Al formé par l'o

que les parois de ces cavités ne peuvent se prêter a vaire ou 1» son développement que jusqu'au quatrième ou au . cinquième mois de la gestation : au-delà de ce terme il survient une rupture ; et l'organe qui a servi d'enveloppe au produit de la conception , épaissi , injecté pour se prêter à cette fonction

l8o SECTION V.

Cba.p.111. étrangère, fournît une hémorragie promptement étong. prov! niortelle. On a observé alors, qu'à la suite de doudu déiritus. igups abdominales , dont la dernière a été très-aiguë, Tuté'rJl^'^^ une chaleur douce et subite se répand dans le ventre, la face pâlit, le pouls baisse et devient successivement imperceptible ; il survient des syncopes, et la femme meurt en peu de temps , après avoir manifesté les symptômes ordinaires d'une hémorragie cachée.

Symptômes Soit quc la rupturc de la tromJ3e ou de l'ovaire

du terme na- , . ^ . , , , .

tnrel de la u ait pas donuc licu à l'hémorragie ou que cet ac-

gestation. • ^ ■> • r ^ ^ i

cident n au pas ete mortel , comme il y en a des exemples; soit que l'enfant étant placé dans l'abdomen , cet événement n'ait pas du avoir lieu ; au terme de la gestation , il survient des douleur||^ériodiques , une" sorte d'imitation du travail de l'accouchement auquel la matrice elle - même semble prendre part , quoiqu'elle ait été étrangère à la grossesse, et l'enfant périt. Ce corps étranger, qui jusqu'alors n'a pu être supporté sans péril, devient bien plus dangereux par l'inflammation qu'il doit exciter dans le péritoine.

Gastioio- On propose la soustraction de l'enfant par la poaP1es°ca! gastt'otomie , avant la rupture de la cavité qui le dans^ royake coutieut , quaud il est renfermé dans la trompe ou ou la trompe, ^^^g l'ovaire ; et avant l'époque du terme de la gestation dans toute autre circonstance. Dans le premier cas, l'enfant doit périr par son extraction avant le quatrième mois révolu ; dans le second cas , la femme court les plus grands dangers par l'o-

DES CORPS ÉTRANGERS. l8l

pération, aussi bien que par ses suites : mais, dit-on, Chap.iii. c'est le cas de sacrifier l'un des deux individus pour Des corps

etrang. prov.

sauver l'autre. Nous ne savons pas jusqu'à quel da détritus, point il est permis à un médecin de s'arroger le Fœtus hors de

A, „ • / ' 11- • l'utérus.

rôle d un assassm protège par les lois ; mais sans examiner de plus près cette question délicate, considérons si la nature du cas est toujours facile à distinguer, et si le parti extrême que l'on propose est indispensable et moins périlleux que la condition de la mère et de l'enfant.

On convient de l'extrême difficulté de recon- Difacnitésda

diagaostis.

naître la grossesse extra-utérine dans les trois ou quatre premiers mois. i°. Le volume de la matrice peut être accru quoiqu'elle ne contienne pas le produit de la conception : cet 'Organe a été observé aussi volumineux qu'il aurait dû l'être à une époque égale de la grossesse légitime. 2". Si la grossesse est tuhaire , la masse formée par l'enfant peut paraître tellement confondue avec l'utérus , qu'il soit impossible de l'en distinguer. 3°. Quand le produit de la conception est contenu dans l'ovaire, il est plus distinct de la matrice ; mais rien ne peut apprendre encore si l'organe est malade ou s'il contient un enfant. 4". Les mouvemens de ce dernier sont le seul caractère pathognomonique de grossesse , dans ce cas comme dans celui où l'enfant est contenu dans Yutéru9 : or , à l'époque où il serait important d'en pouvoir juger , .dans le cours du quatrième mois , le 'développement de l'enfant est trop peu

CHAr. m. avancé pour que ses mouvemens' soient assez dls- «trfng. prov! tïncts ; il Semble même qu'il doit être , logé trop dudétritas. à l'étroit dans l'ovaire ou dans la trohipe , pour

Fœtus hors de . 1 ' l

l'utérus. y pouvoir exercer des mouvemens propres à L'opération Je faire reconnaître. Il est donc démontré, si

ne peut être '

pratiquée d'à- l'expérieuce prouve d'ailleurs que c'est vers le

près des don- . , , ^

nées certai- quatrième mois que la rupture de l'ovaire ou

nés. j 1 r •

de la trompe est à craindre , que la gastroiomie devrait être pratiquée alors sur de simples soupçons de grossesse extra-utérine , afin d'éviter sûrement l'accident dont il s'agit : proposition qui ne paraîtra nullement soutenable, à quiconque sera nourri des véritables principes de la chirurgie-pratique.

EUeestac- Nous OC parlerons pas des dangers attachés à

compasn.des ■,, in • i tir

plus grands 1 incisioii de la trompe ou de 1 ovaire , dans 1 edangers. orgaucs se Irouvcut, lorsqu'ils ont été

substitués à la matrice dans l'acte de la gestation. Chacun sent aisément les doutes qui doivent rester dans l'imagination du praticien , lorsqu'il i'agit de chercher par quelle force l'hémorragie sera domptée, après la section d'un organe autant abreuvé de sang alors , que la matrice ellemême à la suite de la gestation utérine. Il est facile de comprendre également, qu'il n'existe aucune parité entfe les conditions de la matrice à la suite de l'opération césarienne et celles de la trompe ou de l'ovaire à la suite.de l'opération proposée. S'il ne suffit pas de l'issue que présente l'orifice de Vutémsj pour récoulcment

DES CORPS ÉTRANGERS. l85

des lochies et des exsudations qui provieunent Chap. m.

de la plaie iniérieure ; si IV'panchement de ces p°^P*

humidités est à craindre malgré cette heureuse dudémius.

I disposition , que sera-ce des exsudations qui pro- Fœtus hors de \ viendront de la trompe ou de l'ovaire , et qui

n'auront d'autre issue que la plaie des parois de

l'abdomen ?

Mais il est une autre considération qui doit Section Tagi.

nale pvopo-

nous occuper ici. Des praticiens dont la juste cé- sée pour lo

. . . même cas.

lébrité pourrait rendre les opinions très-respectables , ont proposé d'ouvrir une issue par le vagin à l'enfant contenu dans la trompe ou l'ovaire , lorsque la masse qu'il représente peut être distinguée à travers les parois de ce conduit. «Ils peuvent citer l'analogie en faveur de leur conseil ; mais ils ne peuvent invoquer le témoignage de l'expérience directe; et rien ne saurait être substitué à cette espèce de démonstration. 09 peut, il est vrai , indiquer des cas dans lesquels la matrice ayant subi une déviation par laquelle son orifice était détourné de l'axe du bassin, celle de ses parois qui répondait au centre de ce conduit osseux s'est déchirée, avec elle la paroi correspondante du vagin , de sorte que l'accouchement a pu s'accomplir heureusement par celte voie insolite. Mais quelle différence entre une pareille déchirure et l'opération projetée ! La rupture for- Cette opéraluiie dont il s'agit peut n'intéresser que des par- accompagnée ties continues; elle peut ne pas s'étendre au pé- dangcls* ^' ntoine ; et quoique l'inflammation de celle mem-

l84 SECTION V.

CtfAj. III. brane soit fort à craindre en pareil cas , elle est Des corps bien plus probable à la suiîe de deux sections

étraug. prov. . , .

du détritus, isolées du vagiii et de la. trompe ou de l'ovaire, Fœtus horsde ^out cHacun intéressc le sac périlonéal, et qui l'utérus. seront très-probablement suivies d'épanchement

dans cette même membrane.

Gastrotomie D'un aulrc côlé , iorsquc l'enfant s'est accru

conseill.pour , , • » i , • • i vi

les cas où oaus la caviic du péritoine , ou lorsqu il a pu

l'enfant est i . i i> ■ i

contenu dans p^sscr de la trompe ou de 1 ovaire dans cette

le péritoine. , < ^-i' i ii^

même cavité , sans causer Ja mort de la mere et sans pe'rir lui-même , on donne le conseil de l'extraire également par la gastrotomie. Cette opération , il esj; vrai , a pour lors un inconvénient de, moins que dans le cas précédent : les dande la section des parois d'une cavité intérieure Difficultés; ne sout poiut à craindre. Mais n'est-ce rien que

dangers. ^

l'ouveriure du ventre ? Par quels moyens éviterat-on la péi#toniie à la suite de celle opération? Comment préviendra-t-on les conséquences de la séparation du placenta ? N'y aura-t-il point d'hémorragie, une inflammation grave à la suite de cette partie de la délivrance ? Que l'on abandonne , dit-

on , le placenta , que l'on attende sa séparation spontanée , et que l'on laisse ouverte la plaie extérieure pour favoriser le libre écoulement des exsudations. Certes , il faut avouer que l'espérance de sauver les jours de la mère doit être réduite à peu de chose en pareil cas ; mais il y a plus : il faut, dit-on, Condition ^uc la gaslroiomic devance le développement du impossible à travail douloureux qui marque l'époque de l'enfan-

rempur. i * ■*

HE s CORPS ÉTRANGERS. l85

iement ; sans celte condition , on risque de irouveF Chap. m.

l'enfant mort, et un commencement de pe'rito-

nite qui rend tout à la fois l'opération inutile e1. détritus.

. . , , ^ ., • Foetus hors de

bien plus dangereuse. On peut, il est vrai, reconnaître la grossesse abdominale ^ à l'époque où les mouvemens de l'enfant ne sont plus équivoques. Encore que la matrice puisse être volumineuse en pareil cas , on peut bien distinguer le relief qu'elle forme , et la masse isolée de l'enfant. Mais il s'en faut que l'on puisse avoir des notions aussi positives sur la date de la gestation. Les menstriies ont lieu plus communément dans le cours de la grossesse exlra-ulérinê que lorsque le produit de la conception est coutenu dans la matrice; et si le commencement des douleurs qui marquent l'époque où l'accouchement devrait avoir lieu , indique également le terme de la vie du fœtus , il est évident que le choix du moment ne peut être que fort incertain , et que l'on se trouve placé entre l'inconvénient d'extraire un enfant avant qu'il ne soit viable , et celui d'entreprendre un accouchement artificiel plein de dangers pour la mère , après la mort de l'enfant.

Lorsque nous avons l'air de nous élever contre Dans l'état

dr • 11 11 1 actnel de la

es opérations que des nommes du plus grand science, lait

mérite ont regardées conwne praticables, nous n'en- ressouicls ef-

tandons point préjuger les progrès ultérieurs de

l'art , et prétendre que ce dernier restera toujours

au-dessous des difficultés qui nous occupent. Nous

l86 SECTION V.

CHip.iii. avons seulement voulu exposer les doutes que êtr?n".prov' "^^^^e des obscrvaiious connues nous a insda détritus, plrés, et faire voir les motifs que nous avons de

Fœtus hors de • ^ r> •

Vutérus. crou-e , que les faits ne sont pas encore assez nombreux pour prononcer d'une manière de'ci- Seuicasoù sivc sup Cette question. Nous pensons que, dans

la gasiroto- , i i i •

mie soit iadi- l ctat actucl de la scieuce , on ne peut pas in-

quée. !• j . .

Cliquer des principes thérapeutiques fondés sur l'observation , applicables aux cas de grossesse ext-ra-ule'rine , durant la période ordinaire de la gestation. Le seul précepte qui nous paraisse bien clairement indiqué , et dont J' milité est incontestable , est celui que , en cas de mort prompte de la mère vers le terme d'une grossesse extra-utérine constatée , on doit se bâter d'extraire l'enfanl par la gaslrotomie.

Enfin , après le terme ordinaire de la gestation , r^fant conçu et développé ailleurs que dans la matrice, cesse de vivre,- et peut éprouver des altérations diverses. L'observation prouve que, lorsqu'il passe à l'état de gras, il peut séjourner très-loug-temps dans le péritoine , ou plutôt dans la cavité formée par les adhérences mutuelles de divers points de cette membrane. Ce corps étranger peut même devenir totalement indifférent , puisqu'il a pu séjourner impunément et sans gêner aucune, fonction , pendant plus Putréfac- de quarante ans. S'il se putréfie , il peut causer Ino'ît^"^*"''' une inflammation mortelle ; cependant , ainsi que nous. l'avons déjà énoncé, un ou plusieurs ab-

:ès peuvent donner issue successivement aux di- Chap.iii.

.• , -If j T • ■ I^^s corps

verses parties du corps du foetus, et délivrer ainsi <:.,i.ang. prov. la mère. Des observations de cette espèce ne sont ^2,^™^/* 'pas très-rares. On croirait aisément que, dans i'ucéms. ces cas-, les secours de l'art pourraient être d'une indications, grande utilité , et dépourvus de tout danger ; que l'on peut sans aucun inconvénient aider par des dilatations convenables , l'issue des parlies qui se présentent, pratiquer même l'extraction de la totalité du corps étranger lorsqu'il se trouve à portée de l'ouverture d'un abcès, agrandie par les procédés de l'art. Cependant , il est si vrai qu'aucune conjecture ne saurait être mise à la place des résultats de l'observation , que nous avons vu une inflammation mortelle suivre de trèsprès des tentatives de cette espèce, sur une femme qui se délivrait , sans be'aucoup de danger et par ll'ouverture spontanée d'un abcès de l'abdomen , du produit d'une grossesse extra-utérine. .

§. IV. Des concrétions.-

Les larmes , la salive , les matières excrémentitielles ou stercorales peuvent former des concrétions solides. Il a déjà été fait mention des unes dans cet ouvrage ; les autres ne donnant lieu à aucun accident qui en dépende d'une manière immédiate et n'admettant aucun • procédé chirurgical, nous ne devons pas nous en occuper ici. IXous traiterons seulement dans ce paragraphe,

l88 SECTION V.

Chap, m. des concrétions biliaires et des concrétions uri- Des corps naires.

etrang. prov.

du détritus. I, Il est des faits qui prouvent la coïnci- Cortcréciom dencc de la rétention de la bile dans son ré-

biliaires. • i.. j i p • i / • i •

servoir et de la tormation des concrétions bi- Canses. liaires ; il en est d'autres qui prouvent que la bile n'a été retenue que par ces concrétions elles-mêmes , et par conséquent après leur formation ; enfin , il en est où Ton voit que des corps étrangers de cette espèce , même en grand nombre , ont dû séjourner long-temps dans la vésicule sans déranger les fonctions de cet organe et du foie , ou du moins sans qu'aucun symptôme ait pu faire soupçonner leur présence. On voit par de telles observations, que, si dans quelques cas , on peut être porté à croire que le séjour prolongé de la bile a donné lieu à sa décomposition et à la formation des concrétions dont elle fournit la matière , dans d'autres il faut remonter à des causes plus éloignées , telles qu'une altération inconnue dans les fonctions dufoie , un vice dans la constitution de l'humeur sécrétée , etc.

Le diagnostic ,Des symptômes assez remarquables, peuvent ser-

des concré- • \ p • » ï f • iii-ii

tions biliaires vir a lairc reconnaître la rétention de la bile dans forrar'qu'a- 1» vésiculc du fiel. Nous Ics cxposcrous dans la suite turedé'iTvé' ^l^ cctte scctiou. Mais comme nous le démontresicniedufoie. ^^^^ aloïs , les coucrétious biliaires ne sont pas la seule cause qui puisse empêcher le libre écoulement de cette humeur par le canal cistique ;

or, rien ne pouvant démontrer la présence des CH^f-ni.

- ., , . . , |, Des corps

corps étrangers dont il s agit, si ce n est 1 usage «itraag. piov.

, , •• du détritus.

de la sonde , ou ne peut s occuper de ces concrétions et- former le plan d'un traitement chi- latdires!^'"^^ rurgical , qu'après l'ouverture extérieure de la tumeur formée par la bile accumulée.

Il n'est pas de notre sujet d'examiner jusqu'à quel point on doit accorder de la confiance aux médicamens intérieurs, que l'on croit propres à opérer la dissolution de ces corps étrangers. Nous ne devons considérer ici que l'utilité des procédés chirurgicaux ,* et les réduire à leur juste valeur. Après l'ouverture spontanée ou artificielle des tumeurs formées par la bile accumulée dans la vésicule , il est souvent arrivé que l'on a rencontré des concrétions biliaires,, que leur extraction a été faite avec facilité , et qu'elle a été suivie d'un écoulement abondant de bile que ces corps étrangers paraissaient retenir , et quelquefois d'e la guérison des malades. On a inféré de ces observations , que lorsque des tumeurs biliaires se sont terminées par une ouverture extérieure , si la sonde portée dans le fond du sinus et jusque dans la cavité de la vésicule , fait reconnaître des corps étranger* solides, on dbit agrandir suffisamment l'ouverture au moyen du bistouri guidé par la sonde canelée , et faire l'extraction des concrétions. On a établi le même précepte ,*pour les cas où les caractères d'une tumeur biliaire étant suffisamment recon-

Opérations proposées pour faire l'extractioa des calculs biliaires.

igo SECTION V.

Chap.iii. nus , on a pu en faire l'ouverture. On recom- Des corps mande alors d'explorer la cavité intérieure , d'aug-

etrang. prov. ' D

du détritus, menter l'étendue de la perforalion , et d'extraire Concrétions les corps étrangers. Nous présenterons à côté

biliaires. , , •

de ces préceptes pratiques , quelques remarques tirées de l'observation et de l'examen des cadavres.

Objections. l\ est très-pcu de faits qui prouvent qu'pn ait exlrait des concrétions biliaires de la cavité de la vésicule elle-même. A juger par l'observation , il semble que presque toiqours ces corps étrangers ont été retirés de l'épaisseur des parois de l'abdomen où ils étaient déjà engagés ; et souvent , ils ont. été trouvés dans, des sinus fort écartés , pratiqués entre les muscles abdominaux, ou même sous les tégumens , par l'infiliralion de la bile dans le tissu cellulaire. S'il faut admettre que , dans quelques cas, ces concrétions avaient été' formées dans la vésicule , et s'étaient égarées ensuite dans l'épaisseur des parois de l'abdomen , après avoir été poussées au-dehors par le travail de la suppuration , l'analogie porte à croire aussi que, dans d'autres circonstances , lesi concrétions biliaires se sont formées dans les sinus où elles «se trouvent. .On admet, et l'expérience a sanctionné un précepte aussi important, qu'il n'est permis de toucher aux tumeurs biliaires , qu'autant qu'on a la certitude par une inflammation extérieure , qu'il s'est formé des adhérences entre les. parois de l'abdouxen et la surface de la vési-

cule. Mais lors même que l'on attendrait , pour Chap. m. faire une ouverture extérieure , qu'il se fût ma- ^^^^^^ ^°^P^ nifesie' des symptômes de flegmon sous-cutané, du détritus.

, 1 -L- ^ • „„„ Concrétions

qui oserait assurer quen portant le bistouri sur i,iiiaires. tel ou tel point de la circonférence de l'ouverture ou de lif.ilcération abdominale, on ne franchira pas les limites de l'adhérence dont il s'agit , et que l'on ne donnera point lieu de la sorte à un épanchement de bile élans le péritoine et aux conséquences funestes qui doivent en résulter ? Dans les cas où l'ouverture exté- observations

1, . 1 ■■ 1 anatomiqoes

neure d une tumeur binaire existe depuis long- importantes, temps et a été rendue fistuleuse par l'écoulement habituel de la bile , les difficultés ' et le danger peuvent être Bien plus grands. On a vu l'adhérence de la vésicule avec les parois de l'abdomen, être réduite à une sorte de ligament par l'allongement ou le déplacement du péritoine de l'un ou de l'autre ; dans l'intérieur de cette espèce de lien, que l'on pourrait comparer à un vaisseau, était pratiqué un sinus étroit, dans lequel une son^e ne pénétrait qu'avec peine , et qui communiquait d'une part avec la fistule extérieure , et de l'autre avec la vésicule du fiel; la cavité de cette dernière contenait plusieurs concrétions bihaires, lesquelles n'y étaient pas libres, mais embrassées exactement par les parois d'autant de loges parlicuhères. Il est évident que, dans ces cas , la facilité que la vésicule a trouivée à verser la bile à l'extérieur à mesure que cette

lg2 SECTION V.

Cbap. III. humeur était déposée dans sa cavité , lui a permis étrang.prov! ^6 sc rcsserrcr au point d'embrasser exactement

dndeinius. concpélious qu'elle renfermait, et delà la forbm(dTes^^°"^ malien des loges dans lesquelles ces corps étrangers ont été trouvés. 11 est évident aussi que , quelque peu qu'on eût incisé les parciis de l'espèce de conduit ligamenteux dont il s'agit, il eût été |)erforé , et la bile aurait été instillée dans la cavité péritonéale. Enfin , il est très-doutfeux, quand bien même on aurait pénétré sans danger dans la cavité de la vésicule , qu'on eût pu saisir et extraire des concrélicïns biliaires ainsi disposées.

Si rien dans les phénomènes extérieurs ne peut donner une idée exacte des circonstances anato- 3Miques dont nous venons de faire mention, il nous paraît indispensable d'adopter les préceptes sui- A?ans.

Préceptes i". Ce n'cst quc par occasion, après l'ouverture eîiterieure d une tumeur biliaire , et lorsque les concrétions biliaires ont déjà franchi la perforation ab(Jominale et se présentent à l'exiérieur , que l'on est autorisé à les extraire immédiatement. .

On ne doit procéder avec l'instrument trancha nt, à la reclïerche et- à l'extraction de ces corps ëtraîîgers, qu'autant qu'ils se trouvent engagés dans des sinus collatéraux de l'ouverture princi[)ale, prati.qués dans l'épaisseur des parois de rabdomen;

3°.. En aucun cas on ne doit enirejirendre de semb labiés recherches, à l'égard de concrétions biliairet» renfermées dans la vésicule du fiel.

B E s CORPS É f 11 A N C E R S. I f)D

4^ Les corps dilalans incapables d'altérer la i"* cominuiié des parties, sont le seul moyen par le- étr?n^.prov! quel on puisse tenter de se frayer un chemin jus- «iidctnius. C]u aux concrétions biliaires contenues dans la vesi- buiaires. cille du foie, surtout si la tumeur biliaire est ouverte depuis long temps.