ARTICLE II

De VEncéphalochle.

Des proportions diverses du cerveau ou du cervelet peuvent subir un déplaceïiaent plus ou moins considérable , s'échapper du crâne , et constituer une hernie céphaligue. Le sac herniaire est toujours formé par la dure-mère ; mais le lieu par lequel le déplacement s'opère est différent selon l'espèce de la hernie : elle peut être Elle peut congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, nitale'o'uace'est toujours par quelqu'un des points corres- citlentelle. pondans aux sutures ou aux fontanelles que les pftriies s'échappent ; dans le second , le déplacement s'accomplit à la faveur de quelque perte de substance du crâne, et alors le siège de la hernie est très-variable.

Dans Y encéphalnchle congénitale j la tumeur Description

, . -, de l'ericiî-'

est recouverte extérieurement par les tegumens phaiocèle du^ crâne, distendus, amincis surtout vers son '^'^"S'^'ii'"^''' sommet , où les bulbes des cheveux manquent or-

Chap. I. dinairement; au-dessous de cette enveloppe, ou

Des dépla- u ' ' • \ • -, -,

cem.de.far- trouve 1 apoiic vrosc epicraniemie et la durc-mcrej ties molles, ^^^^jg Jeux meuibranes ne sont bien distinctes , phalocèle. et uc peuvent être isolées par la dissection que vers la base de la tumeur : elles sont confondues et fort amincies dans tout le reste de son étendue. La cavité intérieure est occupée par une masse plus ou moins volumineuse de la substance cérébrale, enveloppée de la pie-mère et de l'arachnoïde; et la totalité des surfaces est humectée par l'exhalation séreuse que fournit cette dernière membrane. La quantité du liquide est quelquefois assez considérable pour former autour des parties déplacées un véritable épanchement plus ou moins copieux. L'ouverture herniaire est formée aux dépens des parties osseuses, et répond à un défaut de développement vers les bords ou les angles de plusieurs os contigus. Ainsi on a vu des hernies cérébrales situées à l'occiput , dont l'ouverture correspondait à la région de la fontanelle occipito-sagittale, et se trouvait résulter du défaut de dévelojipement de l'angle supérieur de l'os occipital^ et de celui de l'angle postérieur des pariétaux. Ce concours de plusieurs os dans la formation de l'ouverture herniaire rend le contour de cette dernière assez irrégulier, quoique les bords eux-mêmes soient arrondis. La résistance d'une telle ouverture fait sans doute que les hernies cérébrales de cette espèce ont l(jujours un collet à leur base. Il arrive quelquefois

.DES DÉPLÀCEMENS. 449

que l'hydrocéphale coïncidant avec l'encéplialo- ^hap. i, cele , la portion an cerveau qui s échappe du cem.desparcriine renferme une expansion des ventricules latéraux , laquelle est distendue par la sérosité que phalocèle, ces cavités contiennent. On a vu aussi un kyste séreux renfermé dans le sommet de la tumeur, en sorte que cette-dernière contenait trois collections aqueuses : celle du kyste , celle du sac herniaire, etlaséro&ité de l'hydrocéphale.

La hernie cérébrale, accidentelle ou acquise, Description succède constamment aux grands délabremens du phalocèle crâne par des fractures comminutives. La perte de substance que l'enceinte osseuse de celte ca-^ vité a éprouvée n'est remplacée que par une cicatrice, c'est-à-dire un tissu fibro-celluleux, pro- •venant des méninges, des os et des tégumens, et dont la densité est bien au-dessous de la résistance nécessaire. L'impulsion alternative que les ^ Taisseaux donnent à la masse du cerveau, l'effort d'expansion qu'elle éprouve pendant l'expiration , peuvent forcer cette faible barrière ; et la cicatrice peut êire distendue successivement, de manière à se prêter à l'issue du cerveau et à la formation d'une hernie. L'extensibilité de cette enveloppe extérieure n'a rien de comparable à celle des tégumens; aussi les hernies de cette espèce, qui peuvent avoir d'ailleurs une base bien plus étendue et plus irrégulière , n'ont-elles jamais un très-grand voluirîe.

- Les hernies cérébrales congénitales se trouvent Causes. II. 29

çlHAp.î. ordinairement assez considérables à l'époque de c^irde^ ar- «aissunce ^ ce gui suppose qu'elles existent déjà lies molL. depuis assez loug-temps. On peut donc placer leur jjiuiiQcèle, odùgiue à une époque où les os du crâne sont peu .développés, et remplacés, pour la plus grande .parue, par -une couche cartilagineuse membrajiiforme très-mince. Il est fort probable que deux iconditions sont nécessaires pour le développement d'une hernie du cerveau, à cette époque de la vie : un volume excessif de Torgane contenu, el une défectuosité native dans la structure ou* la consistance du feuillet cartilagineux qui tient lieu de sutures , ou qui constitue les fontanelles. On voit la preuve des effets de la première condition dans les observations de hernie cérébrale accompagnée d'hydrocéphale , où il est évident que riijdropisie ^ déterminé le déplacement^ «t les observations nipmbreuses d'hydrocéphales où répauchement n'a jjroduit qu'un développement uniforna^e du crante , démontrent la nécessité de la seconde circonstance. Il ne suffirait pas d'un accroissement extraordinaire du cerveau, si tous ks points de la capacité qui le renferme ■étaient également susceptibles de résistance ou d'extension-, dans l'ordre de leur densité respective «t naturelle : ainsi se développent les têtes fort volumineuses, dont les dimensions dépendent de celles du cerveau , et qui ne présentent pourtant pas d'encéphalocèle; il ne suffirait pas jion plus d'une défectuosité de quelques points

de l'étendue .des os du crâne , qui ne s'ossifient Chap. i. quelqueiois que lort tard, sans qu us se prêtent cem.desparncaninoins au déplacement d'une portion du cerveau. pkaiocèie.

On a pensé que des coups reçus sur le ventre Opinions

j , . , ~ , erronées

pendant la gestation, des cnutcs sur cette même suriesaccipartie , les violences d'un accouchement difficile , gestation !-t étaient capables de produire une rupture des pa- circons-

^ ^ ^ ^ ^ tances de

rois du crâne et la hernie du cerveau. Ces asser- l'accouche-

\ 111 «-••1 ment , com-

tions paraissent tres-peu prohables. oi la gros- mecausesde •sesse est peu avancée , la matrice est loerée dansle l'ficephalo-

^ ' ^ cele.

bassin et hors de l'atteinte des violences extérieures ; à cette même époque l'enfant est trèspeu volumineux comparativement au liquide dans lequel il nage, et ce dernier doit le défendre de toute percussion sulfisante. Si la grossesse est plus avancée , fenfant est presque constamment situé de manière que la tête répond au point le plus déclive de l'utérus, et par conséquent à l'abri de toute violence exercée sur l'abdomen j quand'bien même l'attitude éu •foetus serait différente , il faudrait une percussion des plus violentes pour déterminer iine rupture . de- la couche cartilagineuse des sutures ou des fontanelles , et il n'est pas possible de se persuader que le cerveau, si délicat à cet âge, ou les parois de la matrice, si susceptibles d'irritation, n'en éprouvent auclin effet dangereux. Quant aux accoiichcmens dans lesquels la tête supporte de longs frotlemens, des compressions considérables, il *

Chap.i. faut remarquer d'abord que^ dans ces occasions, cmi.despir- Ics OS du crânc éprouvent un rapprochement mu- *i)VTtW "^"^l? quelquefois tellement considérable, que phaiocèie. leuTS bords chevauchent réciproquement. Ce genre de violence est, comme on le voit, opposé à une distension des intervalles que les os du crâne laissent entre eux ; en sorte qu'en admettant qu'il a pu en résulter un affaiblissement de la substance qui occupe les mêmes espaces , il faudrait supposer encore que la dure-mère s'est laissé distendre en quelques instans d'une quantité proportionnée à la saillie que présente la tumeur ; ce qui serait absurde. En second lieu, il faudrait supposer aussi que le cerveau a pu se prêter ea aussi peu de temps et sans inconvénient , oit même sans danger pour la vie, à des tiraillemens tels qu'il les faut pour entraîner hors du crâne et par une ouverture étroite la moitié , par exemple, de sa masse totale: ce qui serait tout aussi peu soutenable. On sait avec quelle lenteur la nature*p^l)cède ordinairement dans le développement des hernies j on connaît les dangers qui accompagnent les premiers progrès de celles qui se forment brusquement : or , à moins que l'encéphalocèle ne soit déjà très-volumineuse à l'époque de la naissance , cette affection est exempte d'accidens , du moins bien remarquables ; .le crâne est sensiblement affaissé, difforme, fixe dans le degré de réduction qu'il paraît avoir éprouvé , et les difformités qu'il a contractées s'étendent quel-

quefois jusqu'à quelques parties de la face : au- Chap. r. tant de circonstances qui, jointes à celle de la cem.despirstructure anatomique de la tumeur, présentent ^^^J^fJ^^'^ des caractères évidens de vétusté, et repoussent phalocèie. -toute idée de causes fortuites et accidentelles.

Ce même affaissement du crâne que nous ve- La portion nons de rappeler, et qui n'a lieu que dans les cas ^^jtîpîàcér d'encéplialocèle très-considérable, prouve claire- contracteun

'- ^ engorge-

ment qu'une grande quantité du cerveau a été en- ment qui en

traînée hors de la cavité naturelle. Cependant, voiumè.*" dans les plus remarquables de ces faits , on trouve une disproportion sensible ; en sorte que lorsque le volume de la tumeur ne peut point être expliqué par la coïncidence d'une Hydrocéphale , il est manifeste que la portion du cerveau qui est dépla- , cée a contracté un engorgement sensible, lequel doit résulter du changement de position.

On n a point observé crue le cerveau, déplacé Déformade la sorte , eut contracte des adhérences avec portion du l'intérieur du sac herniaire ; cependant on ne con- placée!^ naît aucune raison qui puisse s'y opposer , à moins que l'état inflammatoire , nécessaire pour ce phénomène , ne soit tellement dangereux , qu'il ne puisse durer suffisamment pour déterminer les adhérences. Mais la portion du cerveau qui constitue la hernie , présente des traces évidentes de la contrainte qu'elle a éprouvée de la part de l'ouverture herniaire : sa forme est totalement changée 5 elle est analogue à celle de la cavité qui la renferme, c'est-à-dire disposée en'cy-

Chap.I.

Des clôplacem. desparties molles.

De Vencèphalocèle.

Effets dte r.encéphalocèle.

lindre plus ou moins réijulier, et séparée du reste de la masse encéphalique par une rainure ou par un collet qui correspond à l'ouverture du crâne. Cette seule disposition peut s'opposer à la réduction des parties.

Si la hernie du cerveau est médiocre, quelle que soit son origine, elle n'entraîne pas de grands inconvéniens; on en a vu subsister en cet état pendant le cours d'une assez longue vie, sans déterminer d'autres accidens que ceux qui peuvent résulter d'une chute ou d'une percussion sur la tumeur, lorsque cette dernière n'était pas garantie par un appareil : on a vu survenir alors des vertiges , des syncopes plus ou moins prolongéesj mais ces symptômes ont été passagers. On conçoit cependant que les accidens dont il s'agit pourraient avoir des suites beaucoup plus graves. Il peut arriver également que la cicatrice qui recouvre une encéphalocèle accidentelle , violemment distendue à l'occasion d'un accès de colère, de vociférations ou d'efforts pénibles, soit rompue avec le sac herniaire : ce qui peut mettre le cerveau à nu et avoir les conséquences les plus dangereuses. Une hernie volumineuse , pesante, renfermant une grande' quantité du cerveau, et livrée à elle-même, donne lieu ordinairement à des accidens fâcheux ; le poids de lai tumeur ; le tiraillement qu'elle exerce sur la portion du cerveau contenue dans le crâne ; le refroidissement de celle qui est renfermée dans lâi

tumeur herniaire, occasiouent des douleurs que Chap. les malades expriment par des gémissemcns fai- "

ccna.despar-

bles et continuels. On peut calmer cette aizitation t'^^o^'es.

i o Jje l ence~

et les sensations douloureuses qui la déterminent, phalocèie. en soutenant le poids de la tumeur, et surtout en la préservant du contact de l'air froid, par des enveloppes convenables. Cependant le déplacement d'une grande quantité du cerveau, la condition gênante dans laquelle il se trouve, ne peuvent que nuire beaucoup à l'exercice de ses fonctionset entretenir un état habituel d'irritation , toujours très-dangereux : aussi les enfans qui nais^ sent en cet état meurent le plus souvent en bas. âge, et consomment la durée de leur courte existence dans la stupidité et dans un état de maladie continuel. Ils vomissent très-fréqiiemment la nutrition se fait mal, et leur corps tombe dans l'émaciation ; ils éprouvent des convulsions plus ou moins fortes et fréquentes , et meurent sou-' vent dans un accès de ces symptômes nerveux^ Dans les cas où la vie se prolonge sufiisammenty il n'est pas rare que la peau qui recouvre le sommet de la tumeur , fatiguée par une longue distension, s'enflamme, s'ulcère j que les parois du sac herniaire soient entamées et détruites, et que les parties contenues soient mises à mi : alars la sérosité renfermée dans la cavité herniaire s'écoule j quelquefois une hydrocéphale se vide de la sorte, et le malade ne tarde pas à succomber y soit par raflaissement du cerveau à la suite de

Chap. I. l'évacualion de la sérosité accumulée, soit par ce^lies'i'lTr- rinflammation qui succède à Touverture de la ties molles, [umeur.

De L eiice-

phaiocèie. Cette maladie a été souvent confondue avec Te'^Knlf'^ quelques autres , qui présentent avec elle cerphalocèle. taiiies ressemblances : ces méprises ont eu le plus souvent des suites funestes j par conséquent un diagnostic exact est d'une grande importance. Il ne présente point de difficultés lorsque la hernie est accidentelle j mais il peut en être autrement lorsque la maladie est congénitale. Dans le premier cas, lorsqu'à la suite d'une fracture comminutive du crâne, qui a entraîné une grande perte de substance , on voit la cicatrice ^ se soulever , se laisser distendre successivement ,

former enfin une tumeur dont le volume s'accroît chaque jour , dont la base est aussi étendue que la perte de substance que le crâne a éprouvée, il est probable qu'il se forme une encéplialocèle. Il ne peut plus rester des doutes si la tumeur offre des pulsations conformes au rhytlime delà circulation artérielle -, si elle présente en même temps un effort d'expansion pendant le mouvement d'expiration , un léger affaissement pendant celui d'inspiration ; si par une légère compression on peut la faire disparaître, et si, après cette réduction, qui ne doit entraîner aucun accident lorsque la hernie est peu volumineuse, on distingue le contour de l'ouverture par laquelle les parties se déplacent.

DES DEPLACEMËNS.

Les symptômes peuvent être les mêmes, et la Chap. i.

. ■ . . -1 > * • Dcsdépla-

liernie tout aussi lacile a reconnaître , quoi- cem.tles parqu'elle soit congénitale, lorsqu'à l'époque de Ja '^'^''p,;^'-, naissance elle est encore petite. Lorsque la tu- phaiocéie. meur s'est fort accrue , et que son volume dépend exclusivement de la quantité du cerveau déplacée, la maladie peut encore être reconnue sans difîiculté. La tumeur, il est vrai, n'est pas réductible le plus souvent ; mais les mouvemens dont elle est agitée, surtout vers sa base, l'affaissement proportionnel et les difformités du crâne, l'ouverture de ce dernier, que l'on peut reconnaître autour du pédicule de la tumeur herniaire, les lésions des fonctions cérébrales qui se font remarquer le plus souvent , suffisent pour caractériser l'encéphalocèle. Lorsque la hernie et l'hydrocéphale existent eu même temps, la tête peut avoir conservé le volume naturel , quoique celui de la tumeur soit considérable : à la faveur du déplacement de la sérosité , l'épanchement n'agit pas sur le crâne, et n'écarte pas entre eux les os qui le composent j en sorte que les symptômes ordinaires de l'hydrocéphale n'existent pas. La tumeur herniaire étant fort volumineuse, et la peau qui la recouvre étant amincie en raison de la distension, la sérosité épanchée dans le sac herniaire peut rendre le sommet de la masse transparent ^ un kyste séreux , logé dans l'épaisseur des parois, peut produire le même phénomène : dans ces deux cas, aussi bien que lorsque la portion du

Chap. I. cerveau déplacée fait partie d'un ventricule et Desdijiila- (.Qjitient de la sérosité, on disliniriic une finelies molles, tuaiion bien manifeste, et l'on a de la peine à s'as-

De l'cnce- , ,

phaiocèle. siircr SI la tumeur contient antre chose qu'un liquide. Les lésions cérébrales habituelles sont à peu près les mêmes, excepté dans quelques cas où il y a cécité^ la compression diminue léi^èrement le volume de là tumeur, en produisant des symptômes léthargiques , phénomènes qui peuvent autant provenir de la réduction d'une partie du cerveau déplacée, que de celle de l'épanchement des ventricules ou des méninges; les impulsions que la masse encéphalique intérieure communique aux parties déplacées, sont bien plus sourdes et plus difficiles à constater, parce qu'elles se réduisent à des ondulations vagues du liquide ; enfin , on peut bien reconnaître l'ouverture du crâne., mais une tumeur enkystée, développée immédiatement sur les os , peut les perforer complètement par le seul effet de la compression qu'elle exerce. On voit par ces considérations qu'il est des cas où l'on peut acquérir de grandes probabilités sur le caractère de la tumeur mais qu'il en est d'autres où il est presque impossible de former un diagnostic certain. Cependant l'incertitude vient, en pareil cas, de l'impossibilité de savoir exactement si la tumeur est formée par une hernie, par une hydrocéphale, ou par un kyste extérieur qui aurait perforé le crâne et pénétré dans sa cavité. Or, comme nous le verrons ail-

DES DKPLACEMENS. 4%

leurs, ces trois cas cxii^ent la même circonspec- CnàP. r. lion de la part dn praticien : l'un n'admet pas pins cmu.dclpa^rque l'antre des moyens thérapentiqnes chirurgi- We'catix ; par conséquent, l'incertitude du diagnostic phalocèie. est peu dangereuse pour un praticien éclairé. Quant aux lume^iirs de la dure-mère , appelées Jitngus , que l'on a mal à propos considérées comme des hernies céplialiques , parce qu'après avoir perforé le crâne elles se montrent à l'extérieur sous les tégumens , elles peuvent être facilement distinguées des véritables hernies , si l'on considère que la lésion organique dont il s'agit n'a été observée que dans l'âge adulte j qu'elle est constamment précédée de longues et violentes douleurs de tête, d'assoupissement et d'autres symptômes de lésions cérébrales , qui se manifestent long-temps avant l'apparition de la twnieur : circonstances sans exemple dans l'histoire de l'encéphalocèle spontanée.

On peut réduire et maintenir dans la cavité du Traitement crâne les hernies cérébrales accidentelles, ainsi phaiocèle. que les môins volumineuses de celles qui se développent spontanément , pourvu qu'elles ne soient pas compliquées d'hydro'céphale : la plus légère compression suffit pour opérer la réduction , et l'appareil compressif le plus simple peut prévenir de nouveaux déplaccmens. Dans la construc- ' tion de ces bandages, aussi bien que dans celle des appareils propres à protéger les grandes cicatrices du crâne, et à prévenir le développement

46o SECTION VI. •

CnAP. I. (Je l'enccpbalocèle accidentelle , l'expérience a cem^desjlar' prouvé qil'il faut éviter l'emploi des substances ^ie"w'- métalliques : elles se chargent trop aisément du phaiocèie. calorique j elles fatiguent la cicatrice ou la peau;

elles peuvent altérer la solidité de l'une ou enflammer l'autre , autant par cette propriété que par leur poids. On ne peut pas espérer la guérison radicale de l'encéphalocèle accidentelle ; rien ne peut réparer la perte de substance qui a donné lieu au déplacement; mais on a réussi par une compression constante à guérir sans retour la hernie congénitale du cerveau , lorsqu'à l'époque de la naissance la tumeur était petite et réductible. Dans des cas de cette espèce, les parties étant constamment tenues réduites, le travail du développement et de la solidification des os n'en est plus empêché, et l'ouverture du crâne par laquelle elles s'échappaient s'oblitère pour jamais. Casoùl'on Ordinairement la réduction de l'encéphalocèle

ne peut administrer spontanée , volumineuse, compliquée ou non avec

paUiatlfr"^ rhydrocéphale , est rendue impossible par la forme accidentelle des parties déplacées , et par la consistance de l'ouverture herniaire 3 d'ailleurs , la délicatesse de l'organe et la réduction de la cavité primitive s'opposeraient à toute tentative. On n'a d'autre indication à remplir en pareil cas que celle de soutenir la tumeur , de prévenir les tiraillemens qu'elle exerce sur la masse cérébrale intérieure, et surtout de la préserver de l'impression de l'air froid, et des chocs extérieurs. Ces

DES DÊPLACEMENS. 4^1

intentions peuvent être remplies au moyen d'un C^/^^- 1. appareil convenable. On ne peut admettre le con- cem.desparseil donné par quelques praticiens d'évacuer par *^|>g™°g^cela ponction , quand il y a lieu , la sérosité que la phahcèle. tumeur peut contenir, afin de diminuer d'autant sa pesanteur et l'embarras qu'elle occasione. D'un côté, on ne peut pas être certain du siège de la collection j d'un autre côté, toute perforation de la tumeur herniaire est à craindre, par le danger de l'inflammation qui peut lui. succéder, surtout si la piqûre vient à s'ulcérer el favoriser l'introduction de l'air.

ARTICLE iri.

De la Hernie du poumon.

On ne connaît que très -peu d'observations concernant cette espèce (ife déplacement j aussi son histoire est-elle fort peu avancée.

Le poumon est le seul viscère du thorax que Le poumon

. « T . J est seul SUS»-

I on ait vu lormer une nernie autour de cette ceptible de cavité : il semble que les autres organes ne jouis- ^g^j*"" sent pas d'une assez grande liberté pour se prêter à un semblable déplacement.

Ce dernier n'a jamais été observé sur des enfans Causes des

- . . , , , 1 , . hernies tho-i»

en bas âge, et dépendant de quelque vice con- rachiques. génital dans la structure des parties : c'est à la suite des fractures des côtes ou des grandes déchirures des muscles intercostaux, que cette affeCiion a été dbs^rvj^e., Les grands fracas des pa-

Chap. I. rois de la poitrine, produits par les coups de feu e^'iespl!- et accompagnés de la perte d'un grand nombre ties molles, d'csquilles volumincuscs des côtes, et par consé-

Be la hernie ' ' r

dupoumon. quent d'une grande^ perte de substance de ces mêmes os, seraient bien plus souvent suivies d© la formation des hernies du poumon , sans les cicatrices profondes qui terminent de semblables blessures, et qui confondent ensemble les parois du thorax et la périphérie du poumon. Les fractures de plusieurs côtes contiguës sans solution de continuité aux parties molles extérieures,, ont ^ fourni l'occasion la plus commune de la formation des hernies thorachiques, Il est probable que, dans ces cas, les côtes étaient brisées en plusieurs fiagmens, ou que les muscles intercostaux correspondans étaient en même temps déchirés. On. ne peut concevoir que de cette manière les déplacemens du poumon*, auxquels , sans cette condition , la structure des parties s'oppose avec beaucoup d'efficacité. On sait que les fragmens des côtes fracturées ne peuvent point se déplacer Selon leur longueur, parce qu'ils sont fixés invariablement, aux vertèbres et au sternum; on sait aussi que les muscles intercostaux ne .permettent aucun déplacement dans toute autre .direction j mais des fragmens multipliés peuvent subir des déplacemens assez étendus et laisser entre eux. im intervalle notable. D'un autre côté , si les muscles intercostaux ont été déchirés par l'elFel de la violence même %x\\ a produit la fracture,

DES DÉPLA.CEMENS. 463

celle-ci, fut-elle simple, peut donner lieu aux fitiAP. r.

1/1 ' • /• 1 Des tlépln-

deplacemens consec utils du poumon, parce que cem.desf.arles fraifmens osseux cessent d'être maintenus dans "^es molles.

1^ , Ve la hernie

une situation fixe , par rapport à eux - mêmes dupoumon. et par rapport aux côtes voisines. On a vu un coup de baïonnette , qui avait déchiré ces mêmes muscles sans fracturer les côtes, donner également lieu à une hernie du poumon.

On n'a pas eu occasion de vérifier, dans ces II n'exîstc derniers cas, ce que devient la plèvre j si, lors- Sîercî

es aucs«

qu'elle n'a point été déchirée, elle forme un sac herniaire, et comment ce dernier est disposé,* on n'a point constaté l'état dans lequel se trouvent les parties déplacées , les déformations qu'elles peuvent éprouver dans leurs nouveaux rapports, les adhérences qu'elles peuvent contracter avec les parties environnantes ; on ne connaît pas d'exemple d'étranglement d'une hernie de cette espèce : cependant il existe des oJDservations de Analogies plaies pénétrantes de la poitrine à la suite des- à^lPéiran^i^e, quelles le poumon s'était échappé au dehors^ ce /ne^^t ^iscère a éprouvé une gêne considérable , un inou^iùes. véritable étranglement de la part des deux côtes .voisines entre lesquelles il s'était glissé : l'événement qui a terminé des accidens de cette espèce fournit des données analogiques, applicables jusqu'à un certain point aux hernies du poumon

(i) Il tie faudrait pas prendre trop rigoureusement les inductions q^ue l'on peut tirer de ce rapprochement. Dans

Chap. I. Tantôt la géne ayant été médiocre et la réduction cSi^lîpir- n'ayant pas été opérée, le viscère déplacé a contiesmoUes. [racté dcs adhérences avec le coritoiir de l'ouver-

Vc la hernie ^ «^.v^urv^i

dupoumon. tare et a pris part à la formation de la cicatrice commune, avec lacpi elle il s'est trouvé assiijélitantôt, plus comprimée par les deux côtes voisines , la portion de l'organe qui faisait une saillie extérieure en a été émaciée insensiblehient, et s'est réduite de la sorte au niveau des parties environnantes : mais dans ce cas, comme dans le précédent, la cicatrice a tout confondu. Dans quelques circonstances, la compression a été assez forte pour mortifier la portion déplacée du poumon , et l'on n'a point observé des symptômes proportionnés à la gravité de cet accident. Enfin, dans quelques cas, on a osé détruire la portion saillante du viscère , et la chose a été faite impunément , quoiqu'on y ait employé des ligatures ou même le feu. Ces observations sont propres, au moins, à rassurer contre le danger que l'on pourrait croire atta- Diagûostic clié à l'étranglement de la hernie du poumon.

des hernies -f , , -, . t n i • i

pulmonaires. Lorsqu a la suite de 1 un des accidens que nous avons indiqués comme pouvant donner lieu à la formation des hernies thora chiques , on voit pa-

ua assez grand nombre d'exemples de plaies de la partie inférieure de la poitrine , où l'on croit avoir observé l'issue du poumon , il est fort probable que le diaphragme était intéressé, et que l'épiploon était le visçère qui se préseiitait i l'extérieur.

DES DÉPLA.CEMENS. 4^5

raître une tumeur molle, élastique^ qui s'accroît Chap. I. progressivement, susceptible dé Réduction, don-, c^.despiriiant lieu à des tiraillemens douloureux , que l'on ti^s molles.

' A De lu hernie

fait disparaître en repoussant les parties dans la dupoumon. poitrine; on ne peut guère douter de son caractère. Les observateurs ne sont pas d'accord sur l'influence des mouvemeus de la respiration par rapport à 1^ tumeur herniaire. On a répété dans ces derniers temps qu'elle augmentait pendant l'inspiration et qu'elle diminuait pendant l'expiration : la discordance qui paraîtrait résulter d'un semblable fait, entre les phénomènes de la maladie et les lois connues des fonctions de l'ort^ane intéressé^ doit faire souhaiter qu'il soit mis hors de toute contestation par des observations exactes et nombreuses.

On réussit facilement à contenir la hernie du Traitement

. ■ ^ '■ des hernies

poumon par le moyen duu appareil compressif, du poumon. qui ferme constamment l'ouverture herniaire; et cette indication paraît la seiil,e que l'on ait à remr plir dans ce cas. On ne peut pas espérer de guérison radicale, parce que la maladie dépend de la réunion des fragmens d'une fracture dans une disposition vicieuse, ou du défaut de réunion de Ja solution de continuité des muscles intercostaux; conditions que les moyens de l'art n'ont pas la pouvoir de changer.

'Chap. I.

Desclc[la- ARTICLE IV.

cem. des parties molles.

Des hernies Hcrnies abdominales.

abdununules.

CONSIDERATIONS GÉNÉRALES

Lieux DÛ En outre des issues accidéntelles que les bles-

elles se lor- j r r. i , • . .

iaent. suics de 1 abdomeiî peuvent laisser ec qui favorisent consécutivement la formation des hernies, les viscères peuvent se déplacer en s'échappant par i'anneau inguinal, par l'arcade crurale, l'anneau Ombilical, le trou ovale, les échancrures ischiatiques, parle détroit périnéal du bassin, à travers \tine rupture de la ligne blanche, entre les fibres ëraillées des muscles ou des aponévroses, soit audessus de l'anneau inguinal ou de l'arcade crurale, soit dans la région lombaire.

• Parties A l'excepiioii du foie , du pancréas, des reins et

qu'elles con- , „. . , . ^ j n i i

tiennent. de 1 iiitesim rectum, tous les viscères de 1 abdomen peuvent se laisser entraîner par l'une de ces ouvertures. Il est commun qu'une portion médiocre de quelqu'un de ces organes se trouve contenue dans une hernie; mais on a vu la presque totalité des viscères susceptibles de déplacement, expulsée successivement de l'abdomen et logée dans un sac herniaire. Les parties le plus ordinairement déplacées sont celles qui jouissent de plus de liberté : ainsi, l'épiploou et l'intestin grêle forment la très-grande majorité des hernies; mais l'estomac, le gros intestin, la rate , peuvent être

entraînés par les parties les plus libres et la nia- Cnkp. i.

, • 1 A • ' Des iirpla-

trice,la vessie, le cœciim , peuvent être attires cem.ciesparpar des prédispositions que nous ferons bientôt *^,!j,7i«'/7!/e*

connaître. abilomina-

les •

Parmi les ouvertures naturelles de l'abdomen,

Disposition

Iles unes sont percées perpendiculairement, les, des ouver-

1 T ^ j , . 1 turcs natu-

.autres rampent obliquement dans 1 épaisseur des reHes Je iparties. Ces dernières présentent des dispositions l'^i^^o"!^"- .analogues à celle des valvules dans les vaisseaux. ILes premières ont une étendue proportionnée au ^volume des parties qu'elles doivent admettre dans ll'ordre naturel , et sont en outre garnies de tissu (Cellulaire graisseux qui complète l'exactitude des irapports. Un amaigrissement considérable et ra- L'amaigris-

• -i r it r \ 1 sèment don-

jpide laisse a découvert 1 excédent des ouvertures ne plus d'éjperpendiculaires. L'influence de ce phénomène ^"^^

ir I r ouvertures

ssur les ouvertures obliques est bien moindre , naturelles., imais elle n'est pas nulle : elle se fa'it sentir jusque (dans la partie charnue des muscles et là où il m'exisle aucune ouverture naturelle. En effet, Jles fibres musculaires sont unies entre elles par iiTin tissu cellulaire qui se charge de graisse et qui [peut la perdre tandis que tout le corps maigrit: ide là, les intervalles entre les faisceaux des fibres (charnues et même entre ceux des fibres aponévrottiques, et les déplaceraens qui peuvent s'opérer [par ces mêmes points. Il résulte de ces considéra- * ji lions que l'amaigrissement peut donner lieu à la formation des hernies abdominales , et c'est en l effet ce que l'on observe fréquemment.

Chjlp. I. Ce n'est pas' que l'embonpoint soit un prcser^ ■ Des d^pla- ^^j-f assuré i il peut au contraire' contribuer par ties molles, d'autrcs raisous au développement des hernies du

Des hernies . ^ ^ • i , , .

abdomina- veutrc : toutc distcusiou cousiderable des parois de cette cavité tend à produire une dilatation P^inrdiîate notablc dans les ouvertures naturelles qu'elles aussiles^u- présentent. Or, les viscères abdominaux et no^

vertures na- ^ .

turelles. tammcut les épiploons se chargent d'une grande partie de la graisse que le corps peut acquérir:; aussi les ventres volumineux par l'obésité sont-ils très-exposés aux hernies et en présentent-ils^ Toute dis- un grand nombre d'exemples. Il est cependanti l^ab'iomen ^es distciisious abdomiuales bien plus favorablesi peut pro- déplacement des viscères : ainsi, la irrossesse,

duire le ... ' o ?

taême effet, l'hy.dropisie ascite oiit fréquemment de scmblablcS;

conséquences. Ces deux états agissent tout à lai fois par l'agrandissement des ouvertures naturelles et par la' suppression du suc adipeux qui les garnit.

Qu'est-ce L'accumidatioii de la graisse sur quelque point peUeAe^vneî déterminé des parois de l'abdomen peut^ par un graisseuses? ^utrc mécanisme, donner lieu à la formation des: hernies. On connaît sous la dénomination impropre de Jiernies graisseuses des faits dans lesquels: on a vu des paquets de graisse accumulés dans le tissu cellidaire, formant une saillie à l'exté- * rieur, répondant intérieurement à une ouverture insolite .des parois du ventre et à un sac péritonéal ordinairement vide. Ces phénomènes ont été observés sur des sujets d'ailleurs fort maigres:

Il est très-probable que, par l'effet d'un état mor- ^• l)Hique au tissu cellulaire, de celui, par exemple, cem.des parjqui détermine la formation des tumeurs que nous "^^"eVAemL décrirons ailleurs sous le nom de lipomes . une (^hdomina-

les»

étendue déterminée de cet organe, logée dans l'iatervalle de quelques fibres musculaires ou aponévrotiques, acquiert la propriété de se charger d'une grande quantité de graisse : il doit eu iiésulter la divarication des fibres environnantes (et la formation d'une ouverture nouvelle- mais ll'augmentation progressive du tissu cellulaire ;alFecté doit le faire fuir hors de l'espace gênant (qu'il s'est pratiqué lui-même - les tégumens opjposeut moins de résistance que les viscères intéirieurs ; et en fuyant de ce côté, la tumeur entraîne iavec ell? le péritoine lié bien plus intimement (que dans l'ordre naturel avec le tissu cellulaire 1 malade. Tant que les choses restent en cet état, Cette sîniil n'y a point de hernie ; mais la tumeur graisseuse a tion locale ] pratiqué une ouverture et formé un sac hernic^re : ^formâtlolr

d'une véritable hernie.

i à la première occasion , les parties contenues peuvent s'engager dans cette nouvelle issue,- et c'est ' en effet ce qui a dû arriver dans quelques-uns ■ de ces cas, où l'on a observé à plusieurs reprises les symptômes ordinaires d'un étranglement passager. Peut-être que tel est le mécanisme dé la formation de quelques hernies de i'épigastre ou de la ligne blanche (i).

(ij En irailanl ailleurs des lipomes , nous ne ricgligcrous-

4/^ SE CTION VI.

Chàp. I. organe reste quelque temps engagé dans l'anneau

Des dépla- ^ ? . ^ i? ' i i •

cem.despar- ^ J trouvc cncorc a 1 cpoquc de la -naissance ; ties molles, g* déplacement ne s'opère qu'après cette der-

JJes hernies J- j. r

aidomina- nière époque^ l'ouverture reste dilatée i|n sac herniaire est tout formé tandis qu'une foule de C'est par canscs peuvcnt y chasser les parties intérieures, veît^ire^qué Gcs disposilious favoriscut la formation des herse forment nies que l'on appelle congénitales y et. comme on le

le plus sou- . , ,

vent les her- voit^ c'est par l'amieau ombilical et par l'anneau

nies cons,è- • • -, , n t

nitaics. lugumal qu elles ont lieu. Disposi- Il est des individus dans lesquels on observe

tions héré- , . t\ \ i r • i i

ditaiies aux uue tendance singulière a la lormation des ner~ dominaks^' Chez eux ces affections se développent suc-

cessivement^ sans que rien puisse s'y opposer^ et dans une pareille condition il n'est pas extraordinaire de voir le même sujet en présenter trois ou quatre, ou même un plus grand nombre. On ne peut pas méconnaître en pareil cas une faiblesse originelle des parois de l'abdomen ; peutêtre les ouvertures naturelles du bas-ventre ontelles alors plus d'étendue qu'à l'ordinaire et tout , à la fois plus d'extensibilité. Cette infirmité se fait remarquer quelquefois dans tous les individus d'une même famille; et c'est ce qu'on a nommé hernies héréditaires. On voit que cette dénomination n'est applicable qu'à une prédisposition et non à la hernie elle-même.

Causes effi- La véritable cause efficiente des hernies abdo-

ciciil^cs (les

hernies ab- minales consiste dans tout effort de resserrement dominales, |^ cavité ^ d'où résultent un contact plus immé-

diat des viscères et des parois^ la distension des Cnkp. l. ouvertures naturelles ou a&identelleS; la forma- cem.despartion de certaines ruptures^ et l'insinuation forcée ^ ^^^l^j^^ll^^ progressive ou soudaine des parties contenues, abdomina- Les cris^ les vociférations^ le chant^ la déclamation , la toux , les efforts pour transporter ou pour mouvoir des corps très-lourds, sont accompagnés de la contraction simultanée des muscles du basventre et du diaphragme ^ qui tend à diminuer rétendue de la cavité et le volume des viscères. Il est des ouvertures naturelles dont l'étendue peut être augmentée par ces mêmes efforts : ainsi l'arcade crurale , par exemple, peut être soulevée. Les muscles obliques et le transverse agissent presque perpendiculairement et en sens inverse sur la ligne blanche, en sorte que des ruptures dans cette dernière ne peuvent point paraître étonnantes : elles ont lieu, en effet, assez fréquemment dans ces occasions j ainsi on en a observé pendant l'accouchement, etc.

Une compression ou une percussion violente peuvent produire les mêmes effets que la contraction simultanée des muscles du bas-ventre. Que l'abdomen soit foulé aux pieds, par exemple,* et la diminution brusque de la cavité chassera de vive force les parties contenues à travefs quelqu'une des ouvertures naturelles : ainsi , on observe assez souvent dans les armées des hernies récentes et étranglées chez des soldats qui ont été foulés par la cavalerie. Il faut cependant , pour

SE CTION VI.

Chap.i. organe reste quelque temps engagé dans l'anneau c^.despir- trouve encore à l'époque de la -naissance ;

ties molles, déplacement ne s'opère qu'après cette der-

Des hernies ^ * i J. l

ahdomina- nière époquc, l'ouverture reste dilatée, un sac herniaire est tout formé tandis qu'une foule de C'est par causcs peuvcut y chasser les parties intérieures, verture^q^ë Ges dispositions favoriscnt la formation des herse forment nies quc l'on appelle coiis'énitales , et, comme on le

le plus sou- .A, ^ \ '

vent les her- voit, c cst par i auncau ombilical et par 1 anneau ^nUaur^^' inguinal qu'elles ont lieu.

Disposi- Il est des individus dans lesquels on observe

tiens héré- , . t ^ \ i r • i i

ditaires aux "116 tendance Singulière a la lormation des lierdoraînale?" ^hez eux ces afFections se développent suc-

cessivement, sans que rien puisse s'y opposer j et dans une pareille condition il n'est pas extraordinaire de voir le même sujet en présenter trois ou quatre, ou même un plus grand nombre. On ne peut pas méconnaître en pareil cas une faiblesse originelle des parois de l'abdomen j peutêtre les ouvertures naturelles du bas-ventre ontelles alors plus d'étendue qu'à l'ordinaire et tout, à la fois plus d'extensibilité. Cette infirmité se fait remarquer quelquefois dans tous les individus d'une même famille j et c'est ce qu'on a nommé hernies héréditaires. On voit que cette dénomination n'est applicable qu'à une prédisposition et non à la hernie elle-même.

Causes effi- La véritable cause efficiente des hernies abdo- WnS ab- minales consiste dans tout effort de resserrement dominak-s. cavité j d'où résultcut un contact plus immé-

diat des viscères et des parois, la distension des Chap. I. ouvertures naturelles ou affcidentelles, la forma- ccm.despartion de certaines ruptures, et l'insinuation forcée, progressive ou soudaine des parties contenues, abdomina- Les cris, les vociférations, le chant, la déclamation , la toux , les efforts pour transporter ou pour mouvoir des corps très-lourds, sont accompagnés ^ de la contraction simultanée des muscles du basventre et du diaphragme , qui tend à diminuer rétendue de la cavité et le volume des viscères. Il est des ouvertures naturelles dont l'étendue peut être augmentée par ces mêmes efforts : ainsi l'arcade crurale, par exemple, peut être soulevée. Les muscles obliques et le transversQ agissent presque perpendiculairement et en sens inverse sur la ligne blanche, en sorte que des ruptures dans cette dernière ne peuvent point paraître étonnantes : elles ont lieu, en effet, assez fréquemment dans ces occasions j ainsi on en a observé pendant l'accouchement, etc.

Une compression ou une percussion violente peuvent produire les mêmes effets que la contraction simultanée des muscles du bas-ventre. Qne l'abdomen soit foulé aux pieds, par exemple j et la diminntion brusque de la cavité chassera de vive force les parties contenues à travefs quelqu'une des ouvertures naturelles : ainsi , on observe assez souvent dans les armées des hernies récentes et étranglées chez des soldats qui ont été foulés par la cavalerie. Il faut cependant , pour

,Cha.p. I. que cet efFet ait lieu, que les muscles soient surcîîrdîpar'- piis dans le rclâcliemei|t, ou dans une contraction ties molles, incomplète. Si l'action de ces orî^anes était éner-

De.s hernies ^

abdomina- giquc , ils Supporteraient tout l'efFort extérieur^ et la cavité n'en serait point diminuée. Ainsi , on voit des personnes se donner en spectacle et sup- \ porter sans inconvénient sur la poitrine ou sur l'abdomen une enclume des plus volumineuses, sur laquelle on frappe à coups redoublés. Une violente percussion exercée sur l'abdomen avec un corps peu volumineux, un bâton, par exemple , peut, si * elle n'intéresse pas les vis(ières, affaiblir les parois du ventre au point de donner lieu à une hernie : l'un des feuillets aponévroliques , Tune des couches musculaires peuvent en être rompus, la peau restant intacte; et les viscères seroi\t consécutivement déplacés.

Exercices H est des exerciccs qui favorisent la formation,

qui favori- . .

sent la for- de Certaines hernies : celui de 1 equitation , par hernies ab- exemple , imprime aux viscères du bas- ventre des dominales. secousscs perpendiculaires, et les ouvertures de la partie inférieure et antérieure de l'abdomen peuvent en être dilatées; aussi voit-on assez communément des hernies inguinales ou crurales chez les cavaliers de profession.

Attitudes Enliii, certaines attitudes peuvent' seconder les Iivonserîa efFets d'uiie prédisposition : celle dont les effets formation g^^^j ^^^^ remarquables est celle où le poids

des iiernies -i ^ ^

abdomiua- corps repose sur les genoux. Le tronc doit être plus fortement érigé pour maintenir l'équi-

DES DEPLACEMENS.

libre dans cette attitude,- la courbtire naturelle Ci'ap. I. des lombes en arrière est plus fortement pronon- cem.Vespar cée ; la paroi antérieure de l'abdomen suit la même '^L'/Icnlf'

tes

lomina-

inflexion , en sorte que dans l'hypogastre cette paroi est fort inclinée. Il s'ensuit que la cavité ést diminuée , .que les viscères sont refoulés vers la partie inférieure , et qu'ils peuvent agir sur l'anneau inguinal ou sur l'arcade crurale autant par ce même effort que par leur propre poids. C'est pour des raisons semblables , sans doute, que l'on observait communément ces espèces de hernies dans les monastères dont la règle était le plus sévère, et où l'exercice de la prière était le plus prolongé. Cette même observation a été expliquée Erreur con-

* cernant les

d'une autre manière. On a cru que le régime eiTeisdurcmaigre et l'usage habituel de l'huile dans la préparation des alimens devaient relâcher les viscères, prolonger le mésentère, et dilater les ouvertures naturelles de l'abdomen. Si une telle manière de vivre et les jeûnes fréquens amènent la ïnaigreur du corps, ils peuvent contribuer de celle manière à la formation des hernies abdominales ; mais il s'en faut de beaucoup que l'on puisse démontrer l'exactitude de toute autre proposition.

En général, les hernies abdominales qui ne S"c her-

, . , , niairc, «les

succèdent pas a une plaie pénétrante ont un sac bciDi,-.^ ahlierniaire lourni par Je péritoine. 11 est quelques exceptions peu nombreuses , encore ne doiventelles pas être prises dans un sens trop absolu : la vessie iiriuaire^ l'intestin cœcuni , lorsqu'ils cous-

Chap. I. lituent une hernie, ne sont pas renfermés dans un cïï.despar- sac herniaire j mais ces viscères entraînent le ties inoiies. fguillet (lu péritoinc, dont ils sont particulièrement

JJes hernies ^ ' 1

abdomina- recouverts : en sorte qu'il n'y a guère de hernie volumineuse formée par eux, qui ne soit accompagnée d'un sac péritonéal hors duquel ils se trouvent, mais dans lequel peuvent se trouver d'autres organes déplacés comme eux. On sent bien que cette disposition particulière dépend de la structure anatomique des parties. Dans tout autre cas, le péritoine forme un sac complet, dans lequel les viscères déplacés sont contenus , et dont la surface est humectée par l'exhalation séreuse qui baigne l'intérieur de l'abdomen. Cette sérosité peut être assez abondante pour 'former un véritable épanchement«dans le sac herniaire. Mécanisme Ce il'est pas saus quelque étonnement que l'on

pi-obable du . - . , , , • • • j

déplace- voit Qcs visccres Qu bas-vciitrc qui jouissent de meut des |.j.^g pg^ (jg liberté, former des hernies et s'échap-

■visceres les i '

moins libres pgj. p^r des ouvcrtures quelquefois très-éloignées

par des ou- ^ . . n y-x

vertures de Icur Situation naturelle. On peut concevoir guée's!^°^' plusieurs causes de ce phénomène étrange : d'abord , des hernies de toute autre espèce peuvent entraîner des viscères fixes et plus ou moins éloignés, soit par les connexions qu'ils ont avec ceux qui se sont déplacés les premiers , soit à la faveur de leurs rapports communs avec le péritoine. Ainsi , l'épiploon gastro-colique s'étant déplacé tout entier par l'une des ouvertures déclives du bas-ventre, le colon et l'estomac peuvent en être

entraînés jusqu'à l'iiypogastre tet même da<ns la Chap.I; liernie : de même, un sac herniaire ayant etc cem.des parformé par la portion du péritoine qui répond entre l'iiypogastre et la fosse iliaque, et s'étant abdominaporté jusque dans le fond du scrotum par l'anneau inguinal, le péritoine voisin a dû se prêter à ce déplacement et glisser de proche en proche pour remplacer celui qui était entraîné au dehors. La vessie, d'une part, l'intestin cœcum de l'autre, peuvent être attirés vers l'ouverture he/niaire par cette membrane , à laquelle ces organes adhèrent plus fortement que les parois de l'abdomen : en sorte que la première hernie, quelles que soient les parties qu'elle contient, détermine indirectement la seconde. On trouve en effet des exemples de' hernies épiploïqiies ou intestinales fort volumineuses, accompagnées du déplacement d'une fort petite portion de la vessie ou du cœcum, lesquels sont situés hors du sac herniaire : il est évident alors, quoique les deux hernies aient lieu par une même ouverture*, que leur date est différente.

Mais on trouve aussi des dispositions toiit-àfait contraires : des hernies volumineuses de la vessie , de l'intestin cœcum, ou de tout autre organe éloigné et assujéti, accompagnées d'un très-petit sac herniaire que ces organes ont évidemment formé et qui n'a encore admis aucun viscère. Le déplacement n'est pas alors la conséquence d'une autre hernie, et doit avoir eu lieu

SECTION vr.

Chap. I. par tout antre mécanisme. Si la cavité de l'abdo-

Des d<', la- 1 ' • 1

cem.des par-

men était spnonqiie , la contraction sinmlianée *i>Tre',t!L P^^^^^ presserait les viscères vers un point abdomina- central et commun; mais les irréi,ailariiés que

celle enceinte présente donnent d'autres impul- || sions aux parties contenues. Ainsi, la paroi postérieure et une partie de l'inférieure sont osseuses et capables seulement, de résistance passive,- le diaphrai^me, Soutenu par les poumons remplis d'une grande masse d'air , chasse les viscères obliquement en bas et en devant j les deux tiers supérieurs de, la paroi antérieure du ventre doivent être considérés comme une portion de cylindre, une sorte de gouttière susceptible de réduction. par un effort qui lui est propre, et capable par conséquent de soutenir l'impulsion que les viscères ont reçue de la part du diaphragme et de la réfléchir directement en bas. Mais la paroi inférieure de l'abdomen n'est pas toute formée par le bassin. La courbe que présente le profil de la paroi antérieure dans la région hypogastrique, place en effet ce point de l'enceinte du bas-ventre dans la partie la plus déclive de cette cavité; en sorte qu'il complète la paroi inférieure. Enfin , l'extensibilité de l'hypogastre n'est pas la même dans toute son étendue; elle est beaucoup plus marquée sur les côtés que dans la partie moyenne , où la ligne blanche résiste à la manière d'un lien verjf,ical. Il s'ensuit de cette structure; que l'impulsion donnée aux vis-

DES D ÉP T, ACEMENS. 479

çères aLdominaux par le diaphragme et par les Chap I. muscles qui forraeut l'enceinte de la cavité, est cem.*desparpresque toute supportée par le tiers inférieur de ^]^l"f°!j:^%g la paroi antérieure , et spécialement par les cô- abdominatés de cette même région , lieux où correspondent l'anneau inguinal et l'arcade crurale : aussi la dilatation de ces ouvertures n'est - elle pas le seul phénomène qui annonce la formation prochaine d'une hernie j la partie charnue, la portion aponévrotique des muselés larges du basventre se laissent distendre notablement dans le voisinage de ces mêmes ouvertures; et la face interne des parois de l'abdomen présente alors une excavation plus ou moins marquée, située au côté externe de l'anneau inguinal, ou au-dessus de l'arcade crurale. Les viscères, poussés vers le bas par l'impulsion du diaphragme, viennent donc appuyer sur un plan incliné , qui les dirige vers celle des ouvertures qui se trouve déjà dilatée. Ce n'est donc point une compression pure et simple qu'ils éprouvent lors de la contraction des parois de l'abdomen , mais un véritable déplacement momentané , lequel , favorisé par la mobilité du péritoine , peut amener vers une ouverture quelconque les organes les plus éloignés et les mieux assujétis.

Les caractères généraux des hernies se présen- DiagnosUc

1, i 1, Il des hernies

lent, au premier coup dœil, clans celles du bas- abdomiuaventre. Ainsi, une tumeur survenue lentement, ou bien tout-à-coup et. à l'occasion d'un effort,

48o SECTION VI.

Chap. I.

Chap. I q„i disiiaraît quand le malade est couché , ou anc

Des dcpla- j , • , ,

cem.des [liir-

Ion repousse dans la cavité de 1 abdomen par le 'i?\Tclw« "^oy^" ^'""^ ï^gère compression ou par des maabdomina- nipulalions méthodiques, qui reparaît ou qui augmente par la toux ou par tout autre effort d'expiration, sont des symptômes suffisans pour faire soupçonner une hernie abdominale ; mais la nature des fonctions des organes déplacés détermine d'autres phénomènes qui rendent le diagnostic plus évidem. Le plus grand nombre des hernies de l'abdomen sont formées par l'épiploon gastro-colique ou par l'intestin grêle, ou bien par l'un et l'autre réunis. Les nouveaux rapports de l'intestin sont propres à gêner plus ou moins le • passage des matières et des gaz : d'où résultent leur accumulation au-dessus de l'obstacle , la distension du conduit alimentaire , une irritation de ce dernier proportionnée à la durée de l'embarras, le développement du mouvement antipéristaltique j des vomissemens , la suppression des selles, etc. Les effets peuvent être moindres si l'obstacle est incomplet et médiocre; mais ils sont de la même nature et toujours en rapport avec l'état de la hernie. Les parties sont-elles au dehors et distendues par des gaz ou des matières; les viscères du bas-ventre sont-ils fatigués par la digestion d'un repas copieux, il survient des borhorygmes , des éructations , des tranchées , qui partent de la hernie, et qui se répandent dans le reste du ventre. Les parles sont-elles réduites et

DES DEPLACEMENS.

repoussées dans l'aLdomen, tous ces phcnoinènes ^ Chap. I.

!.. 1 • A 1 . n Des dépla-

disparaissent, et bientôt une ou plusieurs selles cem.desparliquides attestent le trouble que la digestion a éprouvé. Lorsque l'épiploon forme seul la hernie , ahdomina-

• les*

il n'y a point d'obstacle mécanique au cours des matières intestinales j mais une grande partie de cet organe ne saurait se déplacer sans tirailler ceux auxquels il est uni ; la distension de l'estomac , que produit l'ingestion des alimens et des boissons, ne peut manquer d'eu être gênée ; l'épiploon lui-même ne peut être directement irrité par Touverture herniaire ou par la compression du collet du sac, que cette irritation ne se propage à tout le reste des viscères abdominaux : de là aussi la suppression ou la rareté des selles , des coliques intestinales , des éructations , des vomissemens, etc. Dans le second cas, les symptômes sont moins marqués, et on en conçoit facilement la raison ; mais ils sont de la même nature.

Quel que soit le viscère servant à la digestion , qui s'est glissé dans un sac herniaire , les phénomènes doivent être les mêmes; ils se ressemblent même encore sous un certain rapport , lorsque tout autre organe contenu dans l'abdomen a subi le déplacement; les liaisons intimes qu'ils conservent tous entre eux doivent leur rendre bientôt commune l'irritation d'un seul ; les fonctions digestives doivent être plus ou moins altérées , lors même que l'organe intéressé leur est toialeu. 3i

CiiAP.l. ment étranf^er^ mais le trouble de tome autre c^raîpïr- fonction, qui se manifeste en même temps, sert à 'iewleîl'L- indiquer à\me manière plus exacte le viscère abdomina- dout le déplacement constitue la hernie. Ainsi , la vessie urinaire s'est-elle engagée dans l'anneau inguinal, l'expulsion de l'urine devient difficile ou impossible ; le besoin de la rendre est accompagné de douleurs à l'hypogastre et dans la tumeur herniaire , qui se trouve plus volumineuse qu'à l'ordinaire j la compression de celle-ci la fait disparaître en tout ou en partie, restitue surle-champ la faculté d'expulser librement l'urine , et fait cesser toute douleur. La matrice tout entière s'est portée hors de l'abdomen par l'anneau inguinal ; et Ton a observé dans ces cas, l'organe étant dans l'état de vacuité , des affections périodiques qui correspondaient au retour des mois. Les symptômes ordinaires d'une menstruation difficile annonçaient l'obstacle que cette fonction éprouvait j mais en outre les tranchées utérines partaient de la tumeur : cette dernière était alors beaucoup plus volumineuse j le moindre contact y produisait des sensations douloureuses. Cet état de sensibilité morbillque se propageait dans tout l'abdomen , et de là le dérangement consécutif des fonctions digestivesj la période menstruelle étant écoulée ,• tout rentrait dans l'état primitif, suivant une progression égale au dégorgement de la masse herniaire. Il est aisé de sentir que si la fécondation a lieu dans cet état de déplacement de

rntcriis, les phénomènes de la gestation, qui se Chap, l. passent alors dans la tumeur herniaire, ne per- oe^a!^desparmettent pas de clouter que la matrice n'y soit ties molles.

A J Des hernies

contenue. On regarde généralement comme dé- abdomina-

Les *

montré que l'estomac est renfermé dans une hernie lorsque celle-ci est située vers l'épigastre, et que la tumeur disparaît à l'occasion d'un repas

;0u de toute autre cause de distension de ce même viscère ; cependant, l'épiploon et l'intestin colon correspondent à la même région: ces organes sont tout aussi susceptibles de s'échapper par une ouverture voisine. Les changemens de rapports que la distension de l'estomac détermine, peuvent de même opérer la réduction de ces parties. Ainsi , aucun phénomène particulier ne pouvant indiquer la présence de l'estomac dans une tumeur heruiaire, cette partie du diagnostic est impossible. Il en est de même du déplacement de

.l'intestin coecum, que rien ne peut faire connaître a priori d'une manière certaine,- et cette remarque est d'une grande importance , à cause de

. la structure que présente alors l'intérieur de la tumeur. Il s'ensuit qu'une partie de ce que cette

, dernière renferme , pouvant se trouver dénuée de sac herniaire, une seconde hernie, pourvue d'un

.sac, pouvant accompagner la première, il faut • user de beaucoup de circonspection dans les hernies inguinales et crurales,, où cet intestin peut se rencontrer , lorsque leur état peut exiger quelque opération chirurgicale. Dans toute hernie

Chip. I. qui réclame des secours de cette espèce , le sac cS^'dQspir- herniaire doit servir de guide pour la profondeur tiesjnolles, ^ laquelle il cst nécessaire de pénétrer avec les

Des hernies ^ ^ ^

ahdomina- instruiTiens : or, cette enveloppe n'existant point dans les cas dont il s'agit, on pourrait s'égarer, intéresser l'intestin lui-même, faute de connaître une semblable disposition. D'un autre côté, la cause des accidens pour lesquels on opère peut se trouver dans le sac particulier qui accompagne souvent la hernie cœcale : il importe donc de s'assurer s'il en existe , et de connaître exactement l'état des parties qu'il renferme.

Dangers L'importance des organes qui constituent le

qui accom- -, r . i • i j • i •

paguent les plws Communément une liernie abdominale exige heimes ab- |g j^^g grand soin, soit pour arrêter dès son

domiuales. ^ ^ \ ^

principe une affection de ce genre, soit pour remédier aux accidens qu'elle peut occasioner : les fonctions des organes, digestifs ne sauraient être suspendues par un embarras mécanique, sans le plus grand danger. Non -seulement on doit appréhender les conséquences dei tout ce qui s'oppose aux premières opérations de: la nutrition , mais encore on a tout à craindre du. séjour du résidu des matières nutritives, le corps; étranger le plus redoutable que l'on connaisse: après la matière gangreneuse. D'ailleurs, un obstacle mécanique au cours et à l'expulsion des ma-tières stetcorales ne saurait exister sans une certaine violence j et il est extrêmement facile que - çette dernière produise une irritation dangereuse

les

flans le pérUoine, la membrane séreuse la plus Chap. I, étendue de toutes, celle où le développement de cem^despar- I l'inflammation est le plus lacile et le plus à t'^nj"'^*''!- I craindre. Il importe donc beaucoup de surveiller ubdominales ouvertures naturelles de Tabdomen lorsque, par l'action de l'une des causes familières de hernie, elles ont pu être violentées , et lors surtout ' que dans quelqu'une de ces circonstances les ; symptômes légers et équivoques d'un déplacement médiocre des viscères du bas-ventre pourraient ictre confondus avec ceux de toute autre alFectiou. Des méprises de cette espèce ne sont pas .rares ; et l'on a souvent reconnu dans une hernie I commençante la cause de symptômes fâcheux, ■ que l'on attribuait depuis long-temps à une lé- :sion organique, et que l'on a fait cesser dans ll'instant par la réduction des parties déplacées. !Les progrès d'une hernie abdominale commençante peuvent être arrêtés. La maladie est susceptible de guérison radicale lorsque le déveiopipement du corps n'est point terminé : dans tout .autre cas, on peut l'empêcher d'acquérir un ac- I croissement énorme. Toute hernie livrée à ellemême doit nécessairement s'accroître, tant que : subsiste le déplacement des viscères ; ils sont exposés à être embarrassés par les matières qui parcourent leur cavité, ou à être gênés soit par l'ouverture qui leur livre passage, soit par le sac qui les renferme , soit par leurs adhérences mutuelles. On peut donc avancer sans exagération

486 SECTi o N vr.

Chap. I. que les jours d'un individu affecté de hernie ah- Des depia- ^Qj^-^^naig ne sont pas un instant en sûreté , si les

cetn.clespar- L '

ties molles, yiscères déplacés ne sont pas habituellement ré-

Desherines ^ i i • •

abdomina- dults et contenus daus leur situation naturelle.

Ordinairement une attitude horizontale , aidée

R^ducliou , , 1 T , , . ^v.^ , T .

des hernies de la plus légère compression, sumt pour réduire

abdomina- i • i j • i i • ^ i

les libres. ^^^^ tiernie abdominale peu volumineuse, et lorsque d'ailleurs les parties qui la forment sont entièrement libres. Mais lorsque le déplacement est considérable , lorsque les parties déplacées ont augmenté de ^volume par leur changement de rapports, ces simples précautions deviennent insulEsantes. Alors il peut devenir nécessaire de choisir le moment pour entreprendre la réduction, de donner au corps une attitude particulière, et de préparer l'aBdomen et les viscères déplacés aux changemens qu'on se propose de leur faire subir. Le moment où la digestion des repas, précédens est entièrement accomplie, celui où le: relâchement de tous les organes est le plus com-plet, est le plus favorable pour la réduction des; hernies abdominales,- l'heure du matin, à l'issue; du sommeil, présente ces conditions avantageuses^ ; l'exercice, et surtout l'excitation que les viscères; éprouvent par l'ingestion des alimens , augmentent sensiblement leur volume , et rendent la réduction d'une hernie plus difficile. Une attitude dans laquelle l'ouverture herniaire et la hernie elle-même se trouvent le plus élevées qu'il se peut, tandis que le point opposé de l'abdomen est

rendu très-déclive, favorise singulièrement la ré- Chap. i. duction des parties déplacées. Ainsi, dans les cariiesplu" cas de liernie inguinale, par exemple, on a sou- ^^^,™emL vent réussi en suspendant le corps par les pieds, ahdominaou seulement en maintenant le malade pendant quelque temps couché sur iin plan incliné, la tête ou les épaules situées plus bas que le bassin , et la tumeur herniaire elle-même soutenue plus haut que l'hypogastre. L'évacuation des matières et des gaz contenus dans les parties qui constituent la hernie, aussi bien que dans le reste des viscères, peut également donner beaucoup de facilité : aussi est-il avantageux d'user des lavemens et quelquefois même des laxatifs , avant d'entreprendre la réduction, lorsque l'on peut prévoir quelque difficulté. Un régime sévère, observé pendant quelques jours, peut diminuer le volume des parties déplacées, aussi bien que celui des viscères restés dans l'abdomen. Enfin , on a souvent attribué à des adhérences les difficultés que l'on éprouvait pour réduire une hernie , lesquelles ne dépendaient que d'un état habituel d'irritation produit par le collet du sac ou par l'ouverture herniaire, et que l'on a fait cesser par des aj)plications relâchantes , par l'usage des bains, etc. Ces moyens ont sans doute diminué le volume des parties, et facilité de la sorte la réduction.

Le taxis, dans les hernies abdominales exemptes Emploi à'i d'inflammation, itdmet l'emploi d'une cerlaiae

les.

Chap. I. force, pourvu toutefois que les manœuvres soient cJJn^diîlT- dirigées convenablement, et que la totalité de ties molles. hernie soit comprimée uniformément : les ef-

Des hernies ^

abdomina- forts quc l'on cxercc sur la tumeur se passent particulièrement sur les gaz intestinaux, ou sur les sucs adipeux du mésentère ou de l'épiploon j en sorte que la masse peut être notablement diminuée , sans que le tissu des organes ait éprouvé des violences dangereuses. On a usé de la compression, exercée au moyen d'un bandage roulé, non-seulement sur certaines hernies abdominales, mais encore à nu sur des viscères du bas-ventre , échappés par une plaie pénétrante des parois de " cette cavité. Ce moyen a été parfaitement innocent, et son action, continuée pendant quelque temps, a diminué le volume des parties déplacées et permis une réduction qui paraissait impossible. Sans avoir recours à l'action permanente d'un bandage compressif , que la • conformation de la tumeur ne permet pas toujours d'employer, on peut tirer souvent le même parti d'une compression prolongée et uniforme, exercée pendant quelque temps de suite sur toute la périphérie de la tumeur avec les mains seulement.

Les impulsions violentes auxquelles les viscères de l'abdomen sont exposés à l'occasion de la toux ou de tout autre effort d'expiration, nécessitent, de la part des appareils destinés à contenir les hernies de cette région , une grande exactitude et une force suffisante : ces motifs rendent indis-

Appareils conteutifs.

DES JDÉPLACEMENS.

pensable dans tous les cas l'emploi des bandaj.;es c^^^- Tà ceinture élastique. Construits de la sorte j ces cem.cle-inarinslrumens ont une force propre qui agit perpen- *^2î™j°mi* diculairement au plan de l'ouverture lierniaijc; abdomiaails suivent toutes les variations du volume de l'abdomen , et ne cessent en aucun cas d'exercer une compression suffisante.

C'est surtout aux déplacemens des viscères du Hernies abbas-ventre, que peut s'appliquer avec utilité la emba^ras^- 4istinction des hernies emban-assées et des liernies étranglées. Nous avons précédemment donné tout le développement nécessaire à ce qui concerne l'embarras produit par l'intumescence progressive des parties déplacées ou par leurs adhérences j nous ne nous arrêterons qu'aux effets de l'accumulation des matières stercorales ou gazeuses , à ceux du spasme des parois de l'abdomen ou des viscères , et aux conséquences de la péritonite en cas de hernie abdominale non réduite.

I". Les matières stercorales, les gaz intesti- Embarras

, , , , , . causé parles

naux ne s accumulent guère dans une portion matiàes

intestin déplacée , que chez des sujets avances etlesg.ziaen âge et dans des hernies" volumineuses et an- testiaaux. ciennes. Les conséquences de cet embarras ne se bornent pas à augmenter la gêne des parties contenues dans la hernie, et à rendre la réduction de cette dernière difficile ou impossible : les effets de l'obstacle se propagent, et les matières s'accumulent de proche en proche dans toute la portion

Chap. I. ascendante du conduit inlcstinal. Il s'ensuit un(î c^.dl''par- tuméfaction plus ou moins considérable du ventre, ^llhfniiès ^ tr^ivers les parois duquel on distingue pour abdomina- aiusi dirc les circonvolutions de l'intestin i^rêle.

La distension de ce dernier, lorsqu'elle est devenue extrême , finit par causer un état d'irritation que l'estomac partage bientôt. De là le hoquet, les vomissemeus bilieux, chymeux, stercoraux, la suppression des selles ; en sorte que tous les symptômes de l'étranglement peuvent se déclarer, sans quil y ait autre chose le plus souvent qu'un simple embarras des parties, produit par l'accumulation des matières stercorales. Enfin, les parties contenues dans la hernie , irritées , engorgées, gênées par le contour de l'ouverture en raison de l'augmentation de leur volume, contractent, une inflammation qui n'est jamais bien intense d'abord, mais qui se propage au reste des viscères. Ce véritable étranglement consécutif, quij comme on le voit, peut devenir fort dangereux par l'étendue de ses conséquences, ne se manifeste jamais que fort tard. Jusque-là les symptômes ont peu d'intensité j les vomissemens sont rares et médiocres j le pouls est naturel; la langue est humide et le malade a peu de soif j le ventre est distendu , mais peu douloureux ; la tumeur n'est ni chaude ni rénitente , sa consis tance est pâteuse ; son collet n'est ni dur ni douloureux. La scène change lorsque l'inflammation des parties déplacées vient convertir l'embarras

DES I) ÉPL ACEMENS.

de la liernie en un vérilable étranglement. Alors Chap. i. on observe tous les symptômes d'une inflamma- ce^n. dis parlion plus ou moins intense des viscères de l'abdomen, qui, dans ces cas, peut commencer in- ahdomiiuidifféremment au dedans, ou au dehors de la tumeur herniaire. La succession de ces phénomènes se fait avec une lenteur remarquable. C'est dans des cas de celte espèce que l'on a vn les symptômes équivoques de l'étranglement se terminer, après vingt-cinq ou trente jours de durée, par la réduction pure et simple de la hernie; ou bien, l'opération ayant été pratiquée à une pareille époque , on a vu avec étonnement les parties intactes , totalement exemples de gangrène et même d'inflammation grave. Il est évident que dans ces cas il n'y avait point eu d'étranglement , mais un simple embarras des parties déplacées, une surcharge des matières intestinales.

On réussit fréquemment à lever l'obstacle et à faire disparaître toutes ses conséquences, quoique la réduction de la hernie ne soit pas toujours possible, en usant des moyens capables de réveiller l'action tonique du conduit intestinal : ainsi on a souvent obtenu de bons effets des purgatifs salins , des potions laxatives et stimulantes; des injections salées, savonneuses, purgatives, froides, irritantes; des fomentations résolutives, astringentes; de l'application delà glace, etc. Quoique l'emploi des vomitifs ne

DeTIîpla- ^^^^^^ P^^^^^ ^"-^^ ""^ inclicatîon

cem.despar- positivc , néanmoins ils ont été administrés avec

fies molles. \ ^ 11 •

Deshernies succes , . et 1 OU OU conçoit facilement la raiabdomina- L'^j^t dcs clioscs autorisc dc Semblables

méthodes de traiîemejit ; mais une précaution de la plus grande importance consiste à acquérir la certitude qu'il n'existe point d'état inflammatoire dans les viscères, qu'il n'y a point de véritable étranglement. Autant les méthodes que nous venons d'indiquer peuvent être utiles dans l'embarras de la hernie par les matières intestinales , autant elles seraient peruicieuses dans l'étranglement consécutif de ce même état.

Embjrras Oii a décrit, SOUS la dénomination d^étrangle-

ausé pnr le , . , i -, . , , .

ctres.

spHSïne'^'des ^^^e/zï spasmocLique ^ un état des hernies abdomirabj'omen ^^■'^^ présente que les caractères d'un em-

ou des vis- barras dont la cause leur est étrangère. Que les parois de l'abdomen entrent dans un état convidsif qui tend à diminuer la capacité intérieure, les parties qui constituent une hernie seront maintenues avec effort dans le sac qui les renferme , la communication avec celles qui n'ont pas subi de déplacement sera rendue plus difficile^ de là le trouble des fonctions , l'accumulation des matières intestinales, l'interruption de leur cours, la suppression des selles, des vomissemens, etc.; que le spasme ait son siège dans les viscères euxmêmes, et les conséquences seront tout-à-fait semblables. Cependant les parties contenues dans

ïa lioraîe éprouvent une contrainte exiraordi- Ciup. i. naire ; et si un semblable état subsiste assez long- carcîes'pàrtemps, elles doivent s'en'^orffer, éprouver une t'es "joll^^.

'■ , o n 5 1 hernies

gêne plus étroite de la part de l'ouverture lier- abdominaniaire et du collet du sac : d'où résultera consé- "* cutivement l'étranglement proprement dit.

On a clierclic , sans raison et sans nécessité, dans la contraction spasmodique des muscles du bas-ventre le mécanisme d'un resserrement actif de l'ouverture herniaire : le spasme n'a pas toujours lieu dans les muscles, et il n'agit pas moins alors sur la hernie. Il est des ouvertures herniaires qui seraient plutôt susceptibles d'élargissemerit que de resserrement , par l'effet de la contraction spasmodique des parois musculaires, et les hernies auxquelles elles donnent lieu ne sont point exemptes de cette espèce d'accident. L'arcade crurale, par exemple, est dans ce cas. Il n'est pas nécessaire que l'ouverture herniaire soit resserrée par le spasme , pour que la hernie cesse d'être libre; l'effort avec lequel les viscères sont poussés au-dehors suffit pour concevoir tous les phénomènes que l'on observe.

L'embarras spasmodique des hernies abdominales a été observé à l'occasion des affections vermineuses, de l'embarras gastrique, et des affections nerveuses essentielles des viscères abdominaux : aussi, tant qu'il n'était pas résulté de celui-ci un état inflammatoire des parties déplacées , on a pu faire cesser les symptômes alarmans

Agi SECTION vr.

Chap. I. dont elle éiait le siège par un traitement anpro-

Des tlcpla- . , ^ -, i ii m • ■..

cem.clespar-

prie a la cause ue l atteciion spasmodique : c'est f^«XmL ainsi que des vomitifs, des anthelmiutiques, des abdomina- antispasuiodiqucs , administrés à temps, ont souvent dissipé le danger. Mais on sent que les conséquences de semblables affections , surtout si ces dernières sont intenses , doivent marcher avec plus de rapidité que celles de l'embarras stercoral : l'étranglement peut eu être une suite bien plus* prochaine, et l'habileté consiste à distinguer le moment où l'affection inflammatoire commence dans les parties déplacées. A cette époque, sans rien perdre de son importance , le traitement de l'affection primitive cesse de suffire par rapport à la hernie : cette dernière réclame des secours particuliers et tout aussi essentiels que ceux qui conviennent à l'affection spasmodique j dans ce dernier cas, l'opération devient indispensable. C'est en vain que l'on assure que les antispasmodiques ont triomphé seuls de tous les dangers qui dépendaient d'un étranglement détei-miné par le spasme : en étudiant attentivement les faits de cette espèce, on voit que lorsque ces médica- •m eus ont réussi, le spasme n'avait pas encore produit la complication la plus redoutable ; rien, dans les suites des cas de ce genre, ne porte à croire que les organes déplaces eussent déjà contracté l'état inflammatoire, qu'il faut surtout ap- Emharras pj-^i^cnder en pareille circonstance.

cause par la 1: A

péritonite 30. L'un. des accidcns les plus redoutables des

essentielle. ' • ' '

DES DÉPL ACEMEKS.

îiernles aLdominales et dont la marche et les ^•

. -11 Des dépla-

eliets sont les moins connus, consiste dans la cem.des parpéritonite et l'influence qu'elle peut exercer sur '^eWielwe* line hernie non réduite et volumineuse. Si cette nbdominaafteclion se bornait toujours à une surface limitée de l'intérieur de l'abdomenj elle aggraverait rarement l'état d'une hernie j mais lorsqu'elle s'étend jusqu'à la portion du péritoine qui r^ecouvre les parties déplacées, elle peut avoir les plus dangereuses conséquences : il est presque impossible que le volume de ces mêmes parties n'en soit pas augmenté j la résistance de l'ouverture herniaire ne peut manquer d'aggraver l'état inflammatoire. Quand bien même la réduction eût été facile auparavant, elle deviendrait impossible alors ^ il serait très-imprudent de la tenter j il est fort douteux que les méthodes de traitement le plus habilement appliquées réussissent contre une inflammation qu'une cause locale ne cesse d'entretenir ou d'aggraver. Entreprendra-t-on de faire cesser par une opération la résistance de l'ouverture herniaire ? Mais il faut intéresser avec l'instrument des parties déjà profondément affectées, il faut les exposer au contact de l'air,l'agrandissement de l'ouverture par une incision ne garantit pas la possibilité de réduire, et si la chose se trouve impraticable, comme il arrive le plus souvent , l'engorgement des parties mises à découvert augmentera, elles choses se trouveront bientôt dans le même état : l'ouverture herniaire

Chap. I. fera (le nouveau l'office d'une ligature. Les cas àc cfmJelplv- celte espèce ont eu presque constamment une ^nlTcnUes ^^^"^ malheureuse. Cette observation porte à conabdomina- clurc qu'il cst dc la plus grande importance, lorsqu'il existe une hernie qui n'est pas habituellement réduite , de s'opposer aux progrès de la péritonite et de l'éloigner surtout des parties qui ont subi le déplacement.

Etrangle- L'étranglement proprement dit des liernies ab-

ment pro- j • i , ,

preiaent dit dominales cst accompagne des plus grands dau-

des hernies » . ^ j i r • i . .

abdmomi- D^^^' ^^^^^ ^ ^ausc de la rétention des matières stercorales, qu à cause' de rinflammalion et de la gangrène , auxquelles il tend directement. Le danger n'est j)Ourtant pas le même lorsque la hernie n'est formée que par l'épiploon, lorsqu'elle ne contient qu'une anse d'intestin , lorsqu'elle renferme l'un et laiitre de ces viscères, et lorsqu'elle comprend des quantités variables de ces mêmes organes.

Etrangle- L'épiploon, dans SOU état naturel, échappe plus

ment de l'é- ^ •! < i •

piploonseul lacilement que tout autre organe a la constriction immédiate qui constitue l'étranglement j les SUCS graisseux qu'il contient sont susceptibles de déplacement dans les alvéoles du tissu cellulaire qui le compose : son volume peut donc diminuer rapidement, et la compression en devient bien moins exacte et moins dangereuse. Mais altéré comme il l'est souvent par un séjour prolongé dans le sac herniaire, plissé, durci, disposé en forme de colonne, il offre beaucoup plus de con-

DES DÉPL ACEMENS. 497

sistance et soufFi e bien davantage de la compres- Chap. i. slon de l'ouverture herniéiire. Il est beaucoup c^n.dî'paTmoins irritable que rîntestin, par exemple, et •'Î!;" T'^'^'''

^ ^ i ' Vas hernies

ses fonctions étant beaucoup moins importantes , ahdominason étranglement a des conséquences bien moins dangereuses. Cependant l'irritation qu'il éprouve se propage le plus souvent aux autres viscères; et ' s'il n'en résulte pas toujours la suppression des selles, il survient au moins des vomissemens dont l'intensité est quelquefois propre à faire douter si l'intestin n'est ^as compris dans la hernie.

La gangrène de l'épiploon est une conséquence Gangrène tl« très-familière de son étranglement lorsque ce caCdè^par dernier a été assez exact pour déterminer Fin- menr^'*^' flammation. Cet accident n'a pas une très-grande influence sur la vitalité : la gangrène se borne ordinairement au niveau de l'ouverture herniaire, et la seule conséquence est l'adhérence du reste de la membrane avec cette même ouverture, qu elle peut occuper alors à la manière d'un bouchon. Si, d'un côté, un semblable résultat peut gêner certaines fonctions par les tiraillemens que l'estomac ou l'intestin colon peuvent en éprouver, d'un autre côté l'ouverture peut rester remplie avec une telle exactitude , que la hernie devienne impossible dans la suite.

Une conséquence moins commune, mais beau- ALctspro-

1 1 11 ' 1 1 17 ' • 1 fonds de l'é-

coup plus grave, de 1 étranglement de 1 cpipioon pipioou, est la formél^on d'un ou de plusieurs abcès dans î^i"[r^,^g'Jg.^ son épaisseur, au-dessus de l'ouverture herniaire, '^^'"t-