DESCRIPTION DES DIVERSES FORMES DE L'HÉMATOZOAIRE

Nous allons dans cette description suivre la classification que nous avons donnée précédemment, suivant la nomenclature du Congrès de Moscou, en ne rappelant que les quatre formes, indépendantes de toute classification, les plus caractéristiques, toutes quatre découvertes par Laveran en 4880 : corps amiboïdes, corps en rosaces, corps en croissant, corps flagellés.

1° Plasmodium malariae (Laveran 1881, parasite de ia quarte). — Dans le stade jeune, il s'agit d'un petit corps peu pigmenté, doué de mouvements amœbroïdes, assez lents et endoglobulaire. En s'accroissant, il se pigmente davantage; le pigment est à gros grains. Le globule rouge devient un peu plus pâle, mais le parasite ne remplit jamais le globule, qui paraît diminué et ne se décolore pas absolument. Alors le pigment s'arrange au centre et en traînées, formant des rayons. Plus tard, la segmentation se fait en six ou douze portions, réalisant la figure d'une rosace ou d'une marguerite. Chacun de ces segments devient libre, formant un petit corps amiboïde qui va s'introduire dans un globule rouge et ainsi de suite. La rupture des corps sporulés coïncide avec le début de l'accès de fièvre ; et le cycle entier est parcouru en 72 heures.

Voici, d'après Davidson, quelques détails sur le cycle du Pl. malaria.

Le malin du premier jour de l'apyrexie,on dislingue des corps hyalins contenant des corpuscules pigmentés, jus-

qu'à leur périphérie, dans certains globules rouges, et occupant le 1/4 ou le '1/6 du diamètre de ces derniers. On voit ces grains se mouvoir lentement dans le protoplasma des cellules qui les contiennent ; ce mouvement est indiqué moins par un changement de position que par un changement de contour. Le globule rouge contenant le parasite a ses dimensions normales et à part la présence du parasite est identique aux autres.

Dans l'après-midi du même jour, ces corps ont augmenté de volume. Quelques-uns de ces éléments, peuvent se voir libres dans le sérum, mais ils ne sont pas nombreux. Ces derniers comme les autres, inclus dans les globules, changent de forme lentement. Un mouvement lent des grains de pigment peut aussi s'observer dans les corps intra ou extra-globulaires. L'organisme augmente de dimensions, et au fur et à mesure de ces accroissements, deux changements s'observent : le globule rouge devient plus pâle et le pigment augmente.

Le matin du jour du paroxysme, six à dix heures avant la fièvre, le parasite a tellement grossi qu'il remplit maintenant à peu près la totalité du globule rouge, à l'exception d'une mince bande périphérique. Bientôt, il n'y a plus trace de cette portion de globule, et il ne reste plus qu'un corps sphérique, pigmenté, consistant en une substance blanchâtre, dans laquelle le pigment est irrégulièrement distribué.

Line concentration de pigment vers le centre se fait visiblement, d'abord sous formes de bandes, puis de masses irrégulières ou en forme d'étoiles, qui toutes convergent vers le centre. La concentration se marque de plus en pins, jusqu'à ce que le pigment soit collecté en nue masse globulaire centrale. A mesure que la concen-

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tration du pigment s'opère, des signes de division apparaissent vers la périphérie, et gagnent la totalité du corps. Il en résulte que 6 à 12 corps en forme de poires fines sont disposées symétriquement autour de la masse centrale pigmentée, comme les feuilles d'une marguerite autour du disque central. C'est la forme de marguerite ou de rosette de Golgi. On dit que le corps est maintenant segmenté. Ces corps piriformes s'arrondissent et se séparent peu à peu les uns des autres ; la substance délicate qui les unit disparaît, et alors on a des groupes irréguliers à corps arrondis, au nombre de 6 à 12, non pigmentés. La masse pigmentaire se répand dans le sérum sanguin et est absorbée par les leucocytes. Les corps segmentés ne se rencontrent pas longtemps. Les corps amiboïdes non pigmentés qui se trouvent libres, sont difficiles à reconnaître dans le sang de la périphérie. On croit qu'ils élisent domicile temporairement dans un organe interne, comme la rate ou la moelle des os. pour réapparaître dans le sang le jour suivant, comme corps non pigmentés, représentant la première phase du cycle qui va suivre. Ils peuvent cependant se rencontrer dans le sang périphérique aussitôt après la disparition des corps segmentés, et ce sont les seules formes qui à côté des leucocytes molanifères sont susceptibles d'être décelées dans le sang pendant la défervescence ou dans les premières heures de l'apyrexie.

Toutes les formes adultes ne subissent pas de sporulation, et l'on en trouve quelques-unes de libres dans le plasma et dégénérées.

On sait bien que l'accès de lièvre est en rapport avec la sporulation, mais on ne sait pas comment l'introduction des spores libres dans la circulation peut déterminer

la lièvre. On est réduit à des hypothèses ; irritation mécanique des centres thermiques cérébro-spinaux parles parasites, dissolution dans le sang au moment de la rupture des marguerites, d'un poison pyrétogène.

Les corps flagellés de la quarte ne diffèrent pas des corps flagellés des autres formes de fièvre. On les voit se former sous les yeux dans du sang extrait depuis quinze ou vingt minutes. Ils paraissent émaner de corps sphériques moins gros que les globules rouges (4 à 5 les corps sphériques plus volumineux ne semblant pas leur donner naissance, à moins que la sortie des flagelles n'ait pour effet de diminuer le volume parasitaire.

Ce sont des filaments très ténus, longs de 20 à 25 ;j. agités de mouvements ondulatoires très rapides, qui déplacent les hématies. Pour les distinguer, il faut faire varier constamment la vis micrométrique et les globules rouges déplacés constituent un excellent point de repère. Il peut y avoir 3 ou 4 flagelles pour un même corps sphérique. Certains flagelles sont libres, c'esl-à-dire indépendants de tout corps amiboïde. Ces corps servent de reproducteurs au parasite en dehors du sang humain (cycle extracorporel de Manson).

La quarte peut être double ou triple. Dans ce cas, c'est que le même malade aura été inoculé à des époques différentes et que son sang contient des parasites d'âge différent, chacun d'eux poursuivant son évolution propre à côté des autres.

Dans cette fièvre quarte, il parait bien qu'on ne micontre pas de croissants, ce qui n'est pas l'opinion do M. Laveran, ce dernier soutenant toujours la doctrine de l'unicité de l'hématozoaire, et voyanl dans les croissants

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une forme parasitaire susceptible de se trouver dans toutes les formes de fièvre.

2°) Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890). Tierce bénigne. — Il ressemble au parasite de la quarte, mais s'en distingue par des caractères, depuis longtemps bien établis par Golgi. L'évolution dn parasite est plus rapide (48 heures) que dans la quarte. Les mouvements aniboïdes sont plus vifs, très difficiles à suivre, en raison de cette vivacité. Le parasite de la tierce décolore rapidement et complètement le globule rouge : son pigment est à grains plus fins. De môme le protoplasma de l'hématozoaire a une apparence plus ténue. Les corps sporulés résultant de la segmentation sont au nombre de quinze à vingt, et de petites dimensions. 11 en résulte qu'avant la rupture, les amas sont irréguliers, affectant plutôt la forme d'une mure que celle d'une marguerite ; ils sont plus rarement distribués régulièrement en deux rangées concentriques, rappelant les fleurs du soleil (Scheube). Le contour de la masse parasitaire est moins bien défini dans la tierce que dans la quarte. Les corps flagellés de la tierce sont peut-être plus longs que ceux de la quarte, mais il n'y a pas entre eux de différence essentielle.

Dans cette l'orme de fièvre, l'on ne rencontre pas de croissants, au moins d'après beaucoup d'auteurs (non Laveran).

La tierce peut être double, simulant une fièvre quotidienne. Le sang renferme alors des parasites d'âge différent, tout comme dans la double ou triple quarte.

> Laver ania praecox (Grassi et Feletti, 1890. Parasite de la fièvre quotidienne irrégulière ; lièvre tropicale de Koch ; fièvre esfivo-aulomnalc des Italiens, tierce maligne etc.). - - Ce parasite est l'agent causal des

formes graves. Un certain nombre d'auteurs avaient décrit plusieurs parasites pour ces fièvres, mais l'unification s'est faite sur ce point, et s'il y a eu des divergences dans les descriptions, c'est que ce parasite doué de mouvements aniboïdes très actifs, est susceptible de présenter les aspects les plus variés, avec cependant des formes que l'on retrouve plus communément et qu'il est bon de connaître.

Ainsi Mannaberg et Manson donnent un tableau indiquant cinq espèces de parasites : quarte, tierce bénigne, parasite pigmenté de la quotidienne, parasite non pigmenté de la quotidienne, parasite de la tierce maligne. Il est facile de voir, en parcourant ce tableau, que les trois dernières espèces peuvent se réduire à une seule, tant elles ont des traits analogues ou tout à fait semblables.

11 s'agit de petites formes de 1 à 3 m. m., et elles sont la caractéristique des types continus, subcontinus, irréguliers, quotidiens.

Leur cycle est variable, durant vingt-quatre ou quarante-huit heures (tierce maligne) mais n'offrant rien de fixe. Il présente deux phases : une non pigmentée, une pigmentée, et d'après certains auteurs, le pigment existe toujours, mais est disposé en grains tellement fins que ceux-ci sont très difficiles à voir, surtout dans les préparations colorées, après fixage par l'alcool. Les mouvements amiboïdes d'abord très actifs sous le microscope, se ralentissent, et le parasite prend la forme d'un anneau, d'nn cachet (voir la figure 1 d'après lvoch).

Il n'est pas rare de rencontrer deux ou plusieurs petits amibes dans le même globule rouge, ce qui est absolument exceptionnel pour les autres formes du parasite.

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Sa croissance achevée, le parasite forme des spores ; il devient chiffonné (Gelappt), en forme de rosette, tandis que le pigment se réunit au centre et de la rupture, il en résulte six à douze petites sphères. Mais les

Fig. t. — Parasite de la fièvre tropicale (d'après Koch).

formes pigmentées sont fort rares dans le sang périphérique ; elles se retrouvent au contraire plus facilement dans la rate et la moelle des os. Sur le vivant, on a pu en obtenir par la ponction de la rate, mais cette petite opération peut être dangereuse dans les pays chauds, parce que le viscère est diffluent et peut se rompre avec hémorragie et péritonite consécutives, par suite d'une simple piqûre. La ponction du foie serait inoffensive d'après Le Dantec, mais elle ne nous a pas donné des prises de sang satisfaisantes pour l'examen.

La rosace est quelquefois régulière, comme l'indique la figure précédente, mais souvent aussi elle ne l'est pas et aflecte la forme en grappe de raisin. Le corps chiffonné

PUIÏCJS DU PALUUISMK

(e) est moins rare que lu rosace, el aussi caractéristique. La forme c se rencontre aussi à peu près exclusivement dans les fièvres malignes, sous les tropiques : le parasite intra globulaire est en forme d'anneau avec un chàton.

Les autres formes, d et f, sont, comme les précédentes, intra-globulaires et les globules sont plus petits qu'à l'état normal.

En efiet, tandis que dans la tierce ordinaire, les globules infectés grossissent, dans latierce maligne, ils deviennent plus petits et plus sombres, ressemblant à du vieux cuivre jaune.

Les croissants ou demi-lunes des Allemands sont des formes stables, très faciles à voir, parce qu'ils n'ont pas de rapport avec l'accès. On les rencontre communément pendant l'apyrexie.

Ils sont arrondis ou très e ("I liés à leurs extrémités, ayant quelquefois l'aspect d'un fuseau plus que celui d'un croissant. Vers leur milieu se trouve du pigment, ordinairement très apparent. Ils ont une longueur de 7 à 9 m. m. Un mince trait réunit les deux cornes du croissant, comme une corde soutenant un arc. Cette corde n'est autre que les débris du globule rouge, auquel le croissant était accolé. Ils sont libres dans le sang, toujours extra-globulaires.

Les croissants donnent naissance aux corps flagellés. Ils se transforment en corps ovalaires. puis en corps sphériques qui émettent des flagelles. Ces corps sphériques sont distincts de ceux dont nous avons parlé à propos des fièvres quarte et tierce. Dans celles-ci. les flagelles peuvent provenir Je corps sphériques ayanl leur pigment réuni au centre, taudis que, dans les autres, les

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flagelles proviennent seulement de corps sphériqnes, dans lesquels le pigment est disséminé.

Le corps en croissant paraît être une forme enkystée. Il se montre, au moins en Algérie, à une époque assez tardive de la saison des fièvres, guère avant le mois d'octobre. Il est associé souvent au paludisme chronique, ou à la cachexie paludéenne. Sa résistance à la quinine est très connue, et alors que toutes les autres formes parasitaires ont disparu, le croissant persiste seul, tout en devenant de moins en moins visible.

De la description précédente, on peut tirer des conclusions pratiques assez importantes.

Il y a à distinguer deux formes de parasites, la grosse (Hoemebia magna), la petite (Hoemebia parva), la première propre aux fièvres bénignes, aux types espacés ; la seconde aux fièvres graves, dont les appellations sont nombreuses et variables La première se rencontre aussi facilement dans le sang périphérique que dans le sang viscéral. La seconde y est plus difficile à découvrir, parce qu'elle ne renferme pas toujours du pigment très visible, a rencontre de la première. L'IIoemebia parva abonde, au contraire, dans le sang des viscères, au cours des accès pernicieux par exemple.

Des fièvres qui paraissent quotidiennes peuvent en réalité être dues à l'inoculation successive et à des moments différents du parasite d'un type espacé (quarte ou tierce).

Mais Laveran fait cette objection aux partisans de la pluralité des hématozoaires : « Ces petites formes, considérées comme le premier stade d'un parasite de la quarte ou de la tierce, ressemblent dans ce stade-là aux formes de la tierce maligne ou fièvre estivo-automnalo. » Cela

est vrai; mais il faut bien savoir que les infections mixtes (association de Pl. malariae ou de Pl. vivax avec Laverania praecox) sont très rares. Thayer, qui vit, à Baltimore, 1.618 paludéens, n'en rencontra que 31 avec une infection mixte. Koch pense aussi que les différentes espèces s'excluent l'une l'autre.

Ainsi, un malade paludéen, en proie à un accès, ou ayant eu un accès tout récemment, ou devant en avoir un dans quelques heures, est soumis à notre examen. Il est possible de déterminer, par l'examen du sang seulement, quel est le type de fièvre dont il est atteint, par suite, d'établir avec le diagnostic le pronostic de la maladie. Un malade entre dans notre service le 13 octobre 1902, en proie à un violent accès. Des renseignements donnés, nous concluons qu'il s'agit d'une fièvre quotidienne, peut-être estivo-automnale, c'est-à-dire très grave. A l'examen du sang, pris le lendemain de l'accès, et quelques heures avant un nouvel accès, nous trouvons des hématozoaires en abondance. Ce sont de grosses formes qui dominent ; ce sont celles-là qui entraînent notre diagnostic ; mais il y a aussi des petits amibes, et tous sont pigmentés. Des formes en grosses rosaces sont très nettes, et les portions segmentées sont au nombre de sept, huit ou dix : quelques-unes sont en voie de segmentation. De plus, il y a beaucoup de corps sphériques, les uns à peu près immobiles, les autres agités de mouvements peu rapides. Les globules parasités ne sont pas sensiblement altérés et ont conservé leurs dimensions normales. Le pigment est à gros grains. Pas de corps non pigmentés, pas de croissants.

Il y avait donc dans ce cas des parasites de la quarte à des degrés différents. On pouvait conclure qu'il s'agissait

L.Plaemodium malarioe IL.Plasmodium. vivax . Ul.^Laverania proscox

Lomaire^el. Malome Édifc. bre Vf,

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d'une fièvre bénigne, n'ayant nulle tendance à la perniciosité.

La suite de l'observation du malade en question nous fit voir une succession de plusieurs accès quartes, ce qui frappa vivement les élèves, d'autant mieux que nous n'avions pas administré le spécifique. On s'explique très bien que les générations de la même espèce de parasites disparaissent les unes après les autres. Le type de fièvre se dégrade, et de quotidien devient tierce ou quarte.

Structure intime de V hématozoaire. — Pour l'étudier, il faut laisser les préparations séchées et fixées pendant vingt-quatre heures dans le bain colorant. Le nucléole se colore en violet, et autour de lui on distingue le noyau vésiculeux, qui est resté incolore. Au moment de la sporulation, le nucléole se fragmente, et les portions ainsi fragmentées se portent à la périphérie en s'entourant chacune d'un petit amas protoplasmique, tandis que le pigment se concentre à la partie médiane du corps sphérique ; puis le corps se fragmente en autant de petites sphères qu'il y a eu de divisions nucléolaires.

Fréquence des diverses formes de V hématozoaire. — Voici la statistique de Laveran :

Corps amiboïdes seuls 266 fois.

Corps en croissant seuls 43

Corps amiboïdes et corps eu croissant 31

Corps amiboïdes et flagelles 59

Corps amiboïdes, corps en croissant et flagelles 33

432 fois.

PHÉCIS DU PALUDISME

L'hématozoaire de Laveraii n'a jamais pu être cultivé. Les injections de sang contenant des hématozoaires n'ont pas reproduit la fièvre paludéenne chez des animaux à qui l'on avait fait ces inoculations.

Au point de vue clinique, des classifications nombreuses ont été données des parasites de la malaria. Manson divise ainsi les parasites avec les types fébriles correspondants :

„ .. 1 quarte j ne donnant pas de / „. ... Parasites H 1 fièvres bénignes.

( tierce ) croissants. \

quotidienne, pigmenté

Parasites { quotidienne, non pigmenté tierce \

donnant desf fièvres croissants ( malignes.

Nous donnons ci contre un tableau clinique plus détaillé.

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