur. Après avoir étroitement appliqué le canal sur la sonde nu mo,ven d'une ligature élasti'|ue de la verge pour éviter le reflux ilu liquide, il pousse Icnleiuent dans la

vessie avec une seringue A piston très sensible une solution d'acide borique à 4 p. 100 et nrrOte l'injeetion à la moindre nSsislnnce du réservoir avec lequel il faut se garder de rentrer

en liilte, ear on pourrait le Taii-e éclater : on ne peut donc donner de chilTre ft cet égard.

Le réservoir urinaire distendu, l'opérateur dilate le ballon

FiK. U3.

Tube do GuiO^-PÉBlEB.

rectal avec de l'eau a la teiupérature du corps. A mesure que le liquide pénétre dans le ballon, la vessie soulevée se dessine & riijpogastre et son relief avertit du moment où le ballonnement

est suffisant '.

* Le ballunncniKnl du rcclum n'est pas indispensable : il appli<)ue ve^^ste à la paiiii abiluiiiinalc n\a\v ne ret^vo pas le cul-de-sac Ivitunéal (Duclialelet, Bruussin), ce t'clévenienl dépend uoitiuenicnt

b. Incision de la paroi abdominale et de la vessie. — Les clioses ainsi préparées, le chirurgien fait bien exactement sur la ligne médiane une incision de 10 à 12 centimètres empiétant un peu sur le pubis. Cette incision, après avoir intéressé une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulo-graîsseux met à nu la ligne blanche, qui est incisée sur la sonde cannelée introduite de bas en haut à la faveur d'une petite boutonnière faite au niveau du pubis. Si Faponévrose a été sectionnée bien directement sur la ligne médiane, rien n'est plus facile que de pénétrer dans l'interstice des muscles droits ; si la section a un peu dévié, la sonde cannelée et mieux la pointe du bistouri prudemment manié feront la voie ; dans les deux cas le tissu cellulo-adipeux jaune qui recouvre la vessie ne tardera pas à apparaître. Pour en dépouiller la face antérieure du réservoir, Guyon conseille de saisir les fibres aponévrotiques du fascia transversalis près du pubis à l'aide d'une pince, et de les inciser en dédolant, puis d'agrandir l'incision avec le doigt indicateur de la main gauche qui, ramené en haut vers l'ombilic, refoulera devant lui le tissu cellulaire et le cul-de-sac du péritoine. La vessie apparaît alors sous la forme d'un globe, qui n'est pas sans analogie avec la tête du fœtus se présentant à la vulve. Pour Finciser le chirurgien plonge délibérément d'un seul coup son bistouri à travers ses parois et descend la lame en coupant vers le pubis mais en s' arrêtant assez tôt pour ne pas blesser le plexus veineux péricervical. L'incision vésicale faite, l'index de la main gauche est introduit dans le réservoir et tandis qu'il le soutient, comme le ferait un gorgeret suspenseur, l'opérateur passe dans chacune de ses lèvres une anse de fil qui permet de maintenir béante l'ouverture de la vessie et d'éviter le décollement prévésical.

c. Extraction de la pierre. — Les parois vésicales saignent peu, et comme dans la trachéotomie tout écoulement sanguin important cesse aussitôt le réservoir ouvert, on peut donc procéder sans se presser à l'extraction des calculs. Pour cela le

des variations de volume do la vessie. Depuis longtemps nous n'avons plus recours au ballon de Pétcrson pour la cystolithotomie et nous ne distendons môme que inodéivment la vossie : le danger de la blessure du péritoine nuas paraît avoir été singulièrement exagéré.

doigt ayant reconnu leur volume, leur nombre, leur position, le chirurgien n'est nullement embarrassé dans le choix des pinces, des tenettes et dans les manœuvres réclamées par tel ou tel cas particulier, il peut ainsi sans danger, soit briser un calcul volumineux, soit remplir les indications délicates que réclame un calcul encha tonné.

Lorsque la pierre a été extraite, on doit s'assurer non seulement avec le doigt promené dans la vessie, mais encore avec le regard plongeant dans sa cavité et en explorant toutes les anfractuosités du débarras complet et de l'état de la muqueuse. A cet effet l'éclairage artificiel, à l'aide d'une lampe à incandescence par exemple, rend de grands services, car il permet de reconnaître s'il existe des lésions de cystite concomitante et de les attaquer directement.

d. Pansements et soins consécutifs, — Lorsque les manœuvres d'extraction ont été simples et que la vessie est saine, il y a avantage à fermer le viscère par une suture en surjet au catgut et les différents plans de la paroi abdominale (muscles droits, aponévroses de la ligne blanche, téguments) par étage, mais en les solidarisant entre eux, une sonde de Pezzer ou de MalécoT assurant l'écoulement de l'urine. Dans le cas contraire il est prudent d'établir au drainage hypogastrique avec les tubes en canon de fusil de Guvon-Périer, que l'on accompagne jusque dans le bas-fond vésical après retrait du ballon de Petersen et qu'on fixe aux lèvres de la plaie abdominale par un fil; puis on ferme au-dessus et au-dessous la boutonnière vésicale au catgut et les plaies sus-jaccntcs y compris les téguments. La région hypogastrique est recouverte d'un pansement antiseptique, à travers lequel passent les tubes qui plongent dans un urinoir placé entre les cuisses du malade. Si les tubes fonctionnent bien, l'urine sort rouge pendant le premier jour et reprend dès le lendemain sa coloration normale. Des injections boriquées faites matin et soir alternativement par les deux tubes, en même temps qu'elles entretiennent leur perméabilité, aseptisent le milieu vésical. Si tout va bien et que la température ne s'élève pas le pansement peut rester en place six à huit jours. On le défait alors et on enlève les tubes après avoir mis dans Turèti'e une

sonde à demeure ; la réunion encore précaire de la plaie abdominale et l'obturation de l'orifice des tubes sont assurés par divers moyens, dont le plus simple est l'application de bandelettes de diachylon aseptique. En dix ou quinze jours après la suppression des tubes la fermeture de la vessie est complète.

e. Accidents. — La blessure du péritoine étant presque sûrement prévenue par la perfection du manuel opératoire adopté de nos jours et l'infiltration d'urine presque à coup sûr écartée par le pansement actuel, on peut dire que la taille hvpogastrique est dépourvue de tout danger. Les autres accidents tels que la nipture de la vessie, l'éclatement du rectum par le ballonnement, la fistuiisation de l'ouverture hypogastrique, l'éventration ne doivent guère entrer en ligne de compte dans le pronostic, car on peut toujours les éviter ou facilement y remédier.

2» Lithotritie,

La lithotritie est une opération, qui consiste à broyer la pierre dans la vessie par l'intermédiaire des voies naturelles et à confier l'expulsion de ses débris aux contractions vésicales ou mieux à les extraire par l'aspiration.

1° Historique. — En réfléchissant à la longueur des voies qui donnent accès dans la vessie chez l'homme, à leur étroitesse, à leur impressionnabilité, aux réactions du réservoir urinairc, on comprendra au prix de quels efforts et de quelles difficultés on est parvenu il réaliser l'opération de la lithotritie. Et cependant un demi-siècle a vu cette conception éclore, se développer, se parfaire dans son exécution, qui ne laisse pour ainsi dire rien à désirer aujourd'hui.

Comme on le pense bien, cette invention ne fut pas l'œuvre d'un seul, et parmi ceux qui y contribuèrent à des titres divers il est juste de retenir les noms d'AMUssAX, de Leroy d'Etiolles, d'HEURTELOUP et de Giviale. Ces deux derniers, Heurteloup en imaginant son percuteur, siu* le mécanisme duquel ont été calqués depuis tous les lithotriteurs, et Civiale en traçant les règles qui doivent présider au broiement de la pierre dans la vessie, firent sortir la lithotritie de la période d'enfantement

pour la faire entrer dans la période pratique. Avec Civiale d'autres chirurgiens, Guillon père, Mercier, Nélaton, Guyon, Reliquet, en France, Thompson en Angleterre, par le soin qu'ils mirent à étudier et perfectionner sans cesse le manuel opératoire, contribuèrent à ériger en véritable méthode la lithotritie pratiquée sans règles ii ses débuts. L'opération réglée par eux était caractérisée par la brièveté des séances, qui ne dépassaient guère ti'ois A quatre minutes et étaient répétées à cinq ou six jours d'intervalle, sans chloroforme, jusqu'à ce que la pierre eut été complètement broyée et expulsée par la miction.

Tels étaient, il y a vingt ans, les principes de la lithotritie « qui s'avançait d'un pas lent et tranquille dans la voie du progrès, comme le dit Kirmisson, lorsque brusquement, au commencement de 1878, un novateur hardi est venu la jeter hors des sentiers battus, opérant ainsi dans sa marche une véritable révolution >». Bigelow (de l'université d'Ifarward), partant de ce fait d'observation que les séances courtes et répétées laissent après elles dans la vessie de nombreux fragments aigus propres à irriter la muqueuse, ù. l'enflammer et à devenir le point de départ de toutes les complications, imagina à cette époque de broyer la pierre, et d'évacuer ses fragments en une seule séance. Mieux avisé que les opérateurs, qui avant lui avaient essayé de réaliser cette opération, le chirurgien américain comprit que pour mener à bien le débarras de la vessie en une seule séance, il fallait prolonger sa durée aussi longtemps qu'il était nécessaire et employer des instruments broyeurs et aspirateurs de puissance suffisante. Le chloroforme lui permit de remplir la première condition, et son génie inventif aidé des recherches d'Oiis sur le calibre de l'urètre mit à sa disposition l'instrumentation. La litholapaxie de Bigelow, accueillie de suite par les chirurgiens américains, ne tarda pas à franchir l'Atlantique et à s'introduire en Angleterre, où elle fut acclimatée par Sir Henri Thompson, et en France, où Guyon fit subir d'importantes modifications k sa technique et la rendit tributaire de l'antisepsie à l'égal de toutes les autres opérations de la chirurgie.

3° Haouel opératoire. — Cesl le maniiel

opératoire de la lilkolritie à séances prolongées de GuvoN, que nous exposerons

a. Instrumenlation — Outre les instruments et accessoires conimuns il toutes les opérations chirurgicales le rliinirgien qui se propose de faire la lithotritie moderne doit se prémunir 1" de lithotnteurs ou brise pierre sur le m» ca nismc desquels nous n insi<<teions pas nous con tentant de faire remaïquer que tandis que BiGELow et les Américains emploient des instru, ments à mors puissants et très voluinineui, les opérateurs anglais et français, Thompson, Hahmsso:*, fiLYON, RELiyiBT, ont conservé leur ancien arsenal se composant de lithotriteurs ù. écrou brisé et A mors fenêtres ou pleins (flg. <44, 145, 146, 147); 2» d'un marteau métiillique; 3° de sondes évncuatrices en inêta) a grande et à petite courbure du calibre 20 à 25 de la filière CaAHaiËRB, pourvues de deux grands j'eux latéraux et d'un mandrin métallique spiral (flg. t4S); 4° d'un aspirateur dont le modèle OovUN est le plus généralement employé chez nous (lig. 149).

h. Préparation du malade. — Le malade est soumis ù la préparation que réclament toutes les opérations sur les voies urinaii'cs : repos au lit, purgatifs In veille, quinine, salul ou autres médicaments antiseptiques ù l'intérieur . Ues lavages antiseptiques de lu vessie peuvent être pratiqués dans les jours qui précédent si elle est infectée, mais si le réservoir est douloureux et irritable il vaut mieiu s'en abstenir, car on ne ferait qu'augmenter son intolérance i\ la disten-

Fig. 144.

Lîlliotnleur français jX

Par contre, si le canal était rétréci, il faudrait ivuir soin de le dilater préalablement par des sondages

tés. Il est inutile d'employer un lit spécial, une table 4 opération ordinnire suffit et le lit même du malade peut servir A cûndilion qu'il soîl A bonne hauteur, plat et un peu dur. Le patient y est couché à plat prés du bord droit, du cûté du cliîrurgien, le siège un peu élevé à Taide dun coussin, les membres inTcrieurg (lëcliis et légèrement écartés.

Le chlorororme étant administré les oi^anes génitaux externes et les régions voisines sont

Fig. Uj.

Fig. 1*6.

Fig. m.

Poignôe ilu litho-

Mors fpnétnîs.

tiovi plats

1 ri leur fi-ançais

laTcs et désinfeelés, l'urètre est largement irrigué à la solulion de nitrate d'argent à 1/500*. et une sonde étant après cela introduite dans la vessie, celle-ci est également injcetée avec lu même solution i|ue l'on évume après avoir malaxé le viscère pur des pressions A. travers la paroi liypogastriqiie. La vessie aseptisée on- substitue ù la solution nitralée la solution d'ncide

LCtLS DE LA VESSIE

borique qu'on injeclc en quantité subordonnée à la résistance

z^^^l^I^i^âm^^i^^

Fig. 14S.

Sonde tvacuatrice munie de son mandrii

du viscère à la distension. 150 grnmmcs & 350 grammes sont bien sufQsantâ lorsque ta vessie les tolère, et il est plus facile

fig. 149.

Aspirateur de Gitïon.

de pratiquer le broiement dnns une vessie modérément distendue, c. Broiement. — La sonde retirée, le chirurgien, qui achoiai un

lithotriteur proportionné au volume et à la résistance du calcul, l'introduit après l'avoir bien graissé doucement dans l'urètre, le laissant pénéti'er par son propre poids jusqu'à la rencontre du collet du bulbe, où le bec s'arrête. Se gardant alors d'abaisser la poignée, l'opérateur se contente de maintenir le lithotriteur vertical et le laisse s'avancer lentement de lui-même, en l'aidant par de petits mouvements de rotation et par des pressions légères sur le périnée, jusqu'à ce qu'il lui soit permis d'abaisser la poignée. Lorsque le bec de l'instrument est ainsi dégagé dans la vessie, il va à la recherche du calcul avec douceur et méthode. A cet effet, conduisant les mors au centre du réservoir, il les ouvre de 2 à3 centimètres et les incline successivement à droite et à gauche en faisant tourner la poignée sur son axe d'un quart de cercle environ. I/instrument étant fermé dans chacune de ces positions saisira souvent la pierre, si elle est dans les conditions de volume et de situation ordinaire. Si elle ne se présente pas entre les mors, cela peut tenir au développement de la prostate. Pour la saisir dans ce cas, il faut placer le lithotriteur verticalement de manière à ce que les mors plongent en arrière de la glande ; quelquefois même il est nécessaire de renverser l'instrument le bec en bas. Inversement, il peut se faire que la pierre soit située au-dessus du col, et que pour la prendre on soit obligé d'abaisser fortement le manche du lithotriteur, de manière à porter son bec vers le sommet de la vessie. Une manœuvre, à laciuelle la prise des calculs échappe rarement, consiste à déprimer la paroi vésicale avec la branche femelle du lithotriteur et à ouvrir l'instrument en le maintenant dans cette position ; cela fait, on imprime quelques secousses brusques au bassin en frappant avec la paume de la main sur la crête iliaque. Le calcul mis en mouvement par cet ébranlement obéit à la pesanteur et tombe de lui-même entre les mors du brise-pierre (Ouyon).

La pierre saisie, on abaisse la bascule et on imprime quelques mouvements de rotation à la vis pour faire mordre les mors, tout fcla sans brusquerie pour ne pas laisser échapper la prise. On ramène alors les mors chargés au centre de la vessie, on s'assure par de petits mouvements de rotation qu'ils sont libres et que la muqueuse n'a pas été pincée, puis on tourne progrès-

siveinent le volant jusqu'à ce qu'un craquement ou une sensation de résistance brusquement vaincue annonce réciatement du calcul. Lorsque la pierre résiste à tous les efforts de pression, on a recours à la percussion. A cet effet le corps étranger restant engagée entre les mors, la bascule de l'écrou est relevée, la poigne du lithotriteur est tenue à pleine main et l'opérateur frappe sur l'extrémité de la branche mâle avec le marteau de plomb. Si ces manœuvres échouent, on prend im instrument plus puissant, on tâche de saisir la pierre par son petit diamètre et si on ne réussit pas après toutes ces tentatives, on en conclut que la lithotritie est impuissante et qu'elle doit céder le pas à la taille.

Lorsque la pierre a éclaté, ses fragments toml)ent tout près du point où ils ont été broyés, et c'est là cjuil faut aller les chercher pour parfaire leur broiement. Tandis que Bigelow se contente de concasser grossièrement le calcul et en aspire tout aussitôt les débris, introduisant et réintroduisant un t^és grand nombre de fois les instruments broyeurs et les sondes évacuatrices dans une même séance, Thompson et G uyon poussent au contraire le broiement très loin et ce n'est qu'après une pulvérisation minutieuse qu'ils évacuent la vessie.

d. Evacuation, — Guyon commence d'abord cette évacuation par des lavages. Pour cela, immédiatement après le retrait du lithotriteur, il introduit dans la vessie la grande sonde métallique à mandrin spiral et fait suspendre le chloroforme pour peraiettre aux contractions vésicales de devenir les auxiliaires du lavage. Se servant de la seringue à anneau munie de son gros embout, il vide dans la vessie un certain nombre de fois son contenu, jusqu'à ce que le liquide qui revient sorte à peu près incolore et sans entraîner de débris. Le moment est venu de procédera l'aspiration.. Le chloroforme est poussé aussi loin que possible, car il faut que la vessie soit absolument inerte ; le viscère est distendue à l'aide d'une injection boriquée doucement poussée, et son contenu mis en communication avec l'aspirateur par l'intermédiaire de la grosse sonde métallique. L'aspirateur est maintenu verticalement par un aide soutenant le récipient avec une main placée à plat, tandis que l'autre embrasse l'ar-

mature métallique supérieure. Le chirurgien soutient le pavillon de la sonde de la main gaurhe et actionne l'aspirateur de la main droite en déprimant le ballon fortement avec le pouce et les autres doigts et en Tabandonnant brusquement ensuite. Les fragments sont d'abord soulevés sous l'influence du remous que produit le courant de l'aspirateur vers la vessie, puis saisis et entraînés par le courant contraire avant qu'ils aient eu le temps de regagner le fond du réservoir urinaire. Les pressions aspirati'ices ne doivent pas être trop précipitées pour être effectives. Il faut avoir soin de faire successivement parcourir au bec de la sonde les divers points de la vessie, afin d'évacuer tous les fragments, car la force du courant aspirateur ne se fait sentir que dans une petite étendue. Un bruit particulier, bruit de cliquetis, indique qu'il reste quelque chose dans la vessie, et c'est jusqu'à sa disparition complète qu'on doit continuer l'aspiration. S'il ne disparaît pas, c'est que le fragment est trop gros pour passer dans la sonde. On retire donc celle-ci en ayant soin d'y adapter son mandrin, et réintroduisant un lithotriteur à mors plats on broie le fragment et on en évacue les débris par de nouveaux lavages et une nouvelle aspiration. Pour terminer, la vessie est lavée à la solution nitratée et, s'il existait de la cystite, on se trouvera bien d'injecter la mixture iodoformée de Frky, qui, se déposant sur la muqueuse constitue, un véritable pansement.

3° Suites opératoires. — La séance terminée, le malade ramené dans son lit est couvert chaudement, et lorsque les vomissements chloroformiques ne sont plus à redouter, on lui administre des boissons chaudes excitantes (thé au rhum) s'il est nécessaire, ou simplement des liquides diurétiques (lait coupé de chiendent). En général, les douleurs se réduisent à une sensation de ciialeur dans le canal, surtout au moment du passage des urines, qui d'abord rouges, puis teintées en rose, reprennent dés le soir même ou le lendemain leur coloration habituelle et contiennent assez souvent de menues poussières et des sables.

L'absence de fièvre est la règle ; tout au plus observc-t-on le soir de l'intervention une élévation de 1® à 1**, 5. Dès le troisième ou quatrième jour le malade peut se lever, mais il est bon.

avant de le lui permettre, de procéder à une séance de vérification pour s'assurer qu'il ne reste aucun fragnient; la cystoscopie rend à cet effet de grands services.

4" Difficultés et accidents. — Avec de l'attention et de la prudence un chirurgien digne de ce titre triomphera toujours des difficultés et évitera les accidents de la lithotritie , tels que le spasme de la portion membraneuse, qui peut obliger à différer l'intei^vention ; les contractions exagérées de la vessie presque toujours annihilées par de fortes doses de chloroforme ou au contraire son extrême flaccidité réclamant une grande délicatesse de main; l'enclavement des mors du brise-pierre par la pâte des pierres phosphatiques; la faussure et la rupture des instruments. L'hémorragie est absolument exceptionnelle; elle prend sa source dans des lésions du canal et de la vessie surtout au moment de l'aspiration et cesse presque toujours d'ellemême ou à la suite d'un traitement approprié.

Les complications consécutives, rares comme les accidents opératoires, sont également sans gravité. Notons seulement la prostatite, l'orchite, la cystite; celle-ci fréquente autrefois est exceptionnelle depuis que l'aspiration enlève toutes les causes d'irritation mécanique et que l'antisepsie prévient la pénétration des germes pathogènes. L'engagement des fragments si redouté dans l'ancienne lithotritie, surtout chez les jeunes sujets dénués de prostate, est devenu impossible à moins de débarras incomplet; que si on en prévo^^ait la possibilité, la mise d'une sonde à demeure conjurerait ce danger. La néphrite suppurative est le seul accident grave susceptible de se montrer après la lithotritie modernc/mais elle est d'imc extrême rareté.

5<* Indications et contre-indications opératoires, choix de l'opération. — La lithotritie constitue aujourd'hui la méthode opératoire la plus rapide, la plus bénigne ati point de vue de ses accidents consécutifs et aussi la moins meurtrière que nous ayons de débarrasser la vessie des ralculeux. Elle doit donc être l'opération de choix et la taille l'opération de nécessité. Cette dernière « ne vit plus que des contre-indications de

PKKCIS DES VOIKS UKINAIKKS. 3i

la lithotritie (Bouilly) » et lorsqu'elle s'impose, la préfércnoe doit être donnée à la taille hypogastrique sur la taille périnéale, quel que soit son procédé, car la taille rajeunie de Franco comporte un pronostic bien moins grave que les tailles par le périnée, et seule elle permet de remplir toutes les indications que réclament les calculs vésicaux qui échappent à la lithotritie. Sans discuter par le menu les indications et les contre-indications de ces deux méthodes, qui se complètent Tune par l'autre, nous passerons rapidement en revue les circonstances qui doivent faire incliner vers l'une ou vers l'autre. Ces circonstances sont relatives à l'individu ; sexe, âge, constitution et état général (fièvre) ; à l'état des organes urinaircs : néphrite, pyélonéphrite, rétrécissements de l'urètre, hypertrophie de la prostate, tumeur de la vessie, cystite; à la pierre elle-même adhérence enchatonnement, enkystement, volume et consistance.

a. Sexe. — Si chez l'homme la préférence doit être accordée à la lithotritie sur la taille, chez la femme l'entente n'est pas aussi absolue sur la valeur du broiement. Cependant, de nos jours, la majorité des chirurgiens est d'avis de ne pas lui refuser le bénéfice de la lithotritie rapide toutes les fois qu'une opération encore plus simple, la dilatation du canal, ne permettra pas l'extraction du calcul. La taille hypogastrique plutôt que la taille vésico-vaginale sera réservée aux calculs volumineux et incassables.

b. Age. — Aux deux extrémités de la vie la lithotritie ancienne perdait autrefois beaucoup de ses droits, dans le jeune Age lï cause des risques de l'engagement des calculs dans l'urètre par suite du peu de développement de la prostate, et chez les vieillards en raison de la lenteur du traitement qui exposait aux accidents du décubitus prolongé. Aujourd'hui la lithotritie moderne est formellement indiquée dans la vieillesse ; bien qu'il soit plus difficile de formuler une règle pour ce qui concerne la jeunesse, nous croyons qu'en raison du faible calibre de l'urètre chez l'enfant et de la dureté fréquente des concrétions (oxaliques) la taille sus-pubienne, si facile chez lui, doit être l'opération de choix, c'est aussi l'opinion de Thompson, Harrisson.

c. Constitution, état général. — Si la santé générale est

ruinée non seulement par le retentissement de l'aflection calculeuse sur l'économie , mais encore par une maladie grave diathésique (tuberculosej cancer), on devra s'abstenir de toute opération. Que si cependant les douleurs ou quelque autre symptôme aggravant la situation forcent la main, la lithotritie rapide offrira moins de danger que la taille pour l'organisme affaibli. La fièvre, loin d'être une contre-indication à l'intervention, doit la commander. La lithotritie peut être pratiquée avec succès , même chez un individu infecté, mais lorsqu'il existe des lésions profondes de la muqueuse vésicalc, la taille offre plus de chance et doit avoir la préférence.

d. Néphrite et pyélonéphrite. — Lorsque la fièvre et les autres symptômes révèlent l'existence d'une néphrite et d'une pyélonéphrite, la lithotritie en une seule séance peut trouver ses indications auprès d'un chirurgien habitué à ses manœuvres, mais entre des mains inexpérimentées la taille hypogastrique offre, croyons-nous, une séciu'ité plus grande.

e. Rétrécissement de l'urètre. — La dilatation préalable, l'urétrotomie interne au besoin assureront presque toujours un passage suffisant aux instruments broyeurs ; ce n'est que dans les cas de canal dur calleux, ou très sensible, douloureux, saignant très facilement, que le broiement devra être rejeté pour l'extraction sanglante.

f. Hyper trqphie de la prostate, — Lorsque l'allongement et la déformation du canal ne permettent pas le dégagement des mors du brise-pierre, la lithotritie est évidemment impossible : de même lorsque le sinus rétro-prostatique est très profond et que les mors de finstrument ne peuvent saisir la pierre enclavée dans sa cavité. C'est pour ces cas que certains ont combiné la boutonnière périnéale au broiement, double opération à laquelle est bien préférable la taille sus-pubienne. A part ces dispositions rares, l'hypertrophie sénile delà prostate n'apporte aucune contre-indication à la lithotritie.

g. Tumeurs de la vessie. — En raison de la difficulté de l'évacuation et des dangers d'hémorragie engendrée par l'aspiration, les néoplasmes vésicaux contre-indiquent la lithotritie et réclament la taille sus-pubienne.

h. Cystite. — L'inflammalion de la vessie, à moins d'une très grande irritabilité du viscère ne rodant pas aux anesthésiques, ne saurait faire rejeter le broiement intra-vésical , mais la condition impérieuse s'impose alors d'évacuer complètement le réservoir de tous ces débris.

i. Calculs adhérents, enchatonnës ou enkystés. — On ne saurait entreprendre sans grand danger la litbotritie lorsque les calculs se présentent dans ces conditions, et la taille trouve dans ces circonstances une de ses plus formelles indications.

j. Volume et consistance. — 11 est impossible de fixer mmiériquement les dimensions de la pierre s'opposant à son broiement ; de même son degré de consistance ne peut être apprécié par avance. A moins de se trouver en face de concrétions de volume exceptionnel, il faut toujours tenter la lithotritie; mais si elle est reconnue impraticable et que le calcul ait été entamé dans ces tentatives, on devra séance tenante recourir à la taille pour débarrasser la vessie des éclats produits.