CHAPITRE IV

HÉMATOZOAIRE

C'est en 1880, que Laveran, éludiant le pigment du sang paludéen, fit ladécouverte du véritable agent causal de la maladie, l'hématozoaire. Jusqu'alors, on avait cherché l'organisme pathogène de la maladie dans la terre et dans l'eau des marais. Il était réservé à Laveran de le déceler dans le sang des fébricitants. « En étudiant dans le sang frais des malades, dit-il, les éléments pigmentés, j'ai remarqué qu'à côté des leucocytes mélanifères, on trouvait des éléments de forme assez régulière (corps sphériques et corps en croissant) bien différents des leucocytes ; le 6 novembre 1880, je constate, à Constantine, dans le sang d'un malade, l'existence do corps sphériques pigmentés, de corps en croissant et de flagelles très mobiles ; dès lors, je n'eus plus de doute sur la nature animée des éléments qui, depuis quelque temps, avaient attiré mon attention, et je décrivis les trois formes principales sous lesquelles se présente l'hématozoaire du paludisme : corps amiboïdes, corps en croissant, flagelles. »

Ce micro-organisme a été retrouvé partout, dans tous les pays du monde, et on a pu lui assigner en zoologie une place déterminée. Nous lui conserverons le nom

HÉMATOZOAIRE

d:hématozoaire, parce que cetle dénomination, d'ailleurs française, ne préjuge en rien de sa véritable nature, mais nous donnerons quelques synonymes scientifiques emprunté? aux travaux les plus récents.

L'hématozoaire fait partie de la classe des Sporozoaires et de l'ordre des Hémosporidies. 11 est donc voisin des Coccidies et des Grégarines, et sa dénomination scientifique est Plasmodium malariae, nom qui lui fut donné par Marchiafava et Celli.

Laveran enseigne qu'il n'y a qu'une seule espèce d'hématozoaire, lequel est doué d'un polymorphisme étendu. A l'étranger, au contraire, les savants estiment qu'il faut décrire plusieurs espèces, mais ils ne s'accordent pas sur le nombre des espèces à établir. Non seulement, d'après certains, il y a plusieurs espèces d'hématozoaires, mais il y a également plusieurs genres, rentrant dens la famille des Haemamœbidse. R. Ross, avec d'autres, avait admis deux genres, le genre Haemamœba et le genre Hœmomenas, avec cinq espèces, dont trois propres à l'homme.

Au Congrès international de Moscou, on convint, pour faciliter la lecture des travaux en toutes langues, d'adopter une nomenclature uniforme. Le genre Haemamœba fut dénommé Plasmodium, le genre Haamomœnas, Laverania, et, dès lors, il est rationnel d'étudier les trois espèces propres à l'homme (Neveu-Lemaire).

1° Plasmodium malariae (Laveran, 1881); 2° Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) ;

Genre Laverania 3° Laverania praecox (Grassi et

Feletti, 1890).

Genre Plasmodium.

P11ÉCIS DU PALUDISME

La première espèce serait le parasite de la fièvre quarte, la seconde celle de la tierce, la troisiôma celle de la quotidienne irrégulière, tierce maligne, cstivo-automnale, tropicale, etc.

Recherche de VhémaLozoaire dans V organisme, — Sur le vivant, c'est dans le sang périphérique qu'on l'ail le plus communément cette recherche. Il faut bien se persuader que cette recherche n'est pas toujours facile, et que le débutant ne doit pas se décourager, parce que, dans un cas typique de fièvre intermittente, il n'a pas rencontré l'hématozoaire. Le parasite est quelquefois rare dans le sang périphérique, et difficile à découvrir, en raison de sa transparence. Il faut recommencer l'examen, regarder longtemps la préparation, une demi-heure, une heure, deux heures môme, comme le dit Laveran. Cette recherche, en dépit de la patience qu'elle exige, est cependant indispensable, et il serait à désirer que les médecins de l'armée et de la marine, que les médecins de colonisation d'Algérie sachent tous faire l'examen du sang des paludéens. A l'heure actuelle, faute de cette recherche, le médecin a des tendances à englober toutes les affections fébriles dans le paludisme, et il donne de la quinine sans raison, dans la crainte de ne pas en donner quand il le faut ; de là des erreurs de diagnostic et de pronostic qui peuvent être préjudiciables au malade.

Le parasite doit être recherché dans le sang frais et dans le sang desséché.

A. Sang frais. — Rien n'est comparable à l'examen du sang frais pour se rendre compte de la vie, des formes diverses de l'hématozoaire. Laveran pose en principe que, pour se placer dans les meilleures conditions possibles, il faut faire la prise de sang immédiatement avant

HÉMATOZOAIRE

l'accès de fièvre. Cela est vrai ; mais on peut rencontrer l'hématozoaire au milieu de l'accès, à la fin, et aussi clans les périodes intercalaires. 11 est même fort intéressant de prendre du sang à diverses périodes de l'accès et aussi dans l'apyrexie ; on peut voir alors certaines modifications du parasite, qui contribuent à nous éclairer sur son rôle. Nous décrirons ces modifications pour la fièvre quarte, d'après Davidson, et aussi telles que nous-mûmc les avons retrouvées dans notre pratique.

Pour faire un examen de sang paludéen, il faut être muni de tout un petit appareil Menx>ropre. Cet appareil consiste en lames et lamelles préalablement nettoyées à l'alcool absolu et passées à la flamme d'une lampe à alcool, — en une aiguille ou une plume très piquante, également très propre.

L'alcool absolu peut être remplacé par l'élher ou des antiseptiques ou de l'eau distillée ; mais c'est l'alcool qu1 convient le mieux, et dans tous les cas, il est nécessaire d'avoir des lames absolument sèches, car une trace de liquide gênerait l'étalement delà goutte et l'eau dissolverait les globules. En passant légèrement et rapidement à la' flamme d'une lampe à alcool, la siccité parfaite est obtenue. Il faut éviter le charbonnement de la mèche de la lampe, ce qui amènerait sur la lame comme sur l'aiguille de petits dépôts noirs, pouvant en imposer pour du pigment.

Ces détails peuvent paraître puérils, mais notre expé rience nous a démontré qu'ils étaient indispensables à connaître.

Le sang s'obtient par une piqûre assez profonde du doigt ou du lobule de l'oreille, ce dernier devant être choisi de préférence, quand il s'agit d'ouvriers agricoles,

de terrassiers, dont les doigts sont calleux et encrassés. Manson recommande de faire la piqûre au gros orteil chez les enfants. L'antisepsie du doigt ou du lobule de l'oreille n'est pas nécessaire ; elle est même souvent nuisible, parce que les antiseptiques agissent sur les globules, sur les parasites, en altérant leurs caractères. En particulier l'alcool a une fâcheuse action sur le pigment des parasites.

Il est cependant nécessaire de nettoyer un peu la place de la piqûre, mais dans la majorité des cas, il suffit de passer sur le doigt une compresse non plucheuse. qui a surtout pour butd'enlever la sueur, celle-ci pouvant nuire considérablement à l'examen, puisqu'elle dissolverait comme l'eau, les globules du sang.

Pour le doigt, c'est la pulpe d'un doigt quelconque que l'on choisit généralement. On enfonce l'aiguille assez profondément avec la main droite, et l'on presse la pulpe du doigt entre l'index et le pouce gauches, de manière à faire sourdre une gouttelette de sang, de dimensions moyennes, ce qui s'apprend par la pratique. Une lamelle est approchée délicatement, pour saisir la goutte, sans appuyer sur le doigt piqué, et cette lamelle est à son tour appliquée sur une lame, à l'extrémité de celle-ci. Le sang s'étale. 11 doit y en avoir une certaine quantité pour qu'il s'en échappe quelque peu le long des bords de la lamelle. Ce trop plein servira de lut naturel à la préparation, et le sang restera liquide, au moins dans sa portion centrale, pendant très longtemps (trois ou quatre heures et plus), ce qui permettra un examen détaillé et prolongé des éléments du sang et des parasites.

Une autre lamelle également imbibée de sang pourra être appliquée à l'autre extrémité de la lame, et au cas

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où une des préparations serait défectueuse, l'autrey suppléerait.

La préparation est alors immédiatement portée sous le microscope, et l'on reconnaît qu'elle est réussie, quand les globules sont nettement séparés les uns des autres, qu'ils ne sont pas empilés, visibles seulement parleur tranche. 11 n'est pas besoin de forts grossissements pour voir les hématozoaires, au moins dans les cas typiques. Laveran recommande l'oculaire 1, et les objectifs 5 ou 9 (à sec de Verick). 11 repousse la lumière artificielle et l'éclairage Abbe qui rendent, dit-il, les éléments parasitaires trop transparents.

Nous croyons cependant qu'il y a souvent avantage â employer l'immersion et l'éclairage Abbé. Pour les éléments pigmentés, le pigment est si caractéristique qu'il sert de guide pour découvrir autour de la masse pigmentaire la sphère réfringente qui constitue le parasite. Pour les éléments non pigmentés, les forts grossissements, l'immersion avec l'éclairage Abbé ne nuisent pas. En effet la transparence des parasites qui semblent devoir faire écarter l'éclairage Abbé (avec le miroir plan, naturellement) est tellement-spéciale qu'elle contribue elle-même au diagnostic. Le Dantec dit qu'en examinant du sang de paludéen sous les tropiques, il a été frappé tout de suite do l'aspect troué que prenaient les globules parasités : il s'agissait alors de parasites non pigmentés. De notre côté, nous croyons que l'on n'insiste pas assez sur l'éclat particulier des hématozoaires, éclat que nous avons comparé à celui de la perle fine. Il est donc inexact de dire que les parasites sont incolores, alors qu'ils sont plutôt blanc laiteux. Dans les cas de lièvres graves estivo-automnales, et dès les premiers temps de l'infection, les glo-

bules rouges paraissent ornés, en grand nombre souvent, de petites perles siégeant de préférence vers leurs bords, quelquefois plus au centre.

Il faut porter attention dans l'examen du sang : 1° Aux globules rouges ; 2° Aux leucocytes mélanifères ; 3° Aux leucocytes ordinaires ; 4° Aux parasites, soit libres, soit endo-globulaires.

Globules rouges. — Ils subissent des modifications considérables sous l'influence des hématozoaires, modifications qui varient suivant l'espèce de parasite à laquelle on a affaire. Ils pâlissent d'une manière plus ou moins rapide, plus ou moins profonde, ce qui veut dire qu'ils perdent leur hémoglobine. Ils augmentent de volume, se déforment et se dissolvent dans des proportions diverses selon qu'il s'agit du parasite de la fièvre quarte, de la fièvre tierce ou de la fièvre estivo-antomnale.

Leucocytes mélanifères. — L'hématozoaire détruit l'hémoglobine des globules rouges, et celle-ci est absorbée par les leucocytes qui sont les balayeurs de l'organisme. Le pigment mélanique, la caractéristique la plus importante du sang paludéen, est contenu dans les globules blancs. Sa couleur brune ou plus souvent noir foncé tranche absolument surla coloration des autres éléments du sang, particulièrement sur celle de l'hématozoaire. On a cru longtemps, avant que les observateurs n'aient tous confirmé la découverte des flagelles, que les parasites décrits par Laveran n'étaient autres que des leucocytes chargés de pigment. La distinction se lait facilement, comme nous allons le voir, dans le sang coloré, puisque le noyau des leucocytes prend facilement les couleurs d'aniline, et que le noyau des parasites n'est pas colorable. Quelquefois, mais très rarement et pendant peu

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de temps, on peut voir au milieu du stroma des leucocytes, des éléments parasitaires qui disparaissent bientôt.

Leucocytes. — Ils nediffèrent pas des leucocytes rencontrés dans le sang normal, ou dans les autres maladies. D'après Kelsch, le nombre des leucocytes tend à s'abaisser dans les fièvres bénignes. Dans les accès perni cieux au contraire, ces éléments peuvent dépasser de beaucoup le chiffre normal qui est de 8000 par millimètre cube et s'élever de 10 à 35.000. Cette leucocytose ne serait pas constante, même dans les fièvres graves, serait toujours de courte durée, et se dissiperait dans les jours qui suivent l'accès. Vincent (Annales de V Institut Pasteur, 4899, n° 12) a bien montré que généralement les leucocytes n'augmentaient pas de nombre dans la malaria, sauf dans les accès pernicieux, et que si l'augmentation se produisait, elle n'était jamais perceptible au début de l'accès. Billet a étudié les leucocytes du paludisme et donné la formule hémo-leucocytaire de la maladie. D'après lui, il y aurait : 1° une hyperleucocytose prémonitoire deux ou trois jours avant l'accès ; 2° puis dans la période de frissons, les leucocytes augmenteraient de nombre ; 3" enfin à la fin de l'accès ou le lendemain, il y aurait hyperleucocytose.

L'hémo-leucocytose paludéenne serait toujours une mononucléose (leucocytes mononucléaires), et ce seraient parmi les mononucléaires surtoutles lymphocytes, à noyau occupant à peu près tout le leucocyte, qui prédomineraient. Mais ceux qui prennent le pigment sontdes grands mononucléaires, à noyau en fer à cheval. Si ces déductions de Billet sont confirmées, elles peuvent avoir une grande valeur diagnostique, puisque dans les maladies

infectieuses, il s'agit presque toujours de polynucléose (saufla variole, due, d'après Roger, à un protozoaire).

Parasites. — Leurs formes principales sont parfaitement visibles dans le sang frais. Elles se réduisent à quatre: 1° Corps amiboïdes ; 2° Corps en rosace; 3° Croissants ; 4° Corps flagellés.

Ces quatre formes ont été décrites par Laveran et retrouvées par ious les auteurs. Nous les décrirons complètement un peu plus loin.

L'examen du sang frais peut nous faire découvrir également des globules rouges nucléés, indice d'anémie profonde (Marchiafava et Celli) et montrer également que la proportion des hématoblastes de Hayem est considérablement accrue, surtout dans les jours d'apyrexie qui suivent les accès graves (Kelsch). Pour Sacharoff, les parasites de la tierce maligne, de la quotidienne, fièvre estivo-automnale, seraient des parasites des hématoblastes, tandis que les parasites de la quarte et de la tierce bénigne seraient des parasites des globules rouges.

B. Sang desséché. — H peut être examiné sans coloration ou avec coloration.

Dans le sang simplement desséché, les éléments parasitaires s'allèrent très rapidement. Cependant les croissants sont visibles pendant très longtemps. 11 suffit de recueillir la goutte de sang, comme on l'a dit précédem ment, à l'une des extrémités d'une lame porte-objet, et d'étaler, en se servant d'une lamelle, dont un des bords, luisant un angle aigu avec la lame, glissera légèrement d'une extrémité à l'auire do celle-ci. Puis, on passera a lu llamme deux ou trois lois, ou simplement on agitera lu Lame à l'air libre pendant quelques seconde.

HÉMATOZOAIRE

Les réactifs colorants donnent évidemment de meilleurs résultats pour toutes les formes de l'hématozoaire (le corps en croissant étant la lorme la plus résistante).

Avant d'employer ceux-ci, il faut d'abord fixer soigneusement la préparation. On emploie généralement ou l'alcool absolu, ou le mélange à parties égales d'alcool et d'élher. Une fois le sang desséché, on porte la lame dans ce dernier mélange et on l'y laisse pendant quelques minutes (cinq à dix suffisent) ou bien on verse sur elle un peu d'alcool absolu qu'on laisse évaporer, ce qui demande vingt minutes environ.

La coloration des éléments parasitaires s'obtient génélement par le bleu de méthylène, ou par la thionine phéniquée, celle-ci employée selon la formule de Marchoux :

Solution saturée de thionine dans l'alcool à 5<>. 20 ce.

Eau phéniquée à 2 p. 100. 100 ce.

Celte solution n'est utilisable qu'au bout d'une quinzaine de jours. Si l'on fait agir sur une préparation ainsi colorée, l'alcool absolu, les hématozoaires prennent une teinte rougeàtre, de même que les noyaux des leucocytes.

C'est le bleu de méthylène qui est préféré, et l'on associe généralement ce colorant à l'éosine, ce qui permet d'obtenir une double coloration des hématies et des hématozoaires.

Voici le procédé de Metchnikolï, d'après Laveran : On dessèche le sang et on fixe les globules ; la lamelle sur laquelle le sang a été desséché (ou la lame) est mise dans la solution aqueuse d'éosine à 1 p. 100 pendant 30" puis lavée cà l'eau distillée et séchée ; elle est ensuite portée dans la solution aqueuse concentrée de bleu de méthy-

lône pendant 30" au plus, lavée de nouveau à l'eau distillée et séchée. On monte dans le baume.

Les hématozoaires prennent une teinte bleu pâle ; les noyaux des leucocytes sont en bleu, mais plus foncé, tandis que leur protoplasma est en bleu plus pâle. Les hématies sont colorées en rose très pâle ; celles qui contiennent des parasites sont presque incolores.

Tout cela est variable, suivant la qualité du bleu employé Il faut être bien sûr de son bleu et les bonnes marques allemandes Hôchst, Grûbler donnent toute sécurité.

La préparation peut être examinée sans interposition de couvre-objet, directement ; si l'on veut la conserver, il est préférable de la recouvrir d'une lamelle que l'on peut lutter à la paraffine ou autrement. L'objectif à immersion et l'éclairage Abbé conviennent parfaitement pour l'examen du sang coloré.

Nous ne voulons pas décrire dans ce précis toutes les méthodes de coloration, nous contentant de parler des principales, ce qui est bien suffisant pour la pratique journalière

S'il s'agit de se rendre compte de la structure fine des parasites, des figures de division, il faut recourir à des procédés assez délicats, comme celui de Mannaberg (en voir la description dans son livre ou dans celui de Laveran). II faut se souvenir que le noyau du parasite ne prend pas les matières colorantes, tandis que la nucléole les prend vivement, plus vivement que le protoplasma.

Deux bleus nous paraissent devoir être recommandés à l'heure actuelle, le bleu Borrel et le bleu azur ou bleu Giemsa.

HÉMATOZOAIRE

La méthode par le bleu Borrel a été réglementée par M. Laveran (l).Lcs préparations ainsi obtenues sont fort belles, mais malheureusement le bleu Borrel est difficile à manier. C'est un bleu à l'oxyde d'argent, et la proportion de celui-ci n'est pas facile à déterminer.

Il semble au contraire que le bleu azur ne présente pas les mêmes inconvénients. Ce bleu a été découvert par Giemsa, chimiste à l'Institut de Médecine tropicale de Hambourg. Dans une visite à cet Institut, en novembre 1902, nous avons été frappé des bons résultats obtenus. MM. Giemsa et Phïilleborn ont eu l'obligeance de nous montrer des préparations reproduisant les belles figures deGrassi (hématozoaires chez l'homme et le moustique), et nous avons pensé qu'un tel procédé devait être vulgarisé. Aussi l'avons-nous fait connaître en France (Caducée, 6 décembre 1902 et Gillot, Société de Biologie, 21 février 1903) et avons-nous eu la satisfaction de voir M. Laveran étudier ce bleu azur et en donner une formule, qui certainement mérite de se répandre. Le procédé, tel que M. Gillot l'a révélé, et tel que nous l'avons employé à l'hôpital de Mustapha, dans notre service, nous a paru suffire, mais M. Laveran l'a perfectionné en substituant le bleu azur II au bleu de méthylène dans le procédé du bleu Borrel. Voici la technique (Société de Biologie, 7 mars 1903) :

« On prépare au moment de s'en servir le mélange suivant :

Solution d'éosine à 1 p. 1000 2 cent, cubes

Eau distillée 8 — —

(1) Comptes rendus de la Société de Biologie, 4 juin 1900.

PRÉCIS bU PALUDISME

Solution aqueuse d'azur II (1) à

On mélange avec soin et on plonge clans le bain colorant la préparation de sang desséché et fixé à l'alcool absolu.

Au bout de 10 minutes on lave à l'eau et on verse sur la lame quelques gouttes d'une solution de tanin à5 pour 100 qu'on laisse agir deux à trois minutes, après quoi on lave de nouveau et on sèche.

Pour colorer les flagelles, Laveran recommande de mélanger la goutte de sang frais avec partie égale d'eau physiologique, ce qui facilite la sortie des flagelles (microgamètes) et rend leurs mouvements plus vifs et plus prolongés. Quelquefois même on peut assister à la pénétration d'un flagelle dans un élément femelle.

Au bout de 10 ou 15 minutes, les flagelles étant manifestement sortis, on fait des frottis, en couche mince, avec la même goutte de sang, sur la lame porte-objet, et l'on fixe à l'alcool absolu (dix minutes). Puis on maintient la lamelle dans la solution de Laveran pendant 15 à 20 minutes, ou bien le bain colorant est mis dans l'étuve à paraffine pendant 10 à 15 minutes. Les flagelles adhérant encore aux éléments mâles ou qui sont libres se colorent en violet. On distingue un renflement à leur base et à ce niveau, unepetite masse de chromatine qui se colore plus fortement que le reste du flagelle.

(1) Il faut demander du bleu azur II chez Grùbler, à Leipzick.

DESCRIPTION DE L'HÉMATOZOAIRE