VII. Des Fractures des os du bassin

Elles sont La force extrême et la situation profonde de ces

rares et or- - . , ,

dinairement os rendent leurs fractures tres-rares , si ce n est'

compliquées. , •», • i • i /

a 1 occasion de violences énormes , qui causent i en même temps des désordres très-graves dans les parties molles extérieures ét dans les viscères^ Une des plus redoutables parmi ces lésions concomitantes , est celle de la moelle épinière ou •des nerfs sacrés : ces organes peuvent avoir éprouvée une commotion plus ou moins profonde , desi contusions , des dédhirures , etc. , accidens qui accompagent surtout celles de ces fractures qui;; ont -été produite» f*v des chutes «otisidérables , et qui entraînent presque toujours la paraplégie et la mort.

L'os ilcum esl plus exposé aux fractures que Ciup. iir. Je reste du bassin , et leur direction y est exlrê- Dessolut,on»

' J de commune

mement variable. Les branches de Yis,cluon et du par rupture.

i Dans les par-

pubis peuvent être aussi rompues dans plusieurs endures. sens , plus ou moins rapprochés de la perpendiculaire de leur axe. Enfin le sacrum et sa partie in-r Différences, férieure plus mince et plus superficielle , peuvent éprouver des solutions de continuité qui exposent plus que toute autre aux accidens dont nous avons parlé.

La pression du bassin contre un m.ur par le Causes, moyeu d'une roue de voiture , le passage d une voiture pesamment chargée , des percussions exercées par des corps très-lourds, comme un tonneau , un. madrier, un boulet de canon, etc. sont les causes les plus ordinaires de ces fractures.

Le moindre mouvement du corps ou des mem- Diagnostic, bres inférieurs , détermine des douleurs vives et fixes dans la même région , surtout si la fracture a lieu dans plusieurs points de l'enceinte du petit bassin, en sorte que les fragmens puissent être librement entraînés par chacun de ces mouvemens. Ou peut quelquefois , en saisissant l'une des extrémités inférieures ou l'os des îles, et en leur imprimant des mouvemens alternatifs en sens opposé , faire mouvoir les fragmens, et donner lieu à la crépitation. La solution de continuité peut encore être reconnue en palpant le pe'riné , ou en explorant l'intérieur du rectum , ou le vagin , ou bien en intro- ■ duisant une algalie dans l'urèlre.

24o SECTION III.

Cha.p.111. Le nombre et la force des muscles , les substances solutions ces ligamenteuses dont ces os sont environnés ,

decoaUuuite o »

par mptuie. rendent les déplacemens des fragmens très-diffi-

Dans les par- i o

ties dures. ciles et très-rares , à moins de fracture comininu- Traitement. tîve , ce qui constitue une autre espèce de lésion que nous exposerons ailleurs. On n'a donc pas ordinairement de réduction à faire , mais des accidens graves à prévenir. Le repos , des saignées plus ou moins abondantes , des applications relâchantes et sédatives , un régime convenable , en un mot , tous les moyens propres à prévenir ou combattre une inflammation grave , sont toutes les indications que l'on peut remplir en pareil cas. Cependant le repos absolu est très-difficile à observer à cause des besoins naturels. Nous ne saurions faire un trop grand éloge de quelques machines qui ont été inventées dans cé dernier temps , et à la faveur desquelles le malade peut être enlevé-de son lit sans secousse , et sans cesser d'être couché horizontalement ; il devient très-facile alors de placer un bassin sous le malade, et même de faire son lit de fond en comble.

§. VIII. Des Fractures de l'omoplate.

Fractures Le col de l'omoplate et l'apophyse coracoïde ,

dn cou et de . „ , ■. i

l'apophyse quoique conformes de manière a favoriser leurs coracowie. fractures ■ y sont cependant peu exposés , à cause

de la profondeur de leur situation ; et par la même raison, quand ces fractures ont lieu , elles sont

«accompagnées d'une contusion si profonde., que c,ur. m. cet accident mérite plus de considération nue la DMipiattoai facture elle-même. par rupture:!

L'apophyse acromion est plus exposée , et aussi fiZèîX*-' plus fréquemment fracturée. C'est ordinairement Fractures vers sa base que la solution de continuité a lieu , J£ïï2?* et de manière à couper perpendiculairement Taxe de cette éminencè. Le poids du bras que le deltoïde lui transmet , opère un déplacement en bas qui serait beaucoup plus grand sans doute , si n'était l'articulation acromio- claviculaire , et • Je tissu fibreux qui recouvre cette apophyse , et qui provient des fibres apon*vrotiques des muscles trapèze et.delloïde. Il en résulte une 'simple inclinaison en bas diffragment externe , que l'on fait cesser en écartant le bras du tronc , ou en le relevant parallèlement à son axe. Ces phénomènes auxquels on peut encore joindre la crépitation , suffisent pour caractériser la fracture.

On peut réussir également à consolider cette fracture , avec peu ou point de difformité , en Tra,tement' tenant le bras appliqué contre le tronc et spu'levé parallèlement à son axe, ou en le tenant* écarté presqu'à angle droit, Daus le premier cas, il est nécessaire d'interposer entre le bras et le tronc un coussin plus épais inferieurement ; car l'extrême rapprochement du coude . provoque ]e déplacement , à la faveur de la tension du muscle deltoïde. H faut également qu'un appareil qui agit sur lé coude du côté malade , et qui prend son •point

CHAP.iii. d'appui sur l'épaule du côté sain , tienne la tête

Dessolutions de l'humérus constamment appliquée contre l'apode continuité ... ' /-i 1 ^ • i r ■ I

par rupture, physe tracturee. Cependant , a moins de taire garder tieTdiiresF.ar' le lit au malade , il est bien difficile que le bras soit constamment soutenu avec l'exactitude nécessaire ; d'un autre -côté , cet appareil peut être fort gênant pour une jeune femme. Le repos dans le lit , le bras étant tenu écarté du tronc , peut d'autant mieux suffire, dans ces cas, que si l'on fait cesser la tension du muscle deltoïde , celle du trapèze ne manquera pas de reporter le fragment externe au niveau de la clavicule , et que le tissu fibreux qui recouvre l'acromion , maintient presque les rapports naturels et favorise singulièrement la réunion. Fractures du Le corps de l'omoplate peut être fracturé dans reopiate. toute son étendue , verticalement ou transversale-

Différences. -i • 11; r * jv 1 , „

ment. Dans le. premier cas, 1 épine de 1 omoplate que la fracture traverse , offrë une surface assez étendue pour que les fragmens se soutiennent mutuellement ; d'un autre côté , les muscles sus et sous-épineux, le sous-scapulaire, agissant sur les deux fragmens à la fois,, ne peuvent en déplacer aucun.

Diagnostic La douleur fixe , la crépitation des fragmens JeracfaïeCtnie que l'on peut obtenir en faisant mouvoir le bras , une légère difformité le long de l'épine peuvent faire reconnaître cette espèce de fracture. Traitement. Le ' déplacement étant nul , il n'y a poiut de réduction à faire : il suffit d'assujétir le bras auprès dutrtfnc, pour prévenir la mobilité des fragmens pen-

dant le temps que la nature emploie à la réunion. Chap. m. La fracture transversale de l'omoplate a lieu Des solutions

J liur* -nn de continuité

rarement au-dessus de 1 épine. Elle peut être telle- par rupture, ment rapprochée de l'angle inférieur , que cette tifdSr dernière partie soit seule séparée du reste ; et dans ce dernier cas , la fracture peut anticiper plus ou Fractures moins sur le bord antérieur ou extérieur de l'os. S^UffSt Quand la fracture a lieu plus ou moins près de r°moPlatel'épine , le muscle grand dentelé , est la cause principale du déplacement , et le fragment inférieur est seul déplacé horizontalement et en devant. Le grand dorsal contribue au déplacement dû fragment inférieur quand la fracture est située trèsbas, et quand elle anticipe sur le bord externe ; mais ce fragment est transporté en devant et en haut , surtout par l'action du grand rond.

Le déplacement ayant constamment lieu dans Diagnostic, les fractures transverses du corps de l'omoplate , elles sont faciles à reconnaître.

La réduction serait fort difficile si l'on s'appli- Traitement, quait à ramener et maintenir dans sa position naturelle le fragment déplacé. On a pensé , avec beaucoup de raison, à transporter l'épaule toute entière en devant , et à remettre les fragmens en contact en faisant subir au supérieur le déplacement qu'a déjà éprouvé l'inférieur. 11 suffit pour cela de transporter et d'assujétir la main du côté malade , sur l'épaule du côté sain. Mais ce procédé fort ingénieux n'est pas applicable aux fractures obliques de l'angle inférieur de l'omoplate : il est évident

24i SECTION III.

Chvp. m. que le muscle grand rond, étant la seule cause

Dcssoimions du déplacement , ce dernier serait d'autant plus ]!fuCr"pu"e.L considérable que le muscle serait plus leudu. Dans ttsdJrcsPa'' ce dernier cas, le bras doit être fixé près du tronc,

et le coude porté un peu en arrière.

Dans tous les autres cas de fracture horizontale ■ de l'omoplate, la position du bras par laquelle on ramène l'épaule en basset en devant, peut être utile et doit être adoptée toutes les fois qu'elle paraît supportable au malade. Mais si elle paraît impraticable, la guérison n'en aura pas moins lieu, Les diffor- quoiqu'avec un peu de difformité : les Fragmens sSpsaux sont déplacés, mais ils n'en sont pas moins en fonctions du conlact . }a réunion «st donc . assurée , si le repos.

est maintenu ; et un changement de rapport entre la partie inférieure et la supérieure de l'omoplate, n'en peut pas faire un bien grand dans l'exercice des mouvemens. Il peut donc être suffisant d'assujétir le bras près du tronc, en portant le coude un peu. en devant , et en interposant un coussin plus épais dans sa partie inférieure.

g. IX.. Des Fractures de la clavicule.

Dispositions La longueur de la clavicule , ses deux courfavorables. en gens oppoS(l, SOn isolément, le point

d'appui qu'elle est destinée à fournir au bras dans ses mouvemens sur le tronc , ou au poids de tout le corps sur l'extrémité supérieure , forment la réunion la plus complète des conditions favorables Différences. -v la solution de continuité.

La situation de'la fracture peut constituer deux CrtA.r,w. espèces bien différentes : l'une a lieu entre'Farti- ?e"%*ri%k

1 de couf mime

culation coracoïdienne de la clavicule et son ex- panupiu.c.

Dans les pc^r-

irémité sternale; l'autre vers l'extrémité externe, tiesdkres. entre les deux articulations scapulaires de cet os.

La première espèce est le plus souvent le ré- J,cianses rt

1 1 .1 deplacemciis

sultat d'une chute sur le moignon de l'épaule , sur de fiag,1Iiensle cpude , ou sur la paume de la main ; la seconde * est presque toujours produite par une percussion directe ,et n'admet entre les fragmens qu'un déplacement si peu étendu , qu'à peine suffit-il pour la faire reconnaître. Le déplacement est fort remarquable, au contraire, dans l'autre espèce de fracture : il dépen'd du poids du bras et de l'action des muscles pectoraux et du grand dorsal ; aussi l'épaule est-elle plus basse, située plus près du tronc; le bras eniraîné dans la rotation en dedans; et les fragmens sont disposés de telle sorte , que l'interne étant entraîné en haut par le muscle sterno-mastoïdien , l'externe est placé au-dessous de celui-ci , se trouve dirigé de haut en bas , de dedans en dehors, et de derrière en devant. Le pins souvent le contact existe encore entre ces deux pièces; mais il a lieu par l'extrémité de l'externe , et JaTace inférieure de l'interne. On.voit que les déplacement ont lieu tout à la fois selon l'épaisseur, selon la longueur, et scion la direction de l'os fracturé (r).

•(i) Nous avons observé un cas dans tequet U: fragnjejj* rslernc incliné en bas, formait avec l.'iu terne: un angle obLu.;,

Chap. m. Dans le chemin que les fragmens de cette frac- Dessoiutions ture ^ont dans ]es parties molles en se déplaçant,

de continuité 1 r » »

par rupture, jj est rare qU'i]s produisent quelque désordre im-

Dans les par- .

des dures. portant, du moins si les déplacemens n'ont lieu Complica- que par l'effet du poids du membre et de l'action des muscles ; mais dans les cas où la violence qui a produit la fracture a participé elle-même au déplacement des fragmens , on a vu l'externe poussé violemment contre les vaisseaux et les nerfs sousclaviers, léser d'une manière grave les uns ouïes autres, et passer même à travers les tégumens. Diagnostic. Les signes' de la fracture interne de la clavicule, sont les suivans : douleur légère vers le milieu de la clavicule à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule ; mouvemens du bras difficiles , mais peu douloureux -, impossibilité de porter la main à la tête; bras pendant le long du tronc et dans la rotation en dedans; épaule basse et plus près de la ligne médiane ; inclinaison de la tête vers le côté affecté ; Je malade soutient le poids de son bras avec la main du côté sain , qu'il place ordinairement sous le coude ; saillie du fragment interne de la fractionne sinus était dirigé inférieurertïent ; mais il n'y avait pas de chevauchement-, et les surfaces de la fracture n'avaient pas cessé de se correspondre. Il est probable que le périoste n'avait pas été déchiré , et qu'il maintenait les pièces osseuses dans des rapports aussi favorables. Les mouvemens du bras étaient si peu douloureux , que le malade ne voulut pas se soumettre au traitement. Il est vraisemblable qu'on aurait mieux réussi qu'où ne fait ordinairement.

turc, dirigé en haut et en arrière ; fragment ex- Chap. m. terne situé au-dessous, et dirigé en bas et en de- Dessointions

, , , , , de continuité

vaut; possibilité de reporter 1 épaule a Ja hauteur par rupture, naturelle et à la-distance ordinaire de la ligne mé- tfesdures^' diane , en saisissant le haut du bras pour le porter en haut, en arrière" et en dehors , te coude étant assujéti près du tronc ; pendant celte manœuvre extensive , rétablissement spontané des rapports naturels .des fragmens , et quelquefois crépitation ; restitution subite du déplacement , si l'on abandonne de nouveau le membre à lui-même.

Celte fracture serait peu fâcheuse en elle-même, Pronostic, car il est rare qu'elle soit accompagnée d'accidens graves ; il est même très - facile de replacer les fragmens dans leur situation naturelle ; mais il est presque impossible de les y maintenir; en sorte que l'on peut dire , que dans l'état actuel de la science et des procédés de l'art , il est presque impossible de la guérir sans difformité : ce qui vient de la difficulté de soutenir constamment l'épaule à la même hauteur , et de supporter sans cesse le poids du bras , cause principale du déplacement.

Il est aisé de pressentir qu'il est impossible d'en- Traitement, vironner les fragmens de celle fracture de pièces d'appareil propres à leur résister dans tous les sens , et à rendre par- là leur déplacement impossible. Tout ce que l'art peut faire, c'est de maintenir, avec plus ou moins d'exactitude, l'épaule soulevée, écartée du tronc et portée en arrière , ce qui constitue une véritable extension permanente des mus-

c^r. m. des qui contribuent au déplacement ; il faut même ^SSSB qUG VéPanh soit mainietaue plus haut que sa situ*. ^ÊalsfeT^ ll0U nalureIIe > °3r ]e fragment interne est dirigé ï/«rf«/;«. en haut, et rien ne peut agir sur lui dans le sens oppose' : il faut donc que le fragment externe soit porté à la même hauteur , pour que les surfaces de la fracture soient mises en rapport. Mais deux difficulté^ que l'art n'a point encore surmontées, accompagnent l'application de cette méthode, la plus rationnelle que l'on ait trou vée jusqu'à présent. L'appareil doit être entièrement chargé du poi^s de toute l'extrémité supérieure ,* et agir dans tous les instans avec la même force, pour que la siluatiou de l'épaule soit invariable ; il faudrait, d'un autre côté, que l'on put réduire à l'immobilité la plusparfaite, les parties qui s'articulent avec l'os fracturé. Or , ces deux conditions sont évidemment impossibles à remplir dans leur entier, avec les procédés connus , et il est bien douteux que l'art approche jamais de celte perfection désirablet Le plus ingénieux de tous les procédés est sans contredit celui de Desaull ; mais qir'il est loin encore de celte simplicicité de moyens , de cette invariabilité d'action que l'ou doit souhaiter dans tout appareil contemif ! (i) Malgré ses imperfections, nous regar-

(i) Dans" un autre ouvrage, nous ferons connaître un moyen fort simple propre à contenir cette fracture : nous ne sommes pas pleinement satisfait de ses résultats , mais il nous a rendu de grands services. Voyez Annales cliniques de Montpellier, mars et a'vril 1S14.

•dons ce procédé comme celui de tous , où les con- Chap.iit. dirions fondamentales de là méthode sont le mieux Des solutions

de continuité

observées, en adoptant seulement la modification par rupture.

[ Dans les par-

apportee en dernier lieu aux circonvolutions de la ties dures. troisième bande (i), qui doivent passer directement du coude du côté malade sur l'épaule du coté sain.

Il est extrêmement important de maintenir long- Les moyens temps les fragmens de cette fracture dans la Situa- doivent être

' 11-a iir - i '" • j employés

tion convenable, même après la. réunion : les pièces pendamiongosseuses ne se touchent jamais par toute l'étendue lemps' des surfaces de la fracture ; la réunion n'a lieu que par une étendue médiocre ; les monvemens fréquens auxquels les pièces sont exposées rendent lente et difficile la saturation de la matière de cette réunion défectueuse, et si le poids du bras est abandonné à lui-même avant la consolidation, le cal sera cambré et la difformité augmentera. L'expérience nous a souvent convaincu de cette vérité, et nous a fait sentir la nécessité de ne pas renoncer à l'usage de l'appareil contentif avant le soixantième jour , et quelquefois même plus lard.

L'insuffisance reconnue de tous les procédés La situation propres à appliquer les préceptes de l'extension dT^mïde permanente au traitement des fractures internes iîfdisTnsa-* delà clavicule, a porté quelques praticiens des Llc< plus recommandables à renoncer entièrement à leur réduction ; et les malades ayant gardé le lit,

(i) Par mon célèbre maître le baron Boycr,

Chap. m. le déplacement a été beaucoup moindre dans cette

delln^nuitl Pos*l*oa > ou ^e poids du bras est beaucoup moins

par rupture, efficace : de là le précepte de renoncer à tout appâta™ les par- m 1 r 1

des dwes. rcil et de se contenter du repos et de la situation horizontale. Ce procédé a paru d'autant plus rationnel , que la difformité est inévitable par tout autre , et qu'elle ne gêne pas beaucoup les raouvemens du membre quand elle est médiocre. Mais le précepte dont il s'agit est établi sur . une conséquence exagérée; et l'observation sur laquelle il est fondé , prouve seulement que la situation horizontale est indispensable dans le traitement de cette fracture : quelque peu de chose que l'on obtienne par un appareil , si l'on peut par son moyen ajouter encore aux bons effets de la situation du malade , il est évident que la difformité sera d'autant moindre. Nous avons une seule fois réussi complètement à guérir sans difformité ; c'était sur un homme très-patient , qui supporta parfaitement l'appareil peûdant soixante jours, et qui passa' tout ce temps dans le. lit , et presque absolument immobile. Nous avouerons que le malade a du être fqrt, redevable à ses heureuses qualités; mais nous déclarerons aussi franchement , que c'est la seule fois que nous ayons vu une fracture de clavicule guérir ayec cette perfection-, malgré que nous ayons , pendant longtemps , pu observer la pratique des grands maîtres , et sur un théâtre très-vaste.

Quant à la fracture externe de la clavicule , il suffit de maintenir le bras assujéli contre le trôna

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 25l

de manière à prévenir l'inclinaison des fragmens Chat. m. en bas , pour 'obtenir une guérison exempte de j*""1,"*',^

difformité. par rature.

r» ' r n t-> t j' r > t,es dures.

§. X. Des jt factures de l humérus.

On a depuis long-temps distingué les fractures Distinction, du col de l'humérus, de celles de son corps. En admettant celte distinction importante , nous préviendrons que nous réservons la première dénomination pour les fractures qui ont lieu aux environs des tubérosités supérieures deTos du bras.

(A). Des Fractures du corps de ÏJuimérus, 11 est nécessaire de distinguer i°. celles qui ont Différences.

lieu au - dessus de l'insertion du muscle deltoïde ; a0, au-dessous de cette même insertion; 5°. celles qui se rapprochent de l'extrémité inférieure de l'os.

Dans le premier cas , les muscles grand pec- népiacemens toral , grand dorsal et grand rond , portent le fragment supérieur en dedans , tandis que l'inférieur est dirigé en dehors par le deltoïde.

Dans le second cas , le déplacement a lieu en sens inverse, pour des raisons opposées.

Dans le troisième cas , si la fracture n'a pas lieu vers la partie la plus large de l'humérus , mais seulement vis-à-vis le p'oint où, l'os est recouvert par les muscles triceps brachial et brachial antérieur sans fournir des attaches à ces muscles, le déplacement peut avoir lieu dans tous les sens par quelque impulsion extérieure. Si au contraire la

Cbap.iti. fracture a lieu très-près de l'articulation, les dédecou'ïauhé Placemens ™e peuvent se faire qu'en avant ou en arri^re » a fcause de la grande e'tendue transversale ties dures. de l'os dans ce point , et de la résistance des mus- • cles de l'avant-bras , presque tous insérés sur les ■ lubéroeilés late'rales de l'humérus, et par conséquent sur l'un et sur l'autre fragment. Le plus souvent , cependant, l'extension de l'avant-bras incline le fragment inférieur en devant, et lui fait exécuter un mouvement de rotation en dehors.

Complica- Il arrive quelquefois que l'extrémité inférieure de l'humérus étant fracturée, les* deux condyles sont en même temps désunis ; ou bien qu'une moitié seulement de la poulie articulaire est sé-r parée par une fracture oblique. Dans ce dernier cas, il y a ordinairement luxation de l'avant-bras du. même, côté, ainsi que nous en avons observé un exemple.

Espèce siii- La fracture oblique a rarement lieu à l'humérus;

gnliere de de- 1

placement, cependant elle a été observée , et notamment dans le lieu même de l'insertion des muscles grand -pec-. toral, grand-dorsal et grand-rond, où elle a été la source de grandes difficultés : l'obliquité de la coupe comprenait toute l'étendue de l'attache de ces muscles, en sorte que l'un, cles fragmens répondait au muscle antérieur /et l'autre aux postérieurs.. Us furent entraînés loin l'un de l'autre, il fut impossible de les remettre en contact, et la consolidation n'eut point Ueu.

Ganses. L'humérus présente des courbures naturelles,

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 2.r>3

qui suffiroient pour rendre compte du mécanisme Chap. m. de certaines de ses fractures, produites par des ^solutions

' L >■ de commune

chutes sur la main ou sur le coude ; mais celle cir- pwi»$ta»-

constance de conformation est. peu marquée dans ties dures.

Je squelette de l'homme ; et ses effets , par rapport

aux fractures, sont puissamment aidés sans doute,

par la contraction de certains muscles, tels que

Je grand pectoral , le grand dorsal, etc. Le plus

souvent , les fractures dont il s'*agit sont le résultat

ide violences directes.

Le diagnostic est aisé quand la fracture a lieu Diagnostic aux environs de l'attache du muscle deltoïde : quoiqu'il soit très-rare qu'il y ait un chevauchement marqué des fragmens, et que la difformité !du membre soit grande , on peut toujours remarquer, une légère cambrure du bras , quelque vice idaus le rapport des éminences du coude et de celles de l'épaule, qui. suffisent pour la faire soupçonner. Si alors on saisit la partie inférieure du bras , et si l'on fait sur. ce membre des efforts comme pouHe plier dans un point de sa longueur , on aperçoit du mouvement dans un point insolite et i quelquefois on distingue la crépitation. Le même proi cédé n'éclaire pas aussi aisément , si l'os est fracturé dans un point fort élevé , à cause de l'épaisseur des parties molles , et de l'engorgement qu'elles contractent facilement. Les difficultés pé*u.vent être 'telles quand la fracture est tout près du coude , que l'on s'en laisse facilement imposer par les apparences d'une luxation de l'avant-bras , et réci-

254 SECTION m.

Chxp.iii. proquement : il faut dans ce cas , surtout s'il existe decontinuîîé ^* un engorgemept considérable , toute l'atten- Par rupture, tion d'un praticien consommé , pour s'assurer que

ties dures. les changemens de rapports qu'ont éprouvés les parties saillantes du coude , tiennent au déplacement du fragment inférieur de la fracture : l'extension de l'avaut-bras l'entraîne , son extrémité supérieure passe en devant , et son extrémité inférieure avec la totalité de l'articulation passe en arrière. Une seule remarque peut suffire cependant , pour éviter l'erreur : l'avant-bras est à moitié fléchi quand il est luxé en arrière ; mais il est fixe daus cette position. Dans la fracture dont il s'agit , l'avant-bras livré à lui-même , s'étend , et reste mobile dans tous les sens.

Pronostic. Malgré la facilité de reconnaître et de réduire les fractures de la partie moyenne de l'humérus , il n'est pas rare que l'on n'obtienne qu'une réunion difforme , ce qui vient sans doute de la difficulté de comprendre toutes les articulations voisines dans le même appareil contentif , pour assurer l'immobilité' absolue des fragmens. Cet os est même un de ceux qui ont offert Je. plus d'exemples d'articulations accidentelles, résultant de fractures non consolidées ; et quelques-uns de ces accidens ont présenté une circonstance particulière : les fragmens étaient restés séparés pa'r un intervalle notable. Le poids du bras serait-il la raison de ce phénomène ? S'il en est ainsi , il est plus important qu'on ne pense de faire garder le repos au

malade , et d'agir sur les deux fragmens de manière CaX* 111 à les faire constamment s'entre-toucher. Si la frac- Des solutions ture a lieu très-près de l'articulation du coude , il P" ,uPtllre-

1 ' Dans les par-

faut s'attendre à un engorgement des ligamens qui , ties dures: pendant quelque temps au moins , gênera les mouvemens.-Les conséquences peuvent être bien plus fâcheuses quand la fracture pénètre dans l'articulation elle-même : non pas que cette circonstance puisse beaucoup aggraver les accidens immédiats j l'expérience a prouvé que sans la pénétration de l'air , l'inflammation des articulations en pareil cas , n'est pas très-dangereuse ; mais le moindre changement cfe rapport dans les fragmens peut rendre, dans la suite, les mouvemens impossibles, et il n'est pas au pouvoir du praticien de garantir une réduction parfaite.

La moindre extension suffit pour opérer la ré- Traitement, duction, dans la plupart des cas; mais il faut le plus grand soin dans l'application des appareils pour conténir les fragmens. La nécessité d'employer une compression suffisante , rend indispensable un bandage roulé sur la main et l'avant-bfas. Ce bandage doit s'étendre à toute la longueur du* bras , et admettre dans son épaisseur des attèles qui répondent en avant, en arrière et en dehors. Le côté interne doit être assujéti par le moyen d'un coussin dont on varie l'épaisseur, selon le sens dans lequel les fragmens ont de la tendance à se déplacer, coussin que l'on engage entre le bras et le corps, et sur lequel on assujélit le membre avec le tronc.

Chap.iii. Il est plus difficile d'assujétir solidement la frac-î Des solutions lure voisine du coude et pénétrant dans cette

de continuité # *

par rupture, articulation; mais les principes sur lesquels l'ap-

Danslespar- -r j • a ' n •

des dures. pareil doit être fait sont les suivans : l' avant-bras doit être maintenu dans la flexion à angle droit : d'un côlé , toute autre position provoque des déplacerons ; de l'autre , la roideur consécutive de l'articulation étant probable , cette position pourra permettre encore de faire usage de la main. Si la fracture a pénétré obliquement dans l'articulation, il faut s'opposer particulièrement à l'espèce de déplacement pour lequel le fragment et l'avant-bras ont de la tendance.

(B) Des Fractures du col de l'humérus.

Différences. Elles ont été observées attenant les tubérosités supérieures de l'os, sur ces mêmes tubérosités , et au-dessus d'elles , dans le point même que les anatomistes appellent le col. Dans le premier cas , le fragment supérieur est dirigé en deliors et en haut par les muscles sus et sous-épineux ; dans le second , il ne peut pas y avoir de déplacement , ces muscles , le sous-scapulaire et le petit rond s'attachant aux deux fragmens ; dans le troisième , les déplacemens sont variables et fréquens , et déterminés par les impulsions et les frottemens exercés par le fragment inférieur su? le supérieur. Phénomène Nous avons observé que dans ce dernier cas , le

remarquable. „ , . , ■>,. rr • î

fragment supérieur est use par 1 inférieur, de manière à être réduit à une espèce de calotte ; plié-

Domène semblable à celui que Jiuish a constate Càïx.m. dans le col du 'fémur fracturé, chez les vieillards. Des solution*

■p. * „ decontinuilc

De même aussi, ce fragment ne se re'unit à l'iu- par i-upiure. férieur qu'autant qu'il est comme enseveli dans ë^SUT des productions informes provenant de ce dernier , et toujours avec une certaine perte de substance qui change notablement les rapports des surfaces articulaires et la faculté' des mouvemens (i).

Des violences énormes peuvent seules produire causes, cette solution de- continuité ; aussi es*-t-elle toujours accompagnée d'accidens plus graves qu'ellemême.

Les signes sont difficiles à saisir , et l'on peut Diagnostic, aisément confondre cet accident avec la luxation de l'humérus. Cependant dans la fracture audessous des tubérosités , la cavité de l'omoplate est manifestement occupée , et le moignon de

I l'épaule conserve encore sa rotondité ; l'extrémité supérieure de l'humérus que l'on seut dans le creux de l'aisselle, n'est pas arrondie comme sa têie ; le bras n'est pas fixe dans sa position , et

I l'épaule ne suit pas ses mouvemens. On sent que quand il n'y a pas de déplacement entre les frae-

imens, la fracture est impossible à reconnaître. Les

(1) Ces remarques peuvent être faites, sur les gravures 1 par lesquelles on a conservé le souvenir de l'état des parties en pareil cas; mais dans cette occasion, comme dans tant d'autres , les artistes ont été -plus exacts que les observateurs. Voy. la Diss. de Reichcl, in Tbes. Dissert. Snndifnrt.

Cuvr.ui. difficultés sont presque les mêmes , quand la frac- Dessoiutions ture a lieti au-dessus des tubérosités.

île continuité , i •

pai- rupture. Ces fractures sont presque absolument împos- ^"/JrT'" sibles à contenir , parce que L'on ne peut agir sur lé fragment -supérieur : quelques soins que l'on se ^iSmïnt!1 soit donné, l'impuissance de l'art est restée la même à ce sujet. Assujétir le bras près du tronc , et retenir les malades dans le plus parfait, repos ,. sqnt les seuls soins qui nous paraissent renfermer tout ce qu'il y a de méthodique et de praticable dans les procédés thérapeutiques connus (î).

§. XI. Des Fractures de V avant-bras.

Distinction. Les deux os de l'avant-bras peuvent être frac-

turcs ensemble ou séparément , et l'apophyse olécrâne du' cubitus peut être séparée du reste de l'os. Nous examinerons ces cas isolément.

ÇA) De la Fracture collective ou séparée des, os de

î avant-bras.

Différences. La-fracture du radius est bien plus4 fréquente que' celle du cùbitus , ce qu'expliquent les rapports différens de ces deux os avec' la' main. L'un et f autre sont fracturés le plus souvent.' vers la plus' mince de leurs extrémités ; de là vient que lorsque

(i1) Il est facile de se convaincre par l'étude des écrits originaux , que ces fractures sont ce qui* été pris pour le décollement des épiphyses ; genre d'accident dont l'observation n'a point démontré la possibilité.

h fracture a lieu dans l'un et dans l'autre , rare- dur. in.' ment exisle-t-elle dons le point parallèle des deux Dessolutions os. On l'observe quelquefois, cependant , ver.s fex- ^SS™1* îreimté inférieure du radius , et vers la supérieure- iTlIuT'' du cubitus.

La courbure naturelle du radius et ses rapports Causes, avec la main, facilitent les fractures de cet os par des chutes sur celte dernière partie ; il n'en est pas de même du cubitus , dont la courbure ■ est moindre , et qui ne s'articule presque pas avec le carpe : aussi le plus souvent , la fracture du cubitus, et celle des deux os ensemble , sont-elles produite^ par une violence directe.

Il y a presque toujours déplacement des frag- Déplacement meds, selon leur épaisseur et selon la direction de desili'stm;nsl'os fracturé : chacun d'eux forme une espèce de voûte, dont le sinus répond à l'axe de l'avântbras; lorsque leur continuité est détruite , la cambrure de ces os s'efface , et les fragmens se portentvers Taxe du membre. II. faut remarquer cependant, que le fragment supérieur du cubitus n'est pas susceptible de celle espèce de déplacement, à cause du mode de son articulai^n avec l'humérus. Lorsque la fracture affecte les deux os, le membre peut avoir éprouvé une inflexion plus ou moins considérable en avant ou en arrière 5 mais quoique la fracture des ôs dont il s'agit puisse être oblique , il arrive très- rarement que les fragmens soient chevauchés : la résistance de l'aponévrose in ter-osseuse est probablement ce qui s'oppose au dépîa-

2(5o SECTION III.

Chai-, m. cernent des fragmens selon la- longueur. Il faut Dessoiutions remarquer encore que lorsque la fracture intéresse

«le continuité - , i v J U*»

j.;.r ruptme. la partie la plus épaisse du radius ou au cubitus, t?e7du%rr~ il n'y a point ou presque point de déplacement. Diagnostic. La diminution sensible de la largeur de -Y avantbras , ou de son diamètre radio-cubital une difformité manifeste dans ce point , la mobilité insolite que l'on découvre clans le lieu de la fracture , la crépitation des fragmens , sont les signes ordinaires de cette solution de continuité ; mais une manière avantageuse de reconnaître la crépitation dans le radius , c'est de faire exécuter les mouvemens de pronation et de supination , tandis que l'on embrasse l'extrémité supérieure du même os , immédiatement au-dessous de la petite tête' de l'humérus : par-là on peut s'apercevoir en même temps , que l'extrémité supérieure de cet os ne suit pas les mouvemens du reste , pendant la rotation de l'avant-bras. Quand la fracture a lieu dans la partie la plus épaisse de l'un ou l'autre os, il est difficile de la reconnaître : des mouvemens fort étendus de flexion et d'extension de l'avant-bras ou de la main , études efforts exercés en sens opposés sur divers points de la longueur de ces deux os , sont les seuls moyens de la mettre en évidence. iVonoMic. Le seul danger de la fracture de l'avant-bras ou de celle de l'un des deux os de ce membre , est de laisser réunir et consolider les fragmens dans l'état de déplacement où ils se présentent : les deux os se confondent alors , leur espace inter-

médiaire disparaît, et les mouvemeDS de prona- c>ur. m. lion et de supinatiou sont perdus pour jamais. Dessoudions

* 1 I I de continuité

Le soin d'éviter cet accident, est le seul sur parruptme.

Dans les par-

lequel soit foudée la thérapeutique des fractures "« duresdont il s'agit. Il n'est pas nécessaire de. grandes Traitement, extensions pour opérer la réduction , puisqu'il n'y a point de chevauchement des fragmens. Le plus léger allongement du membre suffit pour faire cesser la pression que les fragmens exercent l'un sur l'autre , et des compressions pratiquées sur les faces dorsale et palmaire de l'avant-bras , par lesquelles on chasse les pièces osseuses de l'espace intermédiaire, suffisent pour rétablir ces dernières dans leurs rapports naturels. Quand aux moyens contentifs, leur effet doit être de changer la forme du membre, en donnant plus d'étendue au diamètre dorso-palmaire de l'avant-bras , qu'au diamètre Tadio-cubital, d'exercer une compression plus forte dans le premier de ces deux sens , et de prévenir tout mouvement de l'avapt-bras et de la main. On réussit bien ordinairement, en usant d'un bandage roulé sous lequel on place des compresses graduées , répondant en avant et arrière de l'avantbras , et en engageant sous les derniers doloires de la bande , deux attèles larges qui s'étendent jusque dans la paume et sur Je dos de la main. Il ne faut Dau£;er pas oublier que ce bandage agit surtout dans le sens du trajet des vaisseaux et des nerfs principaux du membre , et qu'il est aisé par une trop forte consi fiction , de déterminer Je sph^cèle.'

éviter.

Gkàp, III.

Des solutions <le continuité par rupture.

Dons les parties dures.

Déplacement de

l'apophyse.

Diagnostic.

Gncrison sjiuulanée.

2Ç2 SECTION II i.

( B ) Des Fractures de l'apophyse olécrâne. Les chutes sur le coude , les percussions , l'action musculaire , peuvent fracturer cette éminence à divers points de 'sa hauteur , et la réduire en fragmens plus ou moins nombreux.

Si n'était l'expansion aponévrotique que Je tendon du muscle triceps brachial étend sur la face postérieure de l'olécrâiie, les fragmens de celte fracture seraient portés à de grandes distances, en obéissant à r-aelion du muscle dont il s'agit et. à celle des fléchisseurs de. l'avant-bras ; mais le plus souvent cette expansion n'est pas rompue , du moins, complètement , et ce qu'il en reste ne permet qu'un écartement borné des fragmens. Cet écartement peut être plus considérable dans les circonstances contraires , et notamment lorsque l'avant-bras a été (fléchi violemment après la fracture.

La fracture de l'apophyse olécrâne peut êlrér soupçonnée d'après l'espèce de violence à laquelle le malade a&é exposé ; on peut la reconnaître par la mobilité de l'apophyse, et l'intervalle que l'ou reconnaît à la base ou dans tout autre point-de sa longueur :. il n'existe jamais de crépitation en pareil cas.

Il survient un engorgement, inflammatoire qnî est ordinairement médiocre , qui peut rendre le diagnostic difficile et qui force le malade à éviter tout mouvement delà partie affectée.. On a observé que les fractures de ce genre qui ont été ignorées pour les raisons que nous venons d'énoncer , ont guéri pendant le repos que l'inflammation avaie

rendu nécessaire ; et malgré que la réunion n'ait cnxv. nr. eu lieu que par l'épaissis-sement de la substance Des.*oivti<ra«

1 i 1 de continuité

fibreuse dont nous avons parlé , et nullement par par rupture.

Dans les par-

un cal osseux, l'apophyse, articulée des-lors avec tics dures. le cubitus , n'en transmet pas avec moins de force et d'assurance à l'avant-bras , l'effet des contractions du. muscle triceps brachial. D'un' autre côté, on a observé pareillement que , rien n'est plus difficile que de placer et maintenir daus ses véritables rapports , le fragment supérieur de cette fracture ; qu'il était commun que les sujets chez lesquels on s'était efforcé d'opérer cette réduction et de la maintenir par. un appareil perdissent sans retour une partie des mouvemens de l'avant-bras ; ce qu'il faut attribuer sans doute à ce que la moindre altération dans la forme des surfaces des articulations ginglim»ïdales , entraîne un grand changement dans les mouvemens.

D'après ces observations, le parti le plus couve- Traitement. nable paraît être celui de maintenir l'avant-br.as dans l'état de demi -flexion dans lequel il se place spontanément , de combattre l'engorgement inflammatoire , et d'exercer l'articulation du coude , du moment que l'inflammation paraît calmée , et que le tissu fibreux qui constitue le moyen de réunion entre Jes fragmens , paraît suffisamment affermi pour supporter quelques efforts. L'époque ne peut être fixée d'une manière précise ; mais la règle la plus sûre est d'attendre qUe l'inflammation soit entièrement dissipée.

Chap. ni. S'il arrivait que l'expansion aponévrotique du decontSé tendon du tricçps. fût entièrement rompue , et que par rupture, l'apophyse eût été entraîne'ë très-loin du cubitus ,

Dans les par- »• . « -

ties dures. on ne pourrait se dispenser d'employer un appareil contentif ; mais il ne faudrait pas manquer de faire un pronostic fâcheux : l'appareil doit exercer une extension permanente sur le muscle triceps , et il ne saurait manquer d'avoir tous les défauts des* moyens de cette espèce ; il est douteux que l'on parvienne à tenir les fragmens dans, un contact immédiat , et les moyens de réunion médiate sont détruits ; enfin , si la réunion a lieu , elle sera défectueuse , et les mouvemens gênés.

§. XII. De$ Fractures de la main.

• Les os du carpe étant trop peu étendus pour se prêter aux solutions de continuité par rupture , il ne sera question de leurs fractures qu'à l'occasion* des écrasemens.

Causes. Les os du métacarpe et les phalanges des doigts, sont sUsez étendus pour être rompus , soit par l'effet des efforts auxquels' ces os sont exposés, soit par celui des violences directes. Celui de tous dans lequel on a observé le plus souvent la fracture , est le cinquième os du métacarpe. Dépiaceraens A moins qu'une violence extérieure n'ait déter-

dcs fragmens. . % . . ,

mine Ja solution de continuité , et produit en même temps le déplacement dans un sens particulier , lorsqu'il en existé, c'est toujours le fragment inférieur qui le subit en s'inclinaut vers la région

palmaire. Ce phénomène est déterminé par la Chap.tii. courbure naturelle de ces os dans le même sens Dessolution*

. ' de continuité

et par 1 action des muscles fléchisseurs , plus nom- p«»-™p*nre.

, . r Dans les par-

breux et plus forts que les extenseurs. ties dures.

Les deux os du métacarpe qui sont placés entre Diagnostic, le second et le cinquième , qui sont assujétis entre eux et avec ceux que nous venons de désigner , qui , pour cette raison , peuvent ne pas éprouver de déplacement, et qu'il n'est pas facile d'examiner isolément , peuvent seuls présenter quelques difficultés pour le diagnostic. Dans tous les autres J'explorationest facile, et la fracture est aisée à constater par la difformité , par la mobilité des fragmens , et par la crépitation.

Le fondement essentiel de la méthode de traite- Traitement, ment , après avoir réduit les fragmens à la faveur des extensions , si elles ont été jugées nécessaires , consiste à rendre immobiles les articulations voisines : c'est le seul moyen de contenir les fragmens dans un repos parfait. Pour remplir ce but important, il convient d'assujétir toute la main sur une palette large ; les os du métacarpe ont trop de rapports entre eux, avec ceux du carpe, avec le*s doigts, pour qu'où puisse se promettre l'immobilité convenable entre les fragmens, sans cette précaution ; mais il importe surtout de bien assujélir les deux os du métacarpe qui environnent celui qui est fracturé , et les trois doigts correspondant. S'agit-il d'une fracture d'un os du métacarpe , les deux os voisins lui servent, d attèles , et les trois doigts correspondaus étant

266 SECTION Ilî.

Chap. m. assujétis ensemble, l'os métacarpien fracturé ne peut Dessointions éprouver le moindre mouvement. S'agit-il de la parrâptu^6 fracture d'une phalange , les deux doigts" latéraux t?«duZpar' contiennent les fragmensdansle sens transversal , et| les mowemens de ces mêmes doigts étant rendus impossibles , ceux du doigt affecté sont empêchés pareillement. Le pouce est le seul que l'on pourrait assujétir en particulier ; encore ses rapports avec le carpe sont-ils trop grands, pour que l'on ne doive pas , au moins par prudence , assujétir toute la main .

La petite étendue de chaque partie de ce membre fait qu'il est presque impossible qu'une fracture n'avoisine pas suffisamment une ou plusieurs articulations pour en contracter quelque .roideur , par l'extension de la fluxion inflammatoire. Mais ce phénomène se dissipe facilement , surtout si les articulations sont exercées de bonne heure.

§. XIII. De9 Fractures du fémur.

Distinction. Nous distinguerons entre elles, et nous traiterons séparément : i°. Les fractures du corps du fémur; 2° celles jde son extrémité supérieure immédiatement au-dessous des trochanters , et celles de l'extrémité inférieure immédiatement au-dessus des condyles; 5°. celles dugra«d trochanter ; 4°- celles du col du fémur : chacune de ces quatre espèces pr* sente des caractères propres, et des indications thérapeutiques particulières.

Chàp. III.

(À). Des Fractures du corps du fémur. Dessohll;ion,

de continuité

La grande étendue de cet os, sa cambrure na- ^^Eïu turelle en arrière , l'importance de ses. usages, ties dures. i l'exposent à des ruptures fréquentes, qui ont lou- Causes et

, 1 différences.

jours heu par un effort propre « augmenter sa courbure, quand c'est par une* chute sur les pieds ou sur les genoux qu'elles sont produites , et qui peuvent résulter d'uu effort de toute autre nature, comme quand elles spnt la suite d'une violence directe. Dans le premier cas, et surtout dans les adultes et les vieillards, il est très-commun qu'elles coupent obliquement l'axe de l'os ; mais chez les enfans et les jeunes sujets, il est ordinaire qu'elles soient perpendiculaires : ceci peut dépendre de la demiconsistance des os dans un âge Rendre.

Chez les enfans, où les muscles ont peu d'éner- Dépiacemens

i i r 7 i r ' J desfragmeus.

gie , le déplacement des hagmens est peu étendu , et se borne à une courbure plus ou moins marquée du membre, qui a lieu principalement en arrière. D<ius les sujets adultes , les muscles de la partie postérieure de la cuisse , qui souiendent l'arc que •le fémur représente , et. ceux de' la face interne de ce même membre , qui forment avec l'os un angle assez ouvert, entraînent le fragynent infé-

. rieur en arrière et en dedans ^ les uns et les autres sont favorisés dans cet effe^ par les muscles fessiers , psoas , iliaque , qui dirigent le fragment supérieur en devant et en dehors, et qui.porle-

. çaicrit leur action beaucoup plus loin , s'ils i>é-

Chap. m. taient balances par la portion des muscles adduc- Dessoiutions teurs qUi reste insérée sur le fragment supérieur.

«le continuité ■* " 1

par rupture. D'un autre côté , la ïambe et le pied se trouvant

Dans les par* 1

des dures. placés en dehors de l'axe de la cuisse , leur poids détermine une rotation en dehors des parties situées au-dessous de» la fracture, mouvement que favorise aussi la propriété* commune à presque tous les muscles de la cuisse , de produire la rotation en dehors : ainsi > il se passe d'abord un déplacement selon la circonférence du membre , et selon l'épaisseur de l'os ; le contact des fragmens cesse , et le déplacement selon la longueur a lieu.

Diagnostic. Le diagnostic de cette fracture ne peut offrir de difficultés : le déplacement la rend évidente; et, le malade étant couché , si on passe une main sous la cuisse pour la soulever dans un point de sa longueur, on détermine un mouvement manifeste dans le lieu.de la fracture.

Pronostic. On réussit assez facilement à réduire les fragraens , à la faveur de quelques extensions pratiquées sur le pied , tandis que le bassin esfcassujéli, et qu'on exerce sur lui une sorte de contre-extension'; mais le volume de l'os de la cuisse et le nombre de ses muscles sont dans une grande disproportion; en sorte que les fragmens ne sauraient s'entre-soutenir , quand bien même la fracture serait perpendiculaire , qui arrive bien rarement. Les muscles rétablissent la cambrure du membre dès que l'extension vient à cesser, et le déplacement reparaît tout aussitôt. Pour que les fragmens

msseat s'opposer mutuellement une résistance effi- Chab. nr. ace , lorsqu'ils sont d'ailleurs favorablement dis- Çgjggj )Osos, il faudrait pouvoir tenir le membre dans ïg^gJJJJ,. ane telle immobilité , que la cambrure postérieure »« re put jamais être augmentée , ce qui est évidemment impossible. On sent en outre, combien l'obliquité de la fracture doit favoriser le déplacement, lans un membre conformé comme l'est la cuisse. De là vient qu'il arrive bien rarement que Yqn réussisse à guérir sans la moindre difformité, les fractures du corps du fémur, même les plus simales : nous avons la franchise d'avouer que , malgré :out ce qu'on n'a cessé de répéter dans les livres à ;et égard, nous n'avons guère vu les praticiens les plus exercés, « réussir avec cette perfection, tant «qu'ils n'ont employé que les moyens contentifs ordinaires.

Cette observation nous porte à considérer l'ex- Traitement, tension permanente comme indispensable dans le :craitement des fractures dont il s'agit , quelle que •soit leur direction. Nous regardons aussi comme d'un usage inévitable , celui des mécanismes connus, propres à soulever un malade sur son Ht sans lui donner la moindre secousse : s'il est quelque moyeu à la faveur duquel on puisse s'assurer de l'immobilité des fragmens , et de leur réunion sans difformité , il consiste assurément dans la réunion de ces deux espèces d'appareils. Il faut observer que la guérison de cette fracture ayant rarement lieu sans difformité , et le fémur étant d?ailleurs

Cbkv. iii. naturellement cambré, il est important de ne per- Des solutions mettre au malade de faire usage de son membre

de continuité °

Var rupture, que tard , et de laisser au cal le temps d'acquérir

Dans les par- ' 11

ties dures. la solidité nécessaire pour supporter le poids du corps : vingt- cinq ou trente jours peuvent siHFue dans les jeunes sujets ; mais il en faut plus de soixante chez des adultes.

. tV; ' Jsafc'î fWî- ;• . .V' aï - 'ttfl

(B^.^Des Fractures de V extrémité supérieure et de

l'extrémité inférieure du fémur.

Ces deux espèces doivent être considérées ensemble , parce qu'elles se ressemblent par la naturel des indications.

Déplacemens Le fémur étant fracturé immédiatement audaus^if^re- dessous des trochauters , le fragments supérieur est miere espèce. entramtJ sans résistance par les muscles psoas et iliaque, et dirigé fortement en dehors et en de-' vaut. Cependant le fragment inférieur est entraîné en dedans,' et surtout incliné en arrière par son ex-; trémité inférieure , ce qui forme une forte cambrure de la cuisse en arrière et en dedans; le dépla-^ cernent des fragmens peut être tel qu'ils cessent' de se toucher, et que la consolidation soit abso-; lument impossible. On à vu en pareil cas une esquille se placer entre les deux fragmens , les' tenir éloignés, se réunir à l'un d'eux seulement, et empêcher ainsi la, consolidation de la fracture. Biagnostic. Les signes de cette espèce de solution de continuité sont qvidens : aux signes ordinaires de toutes • les fractures-dû fémur , il faut ajouter la saillie plus

ou moins- considérable que le fragment supérieur cuA.r. ni forme à la partie supérieure , antérieure et externe Dévolutions

r 1 . ' decoulinuilc

de la cuisse. La crépitation n'est presque jamais par rupture:

Dans les par-

sensible dans ce cas. tics dures.

Quand la fracture a lieu immédiatement au- Différence

. .et déplace-

deSSUS des condyles , ces eminences } ou une seule, ment des

peuvent être séparées du reste de l.'os , ou bien elles 'ai^ia '

. , 11 4^ deuxième

peuvent être séparées entre elles en même temps e8pèce qu'uue autre fracture les isole du corps du fémur. Dans tous les cas, le fragment ou les fragmens inférieurs , sont déplacés par les muscles jumeaux de la jambe, lesquels agissent sur l'extrémité posté- • rieure des condyles où ils s'insèrent , et renversent ces mêmes condyles , de manière que l'extrémité supérieure de la pièce inférieure de la fracture est portée en arrière, où elle fait une saillie considérable.

Les signes de cette espèce de fracture sont très- Diagnostic, faciles à distinguer : on ne peut fléchir ou étendre le genou sans changer le rapport des fragmens , et par conséquent sans provoquer la crépitation ; lors de l'extension , les fragmens inférieurs s'inclinent eu arrière; pendant la flexion, ils reprennent leur situation naturelle j ils frottent entre eux et contre le fragment supérieur., dans l'un et dans l'autre mouvement , et lorsque l'on incline le membre d'un côtç ou de l'autre.

C'est dans l'extension de la cuisse et dans celle Pronostic et

• . ■ 1 principes du

de là jambe, que les petits fragmens de la* frac- traitement, lure de l'extrémité supérieure , • et de celle de l'extrémité inférieure du fémur sont déplacés :

Cka.p.111. dans l'une des deux espèces la consolidation peut Dessolutiona n'avoir pas lieu à cause du déplacement, et si elle

de continuité . . A 1

par rupture, se rait, elle doit être accompagnée d'une grande ties dures. difformité. Dans la seconde espèce, les rapports des surfaces articulaires du genou peuvent être considérablement changés , et par conséquent les mouvemens altérés. Dans l'un et l'autre cas, rien ne peut ramener directement le fragment déplacé, qu'une attitude particulière du membre : la flexion de la cuisse , dans le premier cas , peut rétablir les rapports naturels, en transportant le fragment inférieur du fémur au niveau du supérieur ; dans le second cas, la flexion de la jambe , en faisant cesser la tension des muscles jumeaux, peut permettre aux fragniens inférieurs de reprendre leur situa- . lion naturelle. Il est possible encore que l'obliquité de la fracture rende nécessaire l'extension permanente dans l'uue et l'autre circonstance; et comme nous l'exposerons ailleurs, nous l'avons pratiquée avec succès dans ces occasions , le membre restant fléchi. H est un-seul cas dans lequel on peut se dispenser de l'attitude dont il s'agit, mais non pas de l'extension permanente : la fracture de l'extrémité inférieure du fémur peut être oblique de haut en bas et de devant en arrière ; dans cecas, le prolongement oblique du fragment supérieur peut soutenir celui du fragment inférieur, et le préserver par-là de l'inclinaison dont il s'agit ; mais les surfaces qui se soutiennent ainsi mutuellement sont obliques , et le déplacement selon la longueur

doit avoir lieu : nous avons vu un fait semblable , C"AP Iirdans lequel l'extension permanente a eu le plus Dessolati°nf;