DU DÉFAUT DES PARTIES

Les formes constantes par lesquelles la nature dislingue les espèces parmi les êtres créés, fournissent à l'esprit du philosophe l'un des plus beaux sujets de méditation. Cependant la nature s'écarte quelquefois de cette marche régulière , et l'un des vices de conformation le moins susceptibles d'admettre les secours de l'art , c'est le défaut absolu , l'oubli de certains organes. Toutes les difformités de ce Effets dn dé genre ne nuisent pas a 1 exercice des fonctions im- ties. portantes ; quelques-unes rendent seulement moins efficaces certaines facultés, ou les détruisent même complètement : par exemple, le défaut de l'un des doigts qui suivent le pouce , diminue l'aptitude de la main ; l'absence totale des organes immédiats de la vue, de l'ouïe, entraîne la cécité, la surdité,

44o SECTION IV.

Chap. il. sans pour cela que les fonctions nécessaires à i on- Dndéfautdes iretien de la vie soient altérées ; mais les organes de

parties. • .... ■.

la déglutition, 1'exlréante inférieure du gros intestin ne sauraient, manquer , sans rendre impossibles des fonctions de la plus grande importance , et sans entraîner la mort la plus prochaine. gp< Les moyens H est malheureusement trop rare que l'art puisse P^efficacTs! changer avantageusement celte disposition vicieuse des o'rganes dans leur première conformation. Dans quelques cas seulement , on peut essayer de rétablir la fonction empêchée , au moyen de quelque artifice , dont le succès, est même loin d'être toujours assuré : c'est ainsi que dans les cas ou l'extrémité inférieure de l'intestin rectum manque totalement, on a tenté» d'y substituer .celle du colon, en l'assujettissant dans une plaie faite tout exprès dans la région iliaque. Mais qu'il s'en faul que l'on soit sûr du succès de semblables efforts , bien dignes cependant du zèle et du dévouements qui doivent animer tout médecin honnête !

Les difficultés sont quelquefois les mêmes à la suite des mutilations accidentelles : "ainsi la perte du pouce , celle du gros orteil , sout irréparables , et l'aptitude de la main , la fermeté du pied , en loi générale sont perdues sans retour. Celte impossibilité de ?,Pfl5^.4 reparer la perle de certains organes , impose la loi, dans l'exercice des opérations chirurgicales , de ne point sacrifier des parties dont l'intégrité est nécessaire pour l'exercice des fonctions importantes, toutes les fois qu'on ne peut suppléer à la parue,

DES DIFFORMITÉS. 44l

perdue par quelque moyen mécanique. C'est encore Chap. il sur ce principe qu'est fondé cet autre précepte , de pa"^utdes rétablir au plus tôt la continuité des parties , et de les substituer ainsi les unes aux autres , dans les cas ou la thérapeutique prescrit quelque sacrifice dont les conséquences pourraient être dangereuses : ainsi l'amputation d'un cancer de la lèvre inférieure nécessite l'excision d'une certaine étendue de cette lèvre ; mais cette partie servant de digue à la salive, et la perle habituelle de cette humeur pouvant nuire beaucoup à la digestion , si la maladie est tellement étendue que l'on ne puisse conserver une quantité suffisante de la lèvre pour pratiquer la réunion immédiate , l'opération est interdite ; car aucun moyen mécanique ne peut remplacer la lèvre inférieure , et contenir la salive avec l'exactitude convenable.

Les secours de la prothèse sont , dans certains cas, Secours delà applicables à ce genre de difformités. Tantôt ces prothesemoyens sont destinés à remplacer la partie perdue , et ils remplissent en effet jusqu'à un certaiu point , les fonctions de cette dernière : tel est le cas d'une jambe artificielle à la suite de l'amputation. Dans d'autres cas , l'instrument que l'on adapte n'est propre qu'à la décoration et à cacher la difformité, en laissant subsister toutes ses conséquences : telle est l'utilité d'un œil artificiel , qui peut bien faire une illusion plus ou moins complète , mais qui n'en laisse pas moins subsister la cécité.

Chap. h.

Du défaut des parties.

ARTICLE PREMIER

Défaut des parties dans les yeux.

Il est rare que le globe de l'œil manque totalement , et que ce vice de conformation soit accompagné de paupières libres et bien conformées , à moins que la fonte de l'organe ne soit le résultat d'une maladie qui aurait eu lieu pendant la gesla- Défant de ûon ; mais il arrive quelquefois qu'un enfant naît ^aupièrî.5 privé de l'ouverture naturelle des paupières, derrière lesquelles l'œil manque en même temps. Pour n'être point exposé à tenter des opérations inutdes , il importe de distinguer ce cas de celui de la simple Di^noMi- réunion vicieuse des paupières. Dans ce dernier, \\ région du bord libre de ces parties est ordinairementindiquée par deux lignes saillantes parallèles, qui s'étendent de l'angle interne à l'angle externe de l'œil; sur ces lignes on voit quelquefois les jleux rangs de cils , lesquels paraissent séparés entre eux par une espèce de raphé déprimé, et d'une teinte un peu plus rouge ; on distingue aisément par le toucher , les cartilages tarses dans l'épaisseur de l'une et de l'autre paupières , et l'on peut s'assurer que leurs bords droits correspondent aux lignes saillantes dont il s'agit ; si le vice de conformation n'intéresse qu'un seul côté , l'œil caché par les paupières se meut en même temps que celui du côté sain , et ses mouvemens peuvent être distingués; on peut reconnaître également le globe de

que.

î'eeil à sa forme et à sa pénitence naturelles , et Ck*-p- 11 ■ son volume soutient les paupières réunies au niveau DlIl)efant"c!

1 * parties.

et sur le même plan que «elles du côté opposé Damiesyeux. dans leur état de rapprochement. Au contraire , dans les cas de défaut absolu du globe de l'œil , les paupières ne présentent que peu ou point de traces de leur séparation naturelle ; la peau qui tient lieu de ces parties est déprimée , elle n'éprouve aucun déplacement pendant les mouvemens de l'œil du côté sain , et l'on ne sent pas derrière elle l'organe qu'elle devrait recouvrir.

Autant il peut être avantageux de séparer entre indications, elles des paupières simplement réunies , autant il est inutile d'entreprendre des opérations de cette nature dans les cas où le globe de l'œil manque totalement : il importe donc beaucoup d'examiner attentivement l'état des choses , et de faire un pror nostic convenable.

Pour qu'un œil d'émail puisse être appliqué et Fonte «sei-

iv • / • , ii/ii» dentelle du.

masquer la difformité qui résulte du défaut de 1 or- globe de gane de la vue , il faut qu'il reste quelque chose d U d'un œil globe : ainsi le défaut absolu et congénital de l'œil, les suites de l'extirpation complète de ce même organe , ne sont pas des cas qui admettent l'application de l'instrument dont il s'agit ; on peut l'employer utilement , au contraire , dans celui où le volume de l'œil a été plus ou moins diminué par l'effet d'une inflammation grave qui s'est terminée par l'ulcération de la cornée , et l'évacuation du cristallin cl d'une partie du corps vitré ; il en est de

Cihp- il- même des suites de la rescision d'une partie de la p3"^aUtdeS cornée , ou d'une plus grande proportion du globe

Dandesjreux. ^ j ^ ^ ^ ce ^ resle de ]'Qr

gane forme un bouton sphérique plus ou moins volumineux , qui peut être encore mu par les muscles qui lui sont propres , et devant lequel les paupières conservent toute leur liberté. L'œil artificiel lui-même peut partager alors la mobilité de toutes ces parties.

Défaut du Dans les recherches anatomiques , il est arrivé cristallin: qUe]cmef0is de ne trouver aucune trace du cristallin (i). Il est probable que ce doit être une des causes de la presbytie ; mais il est impossible de la constater du vivant du sujet. Du reste , dans les cas où l'on a fait cette remarque , on n'a pu savoir si les individus dont les cadavres ont fourni de pareilles observations avaient quelque vice remarquable dans la vision , ni si quelque accident pouwit rendre compte de la difformité , ou si l'organe en défaut manquait par l'effet d'un vice de la première conformation.

Défaut des On peut confondre le défaut absolu des points conduis ï et des conduits lacrymaux , avec l'oblitération accicrymaux. dentelle de la cavité de ces mêmes parties. En parlant de ce dernier cas , nous démontrerons qu'il est incurable de sa nature. Nous nous contenterons

(i) Nous nous plaisons à citer ici, comme en bien d'autres occasions, l'autorilé de notre modeste ami M. le docteu* Ribes.

DES DIFFORMITÉS. 44f>

de dire ici que l'on compterait vainement , dans le Chap. ir. cas de défaut absolu , sur le succès de la perforation Dudefamde* de la paroi interne du sac lacrymal : on peut bien ^Dunsksyeux. suppléer par une ouverture fistuleuse, l'extrémité • déférente des conduits excréteurs; mais il n'eu est pas de même de l'extrémité opposée de ces mêmes organes ; elle nécessite un appareil et des propriétés particulières , sans lesquels l'exercice des fonctions ne peut avoir lieu. 11 peut arriver de même Défaut du

111 • i canal uasal.

que le caual nasal osseux manque , et si les points et*les conduits lacrymaux n'existent pas , il est impossible de s'en assurer par l'usage de la sonde. Cependant les cas d'oblitération accidentelle de ces derniers organes , et celui de leur défaut absolu , se ressemblent beaucoup par les apparences extérieures , et rien ne peut apprendre à les distinguer : d'où s'ensuit que , quand les organes destinés à l'absorption des larmes ne sent, pas apparens , on ne doit rien entreprendre , quelle que soit la cause de la difformité ; que lorsque les points , les conduits et le sac lacrymal sont libres , et le canal nasal effacé , soit par un vice de la conformation première , soit par l'effet d'un accident , on ne peut entreprendre que l'établissement d'une route artificielle , à la faveur de laquelle les larmes puissent être portées du sac lacrymal dans le nez , par le chemin le plus court.

CnKT. IV. , ,

pniléfauides ARTICLE IL

punies.

Défaut des parties dans le nez.

Déianidnnez Quelques enfans naissent privés de la saillie

et (1rs fosses . ' • 1

nasales. extérieure du nez , et des ouvertures antérieures de cette partie. Celte difformité dont nous avons vu quelques exemples , ne se borne pas à celle des parties apparentes : elle s'étend à tout l'organe de I l'odorat; il arrive même quelquefois que l'ouve/- i ture de la bouche , et toute l'organisation de cette partie , ainsi que celle du pharynx et du larynx , manquent en même temps , comme bous en avous vu un exemple. On conçoit facilement qu'un tel vice de conformation est au-dessus des ressources de l'art , et mortel de sa nature , à cause de l'impossibilité de la nutrition et de la respiration. On peut distinguer ces câs de ceux de simple imperforation , en s'assurant par un examen attentif, de l'existence de toutes les parties qui constituent l'organisation naturelle de celle où se trouve la difformité , et que leur consistance permet de reconnaître : ainsi , le défaut des os carrés du nez , celui des mâchoires, sont de grands préjugés contre l'organisation naturelle des fosses nasales , de la bouche , et même de l'arriêre-bouche ; et un praticien prudent ne doit rien entreprendre dans des cas de celte nature.

Mutilation La mutilation du nez constitue l'une des plus àa uez- hideuses, parmi les difformités dont la face peut

être le siège. On a essayé à diverses époques de CnA-r- lL réparer cette perte de substance par une sorte de J™£nt.4«* greffe animale; mais l'usage des faux nez est Dantknezpresque seul resté dans la pratique. Le temps n'a point encore épuisé le ridicule qu'on a attaché à l'idée des entreprises de Tagliacozi , et peu de praticiens européens ont adopté ou même expérimenté l'opération employée en pareil cas par les Iudiens , et qui consiste à renverser un lambeau triangulaire de peau séparée du front, et à l'ajuster sur la coupe récente ou rafraîchie du nez , en l'y assujettissant par des emplâtres adhésifs.

ARTICLE III

Défaut des parties dans la bouche.

Malgré les apparences , on ne peut pas considérer la division congénitale de la lèvre supérieure, 1 connue sous le nom de bec de lièvre , comme un (défaut des parties qui sont le siège de la difformité : Iles recherches anatomiques prouvent qu'il n'y a .aucune perte de substance.

L'une ou l'autre lèvre, ou les deux à la fois, Mutilation

des lèvres

I peuvent être perdues, soit par l'effet d'une plaie avec perte de substance, comme celle faite par un

<coup de feu , soit par les progrès d'un ulcère cancéreux, et les suites des opérations chirurgicales que ces maladies permettent d'entreprendre. On

jpeut regarder comme un précepte général qui n'adinct presque pas d'exception, de faire servir les

4i8 SECTION IV.

Çhap.iî: restes des lèvres mutilées , ou les parties enviroiï- $112°**" uantes, à la réparation de ce qui. a e'té détruit : la Dbouche. chose est presque toujours possible , ainsi que nous allons l'exposer ; et les instrumens propres à représenter les lèvres ne peuvent avoir d'autre utilité que celle de contenir plus ou moins exactement la salive et de dissimuler la difformité ; mais ils ne peuvent nullement servir à l'articulation des sons , ni aux autres usages de l'enceinte de la bou- j che , qui tous supposent la mobilité la plus variée de la part des organes qui la forment. Les lèvres et les joues isolées sur la plus grande partie de leurs deux faces, jouissent de la plus grande liberté; ou peut l'augmenter encore en divisant le repli de la j membrane interne de la bouche , qui les fixe sur I l'une et sur l'autre mâchoire , et le tissu cellulaire sous-jacent, En usant de ce procédé , il est à peine croyable avec quelle facilité on peut mettre en contact les bords les plus distans d'une plaie avec perte de substance , à moins que celle-ci ne s'étende jusqu'aux joues. A la faveur de ce rapprochement , on peut tenter et obtenir la réunion- immédiate des parties rapprochées , et il est rare qu'elle manque , quand elle est entreprise avec intelligence et par le moyen d'une suture bien faite. D'un autre côté , les parties une fois réunies cèdent assez promptement à l'état de distension dans lequel elles se trouvent , et elles s'allongent peu à peu au point de rétablir presque totalement la quantité des parties perdues : en sorte que la.bouche rendue très-étroite

DES DIFFORMITÉS. 44g

par la réunion immédiate des bords d'une perte de Chap. ir. substance de Tune des lèvres , recouvre , avec le Du défaut des

parties.

temps , presque toute son eleudue naturelle. Danslabou-

II suit de là que l'on ne doit jamais manquer de 1 pratiquer la réunion immédiate , dans tous les cas <de perte de substance des lèvres , quelle que soit leur cause ; Tjue même dans les mutilations faites par des instrumens propres à écraser les parties , il >est plus, avantageux d'augmenter la perte de substance, pour substituer une plaie nette faite par un i instrument tranchant à la désorganisation qu'elles iprésentent , afin de tenter la réunion. Enfin, nous me pensons pas que la mutilation presque complète des deux lèvres fût au-dessus des ressources de l'art: Ile rapprochement serait encore possible ; et pour (donner sur-le-champ une étendue convenable à la 'bouche , nous ne verrions aucun inconvénient dans une section horizontale placée sur chaque commissure , pourvu que ces divisions ne s'étendissent pas ; au-delà des limites du muscle orbiculaire des lèvres: U'organisation resterait la même , les fonctions ne seraient point altérées , il ne resterait qu'une légère 'défectuosité dans la forme des commissures.

Une ou plusieurs dents manquent quelquefois de Défaut de» •se montrer sur le bord alvéolaire de l'une ou l'autre * S mâchoire. Celle difformité concerne le plus souweut les dents incisives ouïes canines : mais tantôt •elle résulte d'un défaut absolu de germe pour la dent qui manque; tantôt, au contraire, elle provient d'une simple déviation de ce même germe ,

mQ SECTION IV.

tnKv. fc qui se développe dans le sens horizontal , ou dans ffcîméW un seas opposé à celui qu'il devrait affecter dans CUo«- l'ordre naturel : ainsi, on a trouvé des dents iut7'*' cisives coueliées horizontalement datfs l'épaisseur

de la voûte palatine ; une dent canine renversée , logée dans l'apophyse montante ou nasale de l'os maxillaire supérieur , etc. Soit qu'il;*manqne une dent , soit (pic Tune d'entre elles se trouve déviée ,les autres sont ordinairement plus larges , et il arrive rarement que le bord alvéolaire présente mi espace libre égal au volume de la dent qui n'a point paru. Le dernier cas est cependant le setiî dans lequel il puisse être avantageux de placer mie dent artificielle , que l'on ne peut, assujettir alors que difficilement , et sur les dents voisines : aussi ne peut-elle pas avoir assez de solidité pour servir à la mastication.

Bette des Plusieurs dents peuvent être abattues par une AeQU- violence extérieure; des causes de la même nature

peuvent les fracturer dans leur collet, et séparer leur couronne en laissant subsister la racine ; lesprogrès d'une carie peuvent , produire ce dernier effet; enfin une affection scorbutique , un rhumatisme', la nécrose des alvéoles peuvent entraîner la mortification et la chute des dents. Lorsque la destruction est bornée à la couronne d une ou plusieurs dents contiguës , la partie perdue peut être rem placée par une couronne artificielle portant un pivot métallique , que l'on enfonce de vive force dans la cavité de la racine. Le moindre inconvénient

de ce procédé opératoire , est d'enflammer la raerrr céap. h. brane alvéolaire et les gencives, au point même de Dudéfautdeg

/V • ' • l • o- »*• /-■ parties.

taire périr Ja racine. Si 1 inflammation n'est pas Danslabouassez violente pour produire cet effet et pour " * rendre aiusi l'opération nulle , elle se termine par un abcès de la gencive ou la suppuration d'un point de la membrane alvéolaire ; et cet état fluxionnaire peut se renouveler plusieurs fois, avant que les parties se soient habituées nu séjour du corps étranger. Mal-ré ces inconvéniens, l'opération dont il s'agit réussit fréquemment , et des couronnes de dents adaptées de la sorte , peuvent acquérir assez de fermeté pour servir à la mastication. La destruction de la couronne d'un grand nombre de dents contiguës , ainsi que la perte totale de ces organes, ne permettent pas l'emploi d'un semblable moyen p on se sert alors de portions de râtelier plus ou moins étendues, que l'on assujettit par le moyeu des dents qui restent , ou par la résistance que la mâchoire opposée peut ofefrir, et qui peuvent être déplacées à Volonté. (

Il paraît certain que l'on a tenté de remplacer une n u

di o • Greffe des

ent abattue fortuitement , ou arrachée à dessein dents-

par une autre dent fraîchement arrachée et placée de suite dans l'alvéole vide. S'il faut croire à de pareilles observations, cette espèce de greffe aurait fréquemment réussi. On sent néanmoins tout ce qu'une pareille tentative a d'incertain , quant au maintien de la vie dans la dent transplantée , au succès de sa réunion avec la . membrane alvéolaire

cn.r. H. aux rapports impossibles à prévoir entre l'alvéole rma.Mau.des et la dent étrangère , etc..

PSW Un examen attentif les recherches auatomiehe- ques , les résultats des procédés chirurgicaux , sac- •

^quf conlent pour prouver qu'il n'y a point de défaut, Çï leTec-' de parties dans les cas ou la voûte du palais prént'^nt sente une fente longitudinale , qui accompagne le USede hec-de-lièvre congénital : le point de la face correspondant à la mâchoire supérieure, est plus large que les proportions ne sembleraient le comporter; la largeur totale des deux, cotés de la voûte pala- ,iae divisés par la fente, correspond à l'étenduenaturelle du palais dans ce même sens ; il arrive quelquefois, si cette espèce de bec-de-hèvre est opérée avec succès dansun âge tendre, queles deux côtés de la voûte du palais se réunissent par l'effet d'un rapprochement successif; et quand ce changement s'est opéré , On ne voit pas que les deux rangées dentaires cessent de se correspondre avec ^osedeia exactitude. Mais il arrive fréquemment qu'un ulcère wne pala- ^ développé à la voûte palatine , est le signe extérieur de la mortification dont la portion correspondante de la voûte osseuse du palais a élé frappée par l'action de la même cause. La perte de substance , si elle est grande , laisse le plus sou- Vent dans cette partie une ouverture proportionnée, qui établit une communication incommode entre la bouche et les fosses nasales : la déglutition ne saurait avoir lieu sans le reflux d'une partie des alimens et des boissons vers le nez; le son de la

voix et l'articulation de la parole eu sont forte- C,UP• IL

i.'' t> '1 • îii • i *■ Du défaut de*

ment altères. L art possède aujourd nui des ins- pai.lics trunieus assez simples , propres à réparer cette dif- la bon' foniiiié et prévenir la plupart de ses conséquences : utilité de* si les obturateurs du palais ne réussissent pas coin- "k'11™16111''plètement à dissimuler les défauts de la voix et de la parole , du moins remplissent- ils parfaitement le But de rétablir la liberté et la facilité de la déglutition.

On ne réussit pas aussi facilement à réparer les Mutilation

d-i A i du voilfe- dà

eslrnctions que la même cause peut exercer sur le pai^.

voile du palais : cette difformité a des conséquences tout aussi fâcheuses que la précédente , et la construction d'un instrument qui remplisse le double but de fermer l'ouverture du voile du palais , et de se prêter à la mobilité et aux usages de cet organe sans rien laisser à désirer, sera peut-être encore long-temps un problème de mécanique diflicile à résoudre.

Le goût du merveilleux et le défaut de connais- Défaut de la sances anatomiques suffisantes , paraissent avoir dDsae' introduit beaucoup d'exagération dans les observalions relatives aux difformités de la langue : si d'un côlé il est incontestable que certains individus sont nés privés de la totalité ou de. la plus grande partie de cet organe , de l'autre il est évideut que l'on a cru voir la même difformité, dans des cas où il ne s'agissait que d'adhérences congénitales ou accidemelles de cette même partie avec le plancher d<h bouche ou avec les mâchoires. De même aussi ,

Chap. II. on a cru que la gangrène ou les opérations chiruri)u défaut des gjcales avaient pu faire perdre impunément la près-

Dansiabou- (,ue totalité de la langue, et que ses fonctions ne

che. .......

laissaient pas de s'exercer avec une facilité étonnante. Les faits dont il s'agit prouvent manifestement que l'engorgement de celle partie en a imposé sur les proportions de la quantité perdue , et que rien ne peut suppléer la langue dans les fonctions qui lui sont destinées.

Défaut du Le repli de la membrane qui tapisse l'intérieur de îuuguç. * k la bouche , connu sous le nom de frein de la langue, est quelquefois tellement court , que cet organe en est assujetti par toute sa face inférieure jusqu'à sa pointe , sur le plancher de la bouche et derrière le milieu de la mâchoire inférieure. La succion du mamelon dans laquelle la lapgue joue le principal rôle , l'articulation des sons , la formalion de la parole , et toutes les autres fonctions de la langue, ne se font alors qu'incomplètement. Il est possible, cependant, lorsque ce défaut du point correspondant de la membrane de la bouche n'est pas extrême , que les mouvemens de l'organe gêné , et notamment ceux que la succion nécessite , parviennent à éiendre le frein , et à lui donner une longueur suffisante. Celle considération doit détourner de la section usitée en pareil cas , tant que cette petite opération ne paraît pas urgente : une difformité extrême , ou un défaut notable de nutrition , provenant de cette cause , sont les seuls motifs qui puissent déterminer à opérer sur des enfans en

liés bas âge. Eu opérant plus tard , on est certain Çhap. h. de i indispensalnlité de l'opération , et l'hémorragie utd'*s est beaucoup moins à craindre. Dans ta bon-

Des expériences récentes ont élevé des doutes Mutilation sur ]'elîicacité de réjpiglotte pour fermer le larynx de 1 ^'S10"6' pendant l'acte de la déglutition. Quelle que soit J'is^ac des recherches ultérieures auxquelles ce premier aperçu pourra donner heu , toujours est-il vrai que l'observation et l'autopsie ont appris que la destruction de cette partie,, par un ulcère , rend la déglutition , surtout celle des liquides ., fort pénible et successivement impossible , par les effels d'une toux convuLsive , que ^celle fonction détermine sur-le-champ. Peut-être n'est-il pas entré dans le plan de la nature de confier à un organe seul des fonctions aussi importantes. Quoi qu'il en soi ! , la difformité .dont il s'agit est iucurable, et ses dangereux effçts ne peuvent être évités.

ARTICLE IV

Défaivt dts -pm'ties dans l'&reiile.

L'immobilité de l'oreille externe dans l'espèce , Mutilation

1 de la conque

humaine, s'accorde ave* la perfection et la dél,i- de l'oreille, catesse de l'appareil intérieur, de l'organe de l'ouïe , pour faire considérer la coxique comme une sorte d'oLrjet de luxe , plutôt destiné à la beauté des formes qu'à .perfectionner les sensations .- aussi, quoiqu'il soit bien intéressant <de clierclier à conserver l'oreille exierae d;ms lt^> cas où .elle aurait

45G s Action iv.

Cbap. ii. été presque entièrement abattue par l'action d'un

Dadéfantdes instrument tranchant , néanmoins cette partie pourparties. Al 1 J ' C

Dam l'oreille. ra\i être perdue sans entraîuer de grandes derecmosités dans la perception des sons : n'ayant d'autre but que de représenter la partie perdue , un instrument est fort facile à ajuster.

Défauts dc On lie supplée pas de même les parties intérieures

te°mï.le m" de l'oreille : ces vices de conformation , que l'on ne peut que soupçonner parle défaut congénital des sensations , entraînent la perte dé la faculté de la parole , et sont au-dessus de toutes les ressources de l'art.

ARTICLE V

Défaut du rectum,

Différeaces. La totalité ou l'extrémité inférieure de cet intestin peuvent manquer par l'effet d'un vice de la conformation première ; le défaut peut même comprendre une partie et même la totalité de l'intestin colon. Tantôt le canal intestinal se termine par un cul de-sac plus ou moins étroit , situé dans le bassin, et correspondant à un point plus ou moins élevé de cette cavité , ou bien dans toute autre partie de l'abdomen ; dans d'autres cas , l'extrémité de ce conduit, plus ou moins rétrécie , et dépourvue de l'extensibilité nécessaire et de l'appareil propre à la rétention quodlibétaire des matières stercorales, s'ouvre dans la vessie urinaire , dans le vagin , etc. Ces deux variétés de la difformité dont il s'agit , sont mortelles de leur nature : dans la première , lpute

DES DIFFORMITÉS. 4i>7

excrétion est absolument impossible ; dans la se- Cha*. n. eonde , les matières liquides sont les seules qui panrfit[autde* puissent s'écbapper ; et l'extrémité du %>nduit ne u "c' peut se prêter à l'évacuation des matières solides et volumineuses , qui , d'ailleurs , ne pourraient point avoir d'issue définitive dans les circonstances où le conduit intestinal vient s'ouvrir dans la vessie urinaire.

Il importe extrêmement de distinguer celte dif- Diagnostique

/« *'j il • • n du défaut du.

lormite de celle qui consiste dans la simple imper- rectum, foration de l'intestin rectum , d'ailleurs convenablement organisé. Dans ce dernier cas, on distingue aisément le bourrelet circulaire et les rides rayonnées que présente naturellement le contour de l'anus : tantôt c'est l'ouverture elle-même qui se trouve fermée par une sorte de cloison ; tantôt l'extrémité du rectum est libre dans une étendue plus ou moins grande , xet la cavité de l'intestin se trouve obstruée à une certaine hauteur , par une sorte de diaphragme. Dans ces deux variétés de simple imperforation , on reconnaît la structure de l'extrémité du gros intestin ; et la cloison , toujours fort mince , permet de juger de la nature du cas par sa tension , par sa rénitence , et quelquefois par sa transparence et la couleur des ■matières que cette dernière propriété permet de distinguer. Lorsqu'au contraire la difformité consiste dans le défaut absolu d'une partie plus ou moins considérable du conduit intestinal, Je raphé s'étend du périnée jusqu'à la région du coccix ; le point où devrait se

458 section iv.

.Cpw.iï. trouver l'anus ne présente aucune trace de l'orna- * mmiàt&s uisation de cet orifice ; on n'y reconnaît ni bourpa£Wxelet,oi^de« rayemnées, ni la consistance partitum' :culière c4ue le sphincter donne à cette partie.

Effets de Cependant les matières stercorales et les inuco-

eette diffor- "I ,

»ité. ^ intestinales ne sont point évacuées ; 1 enl«mt refuse le sein de sa nourrice , pousse des cris continuels , et se livre fréquemment à des efforts inutiles qui suspendent la respiration , el produisent une forte injection de la face ; le ventre se distend , se ballonne, devient douloureux , elles circonvolutions des intestins se dessinent à travers ses parois; les forces diminuent ; il survient des hoquets , desvomissemens , quelquefois des convulsions -, les extrémités deviennent froides , et l'enfant meurt du quatrième au sixième jour. H est très-probable que U principale cause de la mort est l'inflammation des intestins, occasionée par la rétention des madères excrémentiiielles .

la perfora- L'état varié dans lequel l'anatomie prouve que f::f£t ks parties peuvent se trouver , dans le cas dont il tkable- s'agit démontre l'inutilité de toute tentative propre H'établissement d'une ouverture artificielle dans la rkùm où devrait se trouver l'anus : rien ne peut foire connaît jusqu'à quelle hauteur s étend le défaut daxectum, m dans quelle direction se trouve m extrémké ; l'Issue des matières stercorales avec ks urines, la .certitude acquise de la eommuuicanon du conduit intestinal avec la vessie , ou avec le vngiu , ne peuvent pas donner des lurmer.es S*#*

santés , attendu que l'extrémité tle l'intestin peut Ca*F' u' descendre perpendiculairement de l'ombilic vers Du défaut des

r r parties.

ces organes , tout aussi bien qu'il peut conserver ses krecrapports naturels avec l'os sacrum , et former une courbe dans le fond du bassin avant de percer la partie avec laquelle il communique ; le rétrécissement qui précède ordinairement la communication peut avoir une étendue considérable , tout comme il peut n'occuper qu'un très^pelit espace ; en6n , quand bien même l'extrémité de l'intestin serait disposée de la manière la plus favorable , quand il formerait une espèce de renflement dans le fond du bassin , et lors même que l'on pourrait ■acquérir la connaissance d'un pareil état des choses , ce qui est absolument impossible , pour atteindre au lieu où les matières sont retenues , il faudrait traverser toute l'épaisseur du périnée, et l'ouverture ique l'on pratiquerait ainsi , serait dépourvue d'un appareil propre à retenir les matières volontairement, et conserverait une tendance insurmontable au rétrécissement. L'expérience a prouvé 1 importance des difficultés qui accompagnent les tentatives de ce genre , dans le cas dont il s'agit ; et les praticiens prudens et éclairés ont absolument abandonné le projet d'établir une ouverture artificielle dans le lieu où elle devrait se trouver naturellement.

La certitude de la perte très-prochaine des indi- utilité de ]« vidus aussi malheureusement nés , a fait faire des sast,otomie' effort» courageux pour 1rs sauver : on n songé à la

CnAr. il. gastrotomie, dans l'intention d'ouvrir et d'assujettir Dndcfautdes derrière la plaie du ventre le pilier gauche de l'in-

parlies. , ~ , , . ,

Danskrcc- testin colon. Lette opération a ete pratiquée quelquefois avec succès ; mais il ne faut pas croire qu'elle puisse être utile dans tous les cas de la dif- Casoùi'opé- forante qui nous occupe : nous avous remarqué

ration peut . . .

due faite. plus haut que les circonvolutions des intestins distendues par des matières ou par des gaz , se dessinaient à travers les parois de l'abdomen ; on peut remarquer encore , dans l'histoire des cas de cette nature où l'opération dont il s'agit a été pratiquée avec succès , que la région iliaque gauche offrait une tuméfaction distincte et remarquable , qui s'est trouvée produite par la distension de la partie gauche du colon. Or , cette tumeur particulière peut 1 être considérée' d'après l'expérience , comme le signe démonstratif de l'existence de l'intestin colon; et comme l'observation prouve, d'ailleurs , que cet intestin manque quelquefois totalement , il est évident que l'ou ne doit entreprendre la gastrolomic Cas où elle qu'aulaût que ce phénomène existe. D'un autre

doit être re- . a ,

jetée. côté , 1 observation prouve que 1 inflammation des

intestins est l'effet le plus redoutable de la rétention des matières stercorales; d'où il faut conclure que-, lorsque déjà le ventre est devenu douloureux , il faut s'abstenir de pratiquer l'opération : ce secours: devient inutile alors , à cause de la maladie aiguë qui complique le vice de conformation , cl à laquelle la gastrotomie ne pourrait qu'ajouter de nouveaux motifs. Enfin j cette opération peut avoir d'heureux

résultats , ainsi que l'expérience le prouve , en ce c»ap. n. qu'elle peut sauver la vie à l'enfant ; qu'il est moins. paurt')^autdes

difficile de contenir les matières pur une compres- bans tenu-

1 1 fil/».

sion latérale , que par une compression exercée de bas en haut , et contre le .poids de ces mêmes matières ; que. l'épaisseur des parois de l'abdomen étant beaucoup moindre que celle du périnée, il est plus facile d'entretenir une ouverture dans la première que dans la seconde de ces deux régions ; et que l'opérateur peut suivre un plan invariable dans l'exécution de la gastrotomie , tandis qu'on risque de s'égarer et de commettre des fautes graves en cherchant à pratiquer un anus artificiel dans le siège ordinaire de cet orifice. Mais il ne faut pas perdre de vue que l'enfant ne peut être sauvé que par l'établissement d'un anus contre nature , et l'on doit préveuir les personnes intéressées , de tous les inconvériieus qui accompagnent cette1 dégoûtante iufirmite.

ARTICLE VI

';>. ; " Défaut du canal de ï urètre.

Le canal de l'uréire, dans l'homme , peut man^ Différences: quer d'une partie de sa lougueur naturelle. Cette difformité peut se présenter sous deux formes différentes : dans la première , ce conduit se termine dans un point quelconque de la longueur de la verge , ce qui est conuu sous le nom dliypospadias ; dans la seconde , le canal de l'urètre, quoique plus

<2hài<. li. court que lés corps caverneux de la verge , régne Dudefautde* j .g toule l'étendue de ces derniers , et les assu-

pariies. >

Dans le canal fejfg^ dans ull ^taii de courbure i et fixés devant le

de i urètre. ' '

scrotum .

Hypospadias. Dans Yhypospadias , l'orifice du canal de l'urètre répond le pins souvent vis-à-vis la hase du gland ,• et le prépuce manque ordinairement dans ce point. On a vu cependant ce même orifice placé plus en arriéré, et jusque Sous la symphyse pubienne. Dans ce dernier Cas , la peati du scrotum est percée dans le point Correspondant, ét assujettie au contour du méat urinaire. Cette disposition du scrotum forme une espèce dë pfi rentrant et plus ou moins profond, lé long de Sa partie moyenne, qui le divise en deux loges latérales , dans lesquelles les testicules sont renfermés. Cette difformité , qui rend nuls les organes de la génération , a Souvent été prise pour les attributs du sexe féminin. Il faut convenir que , quelquefois , les apparences peuvent en imposer , surtout si la verge est petite , et. si les testicules #sont restés dans la région lombaire.

Indications. Les cas d'hypospadias où l'orifice de l'urètre est placé vers l'extrémité de la verge , ont été confondus avec ceux d'imperforalion de ce même conduit : de là , les projets de plonger un trois-quarts dans l'épaisseur du gland , de placer une canule dans le trajet de cet instrument , pour ramener l'urine vers l'extrémité de la verge , etc. La nature de la difformité démontre suffisamment l'inutilité d'une pareille entreprise. Du reste , cette difformité ,

bornée au point dont il s'agit , ne nuit point à la Cha?. ir. liberté de l'émission des urines , ni à la faculté pro- ^f^iSei ïiîîque j à moins que l'orifice dtr canal ne soit très- ^eVarè^e^1 étroit , ce qui- arrive quelquefois , et constitue un défaut de toute antre nature. Dans ce dernier cas , Valvule

, à l'extrémité

l'ortface du conduit est comme borde par une mem- da cauai. Érane mince, en forme de valvule , qui réduit singulièrement le jet de l'urine et rend son émission fente et douloureuse , par l'effet de la distension à laquelle tout le canal est exposé pendant la contraction de la vessie. On peut faire cesser ces difficultés, non pas en pratiquant une ou plusieurs incisions sur le contour de l'ouverture étroite , mais en excisant en entier la membrane valvulaire : des incisions rayonuautes , quelque nombreuses qu'elles fussent, ne pourraient garantir du rétablissement des clioses dans l'état primitif, par les progrès des petites cicatrices , quand bien même on prendrait la précaution de placer daus le canal une sonde de gomme élastique. Cet inconvénient n'est point à craindre à la suite de l'excision , pourvu quelle comprenne bien toute l'étendue de l'obstacle.

Dans le cas de courbure permanente de la verge , Contracmre par l'effet de la brièveté congénitale du canal de par le défaut l'urètre, l'érection du membre viril est impossible, rurètre™1 de et sa consistance seule est cbangée par l'orgasme vénérien. Dans celle espèce de difformité , le canal de l'urètre ne se rapprocbe pas de la partie antérieure de la sympbyse pubienne, comme les corps caverneux : il semble former la corde de l'arc que

46'fc SECTION IV.

Cn^r. II. ceux-ci représentent , et percer pour cela la partie pa"i1iesau dCS inférieure du scrotum ; en sorte que la peau qui Dans le canal enveloppe la face inférieure oil scrotale de la ver^e.

de l urètre. 11 ° 7

est beaucoup moins étendue que celle qui recouvre sa face dorsale , et qu'elle partage la tension qu'éprouve le canal de l'urètre , pendant l'orgasme qui tend à produire l'érection. Cet état des choses a fait penser à quelques praticiens que la peau seule s'opposait au redressement de la verge , que le cas dont il s'agit pouvait être comparé à celui d'une adhérence accidentelle de la verge avec le scrotum , et que la difformité pouvait cesser par la secliou des légumens. L'expérience a prouvé combien ces conjectures étaient peu fondées , et combien une pareille opération est inutile. Aiosi , la difformité congénitale dont il s'agit , est absolument au-dessus des ressources de l'art.

ARTICLE VIL

Défaut de la matrice et du vagin.

Nous nous bornerons à prévenir dans cet article , que la matrice et le vagin peuvent manquer totalement, et qu'il faut se garder de confondre cet état avec celui d'imperforation du vagin, et d'entreprendre des , opérations inutiles et dangereuses. Les signes du dernier de ces deux cas , que nous exposerons daus son lieu , suffisent pour éviter l'erreur dont il s'agit.

Chap. m

ARTICLE VIII. „ Sle

Du deftut des parties.

Défaut et difformités de la tête et du col du

fémur.

" 0u a souvent observé à la partie supérieure du Différences, fémur des difformités congénitales , dout les plus importantes à connaître sont , le défaut plus ou moins complet de la tête et du col du fémur , et le changement de direction de celte dernière partie. On a vu la tête du fémur remplacée par une production osseuse cylindrique , conique , plus ou moins prolongée , tantôt portée sur un col bien conformé , tantôt formant avec le corps de l'os un angle droit ou même aigu , tantôt enfin totalement cécile et placée sur le côté interne du grand trochanter., le col dur fémur n'existant point. Quelquefois ces difformités de la tête et du col du fémur existent sans une grande altération de la cavité cotyloîde de l'os des iles; d'autres fois la cavité est réduite d'avant en arrière , et semble augmentée dans le sens vertical : dans l'un, et dans l'autre cas , la cavité est trop grande pour les dimensions de la partie qu'elle reçoit; elle permet à l'espèce d'apophyse qui remplace la tête du fémur de jouer plus ou moins librement dans le sens vertical , d'où résulterait la claudication , quand bien même elle n'aurait pas d'autres motifs. .Mais cette disposition n'est pas la seule cause des difficultés de la progression et des vices qu'elle présente alors : le plus

Cmv. n. souvent , la portion osseuse qui remplace le col du Dudéfantdcs fe'mur est trop courte , ou forme un angle trop peu

parties. „ . i • 1 *

Dans la tête ouvert avec l'axe de l'os , ce qui produit le même

et le col du . , i

fémur. effet j celui de placer l'articulation au-dessous du plan 'convenable. Dans d'autres cas, f emmenée qui tient lieu de la sphère articulaire du fémur étant placée immédiatement sur le grand trochanter, se trouve presque dans l'axe de l'os, et ne peut être reçue dans la cavité cotyloïde , qti'au moyen d'une abduction permanente de la cuisse : alors le membre abdominal correspondant ne peut supporter le poids du corps, qu'à la faveur d'une forte inclinaison du' tronc du côté de la difformité , ce qui nécessite un grand balancement pendant la progression. Ge dernier phénomène se reproduit des deux côtés, lorsque les deux cuisses sont affectées d'une difformité semblable. Enfin, la cavité cotyloïde est dans la plupart de ces cas, non-seulement déformée , mais encore déplacée, et située plus en avant , ou plus en arrière , ce qui force à donner au tronc une inclinaison eu sens inverse, afin de maintenir l'équilibre. On sent, d'après ce que nous venons .d'exposer , qu'un effet commun à toutes ces difformités est dé rendre plus courte la cuisse affectée. La difformité pouvant avoir lieu des deux côtés à la fois , sans être portée au même point , les deux membres en sont rendus inégaux. Enfin, les vices de forme et de situation de la cavité cotyloïde , la direction contre nature que le membre contracte, sont autant de motifs,

avec ceux c,ue uous avons indiqués plus haut , pour CW, ir i.ure conférer la claudication comme inséparable bndéfe d une telle diflbnuité parties.

. Dans la tête

Ces vices de conformation ne sont susceptibles %Ârf * d aucune espèce de traitement; mais il importe de ne' Ces difforn^ pas les confondre avec les luxations du fémur ou «S??* avec la fracture du col du même os. La préexistence de la difformité , par rapport à l'accident auquel on serait porté à i'attribuer , suffirait 'pour la faire reconnaître, quand bien même on n'aurait pas la ressource de la comparaison des symptômes de ces mêmes affections, t

ARTICLE IX

Des Cicatrices avec perte 'de substance.

- En traitant des solutions de continuité, nous EfWen*, avons fait mention des effets de la contraciilii*' Prhement

i • > i LIUUL "es parties

Oes tissus soumis a Ja suppuration : cette nronriéi^' divisées ™™

.„ i 1 L , i " perle de sub-

semble notablement accrue par l'état iuflamma- stance' toire prolongé des parties suppurantes ; et de là vient l'effort aveç lequel les bords d'une plaie se rapprochent mutuellement , quand Jes parties sont dégorgées par la suppuration. Celte même propriété «'exerce sur les plaies avec perle de substance aussi bien que dans celles où cette complication n'existe pas ;aussi ce déplacemenide la peau et celuides muscles divisés, avec perte de substance, sont-iJs porle's aussi Loin qu'il est possible, avant que fe efe^ non proprement dite ne commence. II s'ensuit

Chap. ii. de ce phénomène , que les cicatrices des plaies Du défaut des i iesquelles une partie des organes divisés a

parties. 1 il 1

Des cicatrices >t£ perdue SOnt plus difformes que celles des so-

avec perte de i ' I L ^ x

substance. Jutions de continuité pures et simples , surtout si les premières intéressent des parties mobiles : ainsi; une plaie de la paupière supérieure avec perle d'une partie de la peau de ^et organe, sera suivie d'une cicatrice difforme , parce que la paupière est facïle à déplacer vers la partie supérieure , et que son poids n'oppose aucune résistance à la contractilité du tissu cellulaire. Pour les raisons contraires , une plaie du cuir chevelu avec perte de substance de cette partie des tégumens , sera suivie d'une cicatrice presque aussi étendue, parce que les parties environnantes ne pourront céder à l'espèce de crispation dont la , surface suppurante est susceptible , et que les bords de la solution de continuité n'auront presque pas pu se rapprocher. C'est encore pour les mêmes raisons, que dans le premier cas la cicatrisation sera trèsprompte , et qu'elle sera très-longue à compléter dans le second : -le déplacement, de la peau recouvre promptement une grande partie de la solution de continuité , au lieu que rien n'est plus lent que la dessiccation d'une surface suppurante.

Occasions de Les brûlures 'profondes , les plaies par excision , LS£ les inflammations terminées par gangrène , ou les difformes ènes exquises , ont de semblables résultats :

par la perte 5« b n

desuLstancc. ajng- ^ n'est pas rare de voir des cicatrices au-

DES DIFFORMITÉS. 46g

formes succéder à des brûlures qui ont donné lieu Chap. il à de longues suppurations ; aux cautérisations nro- Du défaut dca

0 i . . parties.

fondes avec les acides minéraux, avec les sels à Des cicatrices

1 , ... , avec perte de

base métallique , a 1 anthrax , et surtout a la pustule substance.

maligne.

Il importe beaucoup de distinguer les cas dont u. f»»* 'e?

*1 ' " j i*i i- • distinguer

il s agit, de ceux de simple coalition produite par des simçié»

1~ ^. 1 • n r . » coaliliuus.

le contact des parties enflammées ou excoriées : qu'une brûlure superficielle dénude de leur épiderme deux parties contiguës , leur contact ne mapquera pas de donner lieu à leur réunion mutuelle; mais les apparences seront semblablés au premier coup d'oeil , à ce qui résulte de la cicatrisation d'une solution de continuité avec- perte de substance. Cependant, si l'on considère la naturè de la-cause , la durée de la maladie qui a laissé la difformité, et la disposition des parties , on pourra le plus souvent se garantir de l'erreur; lorsqu'il s'agit , par exemple , de l'anthrax , de la pustule maligne , d'un coup de feu , d une brûlure ou d'une cautérisation dont les suites ont été très-longues , il n'est pas douteux qu'il n'y ait eu perle de substance ; d'un autre côté , lorsqu'après une brûlure superficielle dont les suites n'ont pas été prolongées , ,on voit se forme? une "cicatrice difforme , dans l'épaisseur de laquelle on distingue la peau , Organe qui aurait dû périr le premier, s'il y avait eu per/e de substance , il est suffisamment démontré qu'il n'y a que simple coalition.

Tous les secours de l'art sont impuissans dans

Cnxr. n. ]e premier cas , tandis qu'ils peuvent obtenir des paUrficsaUtdeS succès éclalans dans le second. Dans ce dernier, fw%"« A en e^et ' on Peut séparer les parties re'unies ac- LeïdTtibrmi- cideniellemeut , et leur rendre toute leur aplités causées tuc]e ; raais lorsque la difformité de la cicatrice

par des cica- T

frices avec dépend d'une perte de substance , c'est en vain

perte de sub- 11 7

stance sont qUe l'on cherche à détruire par l'instrument tran-

incarables. 1

chant l'espèce de bride qu'elle forme , et qui al- 1 lère la conformation ou l'attitude naturelle des parties environnantes : quelques divisions récentes distribuées avec art sur l'étendue de la cicatrice , peuvent bien permettre à cette dernière de s'étendre de suite, et de se prêter plus ou moins à l'allongement que peut exercer sur elle un appareil exlensif dont l'actiou serait continue et graduée ; . mais enfin, ces divisions doivent elles-mêmes se cicatriser, et celle cicatrisation fût -elle terminée depuis long-temps lorsque l'effort exlensif vient à cesser , les nouvelles réunions se livrent à leur tendance pour cette es'pèce de raccoruissement qui cause la difformité , et cette dernière est bientôt rétablie au point où elle était avant l'opération. Si les observateurs ont vu des résultats si opposés des opérations que l'on peut faire en pareil cas , si les recueils de faits en présentent de. celle nature dont les conséquences paraissent totalement con^l'radicldires , c'est faute d'avoir admis cette 'distinction entre les cicatrices difformes par simple coalition, et celles dont la difformité dépend d'une perte de substance.