II. De la compression da poumon et du cœur
Elle peut être produite , à la suite des blessures Causas, de la poitrine , par trois causes principales : i°. par l'épancheineut ou l'infiltration du sang ; 2°. par l'épanchement du pus ou de toute autre sécrétion fournie à l'occasion de l'inflammation ; 5°. par celui de l'air inspiré. Nous ne traiterons dans ce paragraphe , que de la compression produite par la première et la dernière cause ; celle qui provient de la seconde sera examinée à l'occasion de l'inflammation des parties contenues dans la poitrine.
(A) L' épancliement du sang est la suite nécessaire Siège de l'é-
. , m .* : if. •:>;?! LVjl pauckement
de toute hémorragie cachée.™! peut avoir heu dans sanguin, le péricarde, dans la cavité de l'une ou de l'autre plèvre , ou dans celle des deux à la fois. Le sang peut être en même temps infiltré dans le tissu du poumon , ou dans le tissu cellulaire situé entre les deux plèvres derrière le sternum. Dans tous les cas , c'est par le trouble des fonctions de l'organe gêné' par la présence de Fépanchement , que ce dernier s'annonce.
568 SECTION m.
Cbjlv.j. L'épanchement considérable qui se forme lout &Siîe^çouP dans le Péricarde, à l'occasion d'une blesnèr particn" sure du cœur , esl mortel presque sur le champ , plaies de la par la compression qu'il exerce sur cet organe, et Symptàmes la suspension totale de ses fonctions. S'il se forme îe!ud™mg lentement , s'il ne se complète que peu à peu , carde.'0 peii" Par ^ e^et des suspensions plus ou moins nombreuses de l'hémorragie, il s'annonce par un pouls petit, trêmulant , intermittent, par des angoisses fréquentes , un sentiment de gêne , de réplétion ou de constriciion à la région précordiale , la crainte de la suffocation , un sommeil troublé par des songes fâcheux et par la conscience d'un danger pressant : le malade ne se couche qu'avec défiance , ne s'endort que difficilement , et dans une position inclinée , et se réveille en sursaut , en s'asseyant sur son lit , en poussant des cris qui semblent produits par l'effroi , et eu faisant plusieurs inspirations précipitées. Cet élat dure quelques jours , les symptômes augmentent , quelquefois ceux de la péricardite viennent se joindre aux premiers , et le malade meurt dans nue syncope , ou tout à coup et à l'occasion d'un effort. Quelquefois , la douleur ou la frayeur ayant produit dans le premier moment une syncope qui a favorisé la formation d'un caillot, l'effusion du sang en a été prévenue , ou rendue tellement médiocre , que l'épanchemeni*ne s'est annoncé par aucun symptôme ; mais à l'occasion d'un effort le caillot est détaché , et le malade meurt inopinément , à une
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 56g
époque plus ou moins éloignée , par la formation dur. v. soudaine d'un épanchement considérable. Des solutions
1 de continuité
11 est rare que l'épanchement sanguin ait lieu en particu-
lier.
à la fois daus les deux plèvres. Ce cas est des plus Finies delà
, ii, , poitrine.
graves , et s annonce par la dyspuee poussée au
J x 1 Symptômes
plus haut degré , le décubitus sur le dos ; la position deiepanche-
j-.j . . ment san-
du malade assis et incline en devant, la distension guin dans plus ou moins sensible de la poitrine , le refoule- plèVrw. ment du diaphragme vers l'abdomen , le son mat que l'on obtient de toute la poitrine ou de tout le contour de sa base , en exerçant la percussion avec l'extrémité des doigts réunis ; le pouls devient de plus en plus petit , irrégulier,, imperceptible , la face devient plombée , les extrémités se refroidissent , et le malade meuç.t au bout de peu de jours , ou de quelques heures.
Si l'épancbement n'a lieu que dans la cavilé de Symptômes
v j 11 v • , . del'épanche-
1 une des plèvres , l oppression est beaucoup moins ment san-
J 1 ' 1 J i guiu dans
graude , le malade se couche constamment sur le «ne seule coté affecté , comme pour laisser la plus grande plev^e, liberté aux mouvemens du côté opposé du thorax ; le côté malade est sensiblement soulevé , ses mouvemens sont manifestement moindres dans l'acte de la respiration ; la percussion y produit un son mat , le diaphragme est refoulé de ce côté seulement vers l'abdomen , et fait une saillie manifeste au dessous des fausses côtes ; le décubitus sur le côté sain est suivi d'une augmentation marquée de l'oppression", et n'est pas long-temps supporté par le malade; quand les symptômes sont devenus
grjo SECTION III.
Crur. v. très pressaus , il se tient le plus souvent assis , et nés ««huions incliné en devant et sur le côté affecté. Si les choses T*?toS restent dans cet élat , !» survient ou une inflamde la malioiT grave , ou une augmentation progressive poitrme Symplôn,es de la compression , qui annoncent
que l'un et l'autre poumon et le cœur lui-même sont gênés , et le malade meurt. 11 peut arriver dans ce cas , comme dans celui d'épanebement "flans le péricarde , qu'un gros vaisseau ayant été .ouvert , et l'effusion du sang, ayant d'abord été médiocre , elle devienne tout à coup , et à l'occasion d'un effort, extrêmement abondante et promptemeiit mortelle.
Distinction On ne peut que très-difficilement distinguer par tt/TanguT- dos signes propres , l'infiltration sanguine du pou- Z&Hi mon , et l'épancbement sanguin dans la cavité de Tsf^Tns la plèvre : dans le premier cas, le côté affecté de ïapièvï dC *« poitrine ne présente pas le développement que l'on remarque dans le second, et le diaphragme n'est pas refoulé vers l'abdomen; et comme il suffit de l'infiltration d'une quantité médiocre de sang dans le poumon pour gêner beaucoup ses fonctions , l'oppression peut être fort grande , quoiqu'il ait eu peu de signes d'hémorragie tachée : tout le reste se présente d'ailleurs de la même manière.
si-nespaAo- De ce que nous venons de dire', touchant le fe^piZ diagnostic des épanchemens sanguins dans la cavité pif- d'une 'plèvre , il résulte que les signes démonstratifs consistent dans les phénomènes d'une he'morra-
ment de sang dans une vie.
gîe cachée , suivis de la gène manifeste , perma- Chap. v.nente et croissante de la respiration, et du dëve- Ç**««*«iott»
de continuité
loppement sensible de l'un des côtés de la poitrine : en Pftica-
ces situes ne salu aient tromper quand ils existent Plaies de la
à la suite d'une blessure profonde de la poitrine. P
Mais tous ou la plupart peuvent manquer et dès- Ces siSnea
1 ii- • < peuvent ne
lors le diagnostic devient très-difficile : certains pas exister, individus sont peu sensibles à la perle du sang, surtout si l'hémorragie a lieu lentement ; de là , peu ou point de signes d'hémorragie cachée. D'autres chez lesquels , sans doute , le poumon consonmfe une moindre quantité d'air dans un lemp? donné, n'éprouvent que peu ou point d'oppression , quoique la plèvre contienne une assez grande quaup iitédesang extravasé. Chez quelques-uns . Je poutnon est adhérent avec la plus grande partie des parois latérales de la poitrine , et répauchement se loge sur le diaphragme , ou entre la face interne du poumon et le péricarde ; l'oppression est extrême, et cependant le côté n'est point soulevé, et la poitrine résonne sous la percussion , comme dans l'état naturel. Çeriains praticiens ayant ob- Ecchymose
, 1 ^ 1 ' • 1 1 • i lombaire.
serve une ecchymose a la région lombaire , dans quelques cas d'épanchement de sang dans la plèvre , ont cru ce phénomène essentiel , et propre à éclairer comme signe univoque dans les cas douteux ; mais l'expérience a souvent démenti cette opinion , d'ailleurs contraire aux lumières analomiques.
OL infiltration uant a linnltratiou sanguine du (issu cellulaire sanguine du.
inéd ias tin causer uu a!jcès.
placé entre les plèvres derrière le sternum , elle pe*t 'cat
Chap.v. ne peut jamais être assez considérable pour gêner Des solutions nolablement les fonctions des viscères contenus
de continuité , . . •
en paiticu- ^aXiS ]a p0iirine ; mais si la résolution ne la termine ,
lier. . , . i
plaies de la e]je peul donner heu a un abcès qui se montre a pounne. ^ ^ SUpérieure du sternum , vers l'appendice xyphoïde -, ou entre les cartilages des côtes slernales.
lesangépan- L'observation ne permet pas jusqu'à présent, pïicanicou d'admettre la possibilité de l'absorption d'un épanpeut^êuè cbement sanguin considérable, dans le péricarde absorbé? ou dans les pièvres : le séjour de ce corps étranger produit au bout d'un temps plus ou moius*loug , l'inflammation des parties avec lesquelles il est en contact. ' Cet accident consécutif peut être grave , et doit être prévenu ou combattu par l'évacuation du sang épanché, opérande L'opération ; de l'enipyèrne , consacrée à cet rempyème >est praûcable qu'autant que le diagnostic
dans l'epan- U3l,b^ ' f L i
cbement san- ^ évident. Or , il est rare que 1 epauchemeut
guin dans le ; • ' j v ' " J
péricarde. sarigUm du péricarde soit accompagne de 1 évidence nécessaire ; quand il est copieux : il est promptement mortel ; quand il est médiocre , il donne lieu à des symptômes trop équivoques. D'ailleurs , il n'est pas possible de savoir si le sang épanché dans le péricarde provient d'une blessure du cœur lai-même , ou de celle de ses vaisseaux propres: Dans le premier cas , le retour de> l'hémorragie et la mort sont infaillibles ; et l'évacuation du coagulum qui entoure le cœur , est très-propre à précipiter l'événement funeste.
L'opération de l'ernpyème doit être pratiquée, Cbap.VY, toutes les fois qu'il est évident qu'il existe un épan- ^couthnu'té chement sanguin dans la cavité d'une plèvre. Les £nr ParUCU" conditions les plus favorables à son succès, sont ■PJaies-dep»
1 poitrine.
que les symptômes fie l'hémorragie cachée soient dissipés depuis un temps suffisant , pour qu'il soit Opération de raisonnable d'espérer que le vaisseau lésé est fermé dans répaupar un caillot solide , et que l'inflammation que le i; ni ii de la
, , , . plèvre.
sang épanche peut provoquer , ne soit pas encore établie : plus tôt on s'exposerait à une nouvelle hémorragie ; plus -tard, on aurait à combattre une complication fâcheuse que l'opération peut aggraver. Cependant , dans ce dernier cas , l'opération est indispensable , mais le succès est bien plus douteux.
L'introduction de l'air dans la cavité delà plèvre , Effets de Ta
, , . . , . , . , , . pénétration
a Ja suite de celle opération , est inévitable ; et si de l'air à la
k ' , j , . , , ,. , , suite de cette
totalile de la cavile a ete mondée par 1 épanche- opération.
ment , il peut en résulter une inflammation de toute ]a surface membraneuse, et une suppuration abondante et colliquative, (i). Dans tous les cas, l'inflammation consécutive est indispensable : elle lest Mode âe
i , , ii-<vi gnérisun.
le seul moyen par lequel Ja nature oblitère la cavité pratiquée par l'épanchement, en déterminant
(i) Nous sommes loin de partager les préventions de la plupart des praticiens , touchant les qualités délétères de l'air atmosphérique introduit dans les cavités intérieures; mais dans le cas 'actuel , la plèvre n'est plus dans^son état naturel lorsque l'air y pénètre; et l'affaissement du poumon étant ii.-. Uuble, le contact de l'air doit durer fort long-temps.
Crfir. v. l'adhésion ■mutuelle des surfaces. Le rapproche- Dcssoiaiions nieul de ces deruières esi. opéré en partie par l'af-
dc continuité > 1
en partica- faissement des parois' de la poitrine, en partie par
li fi r«
rimes de la le développement successif du poumon. Tout ce qui est à l'a disposition du praticien en pareil cas, c'est de modérer l'inflammation , et de la réduire , s'il se peut , au degré nécessaire pour l'adhésion des surfaces membraneuses.
Sources île (B). Eu exposant ici les effets dangereux de
l'air épanché , ,, . i 1 • > j 1 • l 1
dans la piè- ] épatichement de l air dans la cavité de la plèvre ;
nous n'entendons point parler de la plus ou moins grande quantité de ce fluide, qui peut s'être précipité à travers une large ouverture des parois du thorax : si la blessure est assez ample, non pas, comme on l'a dit , pour égaler le diamètre de là glotte , mais pour être en rapport avec la capacité de la plèvre, l'air atmosphérique peut pénétrer dans la cavité de cette membrane en affaissant le poumon , au point de le rendre entièrement immobile. Mais la quantité de fluide releuu sera toujours en rapport avec la capacité contenante; en* premier lieu , parce que si la plaie reste ouverte , les parois de la poil l ine inspirent et expriment alternativement une certaine quantité d'air; en second lieu, parce que si la plaie est fermée , l'absorption fait disparaître une partie de l'épanchechement/Si la plaie est médiocre, et si elle reste ouverte , elle ne peut admettre qu'une petite quantité d'air , l'affaissement du poumon est partiel , il est encore développé par le mouvement d'inspi-
ration , il est comprime par les côtes dans celui CnAP- v-
. Des solutions
d'expiration une partie de l'air introduit dans la fle continuité
eu parlicu-
plèvre en est expulse dans ce dernier mouvement , i;01..
, \ r i Plaies delà
et une portion du poumon peut se glisser alors p6Urme.
dans l'ouverture, et faire saillie au dehors. On a
fait inutilement , en pareil cas , la ligature ou la ^iag^
cautérisation du poumon : il doit être réduit s'il dniteàteni*.
est libre , ou laissé dans la plaie s'il y est adhérent ;
il ne manque pas de se flétrir par l'inflammation
qui s'en empare. Si la plaie est grande et si la plèvre ^dépog
est remplie d'air, on peut en expulser une certaine vre de l'air
r 1 j j , , exteneur.
quantité en tenant les lèvres de la division écartées pendant l'expiration, et rapprochées pendant l'inspiration; on peut ensuite chercher à obtenir une réunion immédiate , sans s'inquiéter de ce qu'on peut avoir laissé dans la plèvre : l'absorption fera disparaître le reste de l'épanchement.
Il n'en est pas ainsi de l'air qui passe dans la Epanch plèvre après avoir été contenu dans les bronches : ™spiré. ces derniers conduits ou les vésicules par lesquelles ils se tenaient, peuvent être ouverts par l'instrument qui fait Une blessure pénétrante dans la poitrine , ou par les fragmens d'une côte fracturée ; dès lors , à chaque mouvement d'expiration , une portion de l'air contenu dans les bronches , près de l'ouverture accidentelle , s'échappe par cette dernière et passe dans la cavité de la plèvre en affaissant le poumon. 11 peut remplir ainsi , plus ou Effets moins rapidement , l'espace que ce dernier organe abandonne, refouler ensuite le péricarde vers le
nient de l'air
Chap. v. $toté opposé de la poitrine et gêner par-là les fonc- Dessolutions tions du cœur, et celles du poumon du côté sain.
de continuité . .
en particn- A lasuite d un accident de cette nature, onvoitsurpiales de la venir rapidement, et sans avoir été précédés par les signes ordinaires de l'hémorragie cachée , les symptômes de la compression du poumon et du cœur : , le malade se tient assis , incliné en devant ; l'oppression ne tarde pas à être extrême ; la face devient d'abord rouge , puis brune ; les extrémités se refroidissent ; le pouls devient petit , irrégulier , imperceptible , et dans les cas les plus graves la mort survient rapidement.
signe patho- est une circonstance qui peut rendre le danger
gnomonique. A , ,
moins pressant, et qui sert en même temps a la formation du diagnostic : si l'ouverture que le feuillet costal de la plèvre a éprouvé , ' soit de la pari de l'instrument vulnérant , soit de la part d'un fragment de côte, est disposée de manière à pouvoir admettre l'air épanché, il s'insinue dans le tissu cellulaire de l'extérieur de la poitrine , avec une force égale à la compression qu'il exerce sur les poumons et le cœur; de là un emphysème, qui se manifeste d'abord sur la poitrine, qui s'étend ensuite sur tout le reste du corps, et- qui peut devenir énorme. Ce phénomène , à la suite d'une blessure delà poitrine , ou de la fractured'une côte , prouve jusqu'à l'évidence , que l'oppression^dépend d'un épanchement d'air dans la cavité de la plèvre correspondante, faracen- Qn a proposé la paracenthèse du thorax avec
thèse. 1 1 1
os
uité
le trois* quart ; mais on n'est pas sûr s'il n'existe chap. v. pas des adhérences du poumon dans le lieu que rtessointioi
L deconlinui
l'on choisirait ; d'ailleurs , il ne suffit pas d'évacuer eu panicu-
l'air déjà épanché : l'ouverture qui le fournit ne plaies de la
„ ... , , ... 1 . . poitrine.
peut être obhteree que par 1 inflammation ; et jusqu'à l'époque de cette dernière l'épanchement se renouvellera; il faut donc que jusque-là, l'ouverture resie libre. Ces motifs justifient la préférence L'incision que l'on accorde généralement à l'ouverture de la tou ri est pré-
. . -, . . . l'érable. , ,
poitrine par le moyen dû bistouri.
Quant à l'infiltration du tissu cellulaire extérieur , Traitement
de lemphy-
qui constitue l'emphysème, on doit la combattre sème, par des applications résolutives , si la tuméfaction est médiocre, ou donner une issue facile à l'air au moyen de scarifications ou d'incisions , si l'emphysème est très -considérable. On a quelquefois cherché à prévenir ou arrêter les progrès de ce dernier, en faisant une compression permanente La compres-
. , . sion vis-à-vis
sur le point extérieur de la poitrine correspondant l onveiiure
, 1 • j 1 i' • il 11 i in- intérieure est
a ceJui de la lésion de la plèvre par lequel 1 air dangereuse, épanché s'infiltre au dehors du thorax : mais ce procédé n'a pu être employé sans inconvénient , que dans des cas où l'épanchement d'air était peu de chose, et ne devait pas augmenter ; car le .résultat immédiat de la compression est do retenir l'air dans la plèvre; Or, il n'en est pas de l'air comme du sang ; et l'impossibilité de passer dans le tissu cellulaire extérieur,,, ne peut nulleiaeut l'empêcher de s'échapper de la blessure du poumon.
5;8 section ni.
Chai\ V.
