TROISIÈME CEN11E

Bandage à bandelettes séparées ou de Scultet. (PI. M, fîg- I, 2 cl 5.)

Pièces du bandage. — Le bandage de Scultet pouvant s'appliquer

au bras ou à l'avant-bras, à la cuisse ou à la jambe, nous prendrons, pour plus de précision, ce dernier comme exemple de notre description. Les pièces qui le constituent sont les Suivantes : l°des liens de ruban de fil en nombre variable ; 2° une pièce de toile ou drap fanon large environ d'un mètre, et un peu plus longue que le membre ; 3U des attelles; 4° des coussins ; ^° des bandelettes larges de S centimètres, assez longues pour faire une fois et demie au moins le tour du membre, et assez nombreuses pour le couvrir dans toute sa longueur, tout en se recouvrant les unes les autres dans la moitié de leur largeur; o° deux ou trois compresses longuettes.

Préparation. — Mettez d'abord parallèlement et en travers sur un lit ou sur une table les liens convenablement espacés (A,a',B,b',C,C, pi. 14, fig. i), étendez sur eux le drap fanon (D,D',D",D'") ; placez ensuite à S ou 10 centimètres du bord supérieur de ce dernier, et parallèlement à ce bord , la première bandelette (29/29'), puis successivement de liant en lias, jusqu'à s ou lu centimètres du bord inférieur du drap fanon, toutes celles qui seront nécessaires pour recouvrir le membre, en ayant soin qu'elles soient superposées a moitié les unes sur les autres, et que les [dus longues correspondent au mollet (28,28', 27,27', 26,26', 25,25', 24,24', 23,23', 22, 22', 21,2 l', 20,20', 19, 19', 18, 18'). Pliez alors chaque bord latéral du drap fanon (D",D'") sur les extrémités des bandelettes, enroulez le tout ensemble eu dedans, puis lorsque les deux rouleaux seront près de se rencontrer, placez les attelles et les coussins dans le milieu de l'appareil, enfin liez le tout avec les rubans (fig. 3).

PLANCHE kk.

I«"ig. I. Appareil de Scultet pour une fracture de la jambe, déployé. Fig. 2. Le même appareil eu partie appliqué et eu partie déployé. Fig. 3. Appareil de Scultet fermé et disposé de manière à pouvoir être

conservé ou transporté sans crainte de déranger les diverses

pièces qui le composent.

igi

PARIS

application. — Quand le moment d'appliquer l'appareil ainsi préparé sera venu, détachez Les liens, ô(c/ les coussins ainsi que Le* attelles, et dépliez un peu le drap fanon et les bandelettes, alîn de pouvoir les glisser ensemble sous le membre Fracturé; déployez-les alors complètement; puis, quand le membre reposera exactement sur le milieu de leur longueur, faites exécuter l'extension et la contre-extension par deux aides, dont l'un tirera sur le pied en plaçant sa main gauche sous le talon cl sa main droite sur le cou-de-pied , tandis que l'autre maintiendra fortement avec les deux mains la partie intérieure de la cuisse. Quand vous jugerez que ces manœuvres, aidées de la coaptation , ont amené la réduction de la fracture, entourez le pied d'un bandage spiral (l, 2, 3,3, 4, 4, 5, 5, 6, G, 7, 7, 8, 8, !), 10,1 I , (ig. 2), puis enfin procédez à l'application des bandelettes. Pour cela, après vous être placé au côté externe du membre, saisissez le chef de la dernière bandelette qui est de votre côté, et entourez avec lui en travers les faces externe, antérieure et interne de la portion inférieure de la jambe (l 2). Pendant ce temps, un aide placé à ['opposite exercera une légère traction sur l'autre chef, puis I 'appliquera à son tour de la même manière de dedans en dehors (12'). Il faut avoir bien soin , si les bandelettes ont trop de longueur, d'en replier l'excédant, sans faire de plis, sur les côtés interne et externe de la jambe (12"). Les bandelettes ainsi appliquées successivement de bas en haut, mais avec l'attention de placer obliquement celles qui correspondent au mollet, afin d'éviter de faire des godets (1 3, 13', 13', 14,14', 14", lu, 16', 16, 16', 17, 17 ',18, 18', 19, 19', 20, 20', 21, 21 ',22, 2 2', 23, 23', 2 i,2i', 2T., 25', -26,20', 27, 27', 28, 28', 28", 29, 29', 29"), enroulez Chaque attelle (F,F) dans les bords latéraux du drap fanon (D",D"), jusqu'à ce qu'elle soit parvenue sur les côtés du membre, en laissant toutefois l'espace suffisant pour recevoir les coussins (E,E'). Quand ce résultat, auquel on n'arrive, il faut le dire, le plus souvent qu'après quelques tâtonnements, a été obtenu, failes glisser les coussins entre l'attelle et le membre en les pressant doucement, et surtout en répartissant également avec le bout des doigts les balles d'avoine qui les remplissent, de manière à combler les creux que laissent les inégalités de grosseur du membre. Les deux coussins latéraux placés, étendez-en un troisième sur la face antérieure de la jambe, puis, après l'avoir recouvert d'une troisième attelle, faites-le maintenir avec les pouces de l'aide, qui s'efforcera de rapprocher en même temps les deux attelles latérales en les pressant fortement avec les autres doigts; pendant ce temps, les autres aides continueront avec le plus grand soin les efforts extensifs et contre extensifs. Cela fait, saisissez les deux extrémités du

lien qui correspond à la fracture, fixez-les autour de l'appareil, et liez-les ensemble, sans secousse, sur le bord externe de l'attelle antérieure, en les serrant au degré convenable, c'est-à-dire d'une manière suffisante pour empêcher l'appareil île se déplacer, tout en évitant de provoquer des douleurs par une trop forte constriction. Ce premier lien fixé, procédez de la même manière pour les liens supérieurs et inférieurs (voy. pi. 64, fig. 1).

Il n'est pas aussi facile qu'il le paraît de fixer les liens avec solidité; d'ordinaire on cherche à y parvenir à l'aide du nœud simple et de la double rosette (pi. î2, fig 1 et 5) ; mais alors, pour éviter que ce nœud ne se desserre pendant qu'on fait la boucle, il est indispensable de faire appuyer sur lui le bout du doigt d'un aide, qui doit l'y maintenir jusqu'à ce qu'une assez forte pression lui indique le moment de le retirer. Malheureusement, le plus souvent, la crainte de la douleur que cette pression entraîne fait que l'aide retire involontairement son doigt trop tôt; il faut alors recommencer, on évite cet inconvénient en remplaçant le nœud simple par le nœud plus solide du chirurgien (pi. 42, fig. G), qui s'exécute en passant deux fois les chefs du lien dans l'anneau du nœud. La manière de faire la rosette réclame aussi quelque attention. Pour l'exécuter régulièrement, il faut former avec un des chefs du lien une anse qu'on maintient entre le pouce et l'index de la main gauche, puis, après avoir contourné, d'abord en arrière, ensuite en avant, cette anse avec l'autre chef tenu de la main droite, il faut exécuter une seconde anse avec le chef en le passant dans un anneau qu'on a eu soin de former au moment où l'on a contourné en arrière la première.

L'appareil de Scu l te t ainsi appliqué, on se trouve bien, quand la fracture siège aux membres inférieurs, de soutenir le pied, qui, sans cette précaution céderait à son propre poids, et entraînerait la saillie en avant du fragment inférieur. Pour cela on se sert, soit d'une semelle qu'on fixe sur l'appareil avec des liens passés dans ses échancrures, soit, le plus souvent, d'une simule compresse longuette dont on place d'abord le milieu sous la piaule du pied, et dont on vient fixer les chefs sur la partie du drap fanon qui recouvre les attelles latérales, après tes avoir entrecroisés en avant de l'articulation tibio-tarsienne (voy. [il. 61,

fis- 1).

Usages. — Le bandage de Scultet est un des plus employés dans la thérapeutique des fractures : en outre, en effet , des avantages de pouvoir être serré ou desserré à volonté, de comprimer également toutes les parties du membre , et de contenir exactement les fragments dans la

grande majorité des cas, il offre celui de pouvoir être renouvelé en totalité sans imprimer au membre de grands mouvements; avec lui il est encore facile de changer, quand le chirurgien le désire, sans le moindre dérangement, une ou plusieurs bandelettes, il suffit pour cela de fixer avec une épingle la nouvelle bandelette à celle qu'on veut enlever: en tirant sur celle-ci, l'autre vient de suite se mettre à la place. Il faut cependant faire attention de fixer l'épingle de manière (|iie la tète soit dirigée du côté du membre, sans cela la pointe pourrait s'accrocher et blesser même le malade.

QUATRIÈME GF.NWÎ.

Appareils à extension continue.

« On donne le nom d'extension continue, dit Boyer, h l'action d'un » bandage ou d'une machine qui, tirant continuellement en sens con- » traire les fragments de l'os Fracturé, empêche qu'ils n'anticipent l'un » sur l'autre, et les maintient bout à bout pendant tout le temps que la » nature emploie à les réunir. » Employés dès la plus haute antiquité, les appareils à extension continue sont excessivement nombreux; on peut les ranger en deux ordres : ceux qui s'appliquent aux membres supérieurs et ceux qui s'appliquent aux membres inférieurs.

Appareils ;'i extension continue pour lis fractures des membres supérieurs.

Les appareils à extension continue pour les membres supérieurs ont été laissés par nos devanciers dans un complet oubli, aussi M. Malgaignc pouvait avec raison exprimer naguère encore les regrets de voir la science en être complètement dépourvue [Recherches historiques sur les appareils à fractures, p. 113). Aujourd'hui plusieurs praticiens se sont efforcés de combler cette lacune de l'art; parmi ceux qui s'en sont occupés, nous citerons principalement MM. Jobert de Lamballe, Thivet, Hind, Lonsdale, Bonnet (de Lyon) , et Dauvergne. Nous parlerons de leurs appareils quand nous nous occuperons des fractures du bras, pour lesquelles ils ont surtout été proposés.

Appareils à extension continue poui les fractures des membres inférieurs.

On peut rapporter ces appareils à trois classes : dans la première, on petit ranger tous ceux qui consistent à fixera la tête et aux pieds du lit.

pendant tout le temps du traitement, les lacs extensifs et contre-extensifs; dans la seconde, ceux dans lesquels les forces sont rapportées principalement au membre ou au côté sain ; enfin, dans la troisième, viennent se placer les nombreuses machines et attelles avec lesquelles on exerce les tractions, soit à l'aide de lacs, dp poids, de treuils, de vis, de crics, etc., la contre-extension restant toujours appliquée sur le bassin.

Première classe. — On trouve quelques mentions des appareils dans lesquels les lacs extensifs et contre-extensifs étaient fixés au lit du malade dans les auteurs arabes et les arabistes; mais ils ne furent définitivement employés que dans le xvme siècle. Généralement alors la contre-extension était effectuée à l'aide d'une grande nappe ou d'un drap dont on plaçait le milieu sur le périnée, et dont on fixait les extrémités à la tète du lit du malade ; tandis que, pour l'extension, deux lacs fixés au-dessus du genou et au-dessus des malléoles venaient s'attacher aux pieds du lit. Tous ces appareils avaient l'inconvénient de ne pas arrêter les mouvements du bassin et de la cuisse, et étaient d'ailleurs rendus insuffisants parle relâchement des lacs, qu'on ne pouvait porter à un degré de tension suffisant sans entraîner des excoriations douloureuses et même des eschares sur les parties comprimées Ils étaient donc complètement abandonnés quand quelques modernes, parmi lesquels nous citerons principalement MM. Gensoul et Jobert de Lamballe, ont cherché à les faire revivre. Voici en quoi consiste l'appareil employé par ce dernier : Le membre est placé sur un long coussin de balle d'avoine , creusé en gouttière, et qui est recouvert de deux alèzes répondant l'une à la cuisse, l'autre à la jambe ; un drap plié en cravate est passé dans l'aine et fixé à la tète du lit ; le eou-de-pied et le talon sont entourés d'une bande dont les deux chefs sont attachés aux deux côtés ou aux pieds du lit, ou bien d'un étrier lacé de cuir, d'où partent des lacs qui viennent également s'attacher aux pieds du lit. Les alèzes sont alors repliées autour du membre, et attachées au bord du lit pour empêcher les mouvements de latéralité.

Deuxième classe. — La méthode d'assujettir la jambe du côté malade contre celle du côté sain en se servant de celle-ci comme d'une attelle pour rendre au membre fracturé sa longueur normale, fut employée pour la première fois par Bruninghausen. C'est à elle que se rattachent les appareils de Hagedorn, de Klein, de Gibson, de Dzondi, de Nicolaï, de Physick, de Beck et de M. Jules Guyot. Ainsi Hagedorn place le long du membre sain une attelle fixée au bassin par un bandage de corps et portant inférieurement une planche percée de trous à la-

quelle il attache les deux pieds. Dzondi, Nicolaï, Pliysick, prolongent cette attelle sous l'aisselle pour mieux assurer la contre-extension. Beck place en dehors de chaque membre une attelle composée de deux pièces ; une inférieure qui vient jusqu'au bassin, et une-supérieure portant un béquillon mobile pour l'aisselle. Chaque attelle porte inférieureinent une semelle; les deux semelles sont réunies par une tige à dents qui permet de les éloigner et de les rapprocher. Enfin M. Jules Guyot, comparant la fracture du col du fémur à celle de la clavicule, met d'ahord le membre blessé dans l'abduction, puis il place entre les deux cuisses, aussi haut que possible, un coussin cubique; il ramène alors la cuisse dans l'adduction en rapprochant les deux membres et en tirant sur le pied malade ; il attache ensuite ensemble les genoux et les pieds ; enfin il fixe ceux-ci par trois lacs au pied et aux bords du lit.

Troisième classe. — La recherche des moyens propres à opérer la contre extension sur le bassin et l'extension sur l'extrémité ou sur toute autre partie du membre fracturé a excité l'imagination des chirurgiens de toutes les époques, (/est à cette classe, en effet, qu'appartiennent les gouttières de Celse, les nombreux glossocomes décrits dans Galien, A. Paré, Scultcl ; le baudrier et l'attelle de Fabrice de Hilden ; les machines de Bellocq, de Goock de Xorwich, de Aïtken (voy. B. Bell, traduit par Bosquillon, pi. 72, i;\); les attelles de J.-L. Petit, Vermandois, Pieropan (voy. Tilhaye, pi. 8 et 0), Desault, Boyer ; et enfin les appareils proposés depuis ces deux chirurgiens célèbres par MM. Itampont de Chablis, Girard de Gand, Roche de Brest, Jacquin de Valence, Frine de Genève, Brunel, Fournier, Marcellin Baumers, Josse d'Amiens, Loreau, Dauvergne, F. Martin, Thivct, Delfraysse de Gahors, Baudens, Jules Houx, etc., etc. De tous ces appareils, les plus connus et sans contredit les meilleurs sont ceux de Desault, de Boyer, de M. Jules Roux et de M. Baudens. Ce sont donc les seuls qu'il nous semble nécessaire de décrire.

.Ippareil de Desault. — Cet appareil a pour but de prendre les points de contre-extension, en haut sur les tubérosités de l'ischion du côté malade, ceux de l'extension en bas sur les malléoles, et à fixer les lacs destinés à les exécuter sur les deux extrémités d'une solide attelle placée du côté externe, de manière à faire, pour ainsi dire, une seule pièce du bassin, de la cuisse, de la jambe et du pied.

L'appareil comprend : 1° une forte attelle large de 6 centimètres et suffisamment longue pour s'étendre depuis la crête de l'os des iles jusqu'à 10 centimètres au delà de la plante du pied (pi. 45, fig. 1, A, et pi. 55, fig. 3). Cette attelle est éehancrée à ses deux extré-

Fig. |, Appareil à extension continue de Desanlt.

Fig. 2. Le même appareil modifié par U. (IltiIv, et pi'e nièrè espèce

de lacs exteusif.

Fig. 3. Deuxième espèce de laci extensif. Fig. 4. Troisième espèce de lacs extensif employée par Scultet. Fig. -r.. Lacs contre-extensif du mè.na auteur.

Talj. ï5

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mités (C, G) el esl percée, à 3 centimètres environ des écliam rares; d'Une mortaise (B,B'); 2° une seconde attelle, moins longue que la précédente, arrondie a ses deux extrémités, destinée à rire placée au (Wté interne du membre depuis le pli de la cuisse jusqu'au delà du pied (e);

3° deux lacs cUnisifs cl contre-extensifs ; ce dernier s'applique à l'aine ((1), l'autre au pitfd (1>) ; 4° deux coussins remplis de halle d'avoine

application. — On commence par fixer le lacs extensif ; on peut y parvenir de deux manières différentes : dans la première, après avoir suffisamment garni d'ouate les malléoles, on place la partie moyenne de ce lacs derrière le tendon d'Achille, puis on amène les deux chefs au-devant de l'articulation tibio-tarsienne pour les y croiser (1,1 ,1', lig. 1, 2 et 3, pi. i :>) el les diriger ensuite sous la piaule du pied où on les croise de nouveau ; de là on les relève vers les malléoles, et après les avoir fait passer au-dessous (2,2', fi?;. 2) on bien au-dessus (2,2', lig. 3) de la portion qui embrasse le bas de la jambe, on les renverse en anse (3,ô', lig. 1,2 et lig. 3) et on les confie à un aide qui exerce sut eux l<\s tractions nécessaires. Dans la seconde, il faut d'abord disposer le lacs ainsi cpie l'indique la ligure 1 (pi. 40), puis après en avoir appliqué la partie moyenne (I) sur le tendon d'Achille, on ramène les deux anses (2,2') au-devant des malléoles et les chefs (3,3') sur les côtés de la partie inférieure de la jambe ; de là ces chefs sont dirigés obliquement, en se croisant sur l'articulation tibio-tarsienne, l'un en dedans (3', 4', lig. 2), l'autre en dehors (3,4, fig. 2) du pied, de manière à pouvoir être confiés à un aide après avoir été introduits dans les anses latérales (2, 2', 3, 3', fig. 2).

Ce lacs ainsi appliqué, on place au niveau du périnée l'extrémité supérieure du coussin interne (F', fig. 1, pi. 4 à), puis on met sur celui-ci le milieu du lacs contre-extensif (G) dont on ramène ensuite les deux chefs obliquement de dedans en dehors et de haut eu bas, en avant et en arrière (7,7,7'), pour, après les avoir introduits dans la mortaise (B'), venir les nouer ensemble sur l'échancrure supérieure de l'attelle externe (8). Alors le chirurgien prend le lacs exteusif des mains de l'aide à qui il l'avait confié, et, après avoir exercé des tractions jusqu'à ce ("lie le membre ait à peu près repris sa longueur normale, il en passe les deux chef» (4,4 ) dans la mortaise inférieure (B) et vient les nouer solidement sur l'échancrure correspondante (5, fig. l).

On a reproché à l'appareil de Desault de ne pas exercer les tractions suivant l'axe du membre; de porterie pied en dehors et de tendre ainsi à effectuer le déplacement suivant la circonférence du membre.

Pour remédier à ce défaut, M. Gerdy (loc. cit., p. Ji)3) a conseillé de perforer l'extrémité inférieure de l'attelle interne, ainsi que celle de l'attelle externe, d'une mortaise (B,Br, fig. 2), et de passer dans chacune d'elles de dedans en dehors les chefs du lacs extensif (4,4', fig. 2) pour pouvoir les ramener ensuite de dehors en dedans sur les échancrures (C,Cr, fig. 2) de chaque attelle et les réunir ensemble par un nœud (B, fig. 2). Le même chirurgien propose encore dans le même but d'attacher le lacs extensif sur une barre transversale réunissant l'extrémité des deux attelles qu'elle tient écartées par un renflement convenable, afin d'éviter la constriction du pied qui pourrait résulter de leur rapprochement.

Appareil de Boycr. — Cet appareil consiste dans l'emploi méthodique d'un moyen mécanique qui se compose d'une attelle, d'une semelle et d'un sous-cuisse. Pour plus d'exactitude, nous transcrirons la description que Boyer en donne lui-même dans son Traite des maladies chirurgicales (t. III, 5e édition, p, 274).

L'attelle (pi. 46, fig. 3), longue de 1 mètre 3o centimètres, large de 6 centimètres, épaisse de 1 centimètre, est construite avec un bois dur et flexible. Dans la moitié environ de sa longueur, cette attelle présente une fente (n,n) large d'environ 2 centimètres, dont l'extrémité est recouverte d'une garniture de fer (r,r',c"). Cette garniture représente les trois côtés d'un carré long; les côtés latéraux de cette garniture embrassent les bords de l'attelle, et y sont fixés par des clous à vis. Le côté mitoyen présente dans sa partie moyenne un tourillon (a) percé d'une ouverture ronde dans laquelle tourne librement l'extrémité {b) d'une vis de rappel ou sans fin (0,0), qui règne dans toute la longueur de la fente de l'attelle et dont l'autre extrémité (f) appuie et tourne sur le fond de cette fente garni d'une plaque de fer (</). La partie de la vis qui dépasse le tourillon est carrée (b) et s'engage dans une clef à manivelle (fig. 4) qui sert à faire tourner la vis.

Cette vis traverse un écrou mobile, logé dans la fente de l'attelle et aux extrémités duquel se trouvent deux plaques carrées (d) qui glissent sur les faces de l'attelle. Les deux plaques et l'écrou sont percés d'une ouverture perpendiculaire à celle qui reçoit la vis et dans laquelle passe un clou à vis (q) qu'on serre avec un écrou à six pans (e) à l'aide d'une clef (fig. 5), au moyen duquel on fixe sur celle des plaques qui est interne (d), lorsque la machine est appliquée, une branche d'acier ou bride propre à porter la semelle. Cette bride est formée de deux parties réunies à angle droit, et dont l'une est parallèle à l'attelle (p) , et l'autre (m) lui est perpendiculaire. La première, carrée, est percée d'un

Fig. I . Troisième espèce de lacs e\tensif avant son application.

Fis. "-• I-e même lacs après son application.

Fig. 3. Attelle mécanique de l'appareil à extension continue de Boy es,

avec le crochet, la bride et les supports de la semelle. Fig. 3 bis. Extrémité sopérienre et crochet île l'attelle précédente vus

i\c face.

Fig. i. Clef à manivelle.

Fig. 5. Clef à quatre pans pour serrer ou desserrera volonté l'écrou

qui lixe la bride et les supports de la semelle à l'attelle. Fig. il. Semelle avec ses lanières.

Fig. 7. Sous-cuisse.

Fig. 8. Appareil a extension continue de Boyer.

Iroti «lans lequel passe la vis qui traverse l'écroa, et qui sert à la ûxer contre la plaque interne de cet écrou; la seconde, longue d'environ 18 centimètres, large de 3 centimètres, est percée dans presque toute sa longueur d'une fente (t) propre à recevoir le tenon de la semelle, et porte vers ses extrémités, sur la face opposée au pied, deux tenons [x,x) qui reçoivent les supports dont il va être parlé. Ces supports {s, s) sont deux tiges de fer, aplaties, longues d'environ 13 centimètres, et un peu recourbées en sens contraire, de manière que la convexité de l'une regarde celle de l'autre ; leur extrémité supérieure, plus large que l'inférieure, est percée d'une fente longue d'environ G centimètres (r,r) dans laquelle est reçu le tenon qui sert à la fixer à la hauteur convenable, au moyen d'un écrou à oreille (o,v).

L'extrémité supérieure de l'attelle est garnie d'une pièce de fer (h, li', h") du milieu de laquelle s'élève un tenon (mi, fig. :( bis) dans lequel s'engage la partie horizontale d'un crochet (j, fig. 3 et fig. 3 bis) construit de la manière suivante : ce crochet est composé de deux parties qui se réunissent à angle droit ; de ces deux parties, l'une est verticale (i, fig. 3, fig. 3 bis), parallèle au plan de l'attelle, longue d'environ 4 centimètres, de forme demi-circulaire, et s'engage dans un gousset que présente le sous-cuisse (D, fig. 7) ; l'autre est horizontale et perpendiculaire au plan de l'attelle (/', fig. 3 et fig. 3 bis). Sa longueur est d'environ 8 centimètres; elle est percée d'une fente longitudinale (A-, fig. 3, fig. 3 bis), dans laquelle s'engage le tenon de l'extrémité supérieure de l'attelle, qui sert à fixer le crochet dans l'endroit qu'on juge convenable au moyen d'un écrou à oreille (1,1, fig. 3 bis).

La semelle (A, fig. C) est de fer battu , couverte d'une peau de chamois et garnie vers le talon d'une large courroie de peau douce (E.F), fendue dans presque tonte sa longueur en deux lanières (E',E",E'", l''',F",F'"), au moyen desquelles on la fixe en tournant ces lanières autour du pied, de la jambe et de la cuisse. Elle porte sur celle de ses faces qui est tournée vers l'extrémité inférieure de L'attelle deux tenons placés sur la même ligne verticale (r,r/), à environ 2 centimètres l'un de l'autre et dont celui qu'on juge convenable est engagé dans la fente de la bride (l, fig. 3) et fixé à une distance plus ou moins grande de l'attelle au moyen d'un écrou à oreille [b, b, fig. 6). Le mode d'union de la bride avec l'écrou mobile qui est logé dans la fente de l'attelle est tel, qu'en laissant celle-ci tourner sur son axe, on peut donner à la semelle les différents degrés d'inclinaison qu'exige la direction de la plante du pied.

Le sous cuisse (lig. 7) est composé de deux parties qui se réunissent à angle aigu (A) : ce sont deux courroies de cuir assez fort, larges de ilcux travers de «loigt, rouvertes île peau de mouton, et bien rembourrées de laine. L'une (H, II'), assez longue pour entourer obliquement la partie supérieure de la cuisse, est percée de irons; l'autre n'a guère que 8 centimètres de longueur; snrsa Face externe est fixé solidement un morceau de cuir épais portant à son extrémité une boucle (c) ; sur son milieu est attaché un autre morceau de cuir, demi -circulaire, qui forme un gousset dont l'ouverture est tournée en bas (D) , et qui est destiné à recevoir la portion verticale du crochet (/',;, lig. 3, fig. 3 bis).

Pour faire l'application de cette machine, on doit d'abord placer nn coussinet rempli de coton très exactement sur l'os ischion, et de manière à bien matelasser les parties sur lesquelles doit appuyer le sous-cuisse que l'on applique par-dessus (C, lig. 8). On égalise ensuite la plante «lu pied et le bas de la jambe avec de la ouate, et l'on applique la semelle (II), dont on conduit les deux lanières aulour de la jambe et de la cuisse (l),I)',ï)' ,!>'"', D'',E,E',E",E'", E""), où on les assujettit au moyen d'une bande (1,2,3,4,5,8,7,8,9,10). Cela fait, on engage le crochet «le L'extrémité supérieure de L'attelle dans le godetdu sons-cuisse, et, tournant avec la manivelle la vis sans lin (fl) de droite à gauche, on fait remonter l'écrou et la bride jusqu'à ce que cette dernière soit en rapport avec la semelle et «pie l'on puisse l'y fixer. Après avoir assujetti la semelle à la bride (F), on fait de nouveau tourner la vis sans fin, mais cette fois de gauche à droite; on fait ainsi descendre l'écrou et la semelle, et par conséquent on pratique l'extension, tandis que l'impulsion que l'attelle reçoit vers le haut tend le sous-cuisse, assujettit le bassin et fait la contre-extension.

appareil de M. Jules Roux. — Cet appareil est composé d'une planche pins large en baut qu'en bas, destinée à contenir le membre de la hanche au pied ; légèrement excavée vers le haut, elle est garnie d'un coussin aplati et criblée de plusieurs rangées de Irons dans lesquels entrent des chevilles; le coussin, relevé contre le membre de façon à lui constituer une gouttière, y est maintenu par ces chevilles. Chacune d'elles porte une mortaise dans laquelle peut s'engager un lacs eoapteur. Inférieurement la planche supporte un treuil pour l'extension , tandis «pie la contre extension est exercée par la plus haute des chevilles internes, qui « l aplatie, et qui appuie à cet effet contre l'ischion et le périnée. (Revue médito-chirurgicale, t. v, p. 87.)

Appareils de M. Baudens. — M. Kaudcns appliqué ces ingénieux appareils à extension continue à la cuisse et à la jambe. Leur impor-

tance et leur incontestable utilité pratique nous engagent à les décrire chacun séparément.

1° Jppareil de M. Bandais pour les fractures de lu cuisse. — Cet appareil se compose de : 1e une espèce de caisse ou boite de chêne à ciel ouvert formée par quatre parois (pi. 47, lig. 1).

La paroi inférieure (II, lig. I), ou plancher, a 24 centimètres de largeur sur 120 centimètres de longueur. Dans sa portion pelvienne, et sur 30 centimètres environ de cette longueur, elle doit être réduite à une largeur de 8 centimètres (G, fig. 1 ; K, lig. 3), afin de laisser le siège reposer immédiatement sur le lit; sans cette précaution , le contact d'une planche avec le bassin, quelque bien matelassée fût-elle, serait douloureux, déterminerait des escliares au sacrum et empêcherait de passer un bassin sous le malade. Cette portion du plancher doit présenter à son extrémité libre une large échancrure pour le passage et la réflexion des lacs de la contre-extension (F, fig. 1 ; J, fig. 3).

La paroi latérale externe (D, lig. 1 ; P, fig. 3) a la même longueur que la paroi inférieure et 2G centimètres de hauteur. L'interne (J, fig. 1 ; E, fig. 3) a la même hauteur et 90 centimètres de longueur seulement , parce qu'elle doit s'arrêter à deux travers de doigt du périnée, tandis que l'autre doit arriver au niveau de la crête iliaque. Ces parois sont percées chacune de trois rangées parallèles de trous au nombre de seize à dix-huit à chaque rangée de la paroi externe, et de dix à douze à chaque rangée de la paroi interne. Ces trous , d'environ 3 centimètres de diamètre, servent de poulie pour réfléchir et fixer des liens coapteurs (voy. pi. 56, fig. 2). La paroi externe présente, en outre, dans le point correspondant à la crête iliaque, une ouverture (E, fig. 1; L, fig. 3) suffisante pour livrer passage aux chefs d'une grande serviette destinée à embrasser le bassin pour l'immobiliser et le fixer solidement contre cette paroi externe (voy. pi. 5G, fig. 2). L'une et l'autre de ces parois sont articulées par des charnières (l,I, fig. 1) avec le plancher sans empiéter sur lui ; elles peuvent être abattues ou relevées à volonté ; on les assujettit alors par des crocbels à la paroi terminale (A, fig. 1; K, fig. 3).

Complément de la boite : la paroi terminale ou digitale (C, fig. 1, fig. 3) correspond au pied du malade; elle est représentée par une planchette verticale haute de 2G centimètres, de la largeur du plancher et articulée avec lui à l'aide de deux charnières. Quand elle fonctionne, elle est relevée et fixée par des crochets aux parois latérales; elle est percée de trois rangées parallèles de trous destinés à recevoir les liens de l'extension et de la contre-extension, et elle présente sur son bord

PLANCHE lil.

Vis;. 1. Boile à pie] ouvert servant à l'application dp l'appareil à extension continue de M. Baudens, pour les fractures de la cuisse.

Fig. 2. Anneau de peau de daim ou de caoutchouc pour la contreextension.

Fig. 3. Appareil à extension continue de M. Baudens, pour les fractures de la cuisse.

supérieur deux éclianerures pour maintenir ces liens avec plus de solidité (R,IÎ, lis- I).

2° Un anneau, soit de caoutchouc solide, soit de crin, recouvert de peau de daim (fig. 2), assez ouvert pour embrasser facilement la racine du membre fracture. Cet anneau est destiné à la contre-extension.

b° Un coussin de crin, souple, épais de cinq à six travers de doigt (O, fig. :i), façonné au moment de s'en servira l'aide d'un drap plié en plusieurs doubles, sans coutures, simplement fermé sur les côtés par quelques épingles de distance en distance. Ce coussin doit déborder un peu eu tous sens le plancber de la boîte, alin que lorsque celle-ci est fermée, la face postérieure du membre puisse s'y creuser une gouttière destinée à la soutenir et à la défendre contre toute espèce de pression douloureuse.

4° Un second coussin de crin beaucoup plus petit que le précédent, de forme allongée (Q, fig. 3), destiné à remplir la dépression occupée par le tendon d'Achille et à soutenir le talon ; d'où le nom de talounière donné à ce coussin spécial.

5° Plusieurs petits coussins carrés, disposés en pyramide (M,N, fig. 3), pour être mis sous le jarret en empiétant un peu sur la cuisse et sur la jambe, afin que le membre pelvien puisse être ployé dans sa brisure fémoro-libialc, à peu près au quart de sa flexion.

G° Enfin des bandes ordinaires destinées à l'extension et à la coaptation, du coton cardé, des morceaux de carton, une solution de gomme de consistance de bouillie légère, et une grande serviette disposée en cravate.

Ces pièces étant préparées, on procède à l'application île l'appareil de la manière suivante :

La boîte étant déployée , on étend sur son plancher le matelas de crin, et au-dessus de lui la talounière, ainsi que les petits coussins pyramidaux (0,M,N,0, fig. 3), puis on fixe les liens extensifs d'une part sur le pied, et de l'autre sur les côtés du genou. A cet effet, le membre étant soulevé par des aides, on enveloppe le pied et la jambe jusqu'au-dessus du genou d'une couche d'ouate, en ayant soin d'en placer une forte épaisseur au niveau des articulations. Après avoir maintenu ce coton par des tours de bande peu serrés, on place sur la plante du pied, dans une direction parallèle à l'axe de cette partie, la portion moyenne de deux bandes d'une longueur d'un mètre environ ; on met par-dessus, pour servir de soutien, un morceau de fort carton, ayant environ 5 à 6 centimètres de hauteur sur 4 de largeur, et l'on

maiutieal le tout par quelques nouveaux tours île banda enroulés autour du pied (1,2,3,4,4,5,5,0,0,7,7,8,8,0,9,10,11, lig. 3; voy. aussi pi, 50, fig. 2 et 2 liis). On entoure alors la jambe et le genou d'un bandage roulé à doloires très rapprochées (12, 13, 14 , 14, 16,1 5, 10, 16,17, 1 7,18,

18,19,19,20,20,21,21,22,22, 23, 23,2 4 ,24, 2 5, 2;», 20, 20, 27,27,28); lorsqu'on est parvenu au niveau du bord supérieur de la rotule (29, fig. s), on place en dedans et en deliors du genou, et parallèlement au membre, la partie moyenne de deux bandes de 3 mètres de longueur, sur laquelle on met, comme à la plante du pied, une lame de fort carton (F,F,F,F, lig. 3) ; on renverse alors de haut en bas sur ce carton le chef supérieur des deux bandes externe et interne, de manière à le rendre parallèle à l'inférieur, placé le long de la jambe (i0,3l,37, 38,39,40, fig. 3), et l'on maintient le tout par de nouvelles doloires (32,33,34,35,30, lig. 3) : delà sorte le chirurgien dispose de quatre lacs extenseurs sous la plante du pied (45,40,47,48, fig. 3), et de quatre lacs extenseurs le long de la jambe, deux de chaque côté (4 1,42,13,44, lig. 3). Une précaution essentielle sur laquelle insiste M. Baudeus, consiste a bien matelasser avec de la ouate le cou-de-pied et les eondy les du fémur, pour prévenir une pression trop forte, douloureuse, et même des excoriations.

Ainsi appliqué, le bandage est recouvert dans toute son étendue, à l'exception des portions libres des bandes exter.sives, d'une solution épaisse de gomma (trois parties de gomme sur nue partie d'eau), afin de le solidifier et de le rendre inamovible. Vingt-quatre heures, même en hiver, suffisent pour qu'il soit sec. Dès ce moment il a acquis assez de solidité pour qu'on puisse opérer l'extension et lui donner toute la puissance désirable, sans crainte de déranger les pièces qui le constituent.

Les agents d'extension étant appliqués, on engage le membre dans l'anneau de peau de daim (fig. 2), qu'on fait monter aussi haut que possible vers l'ischion et la branche ascendante du pubis, en le tirant en arrière et en haut à l'aide d'une longue corde flexible, et de manière à dégager complètement le grand trochanter (G, H, fig. 3).

Tout étant ainsi disposé, des aides glissent la boîte déployée et préparée sous le membre, qu'on laisse doucement retomber dès que la paroi externe dépasse un peu la erète iliaque et que la paroi interne se trouve à deux travers de doigt du périnée. On a soin que la pyramide de coussins (M,N, fig. 3) corresponde bien exactement au creux poplité et la talonnière (Q, fig. 3) à la dépression du tendon d'Achille. Le membre s'enfonce dans le matelas épais et souple (0> fig. 3) dont on

relève alors les bords pour former une espèce de gouttière, puis on ferme la boîte, en relevant ses parois, pour procéder à la contre-extension et à l'extension.

On effectue la première en faisant passer sur l'échancrure (.1, fig. 3) du plancher de la boîte (K, fig. a) les deux bouts (1,1, fig. 3) de la corde passée dans Panneau de peau de daim et en les ramenant le long de sa face postérieure jusqu'à la paroi digitale, dans les trous de laquelle on les engage et on les fixe, après avoir tiré sur eux jusqu'à ce que l'anneau soit suffisamment tendu (A, fig. 3); il faut cependant avoir la précaution de ne pas porter celte traction trop loin, car alors elle ne tarderait pas à déterminer au périnée, point d'appui de l'anneau, une vive douleur. Si cet accident se présentait, et s'il y avait de l'inconvénient à relâcher la corde, il faudrait momentanément porter l'anneau de l'antre côté du périnée et attacher la corde à la tête du lit.

La seconde s'opère à l'aide des lacs fixés à la plante du pied et sur les parties latérales de la jambe. Quand elle a été portée au degré suffisant, on fait passer ces lacs dans les trous et sur les échancrures de la paroi digitale, puis on les fixe par un nœud à rosette (B,D,D, fig. -2).

•2° Appareil de M. Baudens pour les fractures de la jambe. — Cet appareil est construit d'après les mêmes principes que le précédent ; comme lui il se compose d'une boite de chêne formée de quatre parois, d'un long coussin, d'une talonnière et de bandes pour l'extension de la contre-extension (pi. 48, fig. 1).

La boite est beaucoup moins longue que celle delà cuisse. Sa paroi inférieure (A) doit avoir 7 5 centimètres de longueur et 22 centimètres de largeur. Trois échancrures sont creusées sur son rebord fémoral ; une au milieu, très large, pour recevoir la flexion du jarret, deux autres, une de chaque côté de celle-ci, beaucoup plus petites, pour donner passage aux lacs de la contre-extension (F). La longueur des parois latérales est de 75 centimètres et leur hauteur de 25 centimètres (D,D'). La paroi terminale (B) a la même largeur que le plancher et la même hauteur que les parois latérales; son bord supérieur est échancré pour le passage des lacs extenseurs (C,C'). Les unes et les autres «ont percées de trois rangées parallèles de trous.

Application de l'appareil. — La boîte étant déployée, on recouvre le plancher d'un long coussin de crin (G, G) sur lequel on étale des bandelettes de Scultet en assez grand nombre pour couvrir la jambe depuis les malléoles jusqu'au genou (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 , 32, 33, 34,35, 3G, 37, 38, 39, 40, 41). Sur ces bandelettes on place une compresse longuette (H, H), puis, sur celle-ci, à partir du point qu'oc-

Fig. 1. Appareil à extension continue de M. Baudens, pour les fracturcs de la jambe.

Fig. -2. Plan incline à double châssis de Delpecli.

Fig. 3. Planchette à coulisse appartenant à l'appareil précédent, vue par sa face supérieure et sur laquelle est fixée une courroie matelassée.

fig. i. La même planchette, vue par sa face inférieure, sur laquelle est attaebée une courroie ordinaire.

Fig. 5. "\ Coussins de diverses formes et de différentes grandeurs faisant

Fig. ci. \ partie du plan incliné de Uelpeeh, vus par leurs faces infé-

Fig. 7.) rieures.

Fig. s. Planchette à suspension de Sauter.

cupera le calcanéum jusqu'à la naissance du mollet, on arrange cinq autres bandelettes (42,43,44,45,46) qui sont destinées à fixer la lalonnière sous le tendon d' Achille (I). Cela fait, on procède à l'application des lacs extensifs et contre-extensifs. La première s'exécute ainsi que nous l'avons dit à propos des fractures de la cuisse (1,2,3,4,5,5,0,0,7, 7, 8, S, 9, 9, 10, M, 12, 13, 47, 48, 4 9, 50), tandis que la seconde s'opère sur les côtés du genou. Pour cela on commence par entourer ce dernier d'une épaisse couclie d'ouate qu'on maintient par quelques tours de bande peu serrés (19), puis on place sur l'un et sur l'autre condyle la partie moyenne d'une bande longue de 2 mètres, sur laquelle on met une lame de fort carton (E,E) bien adaptée à la configuration des condyles, et l'on assujettit le tout par des tours de bande qu'on a soin de gommer (18,17,16,15,14). On dispose ainsi de quatre liens, deux sur le condyle interne, deux sur le condyle externe, qui, réfléchis de bas en haut sur le rebord fémoral du plancher de la boite (-20,2 1), puis ramenés sous et le long de celui-ci jusqu'à la paroi digitale, viendront s'y fixer (51,52) pour opérer la contre-extension.

Après ces préliminaires, on fait glisser la boite ouverte sous le membre soulevé par des aides et l'on étend avec douceur la jambe sur la talounière et sur le grand coussin dans lequel elle se creuse une gouttière ; puis après avoir fermé la boite, on tire sur les lacs de l'extension et de la contre-extension, et on les fixe sur la paroi digitale (51,52, 53,54).

CINQUIÈME GENKE.

Appareils à plans inclines.

La doctrine de la llexion devait nécessairement entraîner le besoin de moyens spéciaux pour maintenir dans celle position les membres inférieurs fracturés; aussi, dès qu'elle prévalut, vit-on surgir de nombreux appareils construits de manière à présenter un plan plus ou moins incliné, simple ou double. Nous en admettrons deux espèces : 1° les plans inclinés à coussins ; 2° les plans inclinés à pupitre ou à double châssis.

1° Plans inclinés à coussins. — Cette espèce de plan incliné a surtout été employée par Pott, Bottcher et Dupuytren. Ainsi Pott recommandait de mettre le membre sur le côté externe, et de le faire reposer sur des coussins mous et arrangés de telle manière que la jambe dans la demi-flexion et le pied fussent sur un niveau plus élevé que U cuisse.

— 20U — Bottcber faidail coucher le malade sur te dos el [darail un gros coussin en forme de coin sous l'espace poplilé, la cuisse el la jambe* Enfin Pupnytren se servait de coussins <|u*i I disposait en forme de pyramide cunéiforme sur le sommet de laquelle il faisait reposer le jarret, tandis qu'un des plans inclinés correspondait à la face postérieure de la cuisse et l'autre a cille de la jambe; la hauteur de cette pyramide de coussins était d 'ailleurs telle que le bassin était «'levé d<j manière que le siège ne portai pas sur le lit, afin que le poids du corps lit la contre-extension sur le fragment supérieur, tandis que l'extension était opérée sur le pied, qui pour cela était également soulevé au-dessus du plan du lit, et fixé au moyen d'un drap plié en cravate dont les extrémités s'attachaient transversalement aux côtés du lit (voy. pi. 58, lig. I).

2° Plans inclines à pupitre ou à double châssis. — Ces plans inclinés furent d'abord proposés par Wbite, puis par James de Manchester ; mais ils furent surtout employés par Cb. I!( 11, Karle, A.CÔoper, Ilind, Lonsdale, Delpecb, etc. La plupart de ces appareils consistent dans une machine de bois formée par deux attelles ou [planchettes de 30 centimètres de large, dont l'une s'étend depuis le creux poplilé' jusqu'au talon, et l'autre depuis la première de ces régions jusqu'à la tubérosiié de l'ischion. Par une de leurs extrémités elles sont articulées à l'aide de charnières, tandis que par l'autre elles reposent sur un encadrement à crémaillère, afin de pouvoir former des angles plus ou moins ouverts et de donner aux deux surfaces qui forment les plans sur lesquels doivent reposer la cuisse et la jambe un degré d'inclinaison en rapport avec la position plus ou moins fléchie qu'on veut donner au membre (voyez pi. 58, fig. -i).

Le plan incliné à double châssis de Delpecb est plus compliqué (pi. 48, 11g. 2). Il se compose, comme son nom l'indique, de deux châssis (J.J.O.O) qui sont unis entre eux par des charnières (N,N) de manière à pouvoir prendre la forme d'un pupitre. L'un de ces châssis, que Delpech appelait le versant supérieur (O.O), est garni de sangles (1,2,3); il est destiné à supporter la cuisse; l'autre, qu'il appelait le versant inférieur (J.J) doit soutenir la jambe. L'un et l'autre sont brisés sur une partie de leur longueur (K,!t, II', II", II'") et ont leurs pièces assemblées par des coulisses en queue d'aronde pour pouvoir être accommodées à l'aide de trous et de chevilles (P,Q) à la longueur du membre inférieur et servir à des individus de grandeurs différentes. Au plancher du versant inférieur sont adaptées deux planchettes, l'une en haut, l'autre en bas (L,L'), qui sont ajustées en queue d'aronde afin de pouvoir être portées par un glissement facile, soit en dedans, soit en

dehors du versant, Les faces inférieure (fig. i) et supérieure (lis- 3) de ces deux planchettes sont creusées d'une gouttière (b,b',d, fig. 3 et 4) dans laquelle sont attachées à l'aide de petits clous deux courroies dont l'une, matelassée, doit servir à maintenir la jambe (G, G', fig. 2 ; C,C, fig. 3) sur deux coussins (H.I, fig. 2), et l'autre (c,<\ lig. 4) à arrêter les planchettes et à les fixer dans la situation convenable (M,M, fig. 2). Chacune de ces planchettes est en outre armée sur sa face supérieure de deux vis à tête ronde (a ,a' , fig. 3) destinées à fixer les coussins après avoir été introduites dans deux petites croisées pratiquées sur la plaque de tôle recouverte de cuir qui sert de base à ces coussins [a, a, fig. 5 et 6). Ceux-ci sont de forme et de grandeur différentes. Le supérieur (I, fig. 2 et 5) est épais, demi-cylindrique et doit correspondre à la partie inférieure du jarret; le second est plan (ri, fig. 2 et 6) : c'est sur lui que doit reposer la partie inférieure de la jambe; il porte sur les côtés deux échancrures (b,b", fig. 6) dans lesquelles passe la courroie matelassée (G, fig. 2) qui doit fixer la jambe au-dessus des malléoles. Les sangles dont est garni le versant supérieur ont pour but de soutenir un troisième coussin plan et convenablement rembourré (lig. 7) sur lequel doit reposer la face postérieure de la cuisse. Ce versant est articulé à son extrémité inférieure avec un encadrement de bois (D) garni des deux côtés dans une partie de sa longueur de crans à crémaillère (E) dans lesquels peuvent s'engager des griffes de tôle dont est armée l'extrémité inférieure du versant inférieur (F). Cet encadrement est lui-même attaché à un autre encadrement extérieur plus grand (A), taillé également sur les côtés en crans à crémaillère (C), sur lesquels peuvent venir s'appuyer deux supports mobiles (B,B, fig. 2) destinés à élever plus ou moins l'encadrement interne et à pouvoir ainsi augmenter ou diminuer à volonté la flexion de la cuisse sur le bassin, sans augmenter et en diminuant même, s'il le faut, celle de la jambe sur la cuisse. Celle-ci est réglée à son tour à l'aide de l'articulation des deux versants entre eux et des crans sur lesquels viennent reposer les griffes de tôle du versant inférieur.

Joindre une extension permanente à un degré déterminé de flexion ; portera volonté 16 membre dans l'abduction et dans l'adduction ; enfin, la fracture étant réunie, pouvoir étendre peu à peu le membre et rétablir ainsi les mouvements du genou : tels sont les principaux avantages de l'appareil aussi ingénieux que méthodique du professeur Delpech. Il obtenait en effet le premier à l'aide des angles divers que peut décrire le pupitre, ainsi qu'à l'aide du coussin demi-cylindrique qui, en fournissant un point d'appui a la partie inférieure du jarret, convertissait

la jambe en an levier du premier genre; il obtenait le second par le glissement des deux planchettes, an moyeu duquel il faisait, suivant son désir, exécuter an genou el au pied un mouvement de rotation soit en déduis soi! en dehors; enfin il parvenait au troisième par la rémission progressive des crémaillères. Malheureusement l'énergie avec laquelle il faut a^ir pour arriver à ces résultats entraîne des douleurs soin eut intolérables, et surtout détermine des phlyetènes, des excoriations et même dos eschares sur les parties saillantes, et principalement sur la partie inférieure du jarret sur laquelle portent tous les efforts de l'extension. Ces inconvénients n'avaient pas au reste échappé à la liante sagacité du célèbre chirurgien de Montpellier, et c'est à cela sans doute que doivent être attribués le silence qu'il a gardé' sur son appareil et l'usage restreint qo'ilen faisait dans sa pratique, d'après les renseignements qui nous ont été fournis par plusieurs de ses élèves.