r de continuité

çrand succès*. Par tapiare.

t7 Dans les par-

Oïl sent qu'à la suite de toute fracture qui avoi- des dures.

sine l'articulation du genou, les mouvemens doivent être long- temps gênés : cependant, quoiqu'il soit bien difficile de s'assurer que les rapports naturels sont exactement rétablis entre les fragmens , les changemens qui en résultent pour l'ar- •ticulation sont loin d'avoir les mêmes conséquences qu'ils auraient pour l'articulation du coude, malgré que l'une et l'autre soient ginglimoïdales.

(Cf. Des Fractures du grand trochanter.

On connaît encore très-peu de cliose touchant Point de in-

r . ,, mières incon*

celte iracture ; mais ce que 1 observation en a testahies. appris porte à croire que l'analogie de structure entre cette éminence et l'apophyse olécrane , en établit une pareille, par rapport à l'étiologie, au diagnostic et à la thérapeutique de leurs fractures. Il est donc très-probable que le déplacement est

i borné par l'expansion aponévrolique des tendons des fessiers, que l'inflammation doit épaissir et

. augmenter la densité de ce tissu , que la réunion se fait médiatement et par le moyen de cette substance intermédiaire, et que le repos, sans le secours des appareils , peut suffire pour obtenir une

! gnérison telle qu'on peut la souhaiter , et assez so-

1 lide pour laisser subsister toute l'utilité du membre.

SECTION III- (D). Des FracLures du col du fémur.

de continiïiei»

Selon le p0i.pt de sa longueur où le col du fémur se lrouve fracturé" , la solution de continuité répond DifKreuces. ^ûfl otl • en- deh0-rs c|e la capsule fibreuse de

rarticula'tiôn'iléo- fémorale. Ellc#peut être tellement rapprochée de là tête du fémur , que le petit fragment de celte fracture ne soit formé que par la sphère articulaire ; on l'a observée pareillement attenant le trochanter. Enfin, on a vu de telles' inégalités dans l'un et dans l'autre fragment', qu'ils étaient comme articulés par une espèce de suture assez solide pour prévenir tout déplacen#nl, et même pour soutenir le poids du corps pendant plusieurs jours.

L'angle que le col du fémur forme avec le' corps de l'os° est singulièrement favorable à la production des fractures de celte partie par des causes indirectes : une chute sur les pieds, sur les genoux, teud'à diminuer l'ouverture de cet angle ; une chute sur le grand trochanter tend au contraire à augmenter l'ouverture de ce même angle ; et lune et l'antre espèce d'effort conduisent également à la solution de continuité. ïl paraît cependant que la chute sur le grand trochanter a plus d'efficacité : les fractures qui reconnaissent cette espèce de cause sont bien plus communes que les autres, et les praticiens regardent une cbuie^ur le grand trochanter comme un grand préjuge en

Causes.

faveur de la fracture du co! du fémur, pour peu Chai>. m. que cet accident ait des suites. Dessoiritiom

1 de contratut»;

La fracture du col du fémur est constamment par rupture, accompagnée de déplacement des Iraguiens, soit nés dures. immédiatement , soit au bout de quelques heures ou Dépiiiccmens de quelques jours. Il a lieu dans plusieurs sens , ftagmens. niais le plus remarquable est celui en vertu duquel le grand fragment et le troebanter. qu'il porte se rapprochent de-la crête iliaque. 11 peut être aussi étendu que le poids du corps et la contraculité des muscles peuvent le comporter , dans les cas où la fracture se trouve répondre au dehors de la capsule. Dans les cas contraires, deux causes peuvent borner ce même déplacement : la capsule elle-même, qui "retient par sa partie supérieure la portion du col qui tient aa grand troebanter, sur^tout si la fracture est très-près de la tête du fémur; et l'expansion fibreuse qui. enveloppe immédiatement le col et qui semble provenir de la capsule articulaire. Cette expansion est rarement rompue, du moins en grande partie , et sa conservation est 9'une grande importance.

Nous avons remarqué ailleurs, que la jambe, et le pied se trouvent en dehors de la ligue axueiîe du membre inférieur; nous ajouterons que le fé-i mur n'occupe pas l'axe même de la cuisse , ce qui vient de l'angle que le col de cet os forme avec son corps , et qui rejette ce dernier en dehors. Il s'en suit que lorsque le col du fémur est fracturé, le corps de cet os chargé du poids du muscle fé-

2r, 6 SECTION III. '

Ctur, m. moral et du droit antérieur, le poids de la jambe Des solutions et du pied , entraînent le membre tout entier dans la

di: continuité . . . "

Vm rupture, rotation en dehors. S il lallait admellre une mtft"7i!rc£a' fluence musculaire dans les déplacemens dont il s'agit , elle donnerait les mêmes résultats : presque tous les muscles qui environnent la cuisse , en outre des usages divers auxquels ils sont destinés , partagent la propriété commune de produire la Phénomène rotation en dehors. Il s'est présenté cependant des cas dans lesquels la cuisse avait subi une rotation en dedans; et quoique ces exemples aient été rares, ceux qui nous en ont transmis le souvenir se sont expliqués en termes trop clairs, pour que l'on ' puisse élever le moindre doute sur leurs observations, quelque contraires qu'élles soient à la structure anatomique des parties , et aux résultats généraux de l'observation. Nous-mêmes nous avons observé un fait de celte, nature dans un des grands hôpitaux de Paris : la fracture avait lieu sur urï adulte, elle était récente, produite par une chute sur le grand trochanter, et le raccourcissement du membre qui était médiocre , avait paru immédiatement. Le membre était fixé dans la rotation en dedans, et cette circonstance empêcha la formation du diagnostic pendant quelques jours. Pendant une extension- pratiquée sur le pied , on parvint tout-à-coup à rendre au membre sa longueur naturelle , ce qu'on n'avait pu faire auparavant ; et livré ensuite à lui-même , il tomba dans la rotation en dehors. Si les conjectures étaient

admissibles €ia pareille matière , nous penserions Chap. m. que, si la fracture a lieu près de la tête du fémur, Des solutions

i ' » 1 de.contmuite

le fragment externe, qui alors doit être long, peut parrupt.ur.

0 °.;(r Dans h s />&■■

être conduit par la chute elle-même, derrière la des dures. sphère articulaire, et s'y soutenir jusqu'à ce qu'une extension suffisante le fasse passer au- dessous et au-devant du petit fragment de la fracture. Du reste , c'est à l'inspection, anatomique à vérifier les raisons de ce phénomène singulier, mais aujourd'hui incontestable.

On a rangé parmi les suites nécessaires de la Diagnostic, fracture qui nous occupe la rotation du fémur sur Taxe de son corps-, en sorte que*fclans ces mouvemens , le grand trochanter ne décrirait plus un arc de cercle, comme il arrive dans l'état naturel ; mais » on sent que ce phénomène ne peut être remarquable qu'autant que la fracture a lieu à la base même du col-. La crépitation ne doit pas non plus être considérée comme un signe : elle est impossible pour peu qu'il y ait de déplacement; car le moindre tend à éloigner les surfaces produites par la fracture.

On peut donc conclure que le diagnostic de la fracture du col du fémur se compose des phénomènes suivans : chute sur les pieds , les genoux , ou le grand trochanter; douleur fixe dans la région de l'articulation iléo- fémorale ; impuissance absolue , ou grandes difficultés dans la station et la progression ; raccourcissement immédiat, ou consécutif; rapprochement du grand trochanter et de la cretc

'jjft SECTION III.

Chat. nr. iliaque ; possibilité de rendre au membre sa lon- Des solutions «ueur , par une extension médiocre; restitution

de continuité . .

pairupture. spontanée du raccourcissement , du moment que %^irerr l'extension cesse ; impossibilité du mouvement par "lequel le membre tout entier serait élevé, le malade étant couché horizontalement; le plus souvent rotation permanente du membre en dehors, mais possibilité de le ramener à sa situation naturelle , et même dans la rotation en dedans; quelouefois rotation du membre en dedans , mais possibililé de le ramener à sa position naturelle, et même de le tourner en dehors, à la faveur d'une extension soutedle; flexion légère de la cuisse et de la jambe , le malade étant couché horizontalement, de manière que la cuisse , la jambe et le pied reposent sur le plan horizontal par leur région extérieure , que le talon du côté malade répond derrière la molléole interne du côté sain, et que le corps du malade s'incline légèrement du côté de la fracture.

L'observation a prouvé qu'il est de ces fractures qui se réunissent avec autant de facilité que toute autre , sauf les difficultés de'maintenir les fragmens en contact ; qu'il en est d'autres qui ne se réunissent que par le travail de la nature dans l'un des fragmens- seulement, ou par une substance fibreuse intermédiaire ; enfin , que dans quelques-unes il ne se fait aucune réunion.

On sent que la difficulté de réduire exactement ' les fracmens d'une fracture , et de les maintenir

Pronostic.

dans leurs rapports naturels , doit être plus grande Cu^r m- . dans ce' cas que dans tout autre. Il est. impossible de continuité

. •» J' -1 par rupture.

d entourer les pièces osseuses d un appareil euculaire, qui puisse agir sur tous les points de leur circonférence ; il est assez facile de rendre momen- 11 est presque

• impossible

tanément au membre sa longueur naturelle , mais de rétablir et

. . . -, de maintenir

pour la maintenir il faut lutter sans cesse contre les fragljSen;j

, 1 . • 1 1 • dans leurs

un nombre prodigieux de puise! es ; rien ne peut rapporla na garantir , ni même faire soupçonner la coaptation ture srégulière des pièces d'une telle fracture , dans laquelle , tandis que l'on agit parallèlement à l'uu des deux fragmens , on ne peut éviter d'agir perpen- * diculairem'ent à î'axe de l'autre , lequel jouit d'aikleurs de la plus grande mobilité , à la faveur de ia forme sphérique de son extrémité articulaire ; la situation horizontale du malade étant la seule que l'on ait trouvée praticable jusqu'ici , dans .ee casj|j rien dans cette attitude ne peut empêcher la rotation du membre entdehors , et un changement proportionné dans les rapports des fragmens de la fracture. Quand bien même ou parviendrait à remplir toutes les indications , on sent que le moindre mouvement du malade dans le cours du traitement , peut d'autant plus facilement déranger les rapports des fragmens , que le plus petit est d'une mobilité excessive; or il est. physiquement impossible que le malade garde l'immobilité nécessaire. D'après cet eiposé rapide, on concevra facilement pourquoi on ne parvient jamais a obtenir une guérison exempte de difformité, mais toujours accompagnée

280 SECTION UW

. Chap. iii. de raccourcissement et de rotation de la cuisse en résolutions dehors (i). Les difficultés que nous venons d'énu-

^ de continuité ,

par rupture, merer , sont cause que dans les cas les plus heu-

Dans les par' , „

des dures. reux , les iragmens ne se touchent que par une partie plus ou moins bornée de leurs surfaces *espectives. Cette circonstance , même dans les cas où la fracture répond au dehors de la capsule , et où les deux fragmens jouissent également de toute leur vitalité , rend la réunion peu étendue et sa consolidation tardive ; si le malade marche avant l'ossification du cal, opération dont. le terme va- ♦ riabledans ce cas ne saurait être prévu , il survient une difformité consécutive , ou celle qui existait augmente.

L'expansion fibreuse qui revêt le col du fémur , fait à son égard l'office de périoste , et joue le rôle principal dans la nutrition du petit fragment de la fracture : si cette expansion est rompue , le petit

Premier mode de réunion.

(1) Nous ne craignons pas de renouveler ici le défi de Pibrac: nous déclarons que nous avons déposé chez Me Péridier, notaire à Montpellier , un contrat en vertu duquel nous compterons la somme de 2000 francs à celui qui remettra deux fémurs tirés d'un même sujet , dont l'un aura été guéri » sans la moindre difformité, d'une fracture du col. Les pièces anatomiques deyront être accompagnées de l'histoire de la maladie duement certifiée , et que nous ferons examiner par la société de la Faculté de Médecine de Paris et par celle de Montpellier; et les pièces elles-mêmes seront soumfses à l'examen d'une commission choisie par l'Institut , et composée d'anatomistes, de chirurgiens praticiens et de géomètres.

fragment s'enflamme à peine, l'autre» s'engorge , et fournit des végétations informes , en raison de l'irritation prolongée qu'il éprouve par les frottemens du fragment opposé. Ce dernier , comme enseveli dans les végétations de l'autre , ne se réunit alors qu'à la faveur de ces dernières , au milieu desquelles il conserve même quelquefois une mobilité sensible. On sent combien dans ce cas les mouvemens doivent être gênés.

Les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi avantageuse : il arrive quelquefois que les mouvemens fréquens auxquels les fragmens sont exposés , n'empêchent pas le travail de la réunion , mais bien celui de l'ossification ducal; un tissu fibreux forme alors le moyen d'une réunion médiate , la claudication est grande , et le raccourcissement augmente chaque fois que le membre supporte le le poids du corps.

Enfin il arrive souvent chez les vieillards , que les fragmens s'usent par leur frottement réciproque , en sorte que le col disparaît en entier. Cette destruction détermine ordinairement l'inflammation et la suppuration des parties molles , et la mort du sujet. On a vu cependant les pièces de la fracture se cicatriser séparément ; la couche fibreuse qui enveloppe le col devenir plus dense , et faire l'office d'une capsule articulaire assez' forte pour supporter le poids du corps. Il ne serait pas impossible qu'après la destruction complète du col, les pièces de la fracture parvinssent à se réunir

Chap. m.

Des solutions de continuité par rupture.

Dans les parties dures.

Deuxième mode de réunion.

Troisième mode de réunion.

Cbat. m. ensemble , comme on en a des exemples pour Dessointions l'humérus. Nous ignorons s'il en existe par rapport

de continuité 0 1 L L

parmpture. au fémur.

ties dures. D'après tout ce qui a été dit jusqu'ici, il paraît

Traitement. ^y^ent qU'ii faut renoncer à l'esp'érance d'obtenir une coaptation parfaite des fragmens de la fracture du col du fémur : il ne sera jamais au pouvoir du praticien de diriger la moins étendue et la plus profonde de ces pièces osseuses. Tout ce qui est au pouvoir de l'art, c'est de rendre au membre sa longueur naturelle, de lutter contre sa tendance à la rotation en dehors , et de maintenir les choses en cet état, assez long - temps pour 'que le cal , quelle que soit la disposition des pièces , acquière mie solidité suffisante. L'esprit de cette méthode de traitement a été senti par des praticiens habiles q.ui se sont efforcés de l'accomplir ; mais leurs efforts ont eu peu de succès ; l'art est resté fort loin de la perfection désirable à cet égard, et aucun des" procédés qui ont été inventés , n'est propre à remplir les indications capitales dont il s'agit. L'extension permanente ,»le se*ul moyen par lequel on puisse maintenir la longueur naturelle du membre , et que l'on ne peut se dispenser de mettre en usage , ne peut être supportée par tous les sujets, et doit être absolument abandonnée, chez les vieillards, par exemple. La rotation du membre en dehors ne peut être entièrement prévenue par les moyens employés jusqu'à ce jour : les efforts que l'on exerce sur le pied , dans cette intention, se peudent dans

son articulation et dans celle de la jambe , et n'en ChV- IIL

• 1 j ' 1 ' Des solution»'

laissent pas moins subsister le déplacement. de continuité

n » J pat' rupture.

Nous concluons que 1 extension permanente eu vDansiesparmen.bre inférieur doit êlre mise en usage pour tieS(iures- (contenir les fragmens de la fracture du col du fémur , excepté chez les vieillards , où il faudrait H'employer trop long-temps pour qu'elle fût supportée sans inconvénient; que le procédé qui nous paraît le moins défectueux est celui du professeur IBoyer , et que l'on doit former des vœux pour l'invention d'un procédé plus propre que tous ceux que l'on connaîtra remplir toutes les conditions de la méthode de traitement de la fracture du col du fémur.

§. XIV. Des Fractures de la rotule.

Les fractures transversales, ou plus ou moins Différence*, inclinées, sont celles qui ont été observées le plus fréquemment ; on a cependant aussi quelques exemples de fracture longitudinale.

Il est hors de doute que les deux premières va- Cause*, riétés dépendent le plus souvent de la contraction des muscles extenseurs de la jambe ; et en considérant attentivement la structure des parties , on peut se convaincre que ces muscles doivent agir en déterminant une inflexion de l'os en arrière. On a cependant quelques observations de fracture produite par la contraction convulsive des muscles, desquelles il paraît résulter que la force énorme que ces organes peuvent déployer alors, aurait pu fracturer

Chai-, m. ]a rotlaie en agissant sur ?lle parallélement à sooi

*Dessolntions „, . i

«lecontinnité axe > et sa*>s te concours d un effort de flexion. De6 c'Mtes sur les genoux , ou des percussions violentes i twsdura. SUF ce& mêmes parties , ont produit le même effet , quoique bien plus rarement : mais il faut observer qu'il n'est point de degré de flexion de la jambe qui puisse mettre en contact les deux extrémités de la rotule avec les surfaces articulaires, du fémur et' du tibia ; qu'il n'est point vrai que , dans cette attitude , le milieu de la rotule porte ji faux , et que cette disposition favorise la fracture ; que la rotule ne cesse jamais d'appuyer sur les deux condyles du fémur , et seulement dans un point très-peu étendu de cës éminences , à cause de la convexité des surfaces ; que par conséquent la flexion de la jambe doit être grande pour que dans une chute sur un genou , le poids du corps repose sur la rotule, et surtout vis-à-vis son point de contact avec le fémur ; enfin* que le sens le plus ordinaire de la fracture de cet os étant transversal, il est probable que la contraction musculaire entre pour quelque chose dans la solution de continuité y même quand il est évident qu'une chute en a été l'occasion. Quant à la fracture longitudinale , la contraction musculaire ne peut point en rendre raison , et il faut de toute nécessité une forme particulière de la part du corps sur lequel une chute a eu lieu , ou de la part de celui qui a exercé une percussion. N obstacle au face antérieure de la rotule est recouverte

déplacement

des d'une couche fibreuse épaisse faisant partie du ten-

(raginens. A *

Ion des muscles extenseurs de la jambe , couche cha*. m. lont la rupture complète suit rarement, celle de Dissolution,,

1 • 4 de continuité

'os , à moins qu'une flexion extrême de la jambe , par rupture.

^ , . x i /> Dans les par»

produite par une chuté postérieure a la fracture , ties dures. ou par des manœuvres indiscrètes , n'ait produit ce désordre secondairement.

Cette circonstance de structure , analogue à celle jque nous avons fait remarquer dans l'apophyse olécrane et dans le trochanter, produit des effets semblables : la cqn traction des muscles tend à porter les fragmens loin l'un de l'autre , quand la fracture se rapproche de la direction transversale ; ce déplacement est médiocre quand le tissu fibreux dont il >s'agit est conservé ; les fragmens sont bien plus éloignés quand cette couche fibreuse est rompue ten tout ou e» grande partie ; cette même couche opre à ré unir médiatement les deux fragmens, ,à la faveur de l'inflammation dont elle est susceptible.

Quancl la fracture est verticale, les deux frag- Déplacement mens sont en contact pendant l'extension de la dans la

, i ij • j fracture

jambe ; ils s'écartent légèrement pendant 1 attitude verticale, i contraire , ce qui dépend sans doute dé la tension i qu'éprouve alors la partie antérieure de la capsule

articulaire.

Un effort plus ou moins violent d'extension de la Diagnostic, jambe ; pour maintenir l'équilibre du corps ou pour tout autre motif; une chute sur un genou , la jambe étant fortement fléchie ; une vive douleur dans cette même partie , accompagnée d'un bruit plus ou

CnAr.ni. moins manifeste ; l'impossibilité de se relever seul

decominuité ^e *a cnulè T1* a survi ou accompagné la solution parrûptme. Je continuité ; l'impossibilité d'étendre la ïambe.

Dans les par- 1 * . *

tiesdures. et le déplacement manifeste d'une portion de la rotule dans chaque effort propYc à, ce mouvement ; l'impossibilité de se soutenir sur les deux membres inférieurs , si ce n'est en portant fort eri devant celui où se trouve la fracture ; la faculté de marcher encore, mais seulement à reculons, et en traînant Ja jambe du côté malade ; un intervalle manifeste et, plus ou moins grand entre les deux fragmens de la rotule ; la possibilité de les rapprocher , de les mettre en contact , et même d'obtenir la crépitation en fléchissant la cuisse et en plaçant la jambe dans l'extension, tels sont les signes qui caractérisent celte ■ fracture quand elle' est horizontale. Nous avons observé un cas où la fracture , produite par une percussion violente , avait lieu" à l'extrémité inférieure de la rotule, et où le diagnostic^ut trèsdifficile à cause de cette position : il n'y avait presque pas de déplacement , mais seulement une mobilité manifeste des deux fragmens. Le ligament inférieur de la rotule', qui les embrassait l'un et. l'autre , fut probablement la cause de ces particularités. Quant à la fracture verticale , le déplacement manifeste que les fragmens subissent iors delà flexion légère de la jambe , et les mouvemens que l'on peut facilement leur communiquer , suffisent pour la reconnaître.

Le sens dans lequel se fait le déplacement , aSn*

la fracture transversale , et la force des muscles qui Cuxv. ni. l'opèrent, expliquent pourquoi on parvient si rare- Dessolutions

1 r .1 *• JJ * A de continuité

meut à obtenir la réunion des fragmens par un cal par rupture.

, j Dans les pur-

osseux : on a bien quelques exemples ires-rares de des dures. cette réunion immédiate , et il est remarquable que Mode de dans ces cas la fracture était comminutive , et que reuulonla multiplicité des fragmens et l'irrégularité de leur disposition sont ce qui a le plus contribué au contact immédiat ; mais le plus souvent les deux pièces de la fracture transversale restent à une certaine distance , quelque soin que l'on se donne , et la réunion a lieu par la médiation du tissu fibreux dont nous avons déjà parlé. Ce résultat défectueux des procédés de l'art n'a rien d'étonnant , quand on considère qu'il s'agit de pratiquer l'extension permanente sur 'le fragment supérieur, et combien sont imparfaits tous les moyens propres à cet usage.

Cependant, et quoiqu'il soit vrai que l'altitude Traitement, du membre la plus propre à relâcher les muscles qui agissent sur le fragment supérieur, rapproche beaucoup les deux pièces de la rotule fracturée , quoique la 'réunion médiate soit très- solide, et rende au membre toute l'utilité qui résulterait de la continuité des parties, on serait blâmable de ne pas employer les moyens propres à tenir au mojns les fragmens à la plus petite distance possible : la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe portées aussi loin qu'il se peut, ne mettent jamais en contact les pièces de la fracture ; la réunion mé-

Chip.ïh. diale n'a de solidité qu'autant que son moyen a Dessolutions Deaucoup d'épaisseur ; celte même réunion n'a d'uti-

de continuité 11

par rupture. \[t(z qu'autant que le lissu fibreux qui la forme a peu

Dans les par- 71 , . , 1 1 1

des dures. d'étendue, et que les pièces de la rotule ne sont pas fixées à une telle distance entre elles , que les muscles en soient mis dans l'état de raccourcissement où ils seraient portés par leur plus grande contraction. Quand la couche fibreuse de la face antérieure de la rotule est entièrement rompue , il ne peut y avoir de réunion qu'autant que les pièces seront rapprochées à tel point que le boursouflement que l'inflammation communiquera aux parties molles qui les environnent immédiatement, mettra en contact ces dernières. C'est donc une grande erreur de croire que l'on peut se passer de tout appareil, et qu'il snffit de placer le membre dans une attitude qui relâche les muscles extenseurs , sans même prendre le soin d'assurer la durée de cette altitude.

La réduction s'opère en grande partie par la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe ; un léger effort ramène ensuite les fragmens l'un vers l'autre r tout appareil cbntentif doit £j|ir d'une manière continue sur les deux fragmens, et maintenir l'attitude indiquée.' Le procédé qui nous paraît le plus avantageux est celui du professeur Boyer : il s'oppose invariablement à la flexion de la jambe; il agit avec beaucoup d'exactitude sur les fragmens ; il laisse la fracture à découvert et permet d'en observer les phénomènes; enfin, la force dont il

est capable peut être accrue. à tout instant, sans Chaf.ÏL changer la position du membre. Dessointions

T , . de continuité

Il est évidemment impossible que cette fracture par rupture.

> a iv n t Dans les par-

n entraîne pas 1 inflammation des Jigamens* de l'ar- ties dures. ticulation du genou , et la roideur consécutive de cette dernière , accident qui se dissipe assez facilement par l'exercice , des douches, etc. Ces suites de la fracture de la rotule ont été quelquefois marquées à tel point , que les mouveraens ont été gênés pendant plusieurs mois, et même .toute la vie. On a accusé de cette roideur la longue immobilité du membre, la difformité du cal, son épanchement dans l'articulation , etc. La véritable cause paraît consister dans, ce que , sans avoir égard à l'état inflammatoire de l'articulation , on a appliqué des appareils gênans , mal construits et propres à entretenir cette complication ; d'où sont résultés des engorgemens interminables.

Il faut bien se garder de faire exécuter trop tôt Précaution des mouvemens à la jambe , et surtout de lui o>n- imP0ItSimefier trop de bonne heure le, poids du corps : on sVexposerait à l'allongement ou à la rupture du moyen d'union, et l'on perdrait tout le fruit du traitement. Si cet accident était arrivé , ou bien , si la fracture n'avait pas été traitée , il faudrait avoir recours à l'usage d'une genouillière élastique, afin de rendre au malade la faculté de marcher.

§. XV. Des Fractures de la jambe.

Les deux os de la jambe peuvent etrè fracturés Différence, ensemble ou séparément. La cambrure naturelle

et causes.

no

■2QO SECTION lïl.

Ciiap. ni. que l'un et l'autre présentent, facilite les effets d'une Dcssohuions cause médiate qui agirait sur les deux extrémités du

de continuité

j>ar rupture, membre j dans le sens oonvenable pour augmenter

Dmis/cspar-

efei dures. cette courbure des deux os- : aussi n est-u pas rare que les fractures de la jambe résultent de chutes sur les pieds. Celte même espèce de causes peut fracturer le" tibia seul : il paraît que le péroné est assez élastique pour se prêter à cette fracture isolée ; mais il est arrivé aussi, que la fracture du tibia ayant eu lieu dans une occasion semblable, l'articulation supérieure ou l'inférieure du péroné ont plus ou moiDS souffert dans leurs ligamens , et qu'une véritable luxation de cet os s'est prêtée de la sorte , non-seulement à la solution de contu nui té du tibia, mais encore à un chevauchement considérable des fragmens.

Une percussion directe peut aussi fracturer les deux os , ou l'un et l'autre séparément ; quand il en est ainsi, les fragmens ont été déplacés en même temps par l'action de la cause.

Gauseparti- L'entorse ou la luxation du pied 'en dedans, StarededÛ peuvent donner lieu à la fracture isolée du pérorfé : péroné. l'a'slragâle se portant en dedans sous la malléole interne , ' le calcanéum se dirige en dehors et en haut , et peut agir .dans ce dernier sens sur la malléole externe, avec assez de force pour augmenter, la cambrure de l'os, et- pcfur le fracturer dans sa longueur. • •

On observe- assez fréquemment que la fracture du tibia est oblique , -et. dans un sens déterminé:

ordinairement, la fracture causée par une chute %AP- m-

sur les pieds , se dirige de haut eu bas et de derrière alSStEé en devaut, ce qui suppose que les muscles exten- ar-

seurs du pied ont eu quelque part à la production ties <î<<res. de la fracture.

Quand le tibia est fracturé seul , la fracture est Déplacement

v t i • , ordinaires

ordinairement perpendiculaire, et il est rare que desiiagmeiffl. lés fragmens soient déplacés. Mais quand les deux os sont fracturés ensemble, les muscles situés à la partie postérieure de la jambe arquent le membre en arrière , et font faire une saillie plus ou moins considérable en devaat aux fragmens, surtout au supérieur, quand il e&t en bec de flûte.

Les deux os , quand ils sont fracturés ensemble , s'inclinent l'un vers l'autre dans le point de la fracture ; mais l'espace qu'ils^ laissent entre eux , dans l'ordre naturel , étant médiocre , cette inclinaison ne peut pas être grande pour chacun i d'eux. Lorsque le péroné est fracturé seul , les fragmens parcourent la totalité de ce même espace, en s'inclinant vers Je tibia : si la fracture a lieu à la partie supérieure, le mouvement exécuté par le fragment inférieur ne peut pas opérer un grand changement dans la position de la malléole externe ; mais quand la solution de continuité existe près delà partie inférieure, celte même malléole s'éloigne du centre de l'articulation', d'une quantité proportionnée ait rapprochement du fragment inférieur- du péroné avec le tibia; l'astragale cesse d'être contenu exactement, et le pied s'incline du côté externe.

Chap. ni- H «st rare que les fractures de la jambe soient Dessolutkms accompagnées de déplacement considérable selon par rupmw.6 la longueur ; cependant quand elles sont causées tfes'dureSsfar' par une chuté violente sur les pieds, le mouvemeul peut se prolonger au point de pousser le fragment inférieur dans l'épaisseur des parties molles,' et même à travers la peau , de manière à faire une saillie plus ou moins considérable.

Enfin , lorsque la fracture a lieu dans la partie la plus haute du tibia, et seulement au-dessous de l'insertion des tendons crai forment la patte d'oie ,* le fragment supérieur en est entraîné en arrière,' et d'autant plus que l'extension de la jambe est. „ portée plus loin.

Diagnostic. La fracture du tibia sans déplacement est difficile à reconnaître ; cependant , la fixité de la douleur est toujours suspecte 4 la suite d'une cnute sur les pieds , quoique le malade n'ait pas perdu la fa-culté de marcher : le péroné resté entier peut soutenir les fragmens, et si la fracture est perpendiculaire , les pièces peuvent s'entre -soutenir et supporter encore le poids du corps ; mais eu saisissant divers points de la longueur du tibia avec, les deux mains, et en s'efforçant de les mouvoir en sens opposé , on -peut reconnaître un peu de mobilité, et même la crépitation.. Il en* est de même de la fracture isolée du péroné : les muscles péroniens peuvent masquer l'inclinaison des fragmeus vers le tibia ; mais l'entorse ou la luxation du pied en dedans peuvent la faire soupçonner ; et

si le pied conserve de la tendance à s'incliner en CuAP- Iir-

dehors , on ne doit pas manquer de faire sur le

péroné les mêmes recherches que nous venons de par rupture.

1 * 1 Dans les par-

; prescrire pour le tibia : il est très-probable que la ties fracture existe. Il n'est pas difficile de reconnaître lia fracture des deux os de la jambe : le déplac'eiment des fragoiens et la difformité qui en résulte, ll'indiquent suffisamment.

On peut traiter par les moyens contentifs ordi- Traitement

, . . i des fractures

naires les tractures perpendiculaires Jdes deux os, des deux os. ;et surtout celle du tibia seul : il n y appoint de

déplacement , ou bien il est aisé à faiF*disparaîire jpar la moindre extension. L'Cspace intermédiaire

des deux os n'a pas la même utilité que celui des (OS de l'avant -bras; en sorte qu'il pourrait être

effacé sans inconvénient , et qu'il suffit de prévenir le déplacement- des fragmens par une ccmijpression circulaire, par la résistance passive de ttrois attelés, et en assujétissant les ■ articulations

voisines.

La fracture isolée du péroné exige plus de soins. Traitement IPour replacer le fragment inférieur à la distance du péroné'"" (convenable du tibia , et par conséquent pour ré- 'tablir la malléole externe dans sa situation naturelle, on ne peut agir que sur cette malléole, par la médiation du pied : on doit donc fortement incliner le pied en dedans, et le fixer dans cette iposition, par le moyen d'une ou de deux attelés. 'On peut "être assuré par ces manœuvres, d'éloigner *du tibia les fragmens du.péroné; on ne peut être

■jg't SECTION I J I.

Chap.iii. assuré de leur coaptation exacte, mais on peut se résolutions promettre qu'ils se réuniront loiu du tibia, et cela

de contiuuile 1- • i

par lupiuic. ^ffit pour le but essentiel que l'on se propose.

Dans les par- 1 . • ■* 1 *

ties dures. La fracture des deux os , accompagnée de saillie deïîiacture extérieure considérable du fragment supérieur du àswTr- lima> peut être suivie des plus grandes difficultés tia- pour la réduction : le fragment parait quelquefois

étranglé par le contour de l'ouverture des tégumens , et cependant les débridemens que l'on est conduit à faire sur le contour de cet anneau cutané, ne renient pas toujours la réduction plus facile. Si lf»n éprouve de la résistance, et si les extensions paraissent causer 'de vives douleurs, il faut renoncer au projet de faire rentrer le fragment sorti, et prendre le parti de retrancher de suite la portion d'os saillante. Plus tard l'inflammation rendrait la réduction encore plus difficile et bien plus dangereuse , et même la résection impraticable : il y aurait de • l'imprudence à ne pas attendre alors* que la suppuration fût établie , pour procéder à la rescision du bout saillant de l'os. Après avoir rempli celte indication première , il est facile de faire rentrer le reste du tibia, que l'on remet en contact avec lé fragment inférieur , ou avec le tarse , quand la fracture est située fort bas, et l'on obtient une guérison facile, mais accompagnée de raccourcissement du membre, d^pier au On ne peut réduire et maintenir dans leurs rap- ;:K:;;,slo?" ports naturels les fragmens de la fracture de l'ex- SS tlTsl trémité supérieure du tibia , qu'en plaçant la jambe