CHAPITRE III

DES CORPS. ÉTRANGERS PROVENANT DU DÉTRITUS DES ORGANES, DE CELUI DES HUMEURS ET DU DÉPLACE- MENT DE CES DERNIÈRES.

E S organes qui ont cessé de vivre , quelle que Espèces, ssoit la consistance de leur tissu , constituent des (corps .étrangers de l'expulsion desquels la nature ss'occupe tout aussi-tôt. Il en est de même (Jes hutmeurs produites par les actes Je la vie , et pémélrées du même principe que les organes. La duirée des propriétés vitales y est assujettie à des (Conditions de temps, de lîeu , de mouvement^ (d'influence organique, etc., sans lesquelles elles .•sont frappées de mort , et rentrent sous l'empire ides lois physiques. Le déplacement surtout , doit 1 être considéré comme la cause la plus puissante de 'la destruction des propriétés vitales dans les humeurs : ainsi, l'exlravasatiou , l'épancheraent d'une humeur animale , sont bientôt suivis de phéuoniènes propres à démontrer la suppression de la force qui tenajt associés des principes qui ne pouvaient pas l'être dans l'ordre physique. Mais l'urine, la bile, ne se décomposent pas durant le séjour passager qu'elles doivent faire dans leurs réservoirs respectifs ; et l'arôme qui s'exhale de l'urine , par exemple , n'est point un signe de décomposltioa ,

l5o SECTION V.

GuAP. m. comme le dégagement de l'ammoniaque qui a lieu ,étr?«gers°.'"^' P^"*^ néanmoins un séjour prolongé de ces

Pio,>e,ia>it du humeurs dans les réservoirs qui leur sont destinés détermine leur décomposition , quoique plus len-> lement, parce qu'elles y sont privées de la réaction que les principes constitutifs de l'air peuvent exercer sur elles. On peut considérer comme un phénomène cadavérique qui leur est propre le dégagement des gaz qu'elles ne contiennent pas dans l'ordre naturel et qui ne peuvent résulter que de nouvelles combinaisons des principes , aussi b^ea que la, précipitation des substances concrescibles que ces humeurs tiennent dans une véritable dissolution. Nous pouvons donc considérer les concrétions qui proviennent de cette source , comme jutant de corps étrangers' dont la formation tient au détritus des humeurs animales.

Les excrétions retenues , sont elles-mêmes des corps , étrangers , doiit les effets sont même bleu plus à craindre que ceux d'aucune de ces substances dont nous ayons parlé jusqu'à présent. Nous devons considérer sous ce rapport , celles dont le séjour rentre dans le donaaine chirurgical.

La série des actes qui composent l'importante ibnciion par laquelle l'espèce humaine se reproduit, ne s'accomplit pas constamment dans l'ordre arrêté par la nature : quelquefois le produit de la conception est retenu dans l'ovaire , dans la trompe , ' passe dans la cavité pérltonéale , périt à l'époque, OÙ il devrait acquérir une existence in-

DËS CORPS ÉTRANGERS. l5l

dépendante, et constitue de la sorte un corps étran- Ciii.r. m.

di 1 Dfs corps

es plus dangereux. ^ éu.ngers/

IVous traiterons de chacun de ces objets dans les provenant du

. , détritus.

articles suivans.

ARTICLE PREMIER

Des corps étrangers solides provenant du détritus des organes ou des humeurs , etc.

Nous traiterons dans cet article , i°. des escares gangreneuses ; 2". des esquilles et des séquestres osseux ; 3". du fœtus putréfié à la suite de la grossesse exira - utérine ; 4°- concrétions. Nous considérerons ici ces divers objets comme corps étrangers , et nous nous abstiendrons de répéter ce qui a été dit ailleurs sur quelques-uns d'entre eux, qui ont déjà été considérés sous d'autres rapports.

1'^'' . Des escares gangreneuses.

Il n'est pas douteux que la décomposition putride des organes mortifiés, l'évaporatlon de la ma- Effets, ticre arilmale pulrescente , le dégagement de divers gaz plus ou moins dangereux , circonstances ' qui accompagnent constamment la gangrène , ne soient une source féconde d'accidens , où la matière animale joue le rôle d'un corps étranger d'autant plus redoutable , qu'elle est le seul principe d'une sorte d'empoisonnement. C'est ainsi sans <louie , qu'il faut considérer les effets délétères que l'on voit produits par le contact des organes gangrenés , et dont la funeste influence sur lef

iSa SECTION V.

CiiAr. III. principe vital se manifeste par des symptômes adyétr?ngers°'^^* namiqucs plus ou moins graves. 11 est difficile de ne %ZZ"s"^'^" P'^^ admettre que les émanations putrides pénètrent par les voies respiratoires, nutritives, etc. , lorsque la gangrène existe à l'extérieur ; il est également focile de démontrer qu'une partie de l'escare elle - même , et à plus forte raison de son atmosphère , sont absorbés par les vaisseaux lymphatiques des parties qui sont en contact immédiat avec les organes mortifiés. De semblables observations conduisent naturellement à cette conséimiicaiions. gueuce , qu'il importe de réduire autant qu'il se peut l'importance du foyer d'infection, en enlevant la plus grande partie des escares , lorsque d'ailleurs elles sont convenablement placées, et suffisamment étendues pour nécessiter un semblable soin. On ne peut sans doute , en se conduisant ainsi, que diminuer les dangers de l'atmosphère dont le malade est environné ; et puisqu'il faut nécessairement confier à la nature le soin de séparer les parties mortifiées de celles qui vivent encore , on ne peut éviter le contact et l'absorption d'une partie de la matière animale putrescente. Cependant , les dangers de cette dernière cause d'infection peuvent être diminués par des applications capables de retarder au moins la décompo- - silion des. organes qui ont cessé de vivre. L'expérience a prouvé que les plus efficaces de ces topiques désinfectans , sont le charbon et le muriate suroxidé de mercure. On peut . -en faire

DES CORPS ÉTRANGERS. l53 usage pour saupoudrer la couche d'escares gangre- Chap. m. neuses que l'on ne peut se dispenser de laisser en contact avec les parties vivantes; mais l'appli- p,„^^„„ntdu cation de ces substances doit être faite avec assez de soin , pour qu'elles ne puissent pas agir sur les organes vivans , soit comme irritantes , soit comme caustiques. Pour cette dernière raison , le charbon mérite la préfe'rence , comme le plus innocent de lOMS les topiques de celte espèce. Du reste , cette considération, des dangers attachés à la présence et au contact des organes mortifiés, est une de celles qui doivent concourir à déterminer l'amputation dans les cas de sphacèle.

î -Un phénomène peu connu, ou du moins négli- Effets des es-

, . , . cares teadi-

gemment indique par les observateurs et les ecri- neuses. vains 'dogmatiques , est celui du séjour d'un tendon mortifié et des accideiis qu'il détermine. Lorsque la gangrène a fait cesser la vie dans toute .l'épaisseur de l'un de ces organes , sa continuité est bientôt détruite par le travail de la séparation de l'escare. Constamment alors , il existe une ouverture aux tégumeus, plu5 ou moins parallèle aù siège de la mortification, et communiquant librement avec la cavité suppurante qui entoure l'escare. Si la séparation- de cette dernière s'opère d'abord vers le point correspondant au muscle duquel dépend le tendon mortifié, il n'y a point de changement important dans les rapports : l'escare est encore à portée de l'ouverture extérieure ; et son expulsion sera facile , .lorsque la séparation sera complète.

l54 SECTION V.

Chap. II. "Maïs si ce dernier phénomène s'accomplit d'abord étr^ngers"'^* daus le scns opposé , le muscle auquel appartient „ . , le tendon eaneréné cessant d'être assuiéti , sa ré-

l'rovenaiU au o o } ■> ^

détruiis. traction entraîne l'escare dans l'épaisseur des parties saines , et plus ou moins loin de l'ouverture extérieure. Ce changement de situation détermine un nouveau travail inflammatoire et des abcès plus ou moins vastes, selon l'étendue du déjilacement et celle de l'escare à détacher. Cet accident n'a pas été assez observé pour que l'expérience ait appris à l'éviter : peut-être réussirait-on en coupant un tendon isolé et mortifié , au-delà de la mortification et du côté du muscle corrrespondant , afin de prévenir le déplacement de l'escare. L'incertitude où l'on peut être si la gangrène comprend toute Tépaisseur du tendon, peut seule contre-indiquer cette section.

^. II. Des esquilles et des séquestres osseux.

Effets tin sé- I. Tous Ics autcurs qui ont écrit sur les plaies Tnensosseux," ci'amies à fcu , sc sout monlrés bien plus empressés frescommt d'cxtrairc les balles que les éclats osseux qu'elles ont pu faire; cependant l'observation prouve que ces derniers constituent des corps étangers bien plus dangereux , lors même qu'il ne sont pas entièrement isolés des j^arties molles. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit ailleurs , ni sur le précepte que nous avons proposé et que nous croyons fondé sur l'expérience, d'enlever s'il se peut; jusqu'au dernier de ces fragmeus

nntivcs.

DES CORPS ÉTRANGERS. ï55 dès le premier moment d'une blessure , pour la Chap. tu. simplifier le plus cm'il est possible : nous examine- , Des corps

l i ^ * étrangers.

rons seulement ici , la possibilité et les avantaees

' ' " , Provenant du

de l'application de ce même précepte dans les di- détritus. vers cas connus.

Les fractures comminulives produites par toute autre cause que les armes à feu , doivent être assimilées à celles qui sont opérées par ces dernières, lorsque la cause fracturante a produit en même temps une solution de continuité aux parties molles. Ce serait une folie, sans doufe, d'ajouter une plaie à une fracture déjà grave par elle-même , mais qui peut l'être beaucoup moins lorsque les parties molles n'ont pas été très-mal traitées, et qu'elles ne sont pas en contact avec Pair ; mais lorsque cette circonstance existe par un effet de l'accident , on ne peut pas aggraver le cas en augmentant la division des parties molles , si l'on doit retirer de ce procédé l'avantage immense d'enlever des esquilles irrégulières et déplacées, lesquelles constituent autant de corps étrangers aussi rfedoutables par leur Nombre que par leur forme.

Nous nous sommes suffisamment expliqué ail-, leurs sur le sort des fragmens osseux de la tête et de la poitrine poussés dans l'intérieur de ces cavités , et sur les indications qu'ils peuvent présenter : nous ne devons considérer celle espèce de corps étrangers , que dans les membres.

Au bras, à la cuisse, à l'avant-bras, à la jambe , Effets dasc-

111, . jour des es.

-et clans les blessurçs qui intéressent ces parties quilles dans

le milieu des membres.

l56 SECTION V.

Chjlp.iii. loin des grandes articulations, il est toujours poséiningers" '^^ slblc d'cxécuter l'extraction des fragiuens osseu* f^rxwcnnnt du sans Compromettre des organes imporlans, et sans aggraver beaucoup une blessure avec fracas des os : il est facile , dans le premier moment et avant que l'engorgement ne soit survenu , d'explorer, même avec une certaine exactitude, l'état des os , à la faveur de la solution de continuité indicaiions. fjgg parties mollcs. Quelques incisions placées avec discernement et faites avec intelligence peuvent faciliter beaucoup ces recherches Importantes et donner une connaissance positive de l'état des choses. Si la plaie répond à la région la plus charnue du membre , si la situation profonde des fragmens , si le voisinage de quelque vaisseau principal pouvaient faire considérer comme dangereuse leur extraction par cette voie ; une contre-ouverture est toujours praticable et peut abréger des manœuvres pénibles et douloureuses.

r Les fragmens de l'omoplate, situés loin de son

de roDJophi- apticulalion humérale , sont toujours faciles à extraire , pourvu que leur existence et leur situation soient connues : c'est toujours par une violence qui a procédé de la ftice superficielle vers Ja face profonde de cet bs , qu'il a éprouvé des fractures comminulives, lorsque les fragmens ne se montrent pas au premier coup-d'œil , et qu'ils ne sont pas situés dans l'épaisseur des parties molles extérieures. Alors ils ont été chassés dans la fosse sous-scapulaire; et ils peuvent avoir été plus ou

te

liloins déviés de l'espèce de perforation que l'os CnAr. m. Il éprouvé. Leur recherche dans cette situation , ^'^'^

r étrangers.

peut être p.énible , et ils peuvent être difficiles à découvrir. Lors même que ces fragpaens ré- détritus. pondent encore à la principale solution de continuité , il est très-difficile de les extraire par cette voie, pour peu qu'ils soient volumineux : mais l'omoplate jouit , d'une grande mobihté ; dans le premier moment les fragraens peuvent être libres , ou du moins ne pas suivre la totalité des mouvemens que l'on peut imprimer à l'épaule; en déplaçant celte dernière partie dans le sens qui paraîtra le plus •avantageux , on peut découvrir le corps étranger , ou du moins eu approcher beaucoup, et l'atteindre enfin au moyen d'une contreouverture.

Le plus souvent, on ne^peut s'occuper de la Desfragmens recherche et de l'extraction des fragmens osseux du bassin , lorsqu'ils ont été poussés dans la cavité ; mais il est un seul cas dans lequel la chose est possible et tout à la fois indispensable. A De ceux des l'occasion d'une fracture comminuiive des os pu- "^P"^'* bis , un ou plusieurs fragmens peuvent appuyer sur le canal de l'urètre, le dévier, diminuer ou oblitérer sa cavité , pénétrer même dans cette dernière, rendre ainsi l'excrétion de l'urine difficile , impossible, et amener une infiltration de cet excrément. Le cas est d'autant plus grave , que dans cet état le cathélérlsme est impraticable, même dans le premier moment et avant que l'engor-

iTjS section V.

CaKv. m. gement des parties n'ait accru 'l'embarras. D'un' ^ Des corps autre côté, il est impossible qu'un fragment osseux Prouvant du ainsi disposé , n'entretienne pas long- temps dans décrmis. |g ^g^^gi l'urètre un état inflammatoire trèscapable de déterminer une coarctatlon ; tandis que la prompte suppression du corps étranger"peut réduire les résultats de la blessure à ceux: d'une, simple solution de continuité , qui peut se cicatriser rapidement et sans laisser aucune suite éloignée. Enfin, rirritablllté des parties intéressées ne tarde pas à déterminer un engorgement considérable, lequel rend leurs fonctions absolument impossibles , aussi bien que la recherche et l'extraction du corps étranger.

LexfracUon Qq yolt par cct cxposé rapide, combien il im-

imineoiiite i i '

aesfiagmeas portc , daus lout accldcnt qui peut avoir détcr-

ries os pubis

«;st t)cs-im- miné uuc fracture comminutive des os pubis, de s assurer de suite de la «disposition des tragmens par rapport an canal dé l'urètre, et de procéder à leur extraction , taudis que le défaut d'engorgement rend- encore la chose praticable. L' exploration attentive de la partie blessée , et surtout l'introduction d'une sonde dans le canal de l'urètre, peuvent aider à former un diagnostic exact. La situation d'une esquille qui s'oppose' au libre cours des urines étant bien connue, il ne faut pas balancer à pratiquer une incision qui puisse conduire entre le canal de l'urètre et les os pubis, par l'un ou l'autre côté de la verge : il'

, feut obtenir le corps étranger à tout prix, et rien"

DES CORPS ÉTRANGERS. \5g

ne doit coûicr pour atteindre vin but aussi im- Cnxv. ir. portant; après quoi l'on doit placer une soude flexible , afin de détourner l'urine de la perfora-

^ Provenant du

lion que le canal peut «voir éprouvée , et d'as- déirkus. snrer l'excrétion de ce liquide, même durant l'engor^emeut que les parties ne peuvent manquer d'éprouver.

S'il est déjà survenu une intumescence consi- Condaiteà

, , , . , 1 -11 r teuir quand.

dérable avant qu'on n'ait pu -s assurer de l'eiat l'engorge-

j , ... . ment est snt-

pes choses, toute perquisition, sera mutile, et venu, par conséquent toute entre prisé; 'impossible; mais le danger de l'accumulation de l'urine dans la vessie peut être tel, qu'il devienne indispensable de l'évacuer pai' la ponction. Cependant le corps étranger déterminera quelque abcès , à l'ouverture duquel il pourra être découvert : son extraction ne devra plus être retardée , et l'on devra procéder ensuite au rétablissement du canal par l'usage de la sonde.

Il est bien rare que les fractures comminutives DesCragmens

1 J • I • grandes

des grandes articulations , telles que celles de articaïaiions, l'épaule , du coude , du genou , du pied , accompagnées de solution de continuité aux parties molles, n,'enlraînent pas des accidens formidables ou mortels, ou bien que les suppurations abondantes et ruineuses ne conduisent pas à la nécessité de l'amputation consécutive, ou bien enfin, que l'on ne soit pas contraint de recouiir à ce même parti par des nécroses interminables de toute autre manière. Ces résultats , qui ne sont

1 6o s E C 'JP î O N V.

CBAP.iir. que trop communs, sont évidemment produits par ét^nlei-r'^^ l'action d'une foule de corps étrangers sur des Fronçant du P^^'^i^s très-disposécs à l'irritation, et font prendre détritus. avec raison, le plus souvent, le parti de l'amputation immédiate. Il serait trop périlleux de faire dans une articulation aussi maltraitée, les perquisitions nécessaires pour extraire tous les corps étrangers; et si quelque autre moyen peut dispenser dans quelque cas de l'amputation du membre , ce ne peut êirc que la résection des extrémités articulaires des os comminués. Desfiagraens Les plaics avcc écrasement des os sont bien

des os de la . j , , . . .

main et du moius dangereuses a la mam , au pied , quoiqu uu grand nombre d'articulation* puisse y être intéressé; pourvu toutefois, que les parties molles ne soient pas trop profondément altérées; niais c'est aussi dans- les blessures de ces régions , qu'il •importe d'extraire au plus tôt jusqu'au dernier fragment osseux faisant l'office de corps étranger. Nous avons réussi à conserver de la sorte des membres très-maltrailés j et qui n'ont pas laissé de rendre encore dé grands services.

£■3; I I. Nous avons établi précédemment que le travail de la séparation des séquestres osseux appartient tout entier à, la nature , et que l'art ne possède aucun moyen propre à Timiteï" ou à l'ac- ]Vioy<>n d'oc, célérer. Nous pourrions ajouter cependant , qu'il parailôn^des est au pouvolr, du praticien de changer la ^con-

wécroses os- • i. • - -i i * ' . ^ 1

sistance du tissu osseux et de donner amsi a Ja

seascs.

nature là facilité d'opérer la séparation du se-

! DES CORPS ÉTRANGERS. l6l

(juestre Lien plus rapidement, et presqu'en aussi Chap. m. peu de temps qu'elle eu met à la séparation des , Des corps

i 1 ' c'trang. prov.

escares des parties molles (i); mais les faits qui du détritus.

- , / 1 1- .. • • Nécroses.

tendent a établir celle proposition ne nous paraissent pas assez nombreux , pour nous permettre de changer en cela la doctrine chirurgicale. Quoiqu'il en soil^ toute portion d'os frappée de mort ( est un corps étranger , et sou élimination est le 'vœii le plus empressé de la nature. Après que I toute coniinuilé a cessé entre la portion osseuse 1 mortifiée et les parties vivantes, l'art peut être nécessaire pour l'extraction du corps étranger. • C'est sui'tout lorsque celui-ci se trouve renfermé dans une cavité formée par la réunion de plusieurs fragmens osseux, par des restes de l'ancien os tuméfiés ou par des productions nouvelles ,

(i) Nous avons souvent démontré par l'expérience, aux élèves qui nous entourent , que la propriété de l'acide sulfurique étendu d'eau , à la faveur de laquelle on dépouille les os de leur matière solidifiante, pouvait être appliquée aux séquestres osseux tenant encore aux parties vivantes; que par ce moyen on pouvait changer la consistance du tissu osseux, le rendre mou, et accélérer beaucoup la séparation d'une nécrose : nous avons ainsi changé la disposition vicieuse d'un grand nombre de moignons coniques. Mais ces recherches , qui nous sont propres , reposent sur des faits qui sont encore inédits , et qui par conséquent ne font pas partie de la masse de ceux qui servent de fondement à la science dans l'état actuel. Nos expériences ne pourront être mises en œuvre dans un ouvrage dogmatique , qu'autant qu'elles auront été publiées, et suflisaramenl répétées par d'autres praticiens. II. Il

j62 se CTION V.

Chap. m. que son séjour peut avoir des inconvénlens et Des corps exiractloii peut devenir nécessaire. Sans

du détritus, celle circonstance , et lors même que les sé- L çcroses. q^psires ne sont point encore séparés, il peut également devenir utile de les enlever : c'est ce qui arrive lorsqu'ils sont placés de manière que le travail inflammatoire qui accompagne celui de leur séparation, peut intéresser des organes importans et faire courir des dangers au malade. Nous allons d'abord faire connaître ce dernier cas.

Nécroses Une nécrosc étendue et profonde comprenant

étendues et , . ta . . i

profondesdu toutc 1 cpaisscur du crane , sera nécessairement craae. guivic de la séparation spontanée de la dure mère, de l'inflammaliou et de la siqjpuration de celle même membrane ; et la matière purulente accumulée entre elle et l'os moriiBé, peut exercer Effets. sur le cerveau une compression dangereuse : à moins que la séparation du séquestre avec l'os vivant ne soit encore plus prompte , oii bien que l'absorption que peuvent exercer les vaisseaux lymphatiques de la dure-mère ne fasse promptement disparaître une partie de l'os mortifié , n'y fasse une perforation , et que l'un ou l'autre de ces deux phénomènes ne ménage bientôt une issue libre au pus accumulé. Nous avons observé ces conséquences variées de la mortification de toute l'épaisseur du crâne et nous n'avons trouvé dans les auteurs aucune description satisfaisante applicable à cet objet important. On pourrait

' DES CORPS ÉTRANGERS. l63

craindre de tomber dans Terreur, en attribuant Cbap.iii.

à celle cause les symptômes d'inflammation des p°^l

inëniuaes et de couipression du cerveau qui sont détritus.

... . , Nécrosas,

survenus après le trentième jour , à la suite d'un 1 coup de feu qui avait produit une grande né- I crose du crâne , et qui n'ont cessé qu'après l'évacuation d'une assez grande quantité de pus , k la faveur de l'isolement partiel du séquestre. Il pourrait rester des doutes sur la part que le coup de feu, Tébranlement du cerveau, etc., peuvent avoir eu dans la production de ces accidens inflammatoires. Mais les mêmes phénouiènes ont jété observés bien plus clairement et d'une uianière bien plus démonstrative, à la suite de grandes mortifications du crâne produites par la pourriture d hôpital. Dans ces cas, où tout le désordre s'était passé à l'extérieur et par l'effet d'une cause locale, nous avons vu survenir après le vingtième jour de la dénudation , des symptômes d'inflamniaiion des méninges : cette affection n'a pas paru violen'e dès le début , mais elle s'est maniifestement aggravée dans la suite. Une suture traversait la nécrose ; l'os mortifié a été absorbé dans ce point , un espace d'abord très-médiocre ^est résulté de cette destruction , et du pus en a été expulsé par des impulsions alternatives et con-» formes au rhyihme de la circulation artérielle. Une ouverture pratiquée au crâne a donné issue à une bien plus grande quantité de matière purulente. A l'examen du cadavre , une inflarama-

l64 SECTION V.

CaAr. m. lioa grave et une suppuration abondante de l'a- Des corps racliuoïde , qui avaient évidemment commence

elraug. prov. •*

du détritus, vis-à-vis la nécrose du crâne, ont expliqué les Nécroses, symptômes de compression du cerveau qui avaient eu lieu avant la mort.

On voit par ce résultat général d'un assez grand nombre de faits, combien le séjour prolongé d'un séquestre du crâne peut être dangereux. Dans de jeunes sujets, où le travail de la séparation peut s'accomplir plus rapidement ; dans ceux dout le crâne est mince et d'une densité médiocre , où le système lymphatique peut terminer plus promptement ce même travail ; dans les cas où l'absorption d'un ou plusieurs points de l'étendue du séquestre produit des perforations par où le pus puisse être évacué; enfin dans ceux où la nécrose étant fort peu éiendue , l'absorption peut suffire pour faire disparaître la plus grande partie de la matière purulente , le danger peut être beaucoup moins grand ou même nul. Nous ne pouvons fixer les proportions des chances heureuses ou malheureuses : il est probable qu'on n'a pas pris le soin de conserver un grand nombre de faits dont les résultats auraient pu nous éclairer sur ce sujet ; mais en nous fondant sur leS observations connues , il paraît que les accidens ■ fâcheux qui peuvent résulter âe la nécrose du crâne, ne sont pas très-rares (i). Il résulte aussi de ce que

(i) Noire savant ami le professeur Z'///>'«//f/(?rt, a recueilli à cet égard des faits nombreux ; ce qui peut servir au moins à prouver que l'occasion d'en voir est assez commune.

DES CORPS ÉTRANGERS. l65

nous venons d'exposer , qnc les symplômes de Cuxr. ni. rinflammation des me'uinges survenant ^ lorsque .^^^^^^ p°î^'^' d'ailleurs il exisle manifestement une n.çc.rpse: du du démuis.

' . , . , 1 ' j' Nécroses.

crâne que 1 on a lieu de croire étendue ,, pjt dont jjjg^^^jj^^ la séparation n'est accomplie dans aucun point de son contour, on ne doit pas balancer 4e frepaner sur la portion d'os mortifiée : à coup sûr il y a déjà^ ou il surviendra bientôt une suppuration, dont l'accumulation pent devenir très-dangereuse.

• Le .diagnostic serait toujours certain et facile, Cas doatenx. si les accidens. ne se déclaraient jamais qu'à une époque éloignée , comme il est arrivé dans les faits que nous avons observés : la déuudalion d'une grande surface osseuse , qui pendant vingt ou trente jours n'a présenté aucun signe du développement prochain des bourgeons charnus , est une raison suffisante de croire à la mortification de toute l'épaisseur de l'os ; et le développement des ^ symptômes inflammatoires, lorsque, rit n d'ailleurs n'en peut donner la raison , est un motif de plus en faveur de la conjecture dont il s'agit. Mais d'autres faits démontrent que les mêmes accidens ■ peuvent avoir Heu à une époque beaucoup moins avancée , et qu'il est des cas de cette espèce dans lesquels la dure-mère se sépare bien plutôt. Le diagnostic serait moins embarrassant alors, si l'accident qui a déterminé la nécrose , était de rniture à n'avoir pu compromettre en aucune manière ni les méninges, ni le cerveau : telle était la pourriture d'hôpital , dans quelques uns des faits que nous

Chai., ui. jj^q^s VUS. Mais s'il s'agit d'une blessure à l'occaétrang. prov! ^ioti dé laquelle le crâne et lé cerveau aient pu

du détritus. -

Nécroses.

éprouver un ébranlement considérable , on ne peut se dissimuler les incertitudes auxquelles on est liV'ré : l'os est dépouillé daUs une grande étendue; mais est il mortifié dans toute son épaisseur ? la nécrose , si elle est profonde, peut être la cause des pbénomènes qdi se manifesterit ; mais Lien d'autres circonstances dé l'accident peuvent avoir le même résultat. Le danger attaché à la cause îa plus probable efet assez pressant pour autoriser Une opération même iUcertaine; mats on ne pèut/se dissimuler qu'en pareil cas , rien né péUt lui ôier ce deruler caractère.

Indications. Ce il'est poiut etilèVér îè séquestre , supprimer le corps étranger, qùë d'appliquer le trépan en pajreillé circonsiaucé : oh ne peut éviter d'abandonner à la nature la séparâlion de la portion d'os mortifiée; mais en là perforant , on Fait cesser le danger d'une suppuration à laquelle elle a donné lieu. C'est, pour ainsi dibe , un abcès que l'on ouvre à travers îa nécrose. Ne pouvant supprimer de suite le corps étrrmger , oii remédié de la sorte au danger de son séjour.

îHécroses du La uecrose du sternum , celle des côtes et de leurs rAies^'et' "de cartilages de prolongement, ne sauraient exister îag" ^^^^^ sans entretenir dans les plèvres un état inflaïuniatoire (langeteux ; cotte dernière afFecliou peut même Extrême leu- s'éicnfire à dcs organes plus importans. N'est-ce

tenr de leur • , n • •

scparation. pas pour ccttc raisou que 1 on voit si rarement

celle espèce de séquestres se séparer, être rejettes Chap. iri par la nature , quoiqu'ils aient subsisté quelquefois Des coip»

pendant un grand nombre d années ?OrdmairGnient du detntus. alors il y a de la toux , de l'oppression , des dou- Nécroses.

, , , . , , . . Phénomènes

i leurs dans divers points de la poitrine , une expec- I toration muqueuse , sanguinolente, purifornie, ou même purulente , tantôt un état habituel de fièvre consomptive , tantôt des reprises fréquentes de fièvre sous toute autre forme, et qui coïncident souvent avec de nouvelles douleurs de poitrine , ou line augmentation sensible de l'expecloration. Dans , cet état , rien n'égale la fragilité de la constitution ; les causes les plus légères rallument la fièvre , lorsqu'elle n'est pas habituelle, et toutes ces impressions accidentelles ne manquent pas de rétablir ou d'aggraver les phénomènes morbifîques de la poitrine. Un grand nombre d'individus sont morts en cet état , soit par la consomption que la maladie principale est capable de produire , soit par quelqu'une des affections occasionnelles qu'ils contractent alors avec tant de facilité : l'examen des Résultat des cadavres a montré le plus souvent les feuillets natomi(iues^ pulmonaire et costal des plèvres confondus par des adhérences solides -, la cavité de ces membranes occupée par un épanchement plus où moins abondant de sérosité sanguinolente, lactescente , purulente , ou par du pus ; des épanchemens de la même nature dans le péricarde ; l'un ou l'autre poumon ou les deux ensemble d'une densité extraordinaire, hépatisés dans une plus ou moins grande

l68 SECTION V.

Çnkv. m. étendue ; abeédés dans un ou plusieurs poînis do Des corps leur épaisseur : la membrane muqueuse des bron-

«•trang. prov. ^ ^

du détritus, cbes engorgée , injectée , fongueuse , et la cavité Nécroses. conduits qu'elle tapisse remplie d'une matière puriforme semblable à celle de l'expectoration. Ces remarques sont plus que suffisantes pour attester la longue persévérance d'un état inflammatoire chronique , avec des reprises fréquentes d'inflammation aiguë ; état qui, dans un grand nombre de sujets, est sensiblement entretenu par la seule nécrose. Nous ue sommes point éloigné de penser que ces raisons sont les seules qui s'opposent au travail de la séparation des nécroses des côtes et du sternum : rien , dans la structure de ces os ne s'oppose à l'accomplissement de cette opération de la nature , qui s'exécute librement , d'après le témoignage de l'expérience, dans d'autres os tout aussi spongieux et dont la structure est sensiblement la même. D'un autre côté , nous avons la certitude acquise par l'observation , que rien ne s'oppose également à la séparation des séquestres des cartilages costaux. Pourquoi donc trouve t-ou un si grand nombre d'exemples de ces nécroses qui ont subsisté dix ans et plus sans guérir spontanément; pourquoi n'y a-t-il eu de.guérisons en pareil cas,qu'autant qu'il s'est trouvé des praticiens capables d'imiter l'intrépidité de Galien P Faut-il s'étonner qu'un état morblfique habituel des organeis les plus iuaportans , nuise à l'accomplissement, ou rende même nulle une fonction pour laquelle il faut tou-

jours beaucoup de temps , et de grands efforts de Chap.iii. la part du système lymphatique ? Il est évldcut qu'en .^^^es corps pareil cas , les nécroses-doivent être enlevées sans détritus.

^ cerises»

attendre leur se'paration , et seulement avec l'attention de porter la solution de continuité au-delà, des limites connues de la mortification.

Des esquilles isolées de la dlaphlse des os longs , Nécroses des des portions volumineuses du cylindre médullaire ques.^ frappées de mortification par quelque violence extérieure , ou par l'action de quelque virus , sont quelquefois renfermées dans une gaîne osseuse plus ou raoais complète ; disposition qui peut s'opposer à l'expulsion ou à l'extraction des séquestres. On a prescrit trop vaguement d'attaquer l'étui osseux pour extraire les parties nécrosées : il est des cas où la chose est inutile ; d'autres où l'entreprise est périlleuse ou même impossible ; il en est où elle est facile et nécessaire ; enfin la manière d'y procéder est un objet de la plus grande importance.

1". Lorsque la nécrose osseuse est mince , quoi- Casoùrejc-

) j 1 II . 1 ' • f f traction des

qu clendue ; lorsquelle est embrassée immedia- séquestres est tement ou de très -près par 1^ parties molles qui tapissent la cavité qui la renferme; lorsque l'étui a éprouvé une inflexion dans sa longueur, et qu'q la faveur de ce changement de forme , l'une des ouvertures de la cavité correspond à l'une des extrémités du séquestre et offre des dimensions suffisantes pour admettre ce dernier ; lorsqu'on mêmç temps , il n'cxislc aucun symptôme de coUiquatioa

Chap. iir. et que le corps étranger ne paraît pas exercer d'inëtrîïg.prqv' ^"^•"^^^'^ dangereuse sur l'ensemble de la consiidu détritus, lution du malade, on peut abandonner les choses aux soins de la nature. 11 arrivera dans ces cir- , constances : ou que la portion d'os nécrosé sera dévorée par le système lymphatique , ou que le développement successif des bourgeons charnus soulèvera, expulsera peu à peu le séquestre par le point qui offre le moins de résistance. Ce dernier phénomène peut même avoir lieu d'autant plus facilement, que le premier aura été poussé plus loin. Ainsi , l'on a vu des nécroses minces du tibia, du cubitus , dont la présence avait été constatée depuis plusieurs mois , et qui se sont trouvées dissipées lorsque l!ou a procédé à leur extraction : ainsi, l'on a vu des lorigueurs considérables de tout le cylindre du fémur , de l'hupiérus , expulsées ]i lentement et par les seuls efforts de la nature , à la faveur d'une ouverture latérale de l'étui qui les contenait.

Cas ôùi'es;- 2°. Il ne fautpas se représenter l'étui osseux ren-

tractioa des « i r ' i , •'Li

séquestresos- fermant Je séquestre, comme également accessible ciie'' ou "^im- P^"' ^^^^ points de* sa circonférence ; en sorte qu'il possible. gQ^j loisible au praticien d'élire le point par lequel il entreprendra l'extraction du corps étranger et d'éviter ainsi les difficultés anatomiques et les dangers qui accompagnent ces opérations. Une nécrose ne peut être connue qu'à la faveur des ulcérations qui en découvrent une partie ; ces solutions de continuité extérieures répondent toujours à des dispositions

I DES CORPS ÉTRANGERS. tyx

I semblables de la part de l'élui osseux ; la situation Cuap. iir. de ces dernières de'pendant de l'épaisseur du sé- Dm corps

I questre dans les divers points dé son étendue, ou de da détritus, bien d'autres circonstances impossibles à prévoir, les Nécroses. ulcérations extérieures peuvent avoir unè situation variable, répondre à la partie la plus charnue du membre , à la position des vaisseaux ou des nerfs principaux , n'être que l'orifice de trajets sinueut et plus ou moins prolongés, ètc. D'un autre côté ce n'est pas avoir réuni toutes les circonstances du diagnostic, que d'avoir constaté la présence d'un séquestre : son étendue, sa formé, sa situation , sont êticore importantes à connaître; èt sans de pareilles lumières , il est impossible de former un plan invariable de procédé thérapeutique. Faute de ces connaissances acquises a priori, il peut arriver qu'une opération éntrèprise ne puisse être accomplie , ou que l'on donne lieu à des accidens plus graves que la maladié elle-même : ainsi nous avons vu des nécfofeés dont l'étendue n'avait pas été appréciée , sé rompre pendant l'opération qui avait pour but de les extraire , et rendre ainsi toute manœuvre ultérieure impraticable. Nous avons vu de mêhié , des séquéstrès qui s'étendaient jusque dans utie grande articulation ét qui ont excité dans cette dernière une inflammation grave, bu même mortelle, à l'occasion des manœuvres par lesquelles on avait tenté de lés extraire.

Les phéno'uéucs extérieurs par lesquels on peut s'efforcer d'acquérir des données positives

du ddtrilus.

Nécroses.

17a SECTION V.

Chap.iit. touchant les dispositions du séquestre , ne sont pas

Des corps , • 1- r>J'l 11 r • r • t ,

étran-. pioV. loujours bicH tidelcs : a la vente , si le séquestre est volumineux , si son principal diamètre coupe sous un angle quelconque l'axe de l'os cylindrique dont il a fait partie , il peut avoir donné lieu à plusieurs ulcérations, extérieures qui découvrent permettent d'explorer ses extrémités, ou même un plus grand nombre de points de son étendue. 11 pçut même arriver que, le séquestre ayant constitué l'une des parois du cylindre médullaire , il ne soit recouvert que par un pont osseux de peu d'étendue, le reste étant à nu au fond des ulcérations. 11 arrive aussi quelquefois que l'intimiesceuce circonscrite de l'os malade , dans une région où son diamètre est .naturellement médiocre, donne une idée assez exacte de l'étendue du séquestre ; et quoique celte donnée soit encore bien insufïisante , elle peut cependant quelquefois conduire à des probabilités utiles, par rapport à la détermination à prendre : ainsi , lorsque d'ailleurs le séquestre est à découvert , au moins par un point de son étendue, lorsque l'ulcération par laquelle on peut l'atteindre répond à une région du membre peu recouverte de parties molles , on peut calculer alors avec quelqu'exactitude , l'étendue du désordre à exercer pour dégager le corps étranger , et peser les avantages et les inconvéniens de l'entreprise. Mais un séquestre qui ne comprend qu'une partie d^ la surface intérieure du cylindre médullaire, peut s'étendre cependant jusque dans une articulation,

raéme irès éloignée ; si l'épaisseur du tuyau osseux Cnxr. m. qui a échappé à la mortificatiou est considérable , , Des corp*

lit ' etrang. pi'ov,

l'iuflueuce de l'inflammation n'est pas suffisante dudéiriius. jpour la tuméfier ; en sorte qu'il est facile de s'a- Nécroses. buser et de tomber dans une erreur grave ^ comme nous en avons vu plusieurs exemples.

Il suit des considérations précédentes, déduites de l'observation , que toutes les fois qu'il sera impossible de prendre une idée exacte des principales circonstances d'une nécrose , même séparée ; que lorsqu'on ne pourra chercber à l'extraire par la région la moins charnue du membre , sans compromettre des organes importans et sans faire un désordre considérable , il faudra abandonner le corps étranger ; à moins que son séjour n'entraîne des conséquences dangereuses , ce qui indiquerait impérieusement l'amputation.

5". Il est évident que dans les dispositions con- CasoùTex-

traction des

traires à celles que nous venons d exposer , dans séquestres os-

, , , , , senx est fa-

celles , par exemple ou un séquestre découvert elle, dans la plus grande partie de son étendue n'est retenu que par un pont osseux , l'extraction est facile, et qu'elle doit être pratiquée.

4°. Quant aux moyens propres à opérer la sous- Méthode»

1 r 1, r • 1 r d'extractiou.

traction du corps étranger, 1 expérience démontre qu'on n'a pas apprécié l'action des inslrumens capables de diviser le tissu osseux : l'action violente des gouges estsouvenl accompagnée des plus graves accidens. Nous préférons de beaucoup l'emploi des scies, des couronnes de trépan, et surtout celui dés

Chaj. III. reaclifs chimiques capables de ujorliCer les parties étr?ng.p°ov! osseuses doni la destruction est nécessaire. Si les du détritus, parties radies ont e'té enlevées d'avance , l'aciion Nécroses, topicjues csl presqu'eniièrement exemple de

douleurs et par conséquent de dangers. Nous avons, par de semblables procédés , exécuié en détail des opérations très-imporlantes sur des enfans , dont la constitution n'eût certainement pas résisté à toute autre épreuve.

Nécroses pé- Ce que nous venons de dire des séquestres qui

liétrant daus ' *

les igraodes pénètrent dans des articulations éloignées, doit faire

ariiculations. . , ^

pressentir les conséquences des nécroses qui comprennent une étendue considérable des surfaces articulaires. Les coups de feu qui traversent les grandes articulations , y laissent le plus souvent un grand nombre de corps étrangers de cette espèce , dont les moindres conséquences sont des suppurations ruineuses et colllquatives. Rien n'égale le danger de l'inflammation primitive que des fragmens osseux peuvent développer dans les surfaces articulaires et les membranes synoviales : aussi n^ a-t-il pas de blessures pour lesquelles le pré -epte d'enlever au plus tôt tous les fragmens osseux, soit d'une plus grande im[)oriance. Mais si cette règle pratique a été négligée et si le malade a échappé . aux dangers innouibrables qui en résidient, les divisions des parties molles se resserrent , l'air pénètre moins librement dans l'articulation , une cause d'irritaliou se trouve écartée par cet heureux changement , el :les accidens dcYleunent beaucoup

DES CORPS ÉTRANGERS. lyS moins «raves. En cet état , si les surfaces articulaires "'^*

. • 1 J corps

sont restées libres , leur inflammation et les dangers étrang. prov.

4 I / ilu détritus.

qui l'accompagnent peuvent être renouvelés par

1 !)• • ij -1 „ Fœtus hors de

toute entreprise dans 1 intention d extraire les corps i-uiérus. étrangers que l'articulation renferme. Le danger est beaucoup moins grand , ou même nul , si les surfaces articulaires sont confondues , effacées par une ankylose : mais aussi cette réunion des principales pièces osseuses a ordinairement enseveli les fragmens nécrosés ; et l'extraction de ces derniers est alors d'autant plus difficile, que l'irrégularité des surfaces dont la forme a été altérée par l'accident, ne permet plus de former aucune conjecture probable sur les conditions des corps étrangers et des espaces qui les contiennent. Ces motifs rendent souvent nécessaire l'amputation consécutive^ à laquelle on pourrait substituer les résections osseuses , comme nous l'avons fait avec succès.

§. m. Du fœtus dans la grossesse extra-utérine.

Un grand nombre d'observations incontestables, Différences, prouvent que le produit de la conception n'est pas toujours déposé dans l'utérus , et qu'il passe quelquefois le temps de l'incubation ou de 'la gestation dans l'ovaire , dans la trompe ou dans l'abdomen. Celte funeste erreur dans l'une des plus admirables et des plus importantes fonctions de l'économie animale , est féconde en conséquences fâcheuses. La nature , il est vrai, paraît rassembler toutes ses Suites nam-

f relies de I ji

ressources, comme pour reparer celle espèce d'où- grossesse ex-

tra-atériuc.

Chap. II. bli de ses propres loix : les parois de la cavité que Des corps Jg f^ius habile acquièrent une exieusibillie' qui ne

etrang. prov. ■* 1

dudéiritus. paraissait pas compatible avec leur structure ; elles fuiTJr"^" deviennent capables de fournir à l'œuf et même au placenta , Vadhe'rence que ces pai'ties auraient contractée avec la face interne de la matrice ; l'ovaire , la trompe, le péritoine lui-même se prêtent à l'espèce de travail fluxlonnaire , à la dilatation des vaisseaux sanguins, à la faveur desquels s'établit la circulation réciproque de la mère et de l'enfant ; le fœtus prospère quoique son existence parasite se trouve confiée à des organes qui n'étaient point destinés à un semblable usage et qui n'étaient pas doués de propriétés convenables. Mais l'extensibilité de la trompe , de l'ovaire , atteint enfin ses limites , tandis que le développement du fœtus est encore incomplet ; le terme de la gestation arrive , et l'organisation nécessaire pour la délivrance de la mèi-e , manque totalement. Dans le premier cas, les parois de l'espèce de kyste dans lequel le fœtus est ■ contenu se laissent rompre , l'enfant passe dans la cavité du péritoine , et l'hémorragie que peuvent fournir les parties déchirées , donne souvent lieu à la mort dé la mère et du fœtus. Quelquefois , cependant , l'hémorragie n'a point lieu , ou du moins elle n'est pas dangereuse ; et l'enfontdéposé dans la cavité du péritoine , et n'en communiquant pas moins par le cordon ombilical et le placenta avec les pai-iies qui jusqu'alors l'avaient renfermé , continue d'en tirer sa subsistance et parvient au

terme de son accroissement. Dans le second cas ^ chap. m. répoque de l'accouchement étant arrivée et cette Des corpj

'1 , ^ , étrang. prov.

fonction ne pouvant s'accomplir, l'enfant cesse de du détritus, vivre et devient un corps étranger des plus dan- Fatushorsde

^ ^ ' l'uterus.

igereux. Cependant, ce n'est point encore là le terme des efforts utiles de la nature : un cadavre livré aux phénomènes de sa décomposition spontannée au milieu des viscères du bas-ventre , dans l'intérieur et sur la surface libre du péritoine , ne [tardera pas à fournir de nombreux motifs au développement d'une inflammation terrible, dans la plus ample et l'une des plus irritables parmi les membranes séreuses. Mais le contact de l'air n'a point |lieu; les puissans réactifs qui composent ce fluide ■sont écartés ; l'espèce d'enfouissement dans le- ^ quel le corps du fœtus se trouve , peut le préserver (de la décomposition putride et faire subir à ses or~ iganes la transformation connue des chimistes sous la dénomination de gras (i). La putréfaction • elle-même peut n'exercer sur les viscères du basventre qu'une influence bornée, et ne pas causer lia mort de la mère : on a vu fréquemment les 'pièces du squelette du fœtus , dépouillées de par- ' lies molles, s'échapper par l'ouverture de plusieurs ; abcès , dont les uns se vidaient dans le rectum ,

(1) C'est probablement en cet état qu'ont été trouvés des fœtus qui avaient séjourné un grand nombre d'années dans le péritoine , et dont on a comparé la substance à celle d'uue pierre molle.