CHAPITRE Xr

PERINEPIIRITE ET PHLEGMON PEHINEPHRETÏOI'E

A l'exemple (I'Albarran, Hallk et Hartmann% Tuffier, nous décrirons une périnéphrile scléreuse, une périnéphrite liponiateuse et une périnéphrite suppiu'ée, ou phlegmon pépinéphrêtique.

§ 1. — PÉRINÉPHRITE SCLÉREUSE

La périnéphrite scléreuse se rencontre dans un grand nombre de p^'élonéphrites et se caractérise par la transformation de l'atmosphère graisseuse périrénale en une gangue blanche, fibroïde, dure et criant sous le scalpel, qui, se continuant pour ainsi dire sans ligne de démarcation avec le rein lui-même dégénéré, soude ce viscère aux organes voisins : péritoine, intestin, aorte, veine cave, et à la paroi lombaire, que peut envahir aussi la sclérose jusques et y compris la peau. Etranglés par le tissu [Gbreux au niveau du bile, les vaisseaux sont diminués de calibre au point de ne donner lieu qu'à une faible hémorragie après la néphrectomic (Trklat).

Cliniquement, la périnéphrite scléreuse se reconnaît lorsque, au cours d'une pyélonéphrite, on sent, dans la région lombaire, une tuméfaction dure, immobile, faisant corps avec la paroi abdominale postérieure.

La tranformation fibreuse du tissu périrénal n'a aucune tendance à rétrocéder, et, connue elle traduit presque toujours un élat anatomi(|ue grave du rein, elle devient presque une

PÉRIXÉPHRITE ET PHLKfiMON P KUINÉP H RÉTIQ U K 815

indication à l'intervention. Mallienreiisement, par la fusion qu'elle amène du rein aux organes voisins, son existence complique et rend périlleuse la néphrectomie.

5 2. — PÉIUNÉPHRITE FIBRO-LIPOMATEUSE

Déjà signalée après Rayer par Godard et Cruveilhier, cette variété de périnéphrite a été bien étudiée, dans ces dernières années, par IIallé et Hartmann. Elle se rencontre principalement dans la pyélo-néphrite calculeuse. L'atmosphère celhiloadipeuse du rein, au lieu d'être diminuée d'épaisseur comme dans la forme précédente, est considérablement augmentée, mais elle a perdu sa consistance lâche et lamelleuse pour devenir homogène, dense et ferme. La dégénérescence peut porter sur toute cette atmosphère de sorte que le rein disparaît au centre de la masse fibro-lipomateuse, mais elle peut aussi n'occuper qu'une de ses extrémités, ou bien le bile où elle constitue les lipomes péri-pyélitiques d'IÎARTMANN, se continuant souvent autour de l'uretère et jusqu'à la périphérie de la vessie. Suivant cet auteur, le tissu adipeux, en pénétrant avec les vaisseaux dans le parenchyme rénal, s'y substitue peu à peu, en sorte que le rein n'est plus qu'un vrai lipome.

La périnéphrite fibro-lipomateuse se caractérise en clinique par une augmentation considérable du volume du rein, qui a une consistance ferme et élastique. A vrai dire, ces caractères sont vagues et la lipomatose rénale ne peut, le plus souvent, qu'être soupçonnée.

Son existence apporte une gêne parfois considérable à la néphrotomie, en raison de la profondeur à laquelle le rein est repoussé. Elle rend aussi plus difficile la néphrectomie.

§ 3. — PÉRINÉPHRITE SUPPURÉE; PHLEGMON ET ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUES

L'inflammation suppurée du tissu cellulo-adipeux périrénal est relativement rare, étant donné le très grand nombre d'alTec-

810 MALADIES DES TRETÈRES ET DES HEIXS

lions au ooiirs desquelles elle est susceptible d'éclater à tiln» île coinpliration.

1*^ Etiologie et pathogénie. — Ses causes, très variées pouvent être f^roupé<;s en deux «içrandcs classes : 1" causes prédisposantes; 2" causes dé terminant es.

A. Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes sont d'abord relatives {\ l'Age et au sexe. D'après Halle, le phlegmon périnéphrétiquc s'observe surtout de trente A quarante ans ; il est exceptionnel chez les adolescents et les enfants ; cependant (iioNEY en rapporte des exemples chez de tout jeunes enfants de cin(j scuiaines, et Weber, d'après FuRBRiNiiEK, en aurait vu un cas chez un fœtus. Suivant Laxgeheaux, les doux sexes y sont également prédisposés; mais, d'après Duplay. Nieuen, Tl'ffier, l'alTection serait plus commune chez rhonnne que chez la femme. Cette prédisposition s'expliquerait par la grande fréciuence de la lithiase rénale dans le sexe nmsciilin. (juant à la puerpéralité, elle est réduite, aujourd'hui ijue les accidents infectieux ont à peu près disparu, à un rôle étiologicpie bien elTacé.

Ciîrtaincs professions, comme celles de maçons, de uianuMivres, de chaulTeurs de loconu)tive, au dire de Lancbkkaix, auraient une inllucnce incontestable sm* le développement de la périnéphrite, en raison du froid hmnidc auquel elles exposeraient : on doit y joindre la mauvaise hygiène, l'insuffisaur^e de l'alimentation, les fatigues excessives et le surmenage, qui sont le partage de ces classes ouvrières.

En dehors de la tuberculose, qui produit des périnéphrîtes que nous avons étudiées avec la tid)erculisation rénale, la constitution et les diathèsos sont sans elTets ; seule la diathèse gouttenst' est relevée par les auteurs, mais elle agit en raison des inllammations du rein d'origine calculeuse.

B. Causes déterminantes. — Les causes déterminantes peuvent être classées en trois catégories : 1*^ le traumatisme çt le froid : :2"^ les inflammations des organes voisins : 3« les maladies infectieuses. La périnéphrite est primitive lorsqu'elle est dêter-

PEUINÉI'HHITE KT l> H I> Kd MON J» K U I N Kl» H H KT I Q l'E 817

ininoe par la première catégorie de causes : elle est secondaire ou const'cntif'e lorsqu'elle succède aux deux autres. Quant au phleguiou pêrinéphrétique Uliopaihique, spontané, nous ne saurions Taduiettre.

a. Traumatisme et froid. — Les plaies par instruments piipiants. tranchants, contondants, par projectiles, produisent rintlamniation rlu tissu périnéphréticpin toutes les fois qu'elles .sf)nt septiques. Les contusions violentes, capables de déterminer dans le rein les lésions si intéressantes que nous avons étudiées, ne se compliquent pas toujours de su[q)uratirm : celle-ci ne survient que lorsque le rein est antérieurement infecté, i[ue l'épîmchement sanguin est considérable, et que les désordres .sont tels que la réparation ne puisse se l'aire rapidement. La pathogénie rie rinflummntion est facile ù interpréter dans «es <*as, elle est plus difdcile n comprendre lorscpie le traunuitismi^ peu intense n'a porté que sm* l'atmosphère ceUulo-adipeuse périrénale. il (îst inliniment probable <(ue ce genre de trauniatisnu^ <létermine dans l'envçloppeccdlulo-graisseuse de petites ruptures vasculaires, tle [)etites extravasations sanguines, de minuscules foyers liénn»rragiques, cpii. à la faveiu* d'un microbîsnu» latent, .sont le poiut de départ de colonisation microbienne et de suppuration consécutive. C'est ainsi qu'on peut expliquer les phlegmasies périnéphrétiques. ne .**(» déclarant que [jlnsieurs mois et même plusieurs années après l'accident primitf, rapportées |)ar (iiKNKAr uk Mrssv. (Irsco, ChassakiNAc.

Le froid a rlans l'édosion du phlegmon pêrinéphrétique mi rôle réel »h)nt THoissKAr et (ii'KNKAr uk Mrssv n'avaient pu, à leur époque, interpréter l'inlluence pathogénirpu;. Il est permis, de nos jours, d'explicpier son mode d'action, qui est de nu'ttre l'organisme en état de réceptivité morbide. Hijsknstkin, Fis- <:hkh, Klias, Kknwich insistent sur l'action du froitl dans la périnéphrite suppurée.

b. Inflammations des orf/ancs roisins. — Les maladies du rein tiennent le premier rang dans celte deuxième catégorie de <'auses : parmi elles se placent d'abord les né|dirites et pyélonéphrites calculeuse et blennorrhagique (Fischer), dette infection du rein propagée à son atmosphère cellulo-grai.sseuse,

PRKCIS DES VOIES UHINAUtES. ;J2

818 MALADIES DES URETÈHES ET DES REIXS

ronsbitéo par Hergmann, Israël, Stone Croft, Demoxs, I*éax, se J'iiit tle diverses manières : tantùt par contiguïté, les niiiTohcs pathogènes clieniinant, suivant Steven et Albarran, dans les espaces lymphatiques à travers la capsule propre du rein : tantôt pnr continuité: tant(Henlin par effraction, un ahcès du rein, une collection pyélitique rompant son enveloppe et venant se déversor dans le tissu périrénal, romuie cela se voit fréquemment dans la pyélo-néphrite calculeuse. C'est par ce dernier mécanisnn* qu'agissent les kystes hvdatiques du rein (Jaxnin et de Farkadesche-Chaurasse), le strongle géant (Chopart, AKiblet, Lapeyre), le cancer (Cohnil).

Les affections des autres viscères ahdominaux peuvent aussi déterminer l'intlamnuition du tissu péri-rénal. Citons la cluilérystite calculeuse terminée par perforation, signalée par Truis sKAiî et Ebstein, les al)cès du l'oie, de la rate, les perforations M cci dentelles ou pathologiques du côlon. Exceptionnellement la maladie a été déterminée par l'extension à la loge rénah* d'uno psoïtis (Kosenstein), d'une carie vertébrale, d'un phlegmon <ïcs ligaments larges, d'une périmétrite (Koenig, Olshaise>\ d'une typhlito, «l'une périprostatite. Les intlammations du poumon et de la plèvre peuvent enfin, elles aussi, se propager au tissu ailijieux périrénal : d'après Tuffier, les veines et les lymphatiques serviraient alors de conducteur au pus et aux germes ini'ectieux.

c. Maladies înf'eclieuses. — ■ L'idée, ijue nous nous faisons aujourd'hui des états généraux mauvais de Lorganisme ot des maladies infectieuses, permet de comprendre la pathogénie des iuflammations du tissu circunu'énal au cours d'affections <iiverses. L'infection puerpérale, la variole, la scarlatine, la diphtérie, le typhus abdominal et le typhus cxantliématiqne . la pyohémie, la septicémie sont ainsi susceptibles de provoquer dans le tissu cellulaire de la fosse lombaire des phlegmasies microbiennes suppuratives. Il en est de même de la « maladie des docks », <lont parle Troisseai', sorte de septico-pyohéniie d'jiprès la description de Buttler.

Le cathétérisme, Turétrotonn'e, la lithotritie, l'opération du phimosis et toutes les autres interventions sur les organes génito-urinaires ont été également invoquées au nombre dos

PKUIXÉPHRITE KT l>HLE(iMOX PÉIUNÉP H UÉT l QU E 819

cîiiises (lu phlegmon pôrinéphrétiqHO. Elles agissent non en provocjuant lin état congestif rln cùté de la fosse lombaire, comme le croyaient les anciens, mais en ouvrant la porte à l'infection, voilà pourquoi nous les indiquons dans ce paragraphe.

2'^ Anatomie pathologique. — Inutile d'insister sur les modilicatious subies par le tissu cellnlo-adipeiix périrénal au début de l'affection : elles ne diffèrent pas de celles qui se passent dans toutes les autres phlegmasies du tissu conjonclif et sont susceptibles <le se terminer par résolution ou par suppuration.

a. Constitution du foyer périrénal. — Arrivé à ce stade qu'il atteint presque toujours, le processus pathologique produit des désordres divers. Le pus peut être infiltré dans les mailles du tissu ceUulaire périrénal qu'il induré et épaissit sans que l'incision puisse y donner issue, mais cette forme anatomiciiie est rare. Le plus souvent la suppuration se collecte en foyers multiples (UoBEKTs, TuFFiEH, Le De-nti'}, occupaut par ordre de fré- (luence la face postérieure du rein ou lombaire, sou extrémité inférieure ou coii<iue, son extrémité supérieure ou diajdiragmaticjue enfin tout à fait exceptionnel lemeift sa face antérieure. Ces foyers primitifs isolés ne tardent pas en général à se réunir et à former un abcès unique, dont let^ parois foruu'es par le tissu cellulaire condensé et les organes voisins (muscles, foie, rate, cùlon, péritoine) tapissés de fausses membranes sont rigides, déchiquetées, capricieusement corrodées par la suppuration.

b. Caractère du pua, bactériolotjie. — Le pus contenu dans cette cavité en plus ou moins grande ({uantité peut être phlegmoneux et de bon aloi si la périnéphrite est primitive; nuiis le plus souvent celle-ci étant secondaire à une lésion du rein ou des organes voisins, il est mal lié, séreux, mélangé d'urine, contenant des grumeaux, des lambeaux de tissu sphacéié, des graviers, des Hiatières intestinales, des vésicules d'hydatides, etc. Dans ces conditions, il a presque toujoiu's une odeur fortement urineuse, plus souvent encore fécaloïde par osmose gazeuse et en l'absence de toute perforation intestinale. Chose reniar-

820 M AL A 1)1 KS DKS TKKTKHKS KT DKS UEINS

quable, d'après Kkron et Laxcekkaix, dans los cas où le rôlon est perforé conséciiti veinent à la périnéplirito. on n'olisorvoraîl jamais le mélange des matières stercorales avec Je pns.

La bactériologie de la su[)p!a'ation périnéphrétiiine a à peine été ébauchée : Albahkan a trouvé dans un cas le coli bn cille, TiFFiER le pneumocoipie et Fischru cité par Furkhinork lactinomvcose.

c. FAat du rein et des onjanes voisins. — Pendant très longtemps le rein protégé par la capsule tle Malpighi reste indemne. A l:i longue, il se forme de petits abcès sous-cîipsulaires ou întraparenchvmateux, ifui peuvent devenir confluents, mais le plus souvent les lésions rénales scmt primitives et ont été la cause tlu phlegmon périrénal. l ue seule fois la capsule surrénale a été trouvée rauu)llie et en bouillie (liANCKRKAix). (lomme celles don reins, les altérations du foie, do la rate, du pancréas simt plus souvent la cause «pie la consérpience des abcès périné- [)ln'éti(pies. Le grand cul-de-sac de l'estonuic peut être baigné par la suppuraticui. mais il reste intact: il n'en est pus de même des côlons ascendant et descendant ipû sont i'réqueriiuu^nt îierforés. Le péritoine se laisse rtîl'ouler, devient le point de départ d'une péfitonitc adhésive prévenant rirru[>ti<m du pus <lans sa cavité, exceptionnellement il est perforé ((iakuikn- Lkmoink).

d. Miyration du pus. — Dans la majorité des cas le pus a une tendanre naturelle à se Iraver une voie à la région lombaire, où il arrive sous la peau en suivant les interstices musculaires et le trajet des vaisseaux dans le triangle de J.-L. Pktit. Ainsi est i*(uistitué une fois le pus réuni en fover, une variété d'ahccs périnéplirétijpies dits en bissac en bouton de chemise. Il peut aussi fuser par en bas dans la fosse ilia<pie et dans le petit bassin, et se faire jour <lans le pli de l'aine, la fosse ischio-reclale, îi travers la grande éclunuM-ure sciatirpie. IIallk, Fkhox. A. Tii-k- Hix et plus récemment (irvox. Tikfikr, Lk Denti*, ont étudié le mécanisme de l'extension du pus vers la partie supérieure, du côté du tliorax. (Iràce au ilévelofipement d'une pleurésie adhésive. la su|)puration pénètre rarement rlans la plèvre, mais elle fait le plus souvent irruptitm dans les bronches. On l'a vue pa.sser

PKlUiNKPIfUITK ET PHLE(ÎM()X l» K Ul N ÉP H UÉTl U IJE 821

entre les (ihres du diaphragme et remonter entre l:i plèvre pariétnle et les parois costales en constituant im pvothorax extra-pleural.

S"" Symptomatologie. — Lorscjue la phlegmasie périnéphrétiqne est consécutive i\ une maladie des reins ou des autres organes voisins, les symptùmes de cette complication se confondent avec ceux de la maladie première; aussi le début et même une grande partie de l'évolution clinicfue peuvent passer inaperçus. Dans toutes les autres circonstances, l'affection s'annonce bruvamment par un appareil fébrile intense ou se caractérise par des troubles locaux, qui éveillent l'attention du malade et du médecin. La uuiladie conlirméc^ se traduit par lies phéncunènes locaux et des phénomènes généraux.

a. Phénomènes focaux. — Parmi les symptômes locaux vient en premier lieu la doiUcur constante et de longue durée, aiguc ou sourde; elle est profonde, diffuse, son centre siégeant en général le long du bord externe de la nuisse sacro-londmire. Assez souvent les malades se plaignent de la rate lorsque la phlegmasie siège à gauche, du foie et du côté correspondant de la poitrine lorsqu'elle siège à droite. Il ne faut pas confondre ces douleiu's de voisinage avec les irradiaticms douloureu.ses, (jui, suivant les ramifications «les nerfs abdomino-génitaux, s(» propagent à la paroi abd<uuinale et surtout h la fo.*<se iliaipie. l'aine, le testicule, la racine du membre inférieur. Présentant parfois des rémissions plus ou moins longues, qui peuvent être régidières et affecter chez certains individus le type tierce, au dire d'KuAS, la douleur loudmire est ordinairement ccmtinue et va en s'accentuant juscju'â ce «pie le pus soit évacué. Le moindre mouvement, le plus j>etit effort pour fléchir ou étendre le membre inférieur exaspèrent la douleur, aussi le malade .«^e tient-il dans le décid)itus dorsal, le tnmc incliné de côté, la cui.sse en légère flexion et abduction, attitude qui peut en imposer p(»ur une coxalgie. La [>lus simple pression réveille aussi la souffrance, il en est de nu*'me de la toux et de tous les actes qui ébranlent le corps.

Pendant quinze t)u vingt jours, en moyenne, cette douleur

est le seul sifçne local du phlegmon pe^rinéphrétique. A ce moment, un peu plus tôt ou un peii plus tard, elle chanj^e de earartère et devient aiguë et lancinante; alors ne tarde pas à se dessiner h la région lomhaire wn gonflement vague d'abord, qui peu k peu se précise et se délimite nettement, envahissant par- Ibis la l'osse iliaque et même la partie supérieure de la fesse. A la vue on constate un elTacement de l'échancrure costo-iliaque, et si Von glisse une main au-dessous des lombes, t^mdis quo l'autre s'applique sur la partie antérieure correspondante de Tabdomen, on reconnaU l'existence d'une tuméfaction rénitente, dilïicile ii circonscrire, se continuant avec le tissu cellulaîit* sous-cutané, nullement influencée par les mouvements respiratoires, ce([ui la distingue des tumeurs dépendant du foie.

Bientôt ap|)ara!t de \ œdème prononcé au niveau de la tuiiu»faction, nuiis pouvant s'étendre dans les régions voisines au thorax, à la fesse et même A la hanche. Pour Lancerkaix i*ct (ïîdème étendu a une signification séméiologiqiie importante, car il ne se rencontrerait guère <^ie dans l'inflammation du tissu (rircumrénal. Cependant le processus suppuriilil". ipii se [)asse <lans la profondeur des tissus, tend A gagner la superficie, la tuméfaction devient plus saillante en son centre, la peau se tend, se vascularise et devient chaude. C'est alors qu'avei: les deux nuiins embrassant la région nuilade. «'onune on doit les placer pour toute exploration de la fos.se lombaire, on ]>out sentir tme sensation de rcnitence. de fluctuation vague loi*sqne l'abcès est très profond, mais qui s'accuse plus nette quand le pus s'étant fait jom* à travers les interstices vasculaires. au niveau du triangle de .T.-L. Petit, est devenu sous-cutané el forme l'abcès dit en bouton de chemise.

Chose bien digne de remarque, il n'existe aucun tnmble de la sécréticm urinaire, aucune altération de l'urine lorsque le phlegumn périnépbrétiriue est indépendant d'une lésion du rein. Cependant, dans un cas. Kùrhhix(;ek observa une abondante bactériurie, (jui s'accouq)agna de cystite.

b. Phénomènes ijcnéraux. — La fièvre, i\\n en général existe lorsque quelque altération organique a précédé l'éclosion des accidents phlegmasiques périrénaux, redouble au moment de

PÉlUNKIMlUiTE KT P H L K ('. M 0 N l» K lU N K I' H H KT I 0 l' K 823

leur invasion, et s'allnnie franchement lorsqu'elle ne préexistait pas. Klle (léhute par du frisson, sin'vi des stades de chaleur et de sueurs coninie dans la (ièvre intermittente avec ascension thermométrique de 39 à 40*^, mais elle est dans la suite continue avec rémissions matinales et exacerhations vespérales. Il n'est pas rare que la réaction féhrile cesse après quelques jom's pour reprendre avec une acuité nouvelle au nuunent de la formation (hi pus. Parfois la lièvre entre le début de Tinllammation et la période de siq)puratîon revêt le caractère intermittent.

Parmi le cortèjje habituel des troubles digestifs, nous devons insister plus particulièrement sur les nausées, les vomissements, la «onstipation et la diarrhée. 1/invasion de la lièvre explique les phénomènes gastriques (hi début, mais lorscpie ces deux phénomènes se montrent tardivement et persistent, on doit redouter la propagation de la phlegmasie au péritoine. La constipation opiniîUre n'a pas lieu de surprendre, si on se rappelle combien les colons sont voisins du foyer périnéphrétique. Elle cède lorsrjue le [mis collecté s'est faii jour «juelque part, et est remplacée par un flux diarrhéique muco-pm*ulent très abondant, quand la collection s'est ouverte dans l'intestin. La fliarrhée colliquative s'observe encore lorsque se déclarent, faute de .soins convenables, des accidents septicémiques.

4y Marche^ durée, terminaisons. — La marche est en général aigué, parfois cependant elle alTecte une allure lente et chronifjue, particulièrement lors«iuc la phlegnuisie est sous la dé|)endance d'une maladie des reins. La duré(; varie de trois à cinrf mois en moyenne, d'après Lanckheaux. D'après ce même auteur, les phlegmons circumrénaux primitifs et ceux cpû reconnaissent pour origine une maladie infectieuse générale évoluent, eu quelques semaines et sont complètement giu'ris en un mois, un mois et demi ; ceux qui ont pour origine un pyélo-néphrite. <eux dont les lésions sont très étendues et envoient des fusées pm'ulentes au loin de la fosse lombaire, ceux enfin qui se développent cjiez des gens Agés ou débiles peuvent se prolonger pendant plusieurs années.

82 f M A L \ f) I Ks i) Ks r n ktè n ks kt » ks h k i n s

\ji\ Icniiinaisnn a Hou raroinont jmr résolution et I"«m rito à col éjînrd los ras do ÏHorssKAr ot de Hallk. Lo l'ait rapporU» par (ii'YtiT d'une pénuéplirito, ayant donné lieu à une induration dos réjîions tU^^i lond)os ol du flanc persistant pondant plus <lo six mois, doit être aussi considéré comme oxco|)lionnel. Kxcoptionnello encore la terminaison par ganp'éno sifjnaléo dans les (d»sorvations do Tiknkh, do Hkai d et de Khikulanuku citées par Lk Dknti'. Dans rimmenso nuijorité dos cas. rinllamnuttîon du tissu cellulo-adi|)eux du rein se tormino par la suppuration.

lue fois collecté, le ])us, si on no lui donne pas issue par une incision londiaire. suit dos voies diverses avant do s'évacuer à l'extérieur. Le [)lus souvent il tend à se faire jour du c«*»té dos huuhes au niveau du trianfîle de J.-l^. Pktit. (iràco à la déclivité» de la ré{ii(jn. l'alices ouvert en ce point se vide aisément, ot si la suppuration n'est pas entretenue par un état diflicilcmont curahh» du rein ou dos orfranos voisins, la fruérison survionl rapidemord : dans le cas contraire, ou peut voir s'établir dos listuies intarissaiilos.

li'oiivaliissomont d(î la ftsso iliaque par la suppuration n'osl [las absolument rare lorsque la maladie est abandonnée à ellomême, ot on peut voir le pus poindre au-dossus du U^amont clo Kallope, à la baso du trian<!le de Scahpa. le lonj,; do la jraine ilos vaisseaux fémoraux, faire irruption dans la graine du psoas iliaipio. descoudro jusipiau petit troclianlor, et pénétrer dans Tarticulation coxo-fémorale. D'autres fois c'est dans la cavité du bassin (pie fuse le pus pour s'ouvrir dans les viscères où l'on s'allendail le moins à le voir : l'urètre dans le cas do Chahval, la vessie dans celui de Haykh, le vagin dans celui ilo

rKKON.

(lommo nous l'avons dit â propos de Tanatomie patludogiqno louvorlure do l'abcès périnépbréti<pie dans le péritoine est raro. J.orsjpie le travail de défense par péritonite adbésivo fait défaut. rîrru[dion du pus dans la séreuse détermine presijue fatalement une péritonite foudroyante, car le fait de Lkmaihk, dans lecpiol le péritoine sujiporta la présence du pus sans réaction est abscdument exce[)tionnel.

li 'ouverture dans les côlons est moins rare ipie celle dans le

l'KRI-NÉPHHITK ET l»HLE(JMON 1» E UI N El» H H Éï I (,M: K 82î>

péritoine. Elle constitue assez souvent une terminaison heureuse, mais parfois aussi il résulte du passajîe inœssant du pus <lans l'intestin une diarrhée, <[ui épuise et emporte le malade, ou encore mie iniiltration de tonte la région dorsale par les {raz intestinaux et les matières pyo-stercorale (Trousseai).

La propajration du [)us en haut du côté de la poitrin(î serait une des plus fréquentes, car elle se rencontrerait 24 fois p. 100 suivant Tiffier. Plusieurs cas peuvent alors présenter d'inéjrale gravité. (Quelquefois le travail de perforation (hi diaphragme et de la plèvre pariétale est si rapide, que le pus se précipitant dans la cavité pleurales détermine la mort en très peu de temps ou devient l'origine d'mie plemrsie imrulente. Lors<pie le proc(*ssus est plus lent, il se forme des adhérences et l'ahcès se fai- •sant jour dans les hronches peut être évacué par une vomiiiue : c'est là une des terminaisons les plus favorahles. On a enlin signalé l'ouverture tle la collection purulente dans le péricarde.

5'-' Diagnostic. — Très diflicile au déhut nu*'me d(î l'aiTection, le diagnostic n(» laisse |)as d'être encore très délicat alors même «jue s'est manifestée la triade symptomatique : douleur, tumeur à la régitm lombaire, lièvre et phénomènes généraux.

Lorsque la douleur seule existe, la périnéphrite A ses débuts peut en inqioser pour un lumbago, une névralgie iléo-Iombaire, une néphralgie. Même avec beaucoup d'attentiim le praticien le plus sagacepeut se méprendre sur l'invasion de la maladie, (pi'il ne reconnaîtra qu'une fois la fièvre dé<*laréc avec sa marche particidière.

L'appareil fébrile peut aussi induire en erreur dans les premiers jours, et Tboisseai' rappcu-te un cas de phlegmon j)érinéphrétique, «pii fut pris à ses débuts pour une fièvre typhoïde.

Si l'on se rappelle cpie les affections du rein s'acccmqwignant d'augmentation de vohime de cet organe, tels «[ue la pyélnnéphrite supi>urée avec distension, l'hydronéphrose, les kystes hydatirpies, le cancer, (mt une plus grande tendance à se [»orter en avant du cùtê de la paroi abdominale ([u'en arrière dans la région des lombes, connue l'a fait très justement remarquer HosENSTEiN, on Commettra difficilement l'erreur de les prendre

826 MALADIKS DES rUKTÈUES ET DES REINS

pour un phlegmon circunu'énal. Dans les cas très diffirilcs il faudra savoir analyser avec soin le processus pathologique et tenir grand compte en particulier des symptômes urinaii-cs. Uu'il nous suffise d'énumérer certaines tumeurs ou tuméfactions d'organes plus ou moins limitrophes de la région lombaire sans insister siu* leur diagnostic différentiel : î\ savoir les ahcés et les kvstes du foie, les tumeurs de la vésicule biliaire à droite; les lésions de la rate à gauche; les accunudations de matières fécales dans les côlons : les anévrismes de l'aorte abdominale et de ses branches, etc.

C'est surtout avec les affections <léterminant une luméfaction à la région lombaire rpie le diagnostic offre le plus de dîfïiculté. (iitons pour mémoire la hernie lombaire, (pii dans le cas classique <le Trousseau faillit être incisé comme abcès périrénal. Les phlegmons et collections purulentes développés dîins l'épaisseur de la paroi lombaire se distinguent par leur situation superficielle, leur irréductibilité, l'impossibilité de les sentir si travers la paroi abdominale antérieure et enfin par la réaction générale nu)indre. qui accompagne leur développement. Les aixès ossiduents d'origine vertébrale offrent dans la marche <J«î leur contenu aussi bien que dans leurs signes physiques la plus grande analogie avec certains abcès périnéjjhrétiques ; mais les antécédents, l'exauu^n du rachis. les troubles nerveux concomitants fenmt le plus souvent reconnaître cette manifestation du mal de Poït. Dklottk, qui après KiCHHORSia bien étudié la migration de l'empyème dans la région lombaire, a donné les moyens de différencier ces collections migratrices des collections priuu'tivement développées dans le tissu périrénal. En général consécutives î\ des pleurésies diaphragmati({ues. elles s'accompagnent i\. leur début de phénomènes thoraciques graves et la persistance de cpielques-ims d'entre eux, tels que élargissement du thorax à sa base, abaissement du diaphragme, fera le plus souvent rec^mnaître leur origine dans la suite. Dans les cas très obscurs on a conseillé la ponction exploratrice. Hartmann, dans ces annotations de la traduction française de KuRHRixGEH, Ui rejette comme inutile et dangereuse. Ntuis ne voy(uis pas, «piant à nous le «langer de cette ponction faite .sui-

PÉIIINÉPHIUTE ET PHLEGMON P ÉlU X KPH H ET [Q U E 827

vaut toutes les règles de l'antisepsie et avec un appareil aspirateur ; nous y avons eu recours quehjuefois. Ouant à l'utilité de* la ponction, elle est plus contestable. Elle renseigne seulement sur l'existonee ou Tabsenrc de pus dans la fosse lombaire, mais elle ne peut en indiquer l'origine (pie dans les cas où l'on trouve avec le pus des matériaux de l'urine, des débris de tissus du rein, etc.

11 importe pour établir le pronostic et le traitement du phlegmon périnéphrélique d'en déterminer la cause. Cette dernière partie du diagnostic constitue parfois une tûclie ardue, ipie facilit(U'a la connaissance de toutes les conditions étiologiques méthodiquement classées plus haut.

6" Pronostic. — La gravite de la périnéphrite a pour firemier facteur la cause, «pii lui a donné naissance : la périnéphrite primitive, déterminée par un traumatisme, offre peu de danger et guérit rapidement : celle qui survient au cours ou au déclin de certaines nuUadies infectieuses générales, est plus grave : celle qui reconnaît pour cause une pvélonéphrite calculeuse. comporte un pronostic très sérieux, surtout en raison des lésions rénales, qui entretiennent la suppuration et facilitent la formation de «dapiers, de fusées purulentes, source fréquente de septicémie. L'étendue, l'irrégidarité chi fover purulent s(»nt des facteurs rpû assombrissent aussi considérablement le pronostic. Kniin si l'on s'en rapporte à la statistique de Polaxij, reprodm'te par beaucoup d'auteurs, l'époque plus ou moins liAtive ii laquelle on intervient pour donner issue au pus doit être également prise en considération. En effet sur 28 cas de phlegmons périnéphrétiques suppures sans calcids ni p vélo-néphrite. 8 cas non opérés ont donné six morts. 5 cas ponctionnés un mort, et 15 cas lar- ;rement incisés, une mort également.

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7^ Traitement. — Les imlications thérapeutiques varient suivant les pério<k\s de la maladie, ses causes, ses coiuplications. On peut les ranger sous deux chefs : traitement médical et traitement chirurgical.

a. Traitement médical. — Au début, si tant est cpie la maladie

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puisse se teriiiiner pnr ivsdJutioii, il est nitionnol »Jo iiioUro tout on (l'iivro pour oinpôrhei* in suppuration. A cot oIToton oniploieni les îintiplilof^istiquos et révulsiTs (saiifisues. ventouses srarifiées, onguent napolitain belladone), et on y joindra les calniiints et nan'oti<pies (hnininre, ehloral, opium el ses dérivés, et parmi eux la niorphiue en injeetions liypcMlerniicpies) ponr apaiser les douleiu's parfois très vives.

Anssitùt »pie les premiers si^rnes de suppin*ation se manifoîJtoront on devra, par l'usa fre de c*ata|dasmes émollients. <le hnins proh»nj:és. artiver la formation de la rcdieetion purulente.

h. Traitement chirunjical. — Dès cpie la présenee du pus jieut être sou])eonnée. il ne tant pas tarder nn seul jour à intervenir. A l'emploi des caustiijitcs préronisés |»ar Dknonvilurrs et 4irÈ- N'KAr i)K MrssY. à la ponction et au draimujv imaginé par ChassaitîXAC. à Y aspiration «pii ne peid que servir de moyen de dia|jnostic-, on doit, aujourd'hui préférer V incision franche au histoitfi.

('ette incision sera faite verticalement l(» lonirdu bord externe de la masse saero-loml)aire et non en travers, comme le recommandait Dkmakuiav et comme le font encore^ quelques rliinirgîens de nos jours: elle aura t> ou H centimètres do lon<meiir et intéressera d'(uublée la peau et le tissu cellulaire sous-cul;iné. Les parties sous-jacentes seront ensuite divisées avec la somb^ cannelée» et le tloiiit «tans ime étendue aussi longue cpie Tinrision .siquîrlicielle. Le pus évacué et les cloisons «pie peut présenter la cavité soitmeusement détruites, le foyer sera largement lavr avec une sotidioii autiseptitpie. puis drainé ou tanqionné a la gaze antisepticpie si l'on redoute quelque hémorragie. Il va sans dire cpi'avaiil d'établir ce drainage ou ce tanqionnement. le rliirurgieii devra s'assurer de la cause fpii peut avoir provoqué la siqqjuration péri rénale en explorant particulièrement le rein avec ses doigts. Du résultat de cette exploration naîtront, on le comprend, d(*s indications nouvelles, telles qu'extraction simple «le calcul, néphr(»tomic, néphrolitliotomie. néphreetomie même, qui assureront la cure rapide et radicale de la suppuration pérîrénale.

TABLK DES MATIÈRES

PRÉKACE

PREMIKRt: PARTII-:

PETITE CHÏUl.RUIE LIUXAIKE