DES DÉPLACEMENS DES PARTIES MOLLES

On ne con.siclère guère que les hernies comme les affections des parties molles dont le déplacement fait le caractère principal ; cependant il est lin assez grand nombre de lésions qui reconnaissent le même principe, qui n'ont d'autre cause qu'un changement de position, et qu'il est avantageux de considérer en même temps. D'un autre côté, l'acception du mot hernie a été long-temps bornée aux déplacemens des viscères du bas-

DES DÉPLACEMENS. SSq

ventre , mais elle a reçu dans la suite une plus ^"^f;^;

... * Des depla-

grande extension ; et quoiqu'il y ait d'assez gran^ oem.despardes différences entre ces hernies proprement t^^^'^o^^^'- I dites, et les dcplacemens du cerveau, des poumons, que l'on désigne par la même dénomination, les rapports sont assez nombreux pour qu'il soit utile ide présenter les uns et les autres sous le même point de vue.

Nous considérerons comme déplacemens, soit le I changement de lieu des organes, soit les altéra- I tiens de leur attitude naturelle pouvant nuire aux i fonctions qu'ils sont destinés à remplir. Ainsi, il y ;a déplacement de la matrice lorsqu'elle s'est pré- (cipitée plus ou moins complètement hors du Ibassiuj lorsqu'elle fait partie des organes contenus (dans un sac herniaire 3 lorsque, sans sortir de la (Cavité qui la renferme, elle s'est déviée à droite^ ik gauche, en devant, en arrière, etc.

ARTICLE PREMIER

Des Hernies.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

§. 1^"^. Mécanisme et conséquences générales des

hernies. \

Les grandes cavités renfermant des viscères ou ElastlcHû organes à surfaces libres ont une capacité pro- 'l*^* parois

c ^ i A des cavités

poriionnée aux dimensions des parties contenues, visccrales. L'exactitude de ces rapports est telle que, là où

3gO SECTION VI.

Chap.I. les fonctions des organes doivent faire varier le cS^aiespar'- volumc de ces derniers, les parois de la cavité ties molles, contenante jouissent d'une extensibilité relative

Cavités à ^ variations. La structure osseuse des parois parois os- ([q l'enccinte n'a été employée par la nature que

seuses. i J r t.

dans les cas où le volume des parties contenues devait être invariable, et où la délicatesse de leur structure et l'importance de leurs fonctions exigeaient une protection efficace. On trouve des exemples de l'une et de l'autre espèce de dispo- Cavités à sition dans l'abdomen et dans le crâne. La cons-

parois os- • 3 i ' i • • 1

seuses mo- truction (lu thorax présente une combinaison de ces deux principes, à la faveur de laquelle, tout en seprêtantàl'ampliation alternative de la cavité, les parois servent cependant de bouclier à des Elasticité orgaiies de la plus grande importance. Une sorte

des parties ' . , , .

contenues. Q clasticite ajoute encore a 1 intimité des rapports: les parties contenues semblent livrées à un effort perpétuel de développement, que balance sans cesse, soit la résistance passive des parois immobiles, soit un véritable effort de réduction dans les parois molles et contractiles. Ainsi le cerveaui agit constamment sur le crâne, et la résistance: de celui-ci est nécessaire pour maintenir soni volume naturel ; ainsi, les viscères abdominaux\ tendent à occuper un plus grand espace, et ne sonti contenus que par la réaction élastique des parois: musculaires du* bas-ventre. A la ûiveur de ces conditions, non-seulement il ne se trouve jamais aucun espace libre dans ce qu'on appelle cavités

DES DÉPLA.CEMENS.

du crâne, du thorax, de l'abdomen -, mais encore ^■

' ^ ^ . Des dcpla-

il y a contact immédiat, véritable compression cem.des.par-

11 1 • ^ \^r. ties molles.

mutuelle entre les parties conténantes et les D^g]ie,.nies. I parties contenues.

Avec de telles dispositions, on sent combien L'intimité

^ ^ ^ , des rapports

le moindre espace doit être facilement occupe dispose aux par des parties mobiles, élastiques, et perpétuel- mens!^^ lement contraintes dans la cavité qui les renferme: or, les rapports des muscles entre eux, Défectuôsi-

tés DciturÊl-"

l'indépendance nécessaire à ces organes pour les des pal'exercice de leurs fonctions , le passage des vais- yitls'^^y^iscéseaux, des nerfs, etc., établissent dans les parois '^^^^sdes principales cavités des espèces de défectuosités, où la résistance se trouve nécessairement moindre que partout ailleurs j et malgré les précautions ingénieuses que l'on reconnaît dans la structure de cette sorte d'ouvertures natijrelles, FefFort constant et uniforme que les organes intérieurs exercent sur toute l'étendue de l'enceinte parvient souvent à dompter la résistance de ces points plus faibles. Il en résulte alors l'agrandissement des issues qui doivent exister dans l'ordre naturel , et le déplacement de l'organe qui se trouve le plus à portée.

Une aberration quelconque dans l'ordre res- Accroisse-

, . ment extra-

pectii du développement des organes contigus ordinaire de peut amener un résultat semblable : le volume des ganes conteviscères et l'ét^due de la cavité destinée à les con- '^n^tenir doivent se trouver dans de justes proportions. H est facile de concevoir qu'un accroissement

Chap.i. extraordinaire de la part d'un organe intérieur,

Des tlépla- ^ n ' ^ • 1 i, .

cem.despar- avant 1 epoquc ou les parois de 1 enceinte qui nZ7iemL. acquis la consistance nécessaire,

peut nuire à la solidité de ces dernières, les distendre plus ou moins, ou même détruire leur continuité. C'est en effet un accident dont l'observation présente un certain nombre d'exemples. On conçoit ainsi certaines hernies qui ont lieu à travers^des ruptures de la ligne blanche, et que l'on attribue au volume excessif du foie : on ne peut concevoir que de la sorte les exemples rares de véritable hernie congénitale du cerveau. Affaiblisse- Toiit ce qui peut altérer la solidité naturelle

inentuespa- ^

rois des ca- dcs parois d'uiie cavité peut également donner

vités viscé- i • j ' i i • » i

raies. lieu au déplacement des parties contenues. Abstraction faite de l'issue immédiate des viscères à travers une solution de continuité, il est d'observation que toute plaie pénétrante du basventre, par exemple, laisse une cicatrice dont la solidité est de beaucoup inférieure à celle des ^ parties qu'elle intéresse : aussi arrive-t-il presque constamment qu'une hernie se développe con- , sécutivement là où une plaie a divisé la totalité de l'épaisseur des muscles abdominaux. Les organes contenus dans le thorax sont moins libres et plus volumineux, leur déplacement, selon le même mécanisme, est moins aiséj néanmoins, lorsque plusieurs côtes voisines ont subi une perte de substance, il arrive quelquefois que le poumon surmonte la résistance insuffisante de la cicatrice,

et qu'il forme une hernie. Enfin, quoique la

masse du cerveau soit bien plus fixe ; quoique ccm.Jespar-

rc ^■> • ï • • 1 1 1^ A ties molles.

son enort cl expansion naît rien de comparaDie a hernies.

celui des poumons et surtout à celui de l'intestin

■Uiêle, il n'est pas très-rare de voir cet organe

s'engager notablement à travers les parois du

crâne et sous une cicatrice des tégumens, à la

suite des grands délabremens de cette enceinte

osseuse.

Dans tous ces caSj les parties contenues n'ont pu s'échapper qu'en augmentant lentement l'ouverture par laquelle elles se déplacent, et en pratiquant une cavité proportionnée à leur volurne: elles changent ainsi de lieu et contractent de nouveaux rapports. On peut donc définir la hernie par les caractères suivans : Une affection qui Définition

des licruics j

consiste dans le déplacement total ou partiel d'un organe intérieur j et dans son passage de la cavité naturelle qui le contient dans une cavité nouvelle.

Si, comme il doit paraître probable, rien de Effets géné-

- . raux du dé-

.ce qui concerne la coniormation, la structure, placement, la situation, les rapports, et même l'attitude des organes, n'est indiffére-nt pour l'exercice des fonctions qui leur sont confiées, il doit être aisé de concevoir que des changemens tels que ceux qui x:onstituent une hernie, ne peuvent avoir lieu sans entraîner des dérangemens notables. Ainsi, par exemple , une anse d'intestin doit former un cylindre plus ou moins régulier, et d'un diamètre suffisant pour admettre sans difficulté les matières

Chap.I. cliymenses- mais située hors de l'abdomen, cènéc

Des dénia- p ^ j 1 ' • r

cm.ciespai- par 1 especc de détroit que forme 1 ouverture qui DZhelnl's. passage, elle ne présente plus un espace

convenable, ni la liberté nécessaire à l'exercice de ses fonctions. Logés dans la cavité du ventre, les viscères sont soumis à une compression constante et uniforme , à des secousses al terua- ^tivesj et ces conditions, que la nature n'a pas établies en vain, n'existent plus pour celles de ces parties qui ont subi un grand déplacement, un changement total de rapports. 11 est évident, comme nous l'avons démontré plus liant, que ceux de ces déplacemens auxquels la matrice peut prendre part rendent difficile ou même impossible l'exercice de ses importantes fonctions. Enfin, on se persuaderait difficilement qu'une portion plus ou moins considérable du cerveau pût subir impunément un allongement énorme, un tiraillement proportionné, un déplacement total. L'expérience prouve, eii effet, que, dans tous ces cas, il existe des phénomènes morbifiques que l'on ne peut attribuer qu'aux change- ■mens dont il s'agit, et que l'on peut faire disparaître en rétablissant les rapports naturels. Gêne (le la L'effet le plus redoutablè des hernies , et qui

circulation . -,. , , , , ,

dans les or- peut avoir lieu daus toutes les espèces de cet ordre ganes depla- (j'^ffectious^ consiste dans celui que ce changement total des rapports peut exercer sur la circulation artérielle et sur l'influence nerveuse dans les organes intéressés. L'issue par laquelle une hernie s'est

accomplie reste touiours plus ou moins étroite,

^ ^ ' . , , Des dcpla-

umuis que la nouvelle cavité , où sont contenues cem.despar-

1 ^* j ' 1 ' .5 A ' M* • ties molles.

les parties déplacées, peut s accroître a rinnni ; les Dg^j^emies'. parois de cette dernière , toujours constituées par Coniraction les tésrumens ou par des oreanes tout aussi ex- exercée par

~ i ~ le contour

tensibles , sont bien moins capables de compri- «le l'ouver-

. ^ ture her-

mer les parties contenues , que le contour de maire, l'ouverture de communication , ordinairement formée par des parties musculaires, aponévrotiques ou osseuses. Il s'ensuit que cette espèce d'anneau peut agir sur les organes qu'il embrasse, à la manière d'un lien circulaire. De là, une irritation plus ou moins vive , une inflammation toujours très-grave, et quelquefois la gangrène de tout ce qui est compris au-dessus de la compression circulaire. Cet accident , connu soils le nom étranglement ou ^incarcération ^ est d'autant plus dangereux , que les fonctions dont il suspend totalement l'exercice et les organes qu'il intéresse, sont tous de la plus grande importance.

Les trois grandes cavités autour desquelles il Formation

1 , , j , . , . , du sac her-

peut se développer des hernies, étant tapissées maire, par des membranes qui leur sont propres , les viscères intérieurs ne peuvent se déplacer à travers ♦ les ouvertures naturelles sans entraîner cette enveloppe intérieure : la structure et les rapports de cette dernière rendent très-facile ce changement de situation ; et tel est le mécanisme de la formation de ce que l'on appelle sac herniaire. Cette disposition n'a point lieu dans les

ChAp. I.

Des déplacem. des parties molles.

Deshernies.

Altérations du sac herniaire.

Èffets de l'inflairihiation chronique dans les organes déplaces.

hernies qui surviennent à la suite des solutions de continuité ^ et à la faveur des cicatrices qu'elles laissent, parce que les membranes intérieures des grandes cavités ime fois divisées , ne se réunissent pas immédiatement. Il est aussi des exceptions particulières qui dépendent de la structure de certaines parties, et que nous ferons connaître dans la suite. Cette enveloppe immédiate des organes déplacés acquiert, avec le temps , une épaisseur et une consistance bien supérieures à ce qu'elle présente dans l'ordre naturel. Cette altération, que partagent avec le sac herniaire les parties au milieu desquelles il s'est logé , paraît dépendre des violences que les organes déplacés ont exercées sur tout ce qui leur a résisté. Il est probable que des causes extérieures peuvent ajouter, sous ce même rapport, aux effets de l'irritation que la hernie elle-même exerce sur son sac ; mais nous démontrerons , par les exemples de hernies entièrement cachées et totalement à l'abri de violences extérieures, que les phénomènes du déplacement peuvent suffire pour produire cet effet.

L'état de gêne dans lequel se trouvent leS parties qui constituent une hernie doit les exposer à des occasions fréquentes d'irritation : de là un grand nombre d'altérations plus ou moins importantes, et qui aggravent d'autantÉfes conséquences d'un simple changement de situation. C'est surtout de l'inflammation chronique que dépendent

les plus (.lanirereuses de ces allérallons, et de la J^"^,";^;

, ^ ^ Jjes depla-

propriété qu'elle a de confondre ensemble les or- cem.despar-

, /Y> ' tics molles.

ganes contigus qui s en trouvent airectes en jj^^f^emies. même temps. Les parois d'un intestin , par Diminutioa exemple, sont sênées , surtout dans le point qui J'f tendue

tr ^ Cl ' X i dans les or-

correspond à l'ouverture par laquelle la hernie ganes , par

, -, T cette caune,

S est laite ; eues sont tenues dans un grand rapprochement ; elles son* plissées , alFaissées , et la cavité intérieure en est réduite: si l'irritation, l'inflammation chronique surviennent en cet étal, les effets d'une compression passagère peuvent devenir permanens; les parois de l'intestin s'engorgent j s'épaississent ; les lames du tissu cellulaire qui entre dans leur composition se confondent entre elles ; l'extensibilité de l'organe 'est perdue sans retour , et la cavité intérieure est réduite pour jamais à ce qu'elle était sous la compression exercée par l'ouverture herniaire. Ces effets peuvent s'étendre bien au-delà du point soumis à cette violence particulière. D'abord, il est facile de concevoir que l'inflammation chronique et ses conséquences seront les mêmes partout où elle se reproduira fréquemment 5 en second lieu , le sac herniaire lui-même est exposé à l'action de la même cause , et cette dernière doit avoir sur lui les mêmes effets : ainsi, ses parois peuvent en devenir plus épaisses et plus denses. Ces phénomènes peuvent se manifester dans une^ certaine étendue du sac, à partir du point qui correspond à l'ouverture herniaire : de là la formation d'un

3qS section VI.

Chap. I. collet ou canal plus ou moins étroit et prolonge , c^nJespir- ^^^^^^ Icqucl Ics parties contenues ne peuvent sTherniès. <ï"'«'-i'^ ^^rt gcnées. D'un autre côté, les parties Formaiion renfermées ensemble dans un même sac herniaire, des aclhc- peuvent, à l'occasion d'un leL^er dei^ré d'inflam-

rences qui . o o "-^

peuvent maliou, Contracter des adhérences entre elles ou

maintenir le j . . , , ^ . , . ^

déplace- avec divers points de la surlace intérieure sac: de là des difformités, des ^attitudes défavorables et gênantes de la part des viscères contenus , qui peuvent rendre d'autant plus difficile l'exercice des fonctions, et préparer pour la suite des embarras et des dangers nouveaux. Les effets Les cliangemeus que les effets de l'inflamma-

de Uinflam- , . ^ i i •

mationchro- tioii chrouiquc établissent dans la conformation consécutive- ^^^^ coutcxturc dcs parties déplacées, surment la cir- [Q^^j dans Ics poiuts soumis immédiatement à la

culation ^

dans les or- compressiou de l'ouverture licruiaire , ne nuisent ganes ep a seulement aux fonctions de l'organe altéré de

ces,

la sorte, comme il doit arriver pour les intestins , par exemple ; mais encore il en résulte une gêne Augmenta- daus la circulation de ces mêmes parties : aussi

tion de vo- . ,

lume par arrivc-t-il tres-irequcmment que leur volume:

l'intumes- . i • mi ^ j

cence des augmente plus OU moins sensiblement au-des-' parties dé- gQj^jg point qui a été soumis aux effets de Tirri--

placées. ,

tation. Il suffit du changement d'attitude et de lai suppression de toute compression dans les parties^ déplacées, pour y déterminer un engorgcmentî quelquefois très-considérable^ mais on sent combien un semblable effet doit être favorisé par 1^; cause que nous yenons d'indiquer j on sent aussi

DES DÉPLA.CEMENS.

combien de tels phénomènes doivent rendre dlf- Chap.i. ficile le rétablissement de la situation naturelle :

ceiu.des par-

non-seulement il peut arriver qu'il n'y ait plus ^'/J^^jll',^ aucune proportion entre ,1e volume des parties réducdéplacées et le diamètre de l'ouverture de com- peut ca

•T ^ ^ être rendue,

munication ; mais encore il est possible que la impossible

. , , . 11' ou iutolcrap

cavité que les parties ont abandonnée se trouve jj^g, insiifiisante pour les adraeltre. Il est arrivé , en elFet, qu'après avoir employé beaucoup d'adresse et de grands efforts pour réduire des hernies volumineuses, des accidens graves qui n'avaient pas lieu auparavant ont mis dans la nécessité de rétablir le déplacement pour faire cesser le danger. Ces observations démontrent que le volume des hernies ne dépend pas seulement de la 'quantité des parties qui les forment, mais encore de l'état d'engorgement dans lequel elles peuvent avoir été mises par le déplacement lui-même. L'exactitude de cette proposilioix paraîtra de la dernière évidence, si l'on compare l'état du cerveau dans les exemples connus de hernie volumineuse de cet organe , à ce qu'il est dans l'état naturel : on est frappé d'une augmentation manifeste du volume de la masse encéphalique, qu'il paraît raisonnable d'attribuer à un état d'engorgement.

Nous avons déjà eu occasion de dire ailleurs ERTets des

. . , adliérences

que parmi» les adhérences qui s établissent entre des parties les surfaces séreuses enflammées, les unes ont '^"P^*""lieu dans une assez grande étendue de ces mêmes surfaces et dans l'état de rapprochement le plus

Chap.i. intime: en sorte que les deux organes contîgus cïï.dÏÏpir- semblent véritablement confondus ; d'autres s'éties molles, jj^^- faites par des points isolés et bornés, per-

Des hernies. ^ . ^ -l

mettent aux membranes unies par les adhérences accidentelles de se déplacer, ce qui donne à ces Difficultés points d'union l'apparence ligamenteuse. Lorsque

pour la ré- , • • • ^ • i •

duction de les parties qui constituent une hernie s unissent cette cause, entre clles ou avec le sac par le premier mode d'adhérence, elles en deviennent invariables et beaucoup plus gênées. Que deux anses d'intestin, par exemple , ou bien un intestin et une masse d'épiploon contractent ainsi des adhérences mutuelles, il devient impossible de les ramener l'une après Tautre dans la cavité abdominale; et cependant, le col du sac ou l'ouverture herniaire peuvent n'avoir par des dimensions suffisantes pour livrer passage à la masse entière. Que des adhérences de la même espèce aient réuni les parties contenues et le sac herniaire, les premières seront invariablement assujéties dans la cavité qui les contient. Si au contraire le moyen d'union consiste dans un repli de la membrane séreuse, et si cette espèce de ligament présente une certaine "étendue, les parties assujéties de la sorte jouissent de quelque liberté; et, soit que l'union ait lieu entre elles ou,avec le sac herniaire, il est possible qu'elle ne s'oppose pas à la réduction. Cependant, même en cet état, une adérence peut être encore la source de bien des dilFicultés, comme nous le verrons dans la suite.

DES DÉPLACEMENS. 4oI

Une adhérence, telle qu'elle soil, qui assujétira Cbkp. Î. dans le sac herniaire les parties déplacées, don- c^n^desparnera lieu cà l'accroissement de la hernie : la seule tics molles.

Ves hernies.

présence des parties dans l'ouverture herniaire ^ugmentaet dans le col du sac doit accroître les dimensions , "^"^'^

hernie pro-

du détroit; les parties déplacées ne peuvent rem- venant des

. , •■ . , adhérences

piir exactement 1 issue, par conséquent la quantité parties de celles qui s'échappent peut augmenter. Cepen- «Replacées.

1 11 ^ • . • t • • Formatioa

aut le col du sac peut avoir acquis un épaissis- p[usieurs sèment plus ou moins considérable par l'efFet de collets dans

^ -J- un même sac

l'irritation qu'il éprouve; et s'il résiste pour ce herniahe. motif à l'introduction d'une nouvelle quantité départies, l'effort que ces dernières feront sur lui servira à le déplacer, à former un nouveau sac herniaire au-dessus du premier : tel est le mécanisme de la formation des sacs à un ou plusieurs rétrécissemens. Ces cavités successives, séparées par autant de collets annulaires, communiquent toutes entre elles par ces mêmes points, et contiennent ordinairement autant de hernies distinctes. On sent que la densité du col d'un sac herniaire doit être singulièrement augmentée pour résister à ce point aux efforts par lesquels une nouvelle partie tend à s'y introduire; et que si cette tendance, qui subsiste même après que le collet est déplacé et lorsqu'il répond au fond d'une nouvelle cavité, vient à s'accomplir, le nouvel organe qui s'insinue dans cette espèce d'anneau ne doit pas tarder à y être extrêmement gêné : il doit y éprouver incessamment les effets d'une II. 26

4<^2 SECTION Vr.

Chap. I. véritaLle ligature circulaire, extrêmement daiicîirdesfw- gereuse. Un événement semblable peut avoir lieu liesmoUes. lorscfucles orgaues déplacés sont adhérens avec

Deshernies.

presque tout le contour du col du sac herniaire. S'il reste un intervalle , de nouvelles parties tenteront de s'y engager,- et si ce dernier déplacement a lieu, les organes qui l'ont subi lie peuvent qu'être très -gênés, et incessamment exposés aux plus graves accidens*.

Lagcnedes D'après ces considérations, il est évident que

fouctions, * .

riniiamma- l'effet dcs bcmies doit être de troubler les fonction des par- .1 •! . T, ties dépla- tious Qes organcs qui les constituent, et d exposer

cees, sont les demicrs à une inflammation plus ou moins

consequen- w r

ces naturel- iutense OU à la mortification. Sous ce dernier

les du dépla- -, . i i •

cernent. rapport , le danger qui accompagne les iiernies est le môme pour toutes : la gangrène du poumon, celle du cerveau, sont aussi pernicieuses que celles des viscères abdominaux; mais l'inflammation^ quoique toujours à craindre dans ces derniers organes et dans ceux du thorax, est bien moins redoutable que celle qui peut se développer dans une portion du cerveau formant un cncéphalocele. Quant à l'altération des fonctions, non-seulement elle entraîne des conséquences différentes selon le siège de la hernie , mais encore selon l'espèce d'organes déplacés. Il est difficile que la respiration soit notablement gênée par une hernie du poumon. Celle qui contient une .grande masse d'épijîloon peut bien gêner momentanément les fonctions de l'estomac,

mais avec certaines précautions que 1 expérience Chap.I.

1 t 111 • dépla-

ne manque pas de suggérer au malade, la nutri- cem.despar-

lion se fait. La hernie dans laquelle la matrice se ^^l^f^^l^^^ I trouve renfermée est Irès-daugereuseen cas de con- I ceptiou; mais elle ne peut pas appiorter de grandes I difficultés à l'accomplissement des périodes mens- I truelles. L'intégrité des fonctions du cerveau m'est pas indispensable au maintien de la viej imais la délicatesse extrême de cet organe ne •souffre guère de contrainte capable d'altérer les i fonctions, sans qu'il s'ensuive bientôt une irrita- I tion dangereuse. Enfin les fonctions des viscères I formant le système nutritif ne sont pas de nature

à pouvoir être long- temps troublées ou suspen- I dues sans les plus grands dangers.

Le plus souvent une hernie se forme avec Marche et

T T , . 1 r 1 pliénomènes

: beaucoup de lenteur, et n acquiert un develop- a'unehern jpement remarquable qu'au bout d'un temps assez ?en\ement!

long. D'abord, les parties qui doivent s'échapper ' dilatent peu à peu l'ouverture par laquelle elles : se déplaceront, et entraînent la membrane inté- : rieure correspondante , pour en faire le sac heri niaire. Jusque-là elles n'ont formé qu'une sorte ' de godet, une légère excavation dans laquelle elles I ne sauraient être constamment retenues j mais

elles ne manquent pas de s'engager de nouveau, I toutes les fois que la cavité principale à laquelle ■ elles appartiennent vient à diminuer, et qu'elles ' en éprouvent un surcroît de compression. Tant

que les choses restent en cet état, la hernie n'en-

lernie me

4o4 SECTION Vr.

\€hàp.I. traîne d'autre inconvénient que les légères sensa-

Bes cltSpla- • 11 'ri 111.

cem.despai- lio^s cloiilourenses qui résultent de la distension tiesnioiles. de l'ouvertufé herniaire, et du tiraillement des

À^es /ternies, ^ ' ^ ^ ^y^^

parties qui se laissent déplacer. Avec le temps, le sac herniaire augmente, le déplacement des viscères devient plus étendu et plus constant, les parties échappées y sont plus gênées que dans la cavité doi^t elles sortent, et leurs fonctions commencent à n'être plus aussi régulières j mais la moindre compression peut les reporter dans leur situation naturelle et rétablir les rapports primitifs : il suffit même d'une attitude favorable pour produire cet effet. La réduction des parties étant accomplie, la moindre compression exercée sur l'ouverture par laquelle le déplacement s'opérait peut le prévenir dans la suite, pourvu que cet obstacle soit constant: en cet état, et si les parties qui tendent au déplacement sont maintenues dans leur situation naturelle, une hernie peut être encore exempte de tout danger. Plus une hernie abandonnée à ellemême devient volumineuse, plus les viscères qu'elle renferme sont loin de leurs conditions naturelles, et plus aussi leurs fonctions sont gênées. Cependant, lorsqu'il arrive que l'ouverture par laquelle les parties se sont échappées et la totalité du sac qui les renferme ont acquis de grandes dimensions, il n'est pas rare alors que les viscères déplacés exécutent leurs fonctions avec toute la liberté désirable, quelque grand que soit. le déplacement. Ainsi on a vu, par exemple, la totalité des viscères du bas-

ties molles.

Des hernies^

DES DÉPLACEMENS. 4o5>

Yen trépassés dans le scro tu m par l'anneau inguinal, ^"^psortis de l'abdomen par l'cchancrure iscliiatique, cî^.despïrpur une rupture fort étendue de la ligne blanche, etc., et ne pas remplir avec moins d'exactitude toutes les fonctions auxquelles ils sont destinés. Il est remarquable néanmoins que tous les organes dont le déplacement peut former des hernies ne sont pas susceptibles de se prêter à ce changement total de rapports : la structure du cerveau, par exemple, pgraît trop délicate, pour ne pas souffrir beaucoup du seul tiraillement inséparable d'un déplacement fort étendu. On voit, en effet, dans les observations de cas de cette espèce, que les fonctions cérébrales étaient profondément altérées, quoique l'ouverture par laquelle cet organe s'était déplacé fut très-ample et qu'il n'y eût été nullement gêné.

Il est des cas dans lesquels une prédisposition. Marcte ei

. , , . pliéuomènes

a la norme ayant ete établie, un accident, une d'uneherDie violence capable de pousser avec effort les parties tout-à-coûp^, contenues à travers une ouverture déjà préparée, ont déteripiné soudainement un déplacement fort étendu. Ces cas, qui pendant long-temps fixèrent presque seuls l'attention des^ observateurs, portèrent à croire' que la membrane destinée à former le sac herniaire devait être déchirée, et firent donner aux hernies le nom de rupture : l'anatomie a démontré depuis que le sac herniaire existe dans ces occasions aussi bien que dans celles où la hernie est formée lentement^

^o6 SECTION VI.

Chap. I. Mais on conçoit sans peine que ce ne peut être cJï.aestar- q»'à la faveur d'une grande violence, que des %7Jhemie's ^^^cères s'engagent ainsi tout-à-coup dans une ouverture trop étroite pour ne pas les gêner extrêmement : aussi, ces hernies soudaines sontelles accompagnées du danger le plus pressant. Dès le moment de leur formation, les viscères déplacés sont comprimés étroitement par le contour de l'ouverture qui vient de leur livrer passage j ils en éprouvent à l'instant les effets d'iwie ligature circulaire; leurs fonctions sont dès lors totalement suspendues et la mortification est imminente.

§. II. Diagnostic des hernies.

Le diagnostic des hernies se tire des phénomènes généraux et des phénomènes locaux qu'elles produisent. Les uns et les autres offrent des différences selon que la hernie est libre, adhérente on incarcérée.

Symptômes Dans Une hernie libre, réductible et où le dé- ^ans*^ adhd- placement n'est pas habituel, on remarque dans rences et jgg fonclions dcs or^aucs qui la constituent un

réductible. . .

trouble alternatif, qui correspond aux circonstances dans lesquelles le déplacement se renouvelle j dans les intervalles de rémission, la santé est parfaite. Le trouble des fonctions est beaucoup plus durable, plus grand et plus remarquable, si la hernie est volumineuse, si les parties déplacées sont contenues dans un sac peu extcn-

sible, A collet étroit et fort dense, et surlont si Chap. i. les fdnctions des organes intéressés sont alterna- cem^desalu-tives et accompagnées de conditions qui tendent à J'e^^/j^g,. augmenter le déplacement. Ainsi, dans les hernies abdominales formées par l'intestin grêle, la digestion est troublée et pénible, et les incommodités ou les souffrances qui l'accompagnent s'annoncent immédiatement après le repas , surtout s'il a été copieux. L'abdomen estalors distendu par lesalin^ns et parles gaz qui s'en dégagent; et les viscères agissent bien plus fortement sur les parois de la cavité, et s'engagent aussi plus aisément dans les issues disposées à les admettre. Il est des exceptions à cette observation générale^ mais elles sont rares: ainsi, par exemple , lorsqu'une portion de l'estomac s'échappe du ventre, elle y est ramenée par l'ingestion des alimens et le travail de la digestion. Cet organe est d'une telle étendue, qu'il ne peut s'en échapper qu'une petite portion à la fois ; qu'il est indispensable que celle qui se déplace soit affaissée, plissée, réduite au moindre volume possible. Lorsqu'il est, au contraire, développé par des alimens , des gaz, etc., le défaut de proportion avec l'ouverture voisine s'oppose à tout déplacement : les symptômes peuvent donc suivre dans ce cas un ordre absolument inverse.

Lorsque la hernie est apparente, et que les Caractères

^ ^ delà tumeur

viscères en se déplaçant se sont loges dans une formée par

cavité nouvelle a portée de la suriace extérieure, apparente

ou extcneuite.

ils y forment un relief, une tumeur plus ou

4o8 SECTION VI.

Chap. t. moins remarquable et dont on peut étudier les cac^.Vespir- ractères. Son volume est relatif à la quantité des v^shemi's. P^i'l^^s déplacées ; mais sa forme et la direction de son diamètre principal sont déterminées par la structure de la région dans laquelle elle s'est formée. Ainsi, lorsque des viscères abdominaux se sont échappés par Tanneaii du muscle oblique externe, la tumeur est cylindrique j et procédant de l'anneau inclinai , elle se propage plus on 'moins dans le scrotum, en suivant la direction du cordon spermatique, etc. La consistance des tumeurs herniaires est relative à la nature des parties qu elles renferment. Celles qui sont formées par une anse d'intestin empruntent des gaz que cette dernière renferme, au moins par intervalles, une élasticité remarquable ; mais la nature et l'état des parties qui constituent une hernie étant assujétis à de grandes variations , on ne peut pas attacher beaucoup d'importance à des caractères de cette espèce. Un phénomène bien plus remarquable est la disparition et la reproduction alternatives de la tumeur , soit par le moyen d'une compression méthodique, soit à l'occasion d'un simple changement d'attitude , soit à la faveur des variations de volume ou de rapports que les organes iîitéressés éprouvent dans l'exercice de leurs fonctions. Ainsi , la tumeur formée par la hernie du poumon est plus saillante et plus tendue pendant un effort d'expiration , elle peut disparaître dans le mouvement contraire j dans l'attitude debout, les

es J(Splaares.

rnies.

DES DEPLÀCEMENS.

hernies abdominales reparaissent ou augmentent ^ (le volume, tandis qu'elles disparaissent ou dmii- ceindesj) uueut lorsque le malade est couché, et dans l'état ^^esherni de vacuité du ventre. INéanmoins ce phénomène mérite de l'attention, car il peut être confondu avec quelques autres qui présentent quelque ressemblauce. Ainsi les tumeurs développées dans l'épaisseur des pa-rois de l'abdomen semblent diminuer de volume dans l'attitude horizontale, tandis qu'elles sont seulement moins apparentes par un effet de l'affaissement du ventre dans cette situation ; des collections purulentes formées dans le bassin ou autour de la colonne vertébrale, peuvent se montrer à l'extérieur, en profitant de l'une des ouvertures naturelles qui favorisent la formation des hernies. Le maniement d'une telle tumeur peut bien repousser le liquide dans la cavité du foyer profond, mais un tact exercé distingue bientôt en pareil cas qu'elle ne renferme aucun organe.

La réductibilité d'une hernie est toujours plus Caractères

U' ' 1 ^1 ' '11 delatumeur,

OU moins altérée par les adhérences qu elle a pu etphénomè-

1 • ^ ^ nés d'une

contracter, soit que les parties contenues se trou- hernie adhévent seulement unies entre elles , soit quelles aient contracté dés adhérences avec le sac. Ces réunions, quand elles sont produites par des espèces de liens membraneux, laissent encore une certaine liberté aux parties déplacées ; mais les adhérences immédiates et fort étendues sont toujours fort gênantes, quels que soient les nouveaux

4lO SECTION VI.

Chap.Ï. rapports qu'elles ont établis. Si la masse qui cens-

Des dénia- • i i • • i / , , .

cemitiespar- la licrnie est considérable et si les parties DesTel^L confondues entre elles, le plus souvent la réduction est impossible, et le diagnostic en est rendu d'autant moins aisé. Si l'union ^-éciproque des parties est moins intime, si la masse est médiocre , si l'ouverture herniaire est grande, la réduction pourra s'accomplir : mais il peut en résulter des inflexions nouvelles, des attitudes plus gênantes pour les organes, et un plus grand trouble dans les fonctions. Les résultats peuvent être absolument les mêmes dans les cas d'adhérence des viscères avec le sac. Sont-elles étendues, la réduction est impossible ; n'ont-elles lièu que dans un seul point, il peut résister quand les parties seront réduites j il peut les déformer et rendre les fonctions beaucoup plus difficiles. Ainsi on a vu une anse d'intestin adhérente avec le fond du sac ou même avec le testicule : ces parties ne se prêtaient que difficilement à la réduction de la hernie et au prix d'un tiraillement douloureux intolérable, ou en donnant à l'intestin line inflexion qui s'opposait au passage des matières. On a vu de même une anse d'intestin adhérente par un seul point au col du sac herniaire ,• tout le reste, plongé dans le fond du sac et totalement libre, pouvait être facilement réduit, mais en formant dans le point adhérent un coude qui interceptait la cavité intérieure. Enfin on a vu line anse d'intestin et une portion d'épiploou

les

Des hernies t

logés ensemble dans un même sac j cette dernière Chap. i. seule, adhérente avec le fond de la cavité et for- cem.ciesparmant ainsi une sorte de colonne verticale, l'anse t>es molles, d'intestin, quoique libre, ne pouvait être réduite qu'en décrivant une ligne spirale autour de la corde épiploïquej et cette dernière se trouvait comprimer l'intestin après sa réduction, de manière à rendre ses fonctions impossibles. Dans chacune de ces conditions, les phénomènes suivent un ordre inverse de celui qu'ils observent dans les hernies où les parties déplacées sont totalement libres. Dans ce dernier cas, si de leur déplacement il résulte quelque accident ou quelque gêne dans l'exercice des fonctions, ils cessent par la réduction; dans les cas d'adhérence, au contraire, si la réduction est possible, elle produit des phénomènes morbifiques qui n'avaient pas lieu auparavant. Cette différence totale dans l'ensemble du tableau rend la formation du diagnostic plus difficile, mais non pas impossible : ces phénomènes insolites peuvent servir eux-mêmes à caractériser la maladie, lors surtout que Ton peut avoir l'historique de ses premiers progrès. Alors le déplacement était peu de chose; les parties étaient libres ; la réduction devait être facile, fréquente, et quelquefois spontanée; elle soulageait constamment de légères incommodités qui résultaient d'un déplacement très-borné : les diflicultés ne sont survenues que plus tard et en raison des progrès de la hernie; on peut môme dans un

4l2 SECTION VI.

Chap. I. historique très-exact reconnaître les phénomènes cS^.desp!rr'. l'inflammation qui a déterminé les adhérences DesZll^L ^^"^^^ réduction difficile, impossible ou désayantageuse.

Phénomènes Dans l'état d'étranglement d'une hernie , le

d une henue 111/'. .

incarcérée, trouble des fonctious des parties incarcérées est porté à. son comble; on observe de plus les phénomènes d'une inflammation aiguë des plus graves, et quelquefois les signes d'une gangrène imminente. Ainsi, dans l'étranglement d'une hernie abdominale, surtout lorsque l'intestin s'y trouve compris, les selles sont totalement supprimées ; les gaz intestinaux ne sont même plus expulsés par l'anus; l'introduction de toute substance nutritive, même delà boisson la plus innocente, irrite l'estomac, produit des tranchées, le hoquet, des vomissemens fréquens et douloureux; les matières stercorales sont rejetées par la bouche; et l'on voit paraître enfin les symptômes de la péritonite la plus grave, laquelle se terminera plus ou moins rapidement par la mort, si l'état des choses n'est pas promptement changé. Un tel ensemble de phénomènes ne permet guère de douter qu'il n'y aig; une hernie, lors surtout qu'il existe une tumeur située vers l'une des ouvertures par lesquelles elles ont lieu ordinairement, et lorsque l'on peut obtenir des détails sur les caractères qu'elle a présentés à une époque moins avancée. Ce n'est pas que même alors on ne puisse tomber dans des erreurs très- graves et

BES DÉPL\CEMENS. 4l3

s'en laisser imposer par les apparences; mais Té- Cukv.î.

, , . Des dénia-

quivoque ne peut venir que de quelques circons- cem.despaitances de structure anatomique, à la faveur des- 1^^"^"°,!^^^; quelles des affections de toute autre espèce, accompagnées d'une tumeur extérieure, peuvent être prises pour des hernies. Nous aurons soin d'éclaircir ces doutes, en considérant en particulier chaque espèce de hernie par rapport à la région qu'elle peut occuper. • *

Les parties dont le déplacement peut consti- Herniescatuer une hernie ne se logent pas toujours sous formant pas les tégumens de manière à former un relief ex- «^«^"."^^"J

*-> extérieure.

térieur, une tuméfaction insolite: on a vu un vice de la première conformation former une ouverture de communication entre le thorax et l'abdomen à travers le diaphragme, et l'estomac ou tout autre viscère passer ainsi dans la cavité de la poitrine. On sent qu'une solution de continuité peut avoir les mêmes résultats. Des anses d'intestin se sont souvent engagées dans l'épaisseur du périnée , sur les côtés de la vessie , du rectum, du vagin, en chassant au-devant d'elles le repli du péritoine , qui forme le fond du bassin. Dans ces cas, les parties déplacées ne s'approchent pas toujours tellement de la surface extérieure , qu'elles y deviennent. apparentes par une tumeur. Les viscères du bas-ventre ont quelquefois pénétré dans le canal oblique qui livre passage aux vaisseaux obturateurs; et l'orifice extérieur de ce conduit étant situé assez profondé-

lies molles.

Deshemies.

4l4 SECTION VI.

Chap.i. ment dans répaîsseiir des muscles de la cuisse, c^n.desplrl 11"^ licmie peut être facilement cachée dans cette région, surtout si elle est fournie de beaucoup de graisse. Des observations plus étonnantes sont celles qui ont mis hors de doute la formation d'un sac herniaire dans l'intérieur de l'abdomen , par exemple , et loin de toutes les issues par lesquelles une hernie peut avoir lieu. On conçoit facilement le mécanisme de la formation d'un sac îierniairè, par le déplacement que le péritoine subit en se laissant entraîner par les organes qui s'échappent, à la faveur de l'une des ouvertures naturelles ; mais on ne peut se faire une idée des moyens par lesquels cette même membrane peut former, dans l'intérieur même de la cavité , une poche plus ou moins vaste , dont l'entrée est beaucoup plus étroite et plus consistante quë le fond , et qui peut admettre les viscères qui se trouvent le plus à portée. Cependant on ne peut point douter que la chose n'ait été réellement observée , et que de pareilles hernies n'aient éprouvé un étranglement dangereux ou même mortel. Nous avons nous-même fait des observations de cette espèce, et c'est après la mort des sujets occasionée par les suites de l'incarcération de la hernie , que nous avons pu juger du véritable état des choses. On a vu une de ces hernies cachées coexister avec une hernie apparente et donner lieu à des symptômes que l'on attribuait à la dernière, quoiqu'elle fût libre.

DES DÉPLACEMENS. ^iS

Pans ces derniers cas^ l'erreur est d'autant plus Ciup.l dilllcile à éviter, que, pour peu que les symp- c^.despirtômes de l'étranfflement de la hernie cachée de- t^es molles.

^ . , Des nernte4,

viennent pressans, ils produisent un spasme des muscles abdominaux, qui diminue la cavité et qui finit par rendre diiïicilç ou même impossible la réduction de la hernie extérieure , quoique cette dernière soit libre et tout-à-fait exempte d'incarcération. Enfin , l'épiploon gastro - colique ■ formant une hernie ancienne , disposé en forme de cordon , distendu et adhérent au col du sac herniaire, a quelquefois gêné et même positive ment étranglé une anse d'intestin qui s'était engagée entre la paroi antérieure de l'abdomen et cette espèce de colonne , sans s'échapper du ventre et sans se montrer à l'extérieur.

On sent aisément que dans tous les cas où la Dinîcultéa

, . 1 ' ^ n r diagnos-

nernie est cacnee et ou elle ne lorme pas une tu- tic des her-

• ' ' ' • ' nies cddiccs*

meur qui se montre extérieurement, on est prive de l'une des plus grandes ressources pour la formation du diagnostic. Tant que les parties déplacées sont libres , lors même qu'ayant contracté des adhérences elles ne sont pas gênées par la cavité qui les renferme et que les fonctions peuvent s'exécuter sans obstacle, l'existence clandestine de ces affections n'a pas de grands inconvéniens. Mais si les parties qui constituent une telle hernie viennent à être gênées dans leur sac j si le retour dans la cavité principale devient difficile et que de là provienne un étranglement, Ic:

4l6 SECTION VI.

Chxp.Ï. diagnostic présente les plus grandes difficultés, cïï.despir- Les phénomènes d'une hernie étranglée ofFrent £>ZhemTcs quelque chose de propre, un ensemble de

circonstances qui ne' sont produites le plus souvent que par cette cause; mais enfin ces phénomènes se rapportent à la suspension des fonctions et à inie irritation des plus graves, et des causes différentes peuvent produire les mêmes effets. Ainsi, par exemple, s'agit-il des hernies abdominales , le volvuliis peut produire absolu- ■ ment les mêmes symptômes. La proposition est tellement exacte , qu'il est démontré par l'observation, que cette affectiou spasmodique a frappé des portions d'intestin formant une hernie , celleci n'ayant pas cessé d'être libre ^ réductible, et tout-à-fait exempte d'étranglement, lorsque d'ailleurs tous les symptômes de ce dernier état existaient (i). Lorsque la hernie a couru plusieurs fois le danger de l'incarcération, les souffrances passagères qu'elle a déterminées chaque fois ont pu fixer l'attention, et ces observations peuvent être un trait de lumière propre à conduire à la connaissance de

(i) Nous avons vérifié, sur le cadavre et après la guérison complète, la perte de substance d'une longueur d'intestin , qui a dii être considérable , et qui n'a pu être produite que par un volvulus dans la portion de ce viscère qui constituait une hernie inguinale très-volumineuse. La tumeur s'évanouit totalement de la sorte pendant une très ■ longue période d'accideus , que l'on attribua à un élrangle- Ment des plus graves.

DES DÉPLACEMËNS.

la cause des accidens, lorsque l'étranglement est Chap.!. devenu sérieux j il devient très-probable alors c^n.desplrqu il s'agit d'une hernie cachée. Mais Its choses ties molles.

^ ■ Des hernies.

ne se passent pas toujours de la sorte j et si l'étranglement survient tout à coup et sans avoir été précédé de menaces antérieures et plus ou moins nombreuses , il est presque impossible de reconnaître la maladie. Quand bien même on s'élèverait jusqu'à la formation du diagnostic, il ne suffirait pas d'avoir acquis de fortes probabilités de l'existence d'une hernie cachée , il resterait à connaître sa situation ; et c'est ce qui est impossible le plus ordinairement. Quelques faits isolés ne forment que des exceptions , toujours trop rares. On a pu quelquefois, après avoir ouvert nne tumeur herniaire exempte d'étranglement , reconnaître plus profondément une bridure, une intrication des viscères, qui était la cause des accidens et à laquelle on a pu remédier ; mais le secours était alors la conséquence d'une erreur : on avait cru la hernie apparente étranglée , et le plan et l'utilité de l'opération subséquente n'avaient nullement pu être prévus. Il nous est bien, arrivé aussi de distinguer derrière l'anneau inguinal une tumeur rénitente , et de pouvoir atteindre à travers cette ouverture une herni^ hachée et étranglée dans un sac péritonéal dans un cas où, sans tumeur extérieure, tout annonçait le caractère de la maladie. Mais combien de telles dispositions doivent être rares!' L'ensemble II. ^7

4l8 SECTION VI.

CnAP.I. (les faits connus sur cette matière porte à con-

Des dcpln- • i , • i

cem.tlespar- sitlercr comuie vraie la proposition suivante : W/l/ei. ^'^^^ privé des, signes sensibles ^ les

signes rationnels ne siiffisenl pas le plus souvent pour constater avec certitude l'existence d'une hernie, même étranglée,

§. III. Traitement des her§les.

^Indîcatîons Tout cc qul a été exposé jusqu'ici établit intales. contestablement que le seul changement de position est la source de toutes les conséquences fâcheuses des hernies : d'où il résulte bien clairement aussi que , s'il y a un moyen de rendre aux parties déplacées leur situation naturelle et de les empêcher de la perdre de nouveau, ce moyen doit remplir toutes les indications que cet ordre de maladies présente : telle est l'unique base de la thérapeutique applicable à ces affections. Ces intentions ne peuvent pas être remplies dans tous les cas^ il est des viscères trop délicats pour supporter impunément les violences nécessaires pour leur rendre leur position primitive ; il en est d'autres dont le volume s'est accru pendant leur déplacement, au point de ne pouvoir être réduits sans danger , soit pour eux-mêmes , soit pour les organes qui, dans l'ordre naturel , partageaient avec,eux la même cavité ; dans quelques cas , les parties déplacées ont contracté , dans la position contre nature qu'elles ont prise des adhérences, qui les y assujétissent; enfin, dans d'autres cir-

DES DÉPLA.CEMENS. 4^9

constances, la disproportion de leur volume et Cnkv.î.

•! f ' Des dépla-

dii diamètre de 1 ouverture qui leur a livre pas- cem.despaisai^e, s'oppose à toute rétrocession. ues molles.

o ^11 ^ ^ Dci hernies.

Soit une hernie petite, formée progressivement et depuis peu , libre , mobile , apparente à l'extérieur: la moindre compression exercée sur la tumeur doit déplacer les parties contenues et les refouler dans la cavité principale ; et si cette compression est continuée avec persévérance , le déplacement n'aura plus lieu à l'avenir. L'opération par laquelle on rend leur situation naturelle aux parties déplacées se nomme taxis et le moyen à la faveur duquel on exerce une compression constante sur l'ouverture de communication , dans l'intention de prévenir les déplacemens ultérieurs , est un instrument nommé hrayer. Ce n'est point ici le lieu d'exposer en détail tout ce qu'il est important de connaître sur le taxis et sur les appareils contentifs des hernies : ce sont autant de moyens thérapeutiques dont nous ferons ailleurs une étude approfondie. Nous nous bornerons 'ci aux vues générales qui ont un rapport nécessaire avec le sujet pathologique et avec les principes du traitement.

Une compression que les viscères n'ont pu élu- Mécanisme der-qu'en se déplaçant, a donné lieu à la hernie j lm effort de la même nature et le poids des parties entretiennent le déplacement; et en supposant que les rapports n'aient subi aucune autre altération, il faut , pour rétablir la situation na-

Chap. I. turelle , lullcr au moins contre ces deux forces et •m.despa!-- l^s surmoiitcr. Elles sont faciles à vaincre dans une eU"r!!)^ei licmiedepeu d'iniportance,libre, et lorsquela santé est intacte sous tout autre rapport j il suffit le plus souvent alors d'une position dans laquelle le poids des parties ne favorise plus leur tendance au déplacement, pour que celui-ci disparaisse aussitôt. Les effets d'une pareille précaution ne sont pas' aussi marqués lorsque le déplacement est plus considérable , et que les parties ont fait un certain chemin hors de la cavité dont elles se sont écartées ; cependant une position favorable seconde le résultat,de quelques manœuvres, à la faveur desquelles on rétablit encore assez facilement la situation naturelle. Mais dans ce dernier cas, et tandis que les parties rentrent fort aisément, tout étant d'ailleurs dans l'état naturel, une complication passagère, im état morbifique accidentel, soit des organes déplacés, soit de la part de ceux qui partageaient avec eux la même cavité naturelle, soit des parois de cette même cavité, lorsqu'elles sont mobiles Comme dans l'abdomen, peuvent susciter des difficultés, quoique les conditions de la hernie neSoient point changées. A insi, on a vu le développement d'une grande quantité de gaz intestinaux, un état spasmodique àes, vis- , cères abdominaux ou des parois du ventre,augmeuter sensiblement le volume d'une hernie et rendre la réduction difficile ou impossible. On conçoit facir lement que l'augmentation du volume des parties

contenues, ou la diminution soudaine de la ca- f^"'*^''pacité , augmente l'efFoit habituel par lequel c^^VèspaV-: les viscères sont comme chassés et maintenus moll'-*»-

Ves liemtes.

dans leur déplacement. C'est ainsi que les suites d'une indigestion j un embarras gastrique , la présence de vers intestinaux , ont souvent occasioué quelques difficultés passagères, des symptômes alarmans, dont les conséquences ont été moins dangereuses qu'il ne paraissait raisonnable de le craindre. Si l'on s'obstine alors à réduire les parties tandis qu'elles offrent de la résistance , on peut les violenter à tel point qu'il en résulte une inflammation locale. Le déplacement n'est point la cause des accidens ; si la réduction des organes échappés n'est plus aussi facile , ce n'est pas que l'ouverture herniaire s'y oppose et qu'il y ait un véritable étranglement ; quand bien même la réduction serait accomplie, on n'aurait rien changé à l'éfat des choses : c'est donc en pure perte que l'on violenterait en pareil cas les parties déplacées, et que l'on s'exposerait, en cas de résistance, à les contondre, les irriter, et causer ainsi une nouvelle affection capable d'aggraver la précédente.. L'usage des évacuans , des anthelmentiques , des antispasmodiques, a toujours mieux réussi alors que les manœuvres le plus souvent impuissantes du taxis.

Le volume extrême d'une hernie dépend ou de Difficultés la grande quantité de parties déplacées , ou de lu volume leur intumescence, depuis le changement de . po- ^^rti"ï dî-

plucces.

Cmip.i, silion qu'elles ont subi. En cet état, il n'est pas

Des tlcplû- A . . ,^

cem.despar- ^^re quc CCS mcmes parties aient contracte des adhérences avec le sac qui les renferme. Si elles sont libres, il peut être physiquement possible de les repousser par le taxis dans la cavité qu'elles ont abandonnée j mais, d'un côté, les parois de cette dernière se sont accommodées à la diminution de la masse contenue , et ne peuvent point se prêter en quelques instans à l'introduction d'une masse nouvelle j d'un autre côté, le volume extraordinaire que les parties déplacées ont acquis, établit une telle disproportion avec l'ouverture herniaire, qu'il faudra agir longuement et fortement pour leur faire franchir ce détroit. Or, la chose n'est pas sans danger, même pour des organes dont la structure n'est pas fort délicate ; et il arrive souvent qu'après bien des fatigues et quelques dangers, le déplacement est restitué par l'élasticité des parties, ou qu il 'devient inévitable par les accidens auxquels une réduction intempestive a donné lieu. D'ailleurs , il est impossible de prévoir s'il y a des adhérences ; la résistance que l'on peut éprouver en s'efTorçant d'accomplir la réduction , ne peut rien apprendre de positif à cet égard 5 car elle peut avoir d'autres causes, L'expérience apprend qu'en pareil cas lé taxis j pratiqué sans précaution , est une imprudence, mais qu'il peut être mis en usage avec plus de fruit > et surtout avec plus de discernement et moins de danger , lorsqu'on a d'abord

assujéti le malade au repos et dans tine situation Chap. I. propre à favoriser le dégorgement des parties , et cem.desparqu'on a produit un amaigrissement artificiel par %lYh°^rdes. le moyen d'un régime sévère et par des évacualions fréquentes. On diminue de la sorte, et les parties déplacées , et celles qui doivent supporter leur présence dans la cavité primitive ; on prévient la gêne que les unes et les autres devront éprouver ; le tact peut distinguer plus exactement l'état des parties contenues dans la tumeur, et des adhérences sont plus aisées à reconnaître^ enfin , la disproportion étant moindre sous tous les rapports , il suffit de violences beaucoup plus légères pour rétablir la situation naturelle. Il ne faut pas se dissimuler cependant que le régime surtout peut n'être pas indifférent pour certains sujets avancés en âge , faibles , cacochymes , chez lesquels une semblable épreuve pourrait amener des maladies graves; mais, comme on vient de le voir , ces précautions préliminaires sont d'une grande importance ; et là où elles ne sont pas praticables, il faut renoncer à la réduction, et par conséquent ne pas entreprendre le taxis.

Aux difficultés du cas que nous venons d'expo- Difficultés

^ „ . j, . de la réduc-

Ser, s'en joignent quelquefois d autres qui pro- tion proveviennent de la structure délicate des parties dé- "Sicalessl* placées , ainsi que de celles qui devront être gê- j^piJi,^^^^"'^^ nées par leur retour dans la cavité commune et primitive. Les hernies volumineuses et anciennes du cerveau offrent la réunion de tous ces désa-

Chap. I. vantages : ces hernies sont congénitales , et on en cw^^.^dtsplTr- a vu qui renfermaient près de la moitié delà masse %7stem7es cérébrale. Le développement du crâne était fort peu avancé quand le déplacement a commencé j les parois de cette cavité ont acquis de la solidité dans l'état d'affaisseraent où elles se sont trouvées, par l'issue d'une grande quantité du con- ■ tenu j quand bien même la cavité n'aurait rien perdu de ses dimensions naturelles, l'intumescence des parties déplacées les rendrait seule inadmissibles ; il existe le plus souvent une grande disproportion entre le contour osseux de l'ouverture herniaire et le diamètre de la tumeur cérébrale , et cette dernière ne pourrait supporter impunément la moindre des violences nécessaires pour la replacer dans sa situation naturelle. Quand cette dernière difficulté n'existerait pas, l'introduction d'une nouvelle masse aussi considérable ne pourrait manquer de donner lieu à nue compression très-dangereuse ou mortelle , tant de la part des parties déplacées , que de celles dont la situation n'avait point été altérée. Il est donc évident que, dans ces cas et dans les analogues, on doit s'abstenir du taxis : nous pensons, par exemple, que si l'on avait la certitude qu'une hernie est formée par une portion considérable ou la totalité du foie ou de la rate, il faudrait tenir la même conduite pour des raisons semblables.

Volume Lg volume des viscères creux constituant une

txcessif açs

DES DÉPLACEMENS. /pS»

hernie, et 'devant admettre dans leur cavité des Chap. I. matieres qui n y font qu un séjour passager , peut cem.desparaugmenter par l'accumulation de ces dernières, ^g^/^g,!^^^'. Les intestins sont dans ce cas, et l'accumulation paj-^es dides matières stercorales, crui accroît le volume placées pro-

•■■ venant de ce

des organes, détermine une compression circu- qu'elles reulaire de la part de l'ouverture herniaire, en même temps qu'elle suspend la principale fonction des parties : de là des accidens semblables à ceux de l'étranglement, et même une véritable incarcération, si les choses restent quelque temps en cet état. Dans ce cas, le taxis peut être singulièrement utile , s'il est pratiqué avec les ménagemens et tout à la fois la persévérance nécessaires. Une compression méthodique s'exerçant sur toute la périphérie de la tumeur, et ménageant son pédicule et l'ouverture herniaire , peut agir principalement sur les matières accumulées , sur les gaz dont elles sont entourées, refouler les premières, condenser les substances gazeus'es, diminuer le volume de toute la masse, rétablir les proportions avec l'ouverture par laquelle s'est fait le déplacement et opérer enfin la réduction. De semblables résultats n'exigent pas des efforts violens et brusques, mais seulement de la patience et de l'adresse j il faut une compression uniforme , générale , exacte et continue , pour condenser les gaz ; tant que le volume de ces substances n'est pas réduit, on ne peut agir d'assez près sur les matières liquides ou solides: au bout d'un certain

42(5 SECTION Vr.

Ghap. I. temps , on s'aperçoit d'une diminution sensible de c^.desjïr- la tumeur; bientôt après, un gargouillement anî^SAemfe nonce le passage des matières liquides, et la réduction des viscères ne se fait pas long-temps attendre.

Effets de Le véritable étranglement, celui qui dépend mentpro- d uu déplacement brusquc , violent, instantané, issue d'une nouvelle quantité de parties, de l'accroissement rapide de celles qui étaient habituellement déplacées , ne tarde pas à être suivi du développement d'un état inflammatoire. Tant que cette complication n'est pas survenue, le taxis est admissible , pourvu toutefois qu'il soit pratiqué avéc la circonspection nécessaire, afin qu'il ne serve pas à précipiter l'accident que l'on redoute le plus. Du moment que l'inflammation est survenue , toute tentative de réduction est pleine de dangers , et nécessite les plus grands ménagemens; elle ajoute beaucoup à la sensibilité morbifique que les parties ont contractée : si elle augmente l'irritation, elle accroît aussi l'engorgement et avec lui la gêne que les parties éprouvent de la part de l'ouverture herniaire , et les dangers de la gangrène. Il est d'observation Dangers du que le toxis, pratiqué en pareil cas , même avec T/Zitlbie^^ beaucoup de légèreté, a produit des échymoses men"^*^' fort étendues dans les parties qui éprouvaient l'etranglement. Inobservation a donné lieu à une autre remarque des plus importantes touchant le même sujet, lorsque le véritable étranglement a

subsisté assez Ion" - temps pour déterminer la ^^

.„ . ^ ^ ^ A Des dépla-

mortilication des parties qui s'y trouvent sou- cem.des parmises. Au moment où elles cessent de vivre, il se ^J^estfrnies, fait un affaissement, si la mortification ne se borne pas au niveau de l'ouverture herniaire, et la réduction devient possible. On a la preuve, acquise par les faits, que le taxis fait courir alors le danger de réduire des organes mortifiés , des escares gangreneuses : sorte de corps étranger qu'il est très-dangereux de mettre en contact avec des parties vivantes èt saines. Si un pareil état intéresse un viscère creux, des accidens plus redoutables que le contact de la gangrène ellemême sont encore à craindre : les escares se détacheront, ou bien elles seront rompues par l'effort qui a produit la réduction j dès lors épanchement de matières plus ou moins pernicieuses. Ceci concerne particulièrement les hernies abdominales, et surtout celles qui sont formées par un intestin ; et l'on sait tout ce qu'il faut appréhender de l'épanchement des matières stercorales. Il s'ensuit donc clairement que toutes les fois que la véritable incarcération aura subsisté quelque temps , qu'elle aura produit un état inflammatoire manifeste, il faudra s'abstenir du taxis; et que ce précepte est bien plus rigoureux encore lorsque la gangrène paraît seulement à craindre. La réduction dé la hernie étaht faite lors- Moyens

px'opres a

qu'elle est possible, il importe de prévenir un contenimno nouveau déplacement. Les appareils contentifs juite?

ties molles Des hernies

CnAP. I. destinés à' cet nsage doivent avoir pour effet

Dés (li'pla- 1, . ,

cem.despar- ^ excrccr unc coDipression constante sur l'ouverture herniaire ; l'expérience prouve même qu'il est nécessaire que la partie de l'appareil qui exerce cette compression s'engage dans l'ouverture. Les effets de cette résistance permanente peuvent être , les uns passagers , les autres durables : tant que subsiste la compression exercée par le bandage , les parties ne peuvent point s'engager dans une ouverture qui se trouve complètement occupée ; et en supposant qu'il ne se passe aucun changement dansTétat des organes, la hernie ne peut point reparaître, au moins tant que les effets de ce moyen mécanique ne sont point supprimés.

Guérison Mais les résultats peuvent être bien plus satis-

radicale par ~. iir i ■ "^i-- -i

lemoyendes laisaiis a la lavcur de certaines conditions, si le bandages. développement du corps n'est pas terminé , lorsqu'une hernie venant à se manifaeter , on a recours à l'emploi . d'un bandage. Si ce dernier exerce une compression constante et tellement exacte que les parties contenues ne puissent jamais s'échapper, l'ouverture herniaire peut se resserrer à tel point, que, l'accroissement du corps étant accompli , la hernie ne puisse plus reparaître. Ainsi, on voit assez souvent chez de jeunes sujets une hernie guérir sans retour par Je seul usage constant d'un bandage fort exact, et auquel on n'a renoncé qu'ai^rès l'époque de la puberté. Il est aisé de pressentir que , sans une

grande exactitude dans l'emploi de ce moyen , il Chap. i.

' .. Mil 1111 Des dépla-

n est pas possible de compter sur im semblable cem.desparrésultat ; que" pour peu que la compression soit ^^^Lnue*. suspendue, et que les parties puissent se glisser de nouveau dans l'ouverture herniaire , la dilatalion de celle-ci doit en être entretenue , et les cliangemens favorables que les parties pouvaient éprouver, sont totalement empêchés; si. môme, après un très-long temps de soins assidus ei non interrompus , on vient à supprimer la compression du bandage avant que l'accroissement du corps soit complet , il est fort commun que la hernie 'reparaisse avec plus ou moins de lenteur, selon les progrès qu'avaient déjà faits les altérations que l'âge devait- amener dans l'état des parlies. Si le bandage a été employé avec l'exactitude nécessaire pour obtenir la guérison de la hernie, non-seulement4'ouverture par laquelle les parties s'échappaient s'oblitère, mais encore le sac qui les contenait rentre peu à peu dans la cavité principale dont il dépend ; c'est-à-dire que la membrane qui tapisse cette même cavité, dont le déplacement avait formé le sac herniaire , cessant d'être violentée , tiraillée , par l'issue fréquente de la hernie, revient sur elle-même et rappelle la portion distendue et entraînée au dehors par les organes déplacés : en sorte qu'il est possible qu'il ne. reste aucune trace, dans l'âge adulte d'une hernie qui aurait eu lieu dans- la jeunesse. A la vérité , pour obtenir un résultat aussi com-

43o SECTION VI.

CHXI..I piei^ il faut que la hernie ne soit pas volumî-

Des depla- ,1, , . 1 . , ^

cem.despar-

neiise, quelle naît pas subsiste fort long-temps, ffZternL l'ouvertLire par laquelle les parties s'échappent ne soit pas fort distendue , et surtout que le sujet soit jeune , et que la hernie soit contenue avec beaucoup de soin, le^'p^'cldé Quelques écrivains ont avancé que, sans le

de la nature concours de ces circonstauces favorables . on poudans la gué- • 1 • r •

rison radi- ^ait Obtenir une guenson aussi parfaite par le cale. moyen d'un bandage contentif, si la compression

exercée par ce dernier était s.uffisante pour exciter une inflammation dans les parois du sac herniaire : d'où ils ont cru que pouvait résulter l'adhérence mutuelle et solide des parois de cette cavité membraneuse, au point de pouvoir opposer line résistance invincible à toute impulsion nouvelle des organes intérieurs. Mais on n'a pas fait attention que, dans les faits que Kon cite comme preuves, il s'agit de jeunes gens qui se sont servis de bandages conte ntifs avec assez^ de soin pour obtenir la guérison sans le concours de l'accident dont il est question ; que les abcès qui ont eu lieu dans les cas que nous discutons, ont eu leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané , sans que rien puisse faire soupçonner que le sac herniaire ait participé à l'inflammation ; qu'en admettant même que l'inflammation adhésive ait eu lieu dans le sac, et que ses parois aient contracté des adhérences mutuelles, elles ne pourraient préserver de la rechute, puisque ce phénomène ne peut

avoir rien changé à l'état de l'ouverlure lier- ^^''^p- l-

Des dépla-

ïiiaiie , et que le rétrécissement extrême du col cem.despar-

ties molles.

Des hernies.

du sac ne s'oppose pas à un déplacement ultérieur

de la membrane que fournissent les parois de cette cavité : mécanisme par Icquèl, comme nous l'avons indiqué , se forment les sacs herniaires à lin ou plusieurs étranglemens. Ainsi, quand bien même les parois du sac contracteraient des adhérences mutuelles qui rcffaceraient complètement, phénomènes dont la réalité est loin d'être démontrée, il suffirait que l'ouverture herniaire n'eût point été rétiécie , pour que la hernie dût reparaître : le point où se serait arrêtée l'oblitération dû sac deviendrait le fond d'une nouvelle cavité de la même espèce, et la hernie reparaîtrait.

On ne peut rien obtenir d'aussi avantageux de Traitement

l'usage des bandages dans les cas où la hernie est Fe^moyraSea ancienne, déjà volumineuse, l'orsque l'ouverture ^^'^'^"sesqui livre passage aux parties est fort distendue et surtout lorsque le développement du corps est complètement- terminé. Dans ces cas on ne peut espérer d'autre avantage que ceux de contenir les organes dans leur situation naturelle, d'empêcher tout déplacement par les effets de cette compression constante, et de prévenir ainsi le danger de l'étranglement des parties. L'expérience prouve que l'irritation que l'action du bandage excite dans le col du sac herniaire, lequel d'ailleurs cesse d'être distendu , produit un engorgement , un épaississeraent des parties de celte cavité raem-

i^Sa SECTION VI,

Chap. I. hraneuse , et un rétrécissement manifeste de ce cî?rd«p!.r- points cependant l'ouverture hernialré

ties inoiles. rgste la même : rien ne s'oppose à ce crue les or-

Des hernies. . , . ^

ganes inteneurs sy engagent de nouveau, si la résistance du bandage vient à être supprimée^ mais les parties déplacées peuvent être beaucoup plus gênées dans le col du sac rétréci : ses parois offrent une sorte de détroit capable de résistance et qui peut former un véritable étranglement. Aussi est-il d'observation qu'il est plus dangereux de livrer une hernie à elle-même quand elle a été contenue exactement pendant quelque tefnps, que lorsqu'elle a été abandonnée à la seule élasticité des parties. Il n'est pas rare que telle hernie qui subsistait impunément, quoique volumineuse, se soit étranglée de la manière la plus grave en reparaissant sous un très-petit volume, après avoir été ct)ntenue pendant quëlque temps par le moyen d'un bandage bien construit et ajjpliqué avec beaucoup d'exactitude : il devient donc d'autant plus important de mettre le plus grand soin dans l'emploi d'un bandage herniaire, qu'on en a déjà usé avec assiduité dans les cas où l'on ne peut pas espérer de guérison radicale.

Moyens On scnt bien que, potir employer les bandages dansiesh?r- de manière à s'opposer à toute nouvelle issue des nies adhé- pj^r^es Jont le déplacement constituait la hernie, il faut que la réduction de cette dernière puisse être opérée : c& n'est certainement qu'à cette condition que le bandage peut être engagé dans l'ou-

rentes.

verUire herniaire elle-même,- et nous avons vu Chap.i,

f ' j ^ , HT • • ' lies ilcpla-

precedemment qu une telle disposition est neces- cem.desparsaire pour que l'appareil jouisse de toute l'eiïicacité dont il peut être susceptible: or, la plupart des adhérences s'opposent à l'accomplissement de cette condition, en ce qu'elles rendent la réduction complète impraticable. Ce n'est pas que toutes sortes d'adhérences aient un aussi fâcheux résultat ; celles qui subsistent sous forme de liens membraneux laissent une certaine liberté aux organes qui les ont contractées, et leur permettent de rentrer dans la cavité principale : alors la réduction peut être maintenue par un appareil habilement construit. Mais les adhérences intimes qui confondent, pour ainsi dire, les parties re'unies de la sorte, assujétissent ces dernières à tel point, qu'il est impossible de les faire changer de position. Dans ces cas , si la hernie est fort volumineuse, on ne peut résister à l'effort qui tend à l'accroître encore, que par le moyen d'un suspensoir sorte de bandage dont l'action se borne à ime résistance passive et générale exercée sur toute la périphérie de la tumeur; et dont l' efficacité est bien au-dessous du besoin, si la hernie, adhérente et immobile, est petite, si elle forme line sorte de tubercule devant l'ouverture herniaire, ou bien si, plus volumineuse, et réductible jusqu'à un certain point, la quantité de parties qui restent en dehors présente des dispositions ^ . semblables. On peut encore alors user des bandages II. 28

Chap. I. contenlifs, en les disposant de manière que là cMu^despar- devraient présenter une saillie propre à

ties molles, s'enffairer dans l'ouverture herniaire , ils offrent

Des hernies. .

au contraire une excavation propre a loger les parties qui ne peuvent être réduites. Il est facile de sentir toute l'imperfection des moyens contentifs de cette espèce^ et combien il est aisé que de nouvelles parties puissent s'engager de vive force dans l'ouverture herniaire, laquelle n'est jamais remplie exactement par les organes qui l'occupent j mais enfin ces derniers peuvent au moins être préservés par là d'une impulsion qui pourrait les pousser plus avant j et c'est un avantage qui n'est pas à dédaigner dans une position toujours dangereuse, et dans laquelle aucune précaution ne peut être regardée comme indifférente.

Distinction Nous avous déjà eu soin de faire distinguer ^' e'^^dé" simple embarras des parties déplacées et le

ras

Yincarcéra- y^ritable étranglement d'une hernie ; nous avons

tïo?i des par- • j ' j • j

ties dépla- décrit cet embarras passager, qui dépend, soit de l'accroissement du volume des parties qui occupent la cavité principale d'où se sont échappés les organes déplacés , soit du spasme des parois de cette même cavité, soit de l'accumulation des matières dans l'intérieur des organes creux formant une hernie ; nous avons indiqué pareillement cet embarras permanent, qui résulte de l'adhérence ou de l'intrication des parties dépla- ♦cées :mais nous avons distingué soigneusement la

véritable incarcération, dans laquelle le contour Chap. I.' de l'ouverture herniaire fait sur les organes qui cS.desparl'occupent l'office d'un lien annulaire, touiours à ^J,»''^ f oUes.

. , IV n Des hernies.

craindre pari inflammation qu'il peut déterminer, et souvent plus dangereux par la gangrène dont il peut être la cause. Ce n'est pas que ce que nous avons nommé embarras ne puisse amener le vé- » ritable étranglement et conduire successivement à tous les dangers de celui-ci : toute disproportion entre l'ouverture herniaire ou le col du sac et le volume des parties qu'ils contiennent, toute contrainte dans les rapports de ces mêmes parties, doivent conduire enfin au même résultat. Mais la gêne et les dangers sont bien moindres dans le premier cas que dans le second j l'inflammation et le danger prochain de la gangrène ne sont point essentiels à une hernie embarrassée; ils sont inséparables de la hernie étranglée ; et telles sont rim])ortance et l'utilité de la distinction dont il

s'agit.

U étranglement d'une hernie , la constriction Causes de circulaire à laquelle peuvent être exposées les par- men^pfo^ties qui la forment , peut dépendre de l'ouverture prementdit. herniaire, du col du sac, d'un rétrécissement de ce dernier, d'une perforation accidentelle des parois de cette même enveloppe, enfin de la disposition des parties contenues. Ces mêmes causes peuvent agir de la sorte, soit dans les cas d'étranglement immédiat et primitif, soit dans ceux d'étranglement consécutif à la suite d'un embarras

Chap. I. quelconque, dans des hernies qui n'étaient pas cSn"cles'î!i- maintenues réduites.

ties molles. jo. \J ouverture herniaire n'est susceptible d'une Etrangle- cottstriction aclivc sur les parties qu'elle emmeas par ^rasse , quc daus un très-petit nombre de cas, et

l'ouverture '■ '

heimaire. lors seulement qu'elle est formée par des parties musculaires : telles sont les hernies de l'abdomen qui ont lieu à travers l'écartement des libres charnues des muscles, et quelques-unes de celles qui succèdent aux plaies pénétrantes de cette cavité. Dans tout, autre cas, le contour de l'ouverture qui a donné lieu à la hernie est membraneux, aponévrotique ou même osseux : or, ces organes sont dépourvus de contractilité manifeste et par conséquent de toute force qui puisse s'exercer sur les parties déplacées. Mais la texture des os les rend propres à une résistance insurmontable j celle des membranes et des aponévroses admet une élasticité plus ou moins marquée. Qu'a la faveur d'une impulsion suffisante , les viscères soient poussés violemment à travers des ouvertures ainsi disposées, ils se prêteront à ce mouvement par un changement passager de forme,- l'élasticité d'une ouverture aponévrotique ou membraneuse favorisera même le déplacement : mais bientôt le défaut absolu d'extensibilité dans une ouverture osseuse, l'élasticité elle-même d'une ouverture membraneuse ou aponévrotique , gêneront des parties qui ne se sont insinuées qu'avec effort ; le YQlume de ces dernières ne tardera pas d'aug-

menter par l'efFet de la gêne de la circulation , ^• autant que par i irritation quelles éprouvent: cem.des paralors le contour de l'ouverture , quelle qu'en soit Vf^t'°'^!tc

^1 M Des hernies,

l'organisation, oppose une résistance passive, et de là une disproportion de plus en plus marquée, une inflammation des plus graves, et le danger plus ou moins prochain de la gangrène. Ce n'est pas que le contour d'une ouverture herniaire aponévrotique soit incapable d'extension j mais elle ^ s'accomplit toujours lentement, et jamais elle ne pourrait avoir lieu au degré nécessaire dans la durée de l'étranglement d'une hernie. C'est néanmoins sur cette propriété qu'est fondé le danger relatif de cette espèce d'étranglement, dans les hernies récentes et dans celles qui ont subsisté un. certain temps sans être contenues : plus la hernie est ancienne, plus l'ouverture est ample ; mcins elle est susceptible d'étrangler les parties , et moins l'étranglement qu elle peut exercer est dangereux. Rien n'est plus redoutable, au contraire, que l'étranglement occasionné par l'ouverture herniaire , lorsqu'il se déclare au moment même où la hernie paraît pour la première fois, ou peu de temps après qu'elle s'est manifestée. Dans ces derniers cas, on doit craindre non-seulement la gangrène par l'effet de la constriction circulaire à laquelle les parties sont exposées, mais encore une véritable solution de continuité que le contour de l'ouverture peut exercer. Ce même contour et les parties ens'ironnantes n'ont

Chap. I. pas acquis la disposi tion infundibuliforme, comme Des dépla- ^- arrive dans les hernies anciennes; les bords

cem.clespar- '

ties molles, ji'ont pas été fatigués, distendus par le passaere

Des hernies. ^ , ^ , • -, . ^

fréquent des parties ; ils sont encore aigus et consistans, comme avant de s'être prêtés au passage des organes intérieurs; ils sont disposés convenablement pour exercer une compression extrêmement limitée et précisément semblable à celle d'un lien très-étroit : l'ouverture herniaire peut donc être considérée pour lors comme une ligature qui divisera les parties qu'elle embrasse, si elle n'est pas serrée au point de les mortifier. On sent d'ailleurs que, sous ce rapport, une hernie qui a été constamment contenue par un bandage, et qui vient à s'échapper et s'étrangle aussitôt, est absolument dans le cas d'une hernie récente.

Etrangle- 2°. Le col du SUC , daiis une hernie récente, ne

ment déter- . . ^ , ■,, ^ ^ •^

miné par le peut jamais être la cause dun étranglement : il col du sac ^ toute nécessité que cette membrane ait ac-

liprniaire. i-

quis une densité et une épaisseur extraordinaires , ce qui ne peut résulter que de l'irritation qu'elle peut avoir contractée, soit de la part des viscères qu'elle renferme, soit de celle d'un bandage. Il en est de même des rétrécissemens annulaires que le sac peut présenter dans sa longueur, et dont nous avons développé le mécanisme : ils supposent toujours une hernie ancienne, l'emploi peu méthodique des bandages > et l'accroissement ultérieur de la hernie. Duns ces deux cas^ le col^ ou ,

DES pÉPLACEMENS. 4^9

tout autre point du sac herniaire psésente un CnAP. i. rétrécissement^ dans lequel les parois de cette cem.desj): enveloppe ont acquis une épaisseur considérable, ^^eshcmi et quelquefois une densité que l'on a comparée à celle du cartilage. Ces détroits ne sont jamais bornés à un très-petit espace, et sous ce rapport ils ne sont nullement comparables à l'ouverture herniaire dans les hernies récentes : ils représentent au contraire une sorte de canal plus ou moins étroit et d'une certaine étendue. Aussi, dans ces circonstances , les parties déplacées peuvent bien être gênées au point d'être exposées à la gangrène ; mais elles ne peuvent jamais éprouver de solution de continuité, comme dans le cas précédent. Une circonstance propre à ces dispositions, c'est la possibilité de réduire la hernie en masse encore contenue dans le sac, et sans cesser d'être étranglée par les rétrécissemens de ce dernier. On a nié à tort l'exactitude des faits de cette espèce : ils ont été vus par des observateurs trop exercés ; ils ont été racontés avec trop de détails démonstratifs , pour qu'il soit permis d'élever le moindre doute à cet égard. De pareilles observations doivent rendre bien circonspect dans les tentatives du taxis, lorsque l'on peut soupçonner un pareil état de choses. Il n'est pas rare dans ces cas , de trouver plusieurs hernies renfermées dans le même sac, disposées comme par étages et retenues ou étranglées par chaque rétrécissement^ lorsqu'il y *en a plus d'un 5 ou bien une hernie qui

44o SECTION VI.

CHAr. I. s'étend jns.qu'aii fond du sac , étranglée par le c^.dtspi" rétrécissement de ce dernier lorsqu'il n'y en a tiesmolies. q^'i^n, ct uuc secoudc hernie ne pénétrant crue

Des hernies. ^ ^ -i i

jusqu'à ce détroit, mais étranglée par l'ouverture herniaire.

Eirangle- 3o ]jjie percussiou , une violence quelcongue

ment par une ' :i a

ouverture excrcée sur la tumeur formée par une hernie qui

du sac lier- , , , .

niaire. u cst pas conteiiue, peuvent déterminer La rupture du sac herniaire et le passage des viscères déplacées à travers cette perforation accidentelle. Il n'est guère possible de concevoir un semblable accident sans une contusion plus ou moins profonde des viscères contenus dans la tumeur: aussi, quoique dans la plupart des cas le sac ait trop peu d'épaisseur pour que le contour de sa rupture puisse étrangler sérieusement les parties, l'engorgement que ces dernières doivent contracter peut augmenter beaucoup la gêne, et la violence qu'elles ont essuyée doit rendre cette nouvelle condition bien plus dangereuse. Le cas est d'autant plus grave , que les parties une fois engagées dans la rupture du sac, il est presque impossible de les repousser parle iaxwdans l'intérieur de cette enveloppe, laquelle n'olTre aucune consistance et suit tous leurs mouvemens ; que rinlumescence rapide qu'elles contractent établit eu peu d'instans une disproportion énorme à l'égard de l'ouverture herniaire, ce qui rend bientôt la réduction impossible; enfin, quand bien même les parties pourraient être réduires, il n'est

DES DEPLÀCEMENS.

pas sur s il n en résulterait pas quelque inconve- ^^

1, , . A / Des dépla-

nient, et si elles nen seraient pas trop genees cem.despar-

tlans le développement que la contusion a rendu ^^H^cmils.

inévitable.

4°. Enfin, les adhérences que les parties dé- Etran.qle-

1 f n ment pro-

placees peuvent contracter entre elles ou avec juit par les le sac herniaire, peuvent avoir lieu dans telles jg'^J^^p!,""es dispositions, qu'il en résulte une sorte d'anneau entre ell«s

j • f 1 r^-> . . ou avec le

propre a produire un étranglement. C est ainsi sac herqu'une colonne épiploïque étant adhérente au sac par deux points de sa longueur et laissant entre les deux points d'adhérence un intervalle dans , lequel une anse d'intestin s'était engagée, cette dernière en a éprouvé un étranglement des plus graves. On a vu de même un anneau épiploïque, une disposition»semblable de la part du mésentère sans adhérences avec le sac, étrangler un autre viscère contenu avec eux dans la hernie ; et ce qui peut rendre les difficultés bien plus grandes encore, c'est que, dans ce dernier cas, la masse des parties étant libre d'ailleurs , elle peut être réduite par le taxis sans rien changer à la disposition vicieuse, d'où dépendent les accidens.

Il est impossible d'acquérir à priori la connais- On peut sance exacte de l'état des parties, et de former le jia^o'^stic diai^nostic particulier de chacune de ces espèces ^'^tran-

•J t glement ,

d'étranglement. On peut seulement reconnaître mais non

1 j, -, . , • r^s toujours

la gene des parties et apprécier assez exactement celui de son par les phénomènes extérieurs le danger attaché '^*P'^*=^à la disposilion inconnue dans laquelle elles se

Chap.I. trouvent j mais ce n'est jamais que le bistouri à la

Des dépla- • ^ \ „• r r. / ^ t i cem.despar-

main et après avoir pénètre clans la hernie , que P^"*^ connaître la véritable cause des accidens. Les variétés infinies que l'on a observées sous ce dernier rapport et l'impossibilité de les connaître à priori, ont fait dire avec assez de raison qu'il n'y a pas deux hernies qui se ressemblent, et que cette maladie est une de celles dont le diagnostic est le plus difficile à former. Néanmoins, quant à cette dernière proposition, il est bon d'observer qu'il est bien moins important de savoir quelle est la cause précise de l'étranglement, que de reconnaître l'étranglement lui-même, son intensité et les dangers qui l'accompagnent : c'est de la solution de ce problème que dépendent la détermination du praticien et le salut du malade. Or il est toujours possible d'approfondir ces questions importantes, ainsi que nous le démontrerons en traitant de chaque espèce de hernie en particulier : nous nous contenterons de dire ici, à ce sujet, que la véritable boussole est dans les signes de l'inflammation des parties comprises dans la hernie. Que l'inflammation soit une conséquence immédiate de la violence avec laquelle les parties se sont engagées dans le détroit qui les étrangle, qu'elle soit la conséquence éloignée d'un embarras de ces mêmes parties, de l'augmentation progressive de leur volume et de la disproportion consécutive ,qui en est résultée, c'est toujours là que commence le danger ; c'est l'accident qu'il importe le plus

DES DEPLACEMENS. 443

de prévenir, de reconnaître et d'arrêter dans son ^hap. r.

,1 • 171 Dcsdupla-

cours : cest en cela surtout que consiste ina- eem.despar.

b'i , r I • ties molles .

ilete du praticien. ^ DesUemies.

En traitant de chaque espèce particulière de Traitement hernie dans l'état d'étranglement, nous démon- g|;j^enîp'*ro'l trerons qu'une des principales causes du vague prement dit. et de l'obscurité où est restée long -temps la thérapeutique de ces maladies , c'est le défaut de distinction convenable entre le simple e;?zbarras des parties déplacées et la véritable mcarcévation. Nous t^errons alors qu'une foule de moyens d'un effet très-avantageux dans l'un de c5s deux cas sont devenus inutiles ou dangereux, pour avoir été appliqués indifféremment à l'un et à l'autre. Ainsi, par exemple, les injections salées, savonneuses , celles de' décoction ou de fumée de nicotiane, les fomentations froides, les vomitifs, les laxatifs, les antispasmodiques, etc., qui ont été employés avec le plus grand succès dans les hernies abdominales embarrassées j ont été nuisibles dans quelques circonstances et ont perdu une partie de leur crédit, pour avoir été employés dans le véritable étranglement de ces mêmes hernies. L'embarras des parties qui constituent une hernie dépend toujours d'une affection différente, qui lui est étrangère, et qui a précédé le trouble que les fonctions en éprouvent. Les symptômes de l'affection primitive ont préexisté ; ils suffisent pour la caractériser , pour la faire reconnaître j et, à moins que les effets

CnAP.l. qu'elle a produits sur la hernie n'aient déjà pris les cSi.'ieI[,ar" caractèrcs d'une afFection essentielle ; qu'il n'en ties molles. gQ^j; (jéià résulté un étrauL^ement consécutif; en

Desliernies. ^ <> 7

un mot, que les organes , d'abord simplement gênés, ne' soient dans un état d'inflammation manifeste, le traitement méthodique de l'afFection primitive est celui qui convient à l'embarras que les viscères déplacés éprouvent. Ainsi , dans les hernies abdominales , le traitement copvenable aux suites d'une indigestion, d'une affection bilieuse, verniineuse, etc., ont souvent fait disparaître des symptômes alarmans , que l'on attribuait à un étranglement. Dans ce dernier état, le moyen mécanique par lequel on fera cesser la constriction que les parties éprouvent, est aussi le seul capable d'arrêter les progrès de l'inflam- ' matipn et de prévenir celui de la gangrène. Les

méthodes de traitement relâchantes , débilitantes, stupéfiantes, sont bien propres à combattre l'irritation , à diminuer l'aptitude des organes pour l'état inflammatoire, à retarder le développement et les progrès de ce dernier ; mais elles ne peuvent empêcher totalement les conséquences inévitables de l'incarcération: elles sont même dans quelques cas susceptibles de les aggraver : c'est ainsi que dans un vieillard, par exemple , on favoriserait la tendance à la gangrène de la part des organes étranglés , ou bien on déciderait quelque affection générale grave, par des méthodes de traitement propres à déterminer une

débilitation profonde et rapide. Toutes les fois Chap.i. que des symptômes evidens diutlammation des cem des parparties déplacées se sont înanifeslés dans une ^g*^'^e°!,'j^ej. hernie jusque - là facile à réduire, et qui ne peut pas être replacée, quels qu'aient été les événemens antérieurs, ou ne doit pas balancer à pratiquer l'opération chirurgicale à la faveur de laquelle on peut découvrir les parties étranglées, chercher, reconnaître et supprimer la cause de l'étranglement. La condition essentielle du succès d'une telle entreprise paraît consister surtout dans le soin de n'en pas trop retarder l'exécution : toutes les conséquences de l'inflammation que l'étranglement a déterminée peuvent être prévenues, tant que cette affection est sous l'influence de sa cause et que l'on peut parvenir à supprimer cette dernière j mais si les effets ont subsisté longtemps, ils ont acquis une grande importance, une existence propre j l'inflammation s'est accrue, s'est propagée , et la suppression de sa cause ne pouvant plus la faire avorter, il reste , après la destruction de l'étranglement , une des maladies les plus dangereuses. On craint de s'exposer à pratiquer quelques opérations inutiles , en s'empressant de délivrer des organes véritablement étranglés. Des hernies pour l'esquelles on avait jugé l'opération chirurgicale indispensable ont été réduites par le taxis, ou même spontanément. Il est plus que problable que dans un grand nombre de cas de cette espèce, il s'agissait plutôt d'un

Chap. I. embarras des viscères que d'un véritable etrancSi?ar" gleracnt. Mais en admettant que l'incarcération ^VeJhemil's Proprement dite se soit quelquefois terminée de la sorte , si l'on n'a pas de règle sûre pour reconnaître les cas dans lesquels un tel événement est problablcj et si l'observation démontre d'ailleurs que de grands dangers sont attachés à la durée de l'état dans lequel se trouvent les parties, s' ensuit-il que l'on doive s'exposer à perdre un temps précieux pour essayer un à un tous les moyens qui ont eu des succès dans des cas analogues , afin de ne conserver aucun regret touchant la possibilité d'éviter l'opération? Que l'on compare les dangers d'un étranglement abandonné à luimême et ceux de quelques opérations dont on aurait pu se dispenser, et l'on décidera sans peine quel est le parti préférable.

De tout ce que nous avons exposé jusqu'ici, il résulte que la thérapeutique des hernies consiste, dans la plupart des cas, dans les soins de maintenir habituellement réduites et dans leur situation .naturelle au moyen d'un bandage, les parties qui ont subi le déplacement , et de faire cesser à temps l'incarcération lorsqu'elle a lieu , afin de prévenir ou d'arrêter ses dangereuses conséquences. On ne peut espérer* la guérison radicale que par les mêmes soins contentifs , et durant la période de la vie que la nature emploie au développement du corps. Les diverses tentatives que l'on a faites pour obtenir un résultat semblable

DES DÉPLÀCEMENS. 44?

dans luge adulte, ont démontré de plus en plus Chap. i.

, . , 1 ,1 . . • Des dcnla-

1 impossibilité du succès : les topiques sont im- cem.desparpuissans ; les effets de la diététique sont nuls j ^ej™e°,!/„-ei toute opération chirurgicale est inutile ou dangereuse. La conviction à cet égard est portée à un tel poin<: aujourd'hui, que des promesses de cette espèce ne peuvent plus être faites que par des empiriques ayant renoncé à toute pudeur.