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Si nous osions émettre une opinion sur chacune Je ces classifica-

1 8< nous dirions peut-être que la meilleure est encore celle de Boyer.

S'il est vrai en effet, ainsi qu'on l'admet généralement aujourd'hui, que la tète .lu fémur peut, en se déplaçant, se mettre en contact avec les divers points des plans qui entourent la cavité cotyloïde, cette classification offre l'avantage, par son peu de précision, de se prêter facilement à la description de toutes les variétés de déplacements. Cependant comme l'expérience démontre que certains d'entre eux peuvent, par leur fréquence, servir de type pour arriver à la connaissance des autres, nous adopterons la classification de M. Nélaton, qui, au point de vue pratique, nous semble la plus avantageuse. Nous décrirons donc ■ 1° la luxation ilioischiatique } 2" la luxation ischiatique ; 3° la luxation ischio-pubienne; et 4" la luxation Mo-piibienne.

ire esp,-rc. LttxaHons Uio-ischiatiques.- Nous réunissons sous ce nom, avec Al. Nélaton, les deux espèces en dehors et en haut et en arrière et en bas, de Boyer, celles en haut ou dans la fosse iliaque et en arriére ou dans Véchancrure sciatique, d"A. Cooper, ainsi .pie les luxations iliaque et sacro-sciatique de Gerdy et Vidal de Cassis.

Les luxations ilio-iscliiatiques peuvent être incomplètes ou complètes Elles sont caractérisées le plus ordinairement par la situation de la tété du fémur dans la partie inférieure de la fosse iliaque externe {luxations en dehors et en haut de Boyer, luxations en haut d'A. Cooper luxations iliaques de Gerdy et Vidal, de Cassis). Cependant quelquefois la tête du fémur est placée un peu plus bas ; elle peut alors correspondre ou bien à la partie la plus élevée de léchancrure sciatique {luxations en arrière et en bas de Boyer, luxations sacro-scialiques de Gerdy et Vidal de Cassis), ou bien être enfoncée dans celte écl.ancrure {luxations en arrière ou dans Véchancrure sciatique d'A Cooper). Quelle que soit au reste, celle de ces trois positions qu'occupe la tête, h. fémur, la partie antérieure de celle-ci appuie toujours sur le rebord cotyloïdien, tandis que celle qui correspond à l'insertion du ligament rond est dirigée en arriére. Le fémur éprouve donc un mouvement de rotation en dedans qui porte en avant le grand Irochanter.

Causes et mécanisme. -Les circonstances capables de produire les luxations ilio-ischiatiques sont ceLes dans lesquelles la cuisse étant portée en avant et étant fléchie sur le bassin, le membre abdominal peut être entraîné dans une adduction forcée. Dans ce mouvement, la tête du fémur roule dsns la cavité cotyloïde de dedans eu dehors 'et vient se placer, après avoir rompu I.- capsule et le ligament rond, dàiis le premier des points indiqués ci dessus, si la flexion de la cuisse était

modérée au moment de l'accident; dans les seconds, au contraire, si, an même moment, la cuisse était fléchie à angle droit sur le bassin.

Symptômes. — l.e membre est raccourci dans une proportion qui peut varier, suivant la position de la tête du fémur, entre 20 et 10 i 4 5 millimètres ; la cuisse est modérément fléchie et portée dans l'adduction; le pied et le genou sont tournés en dedans, ce dernier est un peu plus élevé et un peu porté au-devant de celui du côté sain, tandis que le gros orteil correspond à la partie interne et supérieure du tarse de l'autre pied; le grand trochanter est rapproché de l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles ; la (esse est déformée, son pli est plus élevé, sa saillie est plus prononcée et est située plus en arrière ; enfin les mouvements d'adduction et de rotation en dedans sont assez faciles, tandis qu'au contraire ceux d'abduction et de rotation en dehors sont impossibles et très douloureux.

Diagnostic. — La luxation ilio-ischia tique ne peut être confondue avec la fracture du col du fémur que dans les cas tout exceptionnels où le membre se trouve, dans celle-ci, porté dans la rotation en dedans (voy. p. 334). Mais la saillie de la tête du fémur dans la région fcssière et la fixité ainsi que l'immobilité du membre, caractères essentiels de la luxation, permettront aisément de la distinguer de la fracture.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave, d'abord à cause des contusions et des déchirures qui compliquent le plus souvent le déplacement, et ensuite à cause des difficultés que la luxation oppose à la réduction quand elle est récente, et à plus forte raison lorsqu'elle date de plusieurs mois.

Traitement. — Procède ordinaire (pi. 72, fig. I .). — Le malade (A) est placé sur un lit peu élevé; il repose un peu sur le côté sain; un lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine du coté luxé, préalablement garni d'une compresse cératée ou d'un coussinet de coton cardé ; les deux extrémités de ce lacs sont ramenées l'une en avant, l'antre en arrière, de manière à fixer le bassin en passant l'une sur l'ischion (C), l'autre sur l'épine iliaque antéro-supérieure (D); elles sont ensuite réunies, puis confiées à un nombre suffisant d'aides ou mieux fixées dans un anneau scellé dans le mur à la hauteur du lit (B). 1 e lacs extenseur est alors fixé très solidement sur la partie inférieure et antérieure de la jambe (Boyer), on bien au-dessus du genou (Nélaton), et confié à des aides (I,.T,K,I-, M, >',(>). Les choses étant ainsi disposées, le chirurgien placé au côté externe du membre donne aux aides le signal d'agir ; ceux qui doivent faire la contre-extension tirent sur le lacs suivant la direction que le chirurgien lui a donnée, tandis

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Fig. 1 . Procédé ordinaire pour opérer la réduction des luxations îlioiscliiat i(|iies du fémur.

Fig. 2. Procédé d'A. Cooper pour réduire la luxation du fémur en arrière et eu bas, ou dans l'ëchaucrure sciatique.

Mg. 1 . Procédé de M. Després pour la réduction des luxations ilio-

ischiatiques du fémur.

Fig. 2. Procédé de M. Laurier pour réduire les mêmes luxations.

que ceux qui fout l'extension doivent l'exécuter obliquement île dehors en dedans et un peu d'arrière en avant. Lorsque le chirurgien juge que l'extension est suffisante, il opère la coaptation en repoussant avec ses mains la tête luxée, de manière à la faire glisser sur la face externe de l'os des iles et à la conduire dans la cavité cotyloïde.

Pour réduire les luxations iliaques, Vidal de Cassis conseille de modifier ce procédé de la manière suivante : Dès que le chirurgien, dit-il, sent que la tète fémorale a été dirigée par les tractions obliques en dedans près de la cavité cotyloïde, il embrasse le genou avec le bras, comme pour le mettre dans son aisselle, et porte fortement la cuisse en dehors. Les aides obéissent à ce mouvement, tout en abaissant l'extrémité inférieure du membre au-dessous du plan horizontal sur lequel repose le malade. Le chirurgien pousse alors de sa main libre la tête fémorale en avant. Pour bien exécuter ce procédé, on doit expressément recommander aux aides de ne pas trop exagérer la manœuvre d'abduction et surtout de ne pas relever l'extrémité inférieure, car ils pourraient faire descendre la tète du fémur jusqu'à l'éehancrure sacro-sciatique, ce qui pourrait rendre la luxation irréductible. Si l'on craignait, au reste, cet accident, il serait facile d'y obvier en faisant exercer une traction transversale à l'aide d'un lacs placé à la partie supérieure de la cuisse (E,F, G, H, pi. 72, lig. t).

Pour faire remonter la tête, c'est-à-dire pour réduire les luxations sacro-sciatiques, Vidal de Cassis veut que le fond de la manœuvre soit le même que ci-dessus ; seulement, comme la tête fémorale a ici à opérer une ascension contre la saillie colyloïdienne postérieure, il faut, d'après lui, pendant l'abduction et la rotation, abaisser beaucoup l'extrémité inférieure de la jambe et repousser en haut la tête du fémur à l'aide d'un lacs coaptenr, d'après l'un des procédés suivants d'A. Cooper.

Procède d' 4 . Cooper (pi. 72, fig. 2) Le malade (A), préparé à l'opération par des saignées, des bains chauds et des boissons émétisées, est étendu sur une table ou sur un lit d'une hauteur convenable, et couché sur le côté sain ; une ceinture rembourrée ou un lacs est placé entre les parties génitales et la partie interne de la cuisse pour fixer le bassin. Les deux extrémités de ce lacs (C,D), sont fortement fixées à un crampon (B), dans la direction de la cuisse luxée. Ensuite on applique une bande mouillée au-dessus du genou, et sur celle-ci un bracelet à boucles, d'où partent à angle-droit deux petites courroies inunies d'a.mieaux (H). Le genou est légèrement fléchi, et ramené un peu au-devant de l'autre membre. La moufle (l) est ensuite fixée aux deux anneaux du bracelet et à un crampon de fer opposé. Le malade étant ainsi disposé, le chiriir-

- A85 — pieu lire légèrement le cordon de la moufle, cl quand il voit que chaque partie de l'appareil commence à se tendre et le malade à se plaindre, il s'arrête nu peu pour donner aux muscles le temps de se fatiguer; puis il recommence les tractions pour les suspendre de nouveau quand les souffrances du malade sont très vives. Il procède donc graduellement Jusqu'à ce que la tète de l'os soit arrivée au niveau de la cavité cotylôïde : quand celle tête a atteint le rebord de cette cavité, il confie le cordon de la moufle à un aide, en le chargeant de maintenir le même état d'extension ; puis, enfin, il fait éprouver au pied et au genou une légère rotation en dehors, en ayant soin d'éviter tout mouvement brusque qui pourrait provoquer la résistance des muscles.

Quand la luxation a lieu en arrière et en bas, ou dans l'échancrure sciatique, A. Coopér donne le conseil de soulever l'os, pour le porter plus facilement dans la cavité cotylôïde, soit en passant le bras audessous de lui près de l'articulation , soit à l'aide d'une serviette passée au-dessous de la partie postérieure et supérieure de la cuisse G, H, pi. 7:, fig. 1), aussi près que possible de la tète fémorale, et sur laquelle on fait exercer des tractions par un aide (E,F, pi. 72, fig. I). Le même chirurgien dit qu'on peut encore retirer de grands avantages, dans le même but, de l'emploi d'une serviette longue, pliée en rond, dont le plein est appliqué, comme la précédente, sur la face postérieure de la partie supérieure de la cuisse et dont les chefs (F,G, pi. 72, fig. 2) sont noués derrière le cou d'un aide [Y., pi. 72, fig. 2), monté sur le lit et accroupi à la hauteur de la cuisse luxée. A mesure que l'extension s'opère, cet aide doit relever peu à peu son cou et peser de ses deux mains sur le bassin, de manière à soulever la cuisse, à pousser en haut la lète du Fémur, et à la faire glisser dans sa cavité naturelle.

Méthode de flexion. — On trouve dans Paul d'Egine l'origine du mode de réduction des luxations du fémur par la flexion de la cuisse sur le bassin. On lit en effet dans le livre 6, chap. 98, des œuvres de ce médecin grec: « La cuisse se peut réduire sans extension, lorsque la luxation est fort récente, en la pliant subitement, et elle se remet en effet quelquefois de cette façon. » Quoique signalée depuis par Scultet [Arsenal de chirurgie, Lyon, tG75, p. 71), et formellement recommandée par Poutcau [Œuvres posthumes, t. 11, p. 235), et par Monteggia [Inst. chirurg., part. 2% sect. 1 1 , p. 30G), cette méthode était cependant tombée dans un complet oubli, lorsque M. Collin appela de nouveau l'attention sur elle [Thèse de la Faculté de Montpellier, 7 mai 1832). Préconisée dès lors par MM. Desprès, Laugier, Sédillot, Robert, Gely, Jaumes, etc., elle compte aujourd'hui des

succès incontestables. Elle peut être exécutée de diverses manières.

Procédé de M. Collin. — « il faut d'abord, dit M. Jaunies (Procédé proposé -par le docteur Collin pour la réduction des luxations de la cuisse, dans le Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, t. 3, p. 4 2), se procurer une planchette assez forte pour supporter le poids du corps ; sa largeur sera d'environ 70 centimètres et proportionnée à celle du patient, sa longueur dépassera celle du tronc. A 6 centimètres à peu près de chaque extrémité des bords longitudinaux, faites pratiquer une entaille pour y fixer des liens qui suspendront la planchette, comme un plateau à balance, à 150 centimètres du sol. Ces liens seront attachés aux solivesdu plafond à l'aide de quatre forts clous, de manière que ceux d'une extrémité aient 15 à 18 centimètres de longueur de plus que les deux autres. L'appareil formera donc un plan incliné (pie l'on garnira d'un matelas fait avec des balles d'avoine, et à leur défaut, avec de la paille ou du foin. Alors posez-y le malade à plat ventre, la tète du côté de l'inclinaison, les bras pendants, le bassin situé de manière à reposer sur les épines antérieures et supérieures des os des iles. Les membres inférieurs, livrés à leur propre poids, feront avec le tronc un angle un peu plus fermé que l'angle droit. Le malade ainsi disposé aura les orteils à une distance du sol d'environ 70 centimètres, de sorte que l'on puisse facilement y attacher des moyens de traction si c'était nécessaire.

» Celte nécessité se présente lorsqu'au bout de quelque temps et après avoir tiré modérément, la réduction n'a pas lieu ; alors on matelasse la partie inférieure de la jambe, et on l'environne d'un collier fait avec une serviette. Une autre serviette est fixée tout autour par les quatre bouts, de manière à former sous la plante des pieds une espèce de sac, dans lequel on introduit diverses substances pesantes; en même temps, un aide presse de ses mains sur l'extrémité cépbalique de la planchette, pour l'empêcher d'obéir au mouvement de bascule qui la sollicite au moment où une force un peu considérable agit à l'autre bout.

» Du reste la planchette pourrait tout aussi bien être fixée sur quatre pieds solides, d'inégale longueur, de manière que la tète du malade fût plus basse dans la proportion déjà indiquée et que ses membres ne pussent y trouver aucun point d'appui. »

Procédé de. M. Desprcs (pi. 7 3, fig. 1). — Dans ce procédé le sujet (A) est simplement couché sur le dos, puis le chirurgien (c), après avoir fléchi la cuisse sur le bassin, maintenu à l'aide d'un lacs passant sur les épine» iliaques antérieures et supérieures (Bj, imprime au membre un léger mouvement de rotation en dehors, et le ramène

immédiatement en bas et eu dedans. (Bulletin de la Société anatomique. 1835, p. <i et 1836, p. 15 et 169.)

Procédé de M. Laugier (pi. 7:i, 6g, 2). — Le malade (A) étant couché sur un lit peu élevé, un aide, courbé sur lui, retient le bassin en appuj anl Les paumes de ses mains sur les épines iliaques antérieures et supérieures (H,c). Un second aide (E), placé du eôté opposa à la luxation, augmente la flexion de la cuisse el fait seul l'extension en plaçant l'un de ses avant-bras sous le jarret, et l'autre main sur la partie inférieure de la jambe, «le manière à s'en servir comme d'un levier pour attirer la cuisse, tandis que, placé à genoux du côté luxé, le chirurgien repousse avec la paume de sa main droite (11) la tête du fémur dans la cavité cotyloïde (Dictionn. de médec.,t. XV, p. 62).

Procède de M. Colombol (de Chauniont). — Ce chirurgien fait coucher le blessé a peu près comme M. Collin, mais, au lieu de laisser pendre les membres, il veut que le malade appuie sur le sol par le pied sain, et s'accroche de- mains à l'autre boni de la table pour mieux lixer le tronc. Alors le chirurgien, placé en arrière et de coté, soulève; d'une main le pied du membre luxé par sa face dorsale pour fléchir la jambe, et de l'autre main exerce une pression lente sur le jarret pour allonger insensiblement les muselés; puis il dirige un peu la cuisse de droite à gauche et d'arrière eu avant, pour dégager la tète fémorale, et lu i communique enfin un mouvement brusque de rotation circulaire, de dedans en dehors ou de dehors en dedans a volonté. (Documents sur la méthode ostéotropique, Paris, 1840.)

2 e espèce. — Luxation ischiatique, sous-coty loïdlc une (Malgaigne). — Cette espèce e-t si rare qu'elle a été niée par plusieurs auteurs, cependant on en possède aujourd'hui quelques exemples qui ne permettent guère de révoquer en doute son existence.

Elle est caractérisée par la position de la tète du fémur tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt au niveau de la gouttière qui surmonte la base de l'ischion ; le grand trochanter est incliné en avant et la télé du fémur appuie par sa partie antérieure sur l'os iliaque (Nélaton),

Le mécanisme de la luxation ischiatique est le même que celui de la luxation iiio ischiatique. Dans l'exemple de cette luxation cité par M. Robert, le blessé avait été renversé en avant, sur la cuisse gauche, par la chute d'un bloc de pierre du poids de 150 kilogrammes. Les signes liaient les suivants : cuisse dans la flexion ; allongement de 1 centimètre environ ; fesse arrondie et très saillante à sa partie inférieure; lèle du fémur sensible au-dessus et en arrière de la tubérosité de L'ischion.

Le traitement ne diffère en rien de celui que nous avons indiqué pour les luxations ilio-ischiatiques.

3» Espèce. — Luxation isekio-pubienne. — Dans cette luxation la tête du fémur répond par sa partie postérieure à la fosse ovalaire, tantôt recouverte par le muscle obturateur, tantôt reposant sur ce muscle ;'!e grand troclianter s'incline en arrière vers la cavité cotyloïde (Vélaton). Dans quelques cas cependant cette tête descend plus bas; elle forme alors une saillie très sensible au périnée vers l'union de la brandie ascendante de l'ischion avec la branche descendante du pubis [luxation pêrinéàle de M. Malgaigne).

Causes et mécanisme. — Celte luxation est produite par une violence extérieure capable de porter fortement la cuisse dans l'abduction, comme cela arrive, par exemple, dans une chute, les cuisses étant écartées; ou bien lorsqu'un fardeau, tombant sur l'une îles hanches ou sur les reins, chasse le fémur de la cavité cotyloïde. On l'a vue survenir encore chez les cavaliers, quand le cheval se cabre et renverse en arrière celui qui le monte. Dans tous ces cas, la tête du fémur glisse de dehors en dedans et de haut en bas, et la partie externe et supérieure du rebord de la cavité cotyloïde fournit au col du fémur un point d'appui, qui, en convertissant cet os en un levier du premier genre, favorise le déplacement.

Symptômes. — Membre allongé de 3 à 5 centimètres ; tumeur audessous de l'aine, à la partie interne et supérieure delà cuisse, formée par la tête du fémur; fesse aplatie et ayant son pli situé plus bas que celui de l'antre côté; cuisse fléchie, écartée de celle du côté opposé et reposant sur le côté externe quand le malade est couché; malléole interne devenue antérieure; talon placé vis-à-vis le bord interne du pied ; impossibilité' des mouvements d'adduction, d'extension et de rotation en dedans ; enfin obligation pour le malade de porter pendant la marche le pied en dehors et de lui faire décrire un arc de cercle pour le faire passer devant l'autre : tels sont les symptômes de cette troisième espèce de luxation.

Diagnostic. — La luxation ischio-pubienne ressemble par un de ses symptômes aux fractures du col du fémur. Ainsi dans l'une et l'autre affection le genou et le pied sont portés en dehors ; mais dans la luxation le membre est allongé, tandis qu'il est au contraire raccourci dans la fracture. 11 existe d'ailleurs dans la luxation une tumeur au-dessous de l'aine, qu'on ne rencontre pas dans la fracture, et qui permettra aisément de distinguer cette dernière delà luxation.

Pronostic. — Le pronostic offre moins de gravité que dans les luxa-

- /,80 — lions précédentes! La rédaction s'obtient en effet avec plus de facilité,

et les suites des luxations anciennes non réduites sont beaucoup inoins fâcheuses, en ce sens qu'elles permettent aux malades un usage assez satisfaisant de leur membre.

Traitement. — Procède ordinaire. — La manœuvre est la même que pour les luxations ilio-isebiatiques, mais eu sens opposé. Ainsi la contre-extension s'exécutera du côté sain et l'extension sera faite d'abord obliquement de dedans en dehors ; puis lorsque le chirurgien jugera qu'elle est suffisante, il embrassera avec ses deux mains la partie interne et supérieure de la cuisse, et la portera en liant et en dehors, tandis (pie les aides, sans cesser de faire l'extension, en dirigeront la partie inférieure en dedans.

Procédé a" A. Cooper. — Il faut coucher le malade sur le dos, écarter les caisses autant que possible, et placer entre les parties génitales et la partie supérieure du membre luxé un lacs que l'on attache ensuite du coté malade à un anneau fixé dans la muraille. Alors le chirurgien, placé du coté sain, saisit avec une de ses mains le coude-pied, et, le tirant vers lui, il ramène la jambe dans l'adduction, de manière à croiser celle du côté opposé. Cette manoeuvre suffit souvent pour faire glisser la tète dans sa cavité; cependant il est quelquefois utile, pendant qn'on l'exécute, soit de fixer la cuisse par un montant de lit reçu entre les parties génitales et la partie supérieure du membre, soit de maintenir le bassin, afin d'éviter qu'il ne soit entraîné avec la tête du fémur, par un lacs dont on place le plein sur la hanche du côté luxé et dont on confie les extrémités à tin aide, après les avoir dirigées transversalement du coté sain en passant en avant et en arrière de l'abdomen.

Méthode de flexion. — Tous les procédés de flexion dont nous avons parlé pins haut peuvent ('gaiement réussir dans la luxation ischiopubienne ; seulement le mouvement de rotation devra avoir lieu de dehors en dedans, et la main du chirurgien devra, pour repousser la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, être placée à la partie interne et supérieure de la cuisse, de manière à pouvoir exercer les pressions de dedans en dehors.

4e espèce. — Luxation ilio-pubienne. — Dans cette luxation, la tète repose, par sa partie postérieure, en dehors de l'éminence ilio-pectinéc, et soulève le muscle psoas-iliaque et le droit antérieur. Comme dans la luxation précédente le grand trochanter s'incline en arrière; quelquefois pourtant la tête fémorale s'élève et tend à se porter vers la fosse iliaque interne (Nélaton), ou bien, au contraire, elle est située au côté externe de l'épine iliaque antérieure et inférieure, à 3 centimètres

environ de la supérieure (luxation sus-cotyloïdienne de M. Malgaigne).

Causes et mécanisme. — La luxation ilio pubienne est ordinairement !e résultat du renversement du bassin en arrière et en bas, pendant que le membre inférieur est porté avec violence dans lu rotation en dehors. Dans ce mouvement, la portion antérieure de la capsule, fortement tendue, se rompt, la tète s'écbappe et vient se placer dans l'une ou l'autre des positions sus-indiquées.

Symptômes. — Le membre est raccourci de 2 à 5 centimètres, il est tourné en dehors et ne peut être ramené en dedans; la tête du fémur fait dans l'aine une saillie arrondie; le grand troebauter, porté en avant, est situé sur le trajet d'une ligne verticale tirée de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles; la fesse est aplatie et le pli qui la sépare de la cuisse est plus élevé que dans l'état normal. L'aine est enfin souvent le siège de douleurs vives, qui ont été attribuées à la compression du nerf crural.

Diagnostic. — La luxation il io-pubienne est celle qui a le plus de rapports avec les fractures du col du fémur ; il y a en effet dans les deux cas raccourcissement et déviation du membre.cn dehors; mais outre les difficultés de la réduction qui exige dans la luxation de violents efforts, il y a encore dans cette dernière maladie la saillie de la tète du fémur sur le pubis qui suffit pour faire éviter toute erreur de diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic n'est, pas très fâcheux , non-seulement parce que cette espèce est l'une de celles qu'on réduit avec le plus de facilité, mai9 encore parce que, d'après plusieurs faits cités par M. Malgaigne, le membre peut, lorsqu'elle n'a pas été réduite, recouvrer à la longue la plus grande partie de ses fonctions.

Traitement. —Procède ordinaire. — Les puissances extensives et contre-extensives doivent être -disposées de manière à permettre d'effectuer les tractions dans une direction parallèle à l'axe du corps ; puis, quand le chirurgien les juge suffisantes, il appuie fortement avec les mains sur la tête du fémur de façon à la repousser en bas et en dehors.

Méthode de flexion. — Cette méthode présente ici des avantages incontestables. Tous les procédés qui s'y rattachent peuvent réussir, mais c'est surtout celui de M. Laugier qui nous paraît le plus propre à faciliter la réduction.

Chez un sujet vigoureusement muselé, âgé de D9 ans, M. Malgaiguo appliqua avec un plein succès le procédé suivant : 11 plaça le jarret du blessé sur son épaule droite, la jambe fléchie; il appuya les mains sur la tète luxée, et, en se redressant avec lenteur, il fléchit la cuisse en avant

ri du peu ea dehors jusqu'à ce qu'elle fit à peu près ud angle droit avec le (roue; alors un simple mouvement de rotation (it rentrer avec bruit

la tète d.uis sa cavité.

ART. XVII. — liUXitiot'.s <ie la lolnle.

Et fèces et variétés. — Les luxations de la rotule peuvent avoir lieu eu dehors ou eu dedans, ou liien verticalement. Quelques auteurs font encore mention <\r luxations en haut et en lias, ainsi que des luxations sens dessus dessous ; mais les premières ne sont que secondaires de la rupture soit du ligament rotulien, soit du tendon des muscles extenseurs de la jambe, et l'existence des secondes n'est prouvée par aucune observation rigoureuse. Les deux espèces en dehors et en dedans peuvent être complètes ou incomplètes.

1° Luxation complète en dehors. — Causes et mécanisme.— Plus fréquente que les autres (Malgaigne) à cause du peu de saillie du condyle interne du fémur et dé l'épaisseur de la rotule en dedans, cette espèce de luxation est ordinairement produite par une violence extérieure dont l'action porte sur le bord interne de cet os. M. Malgaigne cite quatre observations dans lesquelles elle avait été déterminée par une forte contraction musculaire.

Symptômes. — La jambe est plus ou moins fléchie, sans dépasser pourtant la demi-flexion (A. Bérard, Malgaigne) ; le genou est déformé ; a la place de la rotule on trouve un enfoncement, et sur les côtés de celui-ci un relief formé par les condvles fémoraux qui sont placés immédiatement sons la peau. L'os fait une saillie considérable en dehors du genou, où il est placé un peu obliquement, son bord interne regardant en avant, son bord externe en arrière, sa face antérieure en dehors, sa face postérieure en dedans; enfin on sent, au côté interne et antérieur de l'articulation, une saillie formée par la tension du vaste interne, et au-dessous de la rotule, une autre saillie oblique de haut en bas et de dehors en dedans qui est produite par la tension et la déviation du ligament rotulien.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas généralement grave. Cependant, facile à récidiver, celte luxation laisse à sa suite une assez grande faiblesse dans les mouvements articulaires.

Traitement. — Procédé ordinaire ou de falentin. — On fait coucher le malade sur le dos, et l'on étend la jambe sur la cuisse en flécbissanl en même temps celle-ci sur le bassin, de façon k relâcher les extenseurs i puis, pcudanl qu'un aide soutient le membre dans cette

— £92 — position, le chirurgien, placé au cote externe du genou, appuie ses deux pouces sur le bord externe de la rotule, tandis que ses autres doigts sont rassemblés et appliqués sur le condyle interne du fémur et la tubérosité correspondante du tibia ; celui-ci pousse alors la rotule d'abord d'arrière en avant, puis de dehors en dedans, de manière à la faire glisser au-devant des deux condyles fémoraux.

Moyens contenfifs. — La luxation réduite, il faut faire garder le lit au malade et tenir le membre immobile dans l'extension pendant quarante jours environ au moyen d'un appareil de Scultet ou d'un bandage inamovible, afin de permettre aux tissus apenévrotiques d'acquérir une solidité suffisante pour mettre le blessé à l'abri des récidives.

2° Luxation incomplète en dehors. — Causes et symptômes. — « Les causes, dit M. Malgaigne, sont les mêmes que pour la luxation complète, seulement elles agissent avec moins de force. Le genou est moins déformé que dans la luxation complète. La rotule déviée en dehors n'a pas quitté entièrement la poulie fémorale ; mais son bord interne semble s'être arrêté au milieu de cette poulie, tandis que le bord externe, plus ou moins relevé, fait saillie à la fois en avant et en dehors, en sorte que sa face antérieure est inclinée en dedans. On sent à nu le bord interne et toute la moitié interne de la poulie fémorale; en haut le tendon rotulien forme une saillie oblique en bas et en dehors ; en bas le ligament rotulien forme une autre saillie oblique en bas et en dedans. La jambe est plutôt étendue que fléchie, et tout effort de flexion est douloureux. »

Pronostic. — Le pronostic est moins grave que pour la luxation complète.

Traitement. — La réduction s'obtient d'ordinaire facilement avec le procédé de Valentin précédemment décrit. Toutefois l'enclavement de la rotule est quelquefois tel que ce procédé devient impuissant. RI. .Malgaigne conseille alors de fléchir le genou, afin de ramener la rotule du creux sous-condylien, où elle est engagée, jusque sur la poulie cartilagineuse, dont le poli la fera, dit-il, spontanément descendre à sa place.

Après la réduction il faudra, au reste, ne pas négliger les précautions (pie nous avons recommandées à propos des luxations complètes.

3° Luxations en dedans. — Leur existence est mise en doute par plusieurs auteurs. Nous n'avons an reste rien à dire sur elles de particulier, car les chirurgiens qui les admettent leur assignent les mêmes caractères et le même traitement, mais en sens inverse, que pour les luxations (mi dehors,

4° Luxations verticales ou de champ. — Ces luxations ne sont qu'un degré de plus des luxations incomplètes. Quanti c'est le boni interne de la rotule qui se loge dans le creux intercondylicn, la luxation est dite verticale externe ; elle est au contraire appelée verticale interne quand, ce qui est beaucoup plus rare, le déplacement a lieu en sens opposé.

Causes et symptômes. — Les causes des luxations verticales delà rotule sont les mêmes que celles des autres espèces. Leurs signes sont fournis par la saillie de l'un des bords de la rotule sous la peau, parla possibilité de sentir ses deux faces tournées l'une en dehors, l'autre en dedans, par l'extension du membre et enfin par l'impossibilité des mouvements de llexion.

Pronostic. — Il est généralement peu grave, cependant la réduction présente assez souvent des difficultés.

Traitement. — Pour réduire-, on peut employer le procédé de Valentin, et, en cas d'insuccès, avoir recours au moyen employé par M. Malgaigne pour les luxations incomplètes en dehors.

Faudrait-il, si l'on ne parvenait a obtenir la réduction ni par l'un ni par l'autre de ces procédés, imiter M. Cuynat et ebereber à remettre la rotule en place à l'aide d'un élévatoire passé à travers une ouverture faite a l'articulation ? Nous ne le pensons pas ; ce moyen nous parait en effet trop aventureux pour que nous osions le conseiller.

ART, XVIII. - Luxations du tibia.

Espèces et variétés. — On admet généralement cinq espèces de déplacements du tibia sur le fémur, savoir : en avant, en arrière, en dedans, en dehors, et par rotation de la jambe sur son axe. D'après M. Velpeau (Diclionn. de méd., t. XIV, p. 97) les deux premières espèces peuvent seules être complètes ou incomplètes: il assure, en effet, n'avoir trouvé nulle part d'exemple authentique de luxation complète en dedans ou en dehors. Mais M. Malgaigne cite des observations qui tendent à démontrer que celte opinion est peut-être trop absolue.

('anses et mécanisme. — Les luxations du tibia ne peuvent jamais être produites par la llexion ou l'extension de la jambe, quel que soit le degré auquel ces mouvements soient portés; aussi sont-elles toujours le résultat d'une violence extérieure qui peut, au reste, agir par un double mécanisme. Tantôt, en effet, c'est le tronc et la cuisse qui sont poussés en avant, en arrière, en dedans ou en dehors, pendant que la jambe est fixée; lan'ôt, au contraire, c'est la jambequi reçoit l'impulsion soit dans

les directions ci-dessus soit dans celle de rotation sur son axe, pendant que la cuisse est retenue lixe et immobile.

Symptômes. — Ils diffèrent suivant l'espèce de luxation.

I" Luxation en avant. — D'après Vidal (de Cassis), il y a, dans ce déplacement, saillie considérable de la tète du tibia, surmontée de la rotule un peu déviée sur un côté, et inclinant en haut sa face souscutanée; le ligament rotulien est tendu sur le bord antérieur de cette tète et il existe a la partie inférieure et antérieure de la cuisse une dépression profonde, qui est cependant un peu masquée par le muscle triceps. Les condyles du fémur semblent descendus dans le mollet, ils proéminent en arrière et compriment les vaisseaux et nerfs poplités. H est plus facile de porter le talon en arrière qu'en avant; la jambe vue par devant, n'a pas changé de longueur, tandis que par derrière elle parait plus courte, puisque sa partie la plus supérieure est cachée par l'extrémité inférieure du fémur. En avant, c'est la cuisse, au con» traire, qui parait raccourcie. Enfin le membre tout entier n'a que très légèrement perdu de sa longueur quand la luxation est incomplète tandis qu'il existe au contraire un raccourcissement de plusieurs centimètres quand le déplacement est complet.

2» Luxation en arrière. — Dans la luxation en arrière, la tête du tibia fait saillie au haut du jarret et comprime les nerfs et vaisseaux poplités ; immédiatement au-dessous est une forte dépression de la cuisse; les condyles du fémur proéminent fortement en avant. Il existe une forte échancrure au-dessous de la rotule, dont la face sous-cutanée s'incline en bas. En arrière, on voit toute la longueur de la jambe; en avant, son extrémité supérieure étant masquée, elle parait plus courte: c'est le contraire pour la cuisse ; le ligament rotulien est tendu sous les condyles du fémur dont on peut sentir l' échancrure antérieure. 11 est plus facile de porter le bas de la jambe en avant qu'en arrière. Le raccourcissement du membre est, comme pour les luxations en avant, [dus considérable dans la luxation complète que dans la luxation incomplète.

3° Luxation en dedans. — Quand la luxation est en dedans et incomplète, le condyle interne du tibia abandonne le condyle fémoral correspondant et se porte en dedans du genou où il fait une saillie audessus de laquelle on sent une dépression. Sur le côté opposé on voit une dépression semblable, mais qui est cette fois surmontée par le condyle externe du fémur; la rotule et le ligament rotulien s'inclinent en bas et en dedans. Quand la luxation est complète, ainsi que Miller et Hoffmann paraissent en avoir vu un cas en 1 s 2 r. {London médical

reposilory^ vol. XXIV, p. 34g), le fémur est complètement séparé tlu tibia et projeté en dehors et en bas (Malgaigne, op. cit., p. 9ôm).

I " Luxation en dehors. — Les caractères de celte luxation sont inverse? des précédents. Dans le seul exemple de luxation complète cité avec réserve par .m. Malgaigne la rotule était luxée eu dehors et le tibia était déjeté en dehors do fémur, où ri était remonté un peu au-dessus du niveau de la surface articulaire (op. cit., p. 9 5(j).

5° Luxation par rotation de ta jambe sur son axe. — Cette espèce est fort rare, car c'est à peine si M. Malgaigne a pu en réunir trois ou quatre exemples. Elle peut avoir lieu par rotation eu debors ou par rotation en dedans; le déplacement porte alors sur la tubérosité externe ou sur la tubérosité interne du tibia, l'autre restant en contact avec le condyle correspondant du fémur.

Pronottir. — Le pronostic des luxations du tibia est grave, cependant il l'est moins que l'ont pensé certains chirurgiens qui n'bésitent pas à soutenir qu'elles rendent toujours l'amputation immédiate de la cuisse indispensable. MM. Velpeau et Malgaigne ont, en effet, recueilli plusieurs faits qui prouvent que non-seulement la réduction a pu être faite avec succès, mais encore que les malades ont pu promptement recouvrer l'usage de leur membre. Toutefois ces cas sont exceptionnels, et dans la plupart des circonstances, surtout lorsqu'elles sont complètes, les luxations dont il s'agit exposent à de graves dangers et laissent au moins presque toujours après elles une claudication incurable.

Traitement. — Quel que soit le sens dans lequel la tête du tibia ait abandonné ses rapports avec le fémur, on opère la réduction de la manière suivante : un aide saisit à pleines mains la partie inférieure de la cuisse et pratique la contre-extension ; un ou plusieurs autres aides saisissent la partie inférieure de la jambe de la même manière, et pratiquent l'extension, suivant la direction que le déplacement a donné à la jambe. Le chirurgien placé au côté externe du membre embrasse alors les condyles du fémur d'une main et l'extrémité supérieure du tibia de l'autre pour opérer la coaptation, puis, lorsqu'il juge que l'extension est suffisante, il les repousse en sens opposé de manière à ramener la jambe dans sa direction naturelle.

Moyens contentifs. — Après la réduction, on entourera le genou avec des compresses imbibées d'une liqueur résolutive ; on les maintiendra à l'aide d'un bandage légèrement compressif, et on laissera le membre immobile dans l'extension pendant quarante à cinquante jours (Malgaigne).

— 49G — Art. XIX. — Luxation des caitilages semi-lunaires.

Les cliirurgicns anglais ont décrit sous le nom de luxation des cartilages semi-lunaires une affection qui est due, d'après eux, h une déviation de ces cartilages à la suite de laquelle les condyles du tibia sont mis immédiatement en contact avec ceux du fémur. Cet accident, qui arrive tout d'un coup, soit pendant la marche, soit dans le lit lorsqu'une résistance quelconque force la jambe à tourner lrusqucment sur son axe, est principalement caractérisé par une douleur vive qui se manifeste sur-le-champ, qui disparait pendant le repos, mais qui se renouvelle chaque fois que le malade vent étendre fortement le membre.

En France on est loin d'être aussi aflirmatif qu'en Angleterre sur la nature de l'affection indiquée par ces symptômes, et l'on se demande généralement s'il ne serait pas plus exact de l'attribuer a la présence de quelque corps étranger mobile dans l'intérieur de l'articulation. Quoi qu'il en soit, voici le traitement conseillé par M. Velpeau, On commencera, dit-il, pour la réduction, par fléchir fortement la jambe, en augmentant la rotation de la pointe du pied en dehors, et l'on fera ensuite l'extension brusque. Si les deux ou trois premières tentatives restaient sans succès, il faudrait essayer des flexions et des tractions alternatives dans tous les sens possibles; après la réduction, on engagera le malade à surveiller avec soin les mouvements de sa jambe ; enfin si l'affection s'était déjà reproduite plusieurs fois, il serait utile de recourir a une genouillère, comme moyen préventif. (Dictionnaire de médecine, t. XIV, p. 108.)

Art. XX. — Luxations du péroné.

Les luxation? du péroné sont fort rares, loutefois les quelques faits qui en ont été observés autorisent à en admettre trois espèces : 1 " luxations de l'extrémité supérieure, pouvant être produites par une cause directe (Sanson) ou par une cause indirecte (Jobard, Dubreuil de Montpellier, Goyrand), et avoir lieu en avant (Jobard, Goyrand) ou en arrière (Dubreuil) ; 2° luxation }>ar glissement de bas en liant de l'extrémité supérieure cl de l'extrémité inférieure (Boyer) ; 3° luxation de l'extrémité inférieure (Nélaton).

Le symptôme le plus saillant observé dans les deux premières espi ces a été la saillie de l'extrémité déplacée du péroné en avant ou en arrière

— ,'i97 de l'articulation. Dans le fait de la troisième espèce, rapporté i>;i r M. iVélaton, la malléole externe repousséo on arrière se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d'Achille ; la face externe île l'astragale, abandonnée par le péroné, pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute sou étendue ; le pied avait conservé sa rectitude normale. Le malade s'étant présenté à l'hôpital trente-neuf jours après l'accident, toute tentative de réduction fut jugée inutile. Dans les autres cas elle fut facilement obtenue en fixant le pied dans la flexion et on repoussant l'extrémité luxée dans le sons inverse à celui du déplacement. Quelques compresses graduées, maintenues par des tours de bande sur le côté vers lequel le déplacement s'était opéré, suffirent pour s'opposer à la reproduction.

Akt. XXI. — Luxations de l'astragale.

s. mis la dénomination de luxations de l'astragale nous décrirons : !" les luxations dans lesquelles l'astragale abandonne la mortaise péronéo-libiale en restant uni au calcanéum et au scaphoïde ; et 2° les luxations dans lesquelles l'astragale perd simultanément ses rapports avec les qua ie os dans lesquels il et emboîté.

$ I. — Luxations dans Icsr/nel tes l'astragale abandonne la mortaise përone'o- tibiale en restant uni au calcane'nm et au scaphoïde, on luxations de l'astragale sur les os de la jambe (luxations du pied <lc la plu • pari îles auteurs).

Espères. — L'astragale peut se luxer sur les os de la jambe de six manières différentes : en dedans, en dehors, ei; avant, en arrière, en haut et enfin par rotation.

I" Luxation en dedans. — Dans cette espèce la face supérieure de l'astragale devient interne, sa face externe supérieure, et sa face interne inférieure.

Causes. — Elle est produite par une chute dans laquelle la [liante du pied est fortement portée en dehors. Ainsi que nous l'avons vu, page 377, cette cause est celle qui produit le plus fréquemment la fracture du péroné par divulsian, aussi cette luxation est presque inévitablement accompagnée de cette espèce de fracture; toutefois J.-L. Petit, Boyer et M. A. Thierry disent l'avoir observée sans cette complication.

Symptômes. — Le bord externe du pied est porté en haut, la plante regarde en dehors et le bord interne en bas. La malléole interne

forme une saillie sous la peau, et au-dessous de cette saillie on sent dislinctement la surface articulaire de l'astragale, la malléole externe est au contraire à peu près effacée.

Pronostic. — Cette luxation est toujours grave, car lors même qu'elle n'est pas compliquée de fracture du péroné, elle ne peut être produite que par une violence considérable qui entraîne à sa suite des désordres souvent suivis d'inflammation et de suppuration profondes. Aussi est-elle souvent suivie de claudication ou d'ankylose de l'articulation tïbio-tarsienne.

Traitement. — Le malade étant couché sur le dos, un aide saisit à pleines mains la partie inférieure de la jambe pour faire la contreextension; un ou deux autres aides saisissent le pied de la même manière pour pratiquer l'extension. Le chirurgien, placé en dehors du membre, embrasse le bas de la jambe près des malléoles avec une main, et de l'autre il dirige l'os déplacé dans sa cavité aussitôt qu'il s'aperçoit qu'il cède aux efforts extensifs. Ceux-ci devront être faits d'abord dans la direction que le déplacement a donné au membre, puis dans le sens de sa direction naturelle.

Moyens contcntifs. — La luxation réduite, il faut combattre les accidents, puis maintenir le pied dans sa position normale avec des paillassons de balle d'avoine et des attelles comme pour les fractures de la jambe, ou bien avec le bandage de Dupuytren, s'il y a fracture du péroné (voy. p. 379 et pi. 66, lig. 3).

2° Luxation en dehors. — Cette luxation est caractérisée par un déplacement de l'astragale analogue a celui de l'espèce précédente, mais en sens inverse.

Causes, symptômes et pronostic. — Produite par une chute sur le pied dévié en dedans, on reconnaît la luxation de l'astragale en dehors aux symptômes suivants : le bord externe du pied appuie sur le sol, sa plante est tournée en dedans, le bord interne regarde en haut, la malléole externe est saillante sous la peau. Cette luxation est plus grave que celle en dedans, parce qu'il faut pour la produire une violence considérable et que par suite les accidents consécutifs sont plus à craindre. Elle est au reste si souvent compliquée de fracture du péroné, que Dupuytren ne la croyait pas possible sans fracture des deux malléoles, et A. Cooper sans celle de la malléole interne. M. Malgaigne en a cependant réuni huit exemples sans fracture d'aucune espèce.

Traitement. — Le traitement est basé sur les mêmes principes que pour les luxations en dedans.

3° Luxations en arriére, —Dans cette troisième espèce, la face ai-

ticulairc supérieure de l'astragale vient se placer en arrière du tibia, iluni L'extrémité supérieure repose, suivant que le déplacement est incomplet ou complet, soit sur le eol de l'astragale, soit sur le scapbofde.

Causes, symptômes et pronostic, — - La luxation de l'astragale en arrière est généralement produite par une extension forcée de l'articulation libio-tarsienne, soit pendant une chute en arrière, Le pied restant maintenu, soit par suite d'une \ iolence extérieure agissant sur le pied lai-même. Sun principal symptôme est la diminution en longueur de la portion antérieure du pied et l'allongement du talon en arrière. Le tibia fait en avant du tarse une saillie que l'on rend beaucoup plus sensible en relevant le talon et en abaissant la poinle du pied. Dans tous les exemples de cette luxation relatés par les auteurs, un seul, signalé par M. Malgaignc, excepté, ou trouve qu'elle était compliquée le plus souvent de fracture du péroné, et quelquefois de celle de la malléole interne. Le pronostic est à peu près le même que dans les luxalions précédentes.

Traitement. — La réduction s'opère en fléchissant fortement la jambe sur la cuisse et en attirant d'une main le talon en bas et en avant, tandis que de l'autre on repousse le tibia en arrière; puis, lorsqu'on sent les surfaces articulaires glisser l'une sur l'autre, on termine en fléchissant le pied à angle droit. Si la résistance était trop forte, on ferait presser sûr le tibia par un aide, et on agirait ensuite avec les deux mains sur le talon.

Moyens conlentifs. — D'ordinaire la réduction est facile, mais il est on ne peut plus difficile de la maintenir ; aussi plusieurs moyens contentifs ont-ils été proposés. Nous avons décrit, p. 381, l'appareil spécial qu'employait Dupuytren, ainsi que celui conseillé par M. Bégin (voy. pi. G7, lig. i). Dans un cas où la luxation, compliquée de fracture du péroné, récidivait aussitôt qu'elle était réduite, M. Malgaignc appliqua son appareil à pointe (voy. pi. 05, lig. fi), elle laissa en place pendant trente jour>. Néanmoins, le lendemain du jour où il l'enleva, le tibia recommença à se porter en avant, et le malade se refusa à une nouvelle application. Dans un second cas du même genre, la pointe fut appliquée le troisième jour; l'indocilité du malade obligea de l'enlever huit jours après, et M. Malgaigne la remplaça par une botte de plâtre coulé. Celle-ci fut laissée en place jusqu'au trente-septième jour après l'accident» on constata alors que les os étaient bien en place, et que la fraclure du péroné était régulièrement consolidée. Dès ce moment M. Malgaigne fit imprimer des mouvements à la jointure, et quinze jours après le malade se promenait dans la salle. (Op. cit., p. 1014.)

4° Luxation en avant — M. Malgaigne n'a pu en recueillir que cinq exemples dont un observé par M. Nélaton. Dans ce cas la luxation avait été produite par la flexion forcée de la jambe sur le pied pendant une chule sur les talons. La partie antérieure du pied était augmentée de longueur et l'on reconnaissait facilement par le loucher, sur le dos de cet organe, la face supérieure de l'astragale; le tibia touchait le tendon d'Achille ; les malléoles se trouvaient reculées vers le talon.

Traitement. — Dans toutes les observations publiées, les auteurs étant restés muets sur le traitement, nous ne pouvons que répéter, avec M. Malgaigne, qu'il y a tout lieu de penser, à priori, que la réduction et la contention ne devront pas offrir de grandes difficultés.

Luxation en haut. — Cette espèce n'est jamais simple, elle est toujours accompagnée de fracture du péroné. Elle est caractérisée d'après A. Bérard (Dictionnaire de médecine, t. XXIV, p. 4Gi>), par un déplacement dans lequel l'astragale remonte plus ou moins en haut le long du tibia sans être dévié considérablement, sa face supérieure continuant à regarder en haut. Ses symptômes sont : le raccourcissement de la jambe ; la largeur presque doublée de l'espace compris entre les deux malléoles; la séparation et l'écartement survenus entre ces deux apophyses ; l'abaissement, la saillie du tibia prolongé jusqu'à la plante du [lied ; l'ascension de l'astragale, de la malléole péronéale et de la totalité du pied le long de la face externe du tibia jusqu'à r> ou (î centimètres de hauteur.

Traitement. —On procédera à la réduction comme pour les fractures de la jambe, et on la maintiendra soit avec l'appareil de Scnltet, soit avec les appareils inamovibles.

G" Luxation par rotation. — Cette espèce n'a été indiquée (pie par M. Huguier (Mémoires sur les luxations du pied, dans l'Union médicale, 1848, p. 120). Dans le cas que cet habile praticien a observé, la luxation avait été produite par la rotation forcée du pied en dehors, tandis que la jambe était maintenue. Le pied, au lieu d'avoir la pointe dirigée en avant, avait décrit un quart de cercle complet en dehors, le talon était porté en dedans; il était presque au-dessous de la malléole interne, il regardait la face interne de la jambe et la pointe du pied dirigée en dehors correspondait à la face externe du membre (Mem. rit., p. 128).

Traitement. — Le traitement ne réclame aucune indication particulière.

S 2. - Luxations dans lesquelles l'astragale />ent simultanément ses rapports avec les quatre os dans lesquels il est emboîté.

Espèces et variétés. — Dans ces luxations, désignées par M. Nélaton sous le nom de luxations complètes de l'astragale, et par M. Malgaignc sons celui deluxations doubles, cet us, chassé de la mortaise péronéotibialc el de l'excavation caldanéo-scaphoïdienne,, vient ou se Loger sur la race dorsale du tarse ou bien entre le tibia et le tendon d'Achille à la partie postérieure de l'articulation, ainsi que M. Nélaton a eu occasion de l'observer. Dans le premier ea«, sa position n'est pas toujours la môme ; ainsi tantôt il est placé presque directement en avant, tantôt il est incliné en dedans, en dehors ou en arriére, quelquefois enfin il est renversé sens dessus dessous.

1° Luxations en avant, en dedans, en dehors ou en arriére. — Causes et mécanisme. - D'après M. Nélaton ces luxations succèdent presque constamment, sinon toujours, à une pression exercée sur l'as- Iragale par les os de la jambe; cet os est alors, dit-il, pour ainsi dire chassé du lieu qu'il occupe par un mécanisme analogue à celui qui détermine l'expulsion d'un corps glissant qui, étant comprimé, tend à fuir par !es points où il rencontre un vide.

Symptômes. — Ces diverses variétés se reconnaissent à un symptôme commun, une tumeur considérable sur le dos ou en arrière du pied, occasionnée par la présence de l'astragale. Le volume de cette tumeur et le peu d'épaisseur des parties molles permettent non-seulement d'en reconnaître la nature dans le plus grand nombre de cas, mais encore de préciser le sens du déplacement. Lorsque, ce qui est fréquent, il y a déchirure aux téguments, le diagnostic est encore plus facile ; on peut en effet alors constater par la vue et le loucher la présence de l'os dans sa position anormale.

Traitement. — Le traitement peut différer suivant que la luxation a lieu sans ou avec plaie extérieure. Dans le premier cas, M. Nélaton, après s'être demandé si la réduction doit être tentée, n'hésite pas à répondre négativement. « Eu effet, dit-il {pp. cit., t. II, p. 485), il ne faut pas oublier que l'astragale est un os dont presque toutes les faces sont articulaires, qu'il ne reçoit de vaisseaux que par des points très peu étendus, que par conséquent, lorsqu'il est déplacé en totalité, il est à craindre qu'ayant perdu tout moyen de vivre, il ne se conduise comme un véritable corps étranger, qu'il se nécrose et donne lieu à une inflammation des plus siave- de l'articulation et des parties qui l'entourent.

Si l'on consulte les auteurs qui ont tenté la réduction dans celte circonstance, on voit que, dans la plupart des cas, cette réduction est très difficile, sinon impossible; on voit qu'il faut, pour remettre l'os en place, exercer une pression très violente sur les parties molles distendues par les saillies osseuses; dans ce cas, n'a-t-on pas à craindre la destruction de la peau, qui a déjà beaucoup de tendance à se mortifier? La théorie indique donc formellement l'extirpation de l'astragale. »

Nous avons rapporté textuellement les motifs sur lesquels M. Nélaton base sa manière de voir, afin de n'affaiblir aucun de ses arguments et de démontrer combien ils sont sérieux; cependant comme il existe des exemples dans lesquels la réduction a pu être obtenue sans donner lieu aux accidents qu'il redoute, nous pensons qu'elle doit d'abord être tentée. Voici le procédé qui a réussi à M. L. Boyer dans un cas de luxation en dedans. Nous le citons surtout parce qu'il pourra servir de guide dans le traitement des autres variétés. Après avoir endormi son blessé k l'aide du chloroforme, M. L. Boyer fit placer le membre sur sa face externe, la jambe demi-fléchie, deux aides firent la contreextension sur la cuisse, deux autres sur le talon et L'avant-pied, l'opérateur pressant sur l'astragale avec ses deux pouces. A plusieurs reprises, l'os rentra sous le tibia, mais en gardant la position renversée. Enfin le chirurgien, saisissant le moment où l'extension était le plus forte, poussa fortement avec son genou le bord externe du pied de manière à opérer une adduction exagérée, en même temps qu'avec les pouces il pressait de toute sa force sur le bord supérieur de l'os déplacé; l'astragale se retourna et rentra avec bruit à sa place. 1! n'y eut pas d'accidents consécutifs, et la guérison fut complète [Union médicale, IS48, p. 536). Un pareil succès est encourageant, toutefois il ne faudrait pas croire qu'un résultat aussi heureux est toujours possible, bon nombre d'observations prouvent en effet que quelque tentatives que l'on ait faites, l'astragale n'a pu être remis en place. Que convient-il de faire dans ces cas rebelles? Avec A. Bérard, nous croyons qu'il est très difficile de donner un précepte général, cependant il nous semble qu'il conviendrait d'abord d'attendre en prenant soin de redresser le pied, sauf à faire plus tard l'ablation de l'astragale, si les accidents consécutifs la rendaient nécessaire. La même conduite devra être suivie quand la luxation sera compliquée de plaie ; cependant si l'astragale, par la rupture de tous ses ligaments, avait en même temps perdu tous ses rapports avec les os voisins, il ne faudrait pas hésiter à en faire l'extraction immédiate. Après celte opération, on aura soin,

pour assurer la guérison, de placer le membre dans un appareil à fracturcs de la jambe,

2° Luxation sens dessus dessous. ■ — Ce déplacement consiste dans un renversement de l'astragale, qui vient présenter en haut sa face inférieure, cl en lias sa face supérieure, m. Malgaigne en cite sept exemples, m. Rognetta {Archives de médecine, 1838, t. III( p. ">04) explique le mécanisme de celte luxation de la manière suivante : Pendant une chute, dit-il, dans laquelle le pied est porté fortement dans l'extension, aussitôt (pic le levier formé par le tibia a fait basculer l'astragale d'arrière en avant, la tète»de celui-ci, abandonnant la cavité scaphoîdienne, se relève de bas en haut en distendant la peau qui la couvre. Tout en cédant à cette force extensive, les téguments et les tendons du pied opposent une certaine résistance à la tèle de l'astragale, par l'effet de leur élasticité naturelle. Le corps de l'astragale continue à être repoussé d'arrière en avant, tandis que sa lète se trouve entre deux forces opposées, savoir : celle de son corps qui la pousse obliquement de bas en haut et d'arrière en avant, et celle des téguments et des tendons du pied, qui, étant plus résistants du côté des orteils (pie du cou-de-pied, poussent la tête du même os d'avant en arrière, de sorte qu'un moment peut arriver où l'astragale se trouvera renversé sens dessus dessous.

Les symptômes de cette luxation sont fort obscurs, et dans tous les cas observes elle a été confondue avec une luxation ordinaire. Dans l'observation qu'on doit à Dupuytren, ce grand chirurgien ne s'aperçut de sa méprise qu'après avoir fait une incision à la peau dans le but de faire l'extraction de l'astragale.

En présence du petit nombre de faits observés, il n'est guère possible de tracer des règles précises de traitement. Tout ce qu'il est permis de dire, dans l'état actuel de la science, c'est que les indications thérapeutiques semblent devoir être les mêmes (pie celles indiquées plus haut pour les autres variétés de luxations complètes de l'astragale.

AnT. XXII. — Luxations du culcaneiini et du sraplioïde sur l'aslrngale, ou luxations sous-astragaliennes.

Les luxations du soapltoïde et du calcanéum sur l'astragale, confondues par plusieurs chirurgiens avec celles de ce dernier os oui été particulièrement étudiées par M. lloguetta [Archives de médecine, 1834, t. IV, p. 38), et par .MAI. Nélaton et Malgaigne. Mais c'est M. Broca [Mémoires de la Socieïé de chirurgie, t. III, p. :>GG) qui a fourni, dans un mémoire remarquable, les données le? plus positives sur ces

luxations, auxquelles il a donné le nom de sous-astragaliennes. Nous emprunterons les détails qui suivent au résumé qui a éié donné de ce travail dans le Bulletin de la Société de chirurgie, t. Ht, p. 24 1.

Les luxations sous-astragaliennes peuvent être partielles ou totales: totales, lorsque le calcanéum et le scaphoïde se déplacent simultanément en conservant leurs rapports réciproques; partielles, lorsqu'un de ces os se déplace seul.

1° Luxations partielles. — Elles sont, suivant les auteurs, au nombre de deux : la luxation du scaphoïde seul et celle du calcanéum seul. Mais M. Broca croit pouvoir conclure de l'analyse des diverses observations qui ont été publiées pour en prouver l'existence, que ces faits n'ont pas une valeur suffisante et que, dans l'état actuel des choses, il ne serait pas prudent de les admettre et surtout d'en donner une description.

2° Luxations totales. — Elles ne sont pas extrêmement rares et elles peuvent se faire en arrière, en dedans ou en dehors.

A. La luxation en arriére n'est établie que par une seule observation! mais ce fait, observé par les plus habiles chirurgiens de Dublin sur un célèbre malade, qui n'était autre (pie le professeur Carmichaël, est accompagné de détails tellement précis qu'il ne reste dans l'esprit aucun doute sur la nature de l'accident. Dans ce déplacement, la saillie du talon est allongée et le dos du pied diminue de longueur. Le tibia,, le péroné et l'astragale, unis ensemble, se rapprochent des orteils. La tête de l'astragale repose sur la face dorsale du scaphoïde et des deux premiers cunéiformes.

B. LAixations latérales. — Les causes de ces luxations sont tantôt directes, comme le passage d'un corps lourd sur le pied, tantôt indirectes, comme une chute dans laquelle le pied porte à faux sur le sol.

Lorsque la cause est directe, le mécanisme n'est soumis à aucune règle et varie avec la nature de l'accident. Lorsqu'elle est indirecte, ce déplacement résulte le plus souvent d'un mouvement forcé d'adduction ou d'abduction joint au poids du corps pendant une chute.

Le ligament interosseux astragalo-calcanéen est constamment rompu en totalité ou en parlie. Lorsque sa rupture n'est que partielle, ce sont 'toujours les fibres les plus externes qui résistent. Les ligaments péronéocalcanéen et tibio-calcanéen, qui font partie des ligaments latéraux externes de l'articulation tibio-tàrsienne-, cèdent aussi : l'un d'eux est toujours rompu, et le plus souvent ils le sont l'un et l'autre.

Les tendons, les vaisseaux, les nerfs et la peau subissent des (n'aillements considérables et sont souvent déchirés. Ces lésions des parties

nvironnanles ont toujours lieu au niveau de la tôle de l'astragale

Dans la luxation en dedans, qui est la moins Fréquente, la tète de l'astragale fait saillie sur la partie externe du dus du pied, en dehors des tendons extenseurs el des vaisseaux tibiaux antérieurs. Lorsqu'il y a une plaie, elle est située à ce niveau.

Le pied est presque toujours porté dans une adduction permanente, les orteils en dedans, le talon en dehors ; le bord externe touche le sol, le bord interne est élevé.

Dans la luxation m il, hors, la tète de l'astragale fait saillie sur le bord interne du pied, tantôt au niveau du scaphoïde, tantôt un peu en arrière. Elle refoule le tendon du jambier postérieur, le déchire parfois et plus souvent le rejette en bas ou en haut. Dans ce dernier cas, le col de l'astragale est pour ainsi dire étranglé entre ce tendon et le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, de telle sorte (pie la ténotomie est quelquefois indispensable, soit pour obtenir la réduction, soit pour parvenir à extraire l'astragale. Lorsqu'il y a une plaie, elle est située audessous el en avant de la malléole interne; l'artère tibiale postérieure est Fréquemment déchirée.

Il y a deux degrés dans la luxation en dehors. Au premier degré, le ealcanéum est encore situé en partie au-dessous de l'astragale ; le membre n'est pas raccourci ; le pied est en abduction forcée, quelquefois même il est tout à fait transversal : le bord interne repose sur le sol, le bord externe est fortement élevé. Au deuxième degré, le ealcanéum déborde entièrement l'astragale et remonte le long du bord externe du péroné; il y a un raccourcissement considérable; le tibia, le péroné et l'astragale, unis ensemble, font une saillie de G à 8 centimètres à travers une plaie constante située sur le bord interne du pied.

In peu moins graves que les luxations dans lesquelles l'astragale a quitté la mortaise péronéo-tibiale et l'excavation calcanéo-scaphoîdienne, elles se prêtent plus souvent qu'elles à la réduction ; elles sont cependant parfois irréductibles ; en pareil cas le chirurgien devra se conduire ainsi que nous l'avons indiqué pour ces dernières luxations.

Art. XXIII. — Luxations du scaphoïdu el du cubolde sur le ealcanéum el l'astragale, ou luxations m édio- tarsiennes.

Ces déplacements, dans lesquels le scaphoïde et le cuboîde se luxent sur le ealcanéum et l'astragale ces deux derniers os ayant conservé leurs rapports réciproques, sont, dans l'état actuel de la science, basés sur des observations trop insuffisantes pour qu'il soit possible d'en tracer une histoire détaillée.

Art. XXIV. — Luxations des os cunéiformes.

Les observations île luxations des os cunéiformes sont excessivement rares. M. Nélaton en a observé un cas. Le déplacement affectait le grand cunéiforme et avait été produit par le passage d'une roue de voiture sur le pied. Il existait une plaie correspondant à l'union de ces os avec le scaphoïde. Par cette plaie sortait l'angle postérieur et inférieur du cunéiforme, qui avait d'ailleurs éprouvé un mouvement tel qu'il était venu se coucher transversalement sur le petit cunéiforme. Sa réduction ayant été impossible, M. Nélaton pratiqua l'extirpation de l'os déplacé, et le malade guérit complètement malgré une inilammation assez vive, suivie d'une suppuration fort abondante {op. cit., t. II, p. 488).

Art. XXV. — Luxations des métatarsiens sur les os du tarse.

Les luxations des métatarsiens sur les os du tarse ont été niées à tort par Boyer et A. Cooper ; il en existe en effet quelques exemples authentiques dont le plus remarquable a été observé par M. Bérard aîné, à l'hôpital Saint-Antoine, en 1837. M. Mazet en a publié l'observation dans le douzième volume des Bulletins de la Société anatomiqtie.

Causes, symptômes et pronostic. — Elles sont toujours le résultat d'une violence directe considérable, comme une chute d'un lieu élevé, le choc d'un corps pesant, le passage d'une roue de voiture (Mazetl. Elles ont eu lieu le plus souvent en haut; on a noté alors comme symptômes : la saillie sur le dos du pied des extrémités postérieures des métatarsiens qui chevauchent sur le cuboïde et les cunéiformes ; le raccourcissement du pied et la disparition de la concavité de sa face inférieure. Le pronostic est grave.

Traitement. — Pour réduire cette luxation Dnpuytren s'y prit de la manière suivante :

Le malade étant convenablement placé sur un lit, et la jambe fléchie, il disposa à la partie inférieure de celle-ci un drap plié en cravate, dont les cheTs, ramenés en arrière, servirent pour la contre-extension. Il fit faire l'extension au moyen d'un lacs fixé aussi bien que possible à la partie antérieure du pied. Quand les mouvements commencèrent à se faire sentir, il pressa de ses deux mains en sens opposé sur les os luxés, qui ne tardèrent pas à rentrer dans leurs rapports naturels. La réduction opérée, Dupuylren fit placer le membre demi- fléchi sur un oreiller,

l'entoura d'une coin presse imbibée d'une liqueur résolutive, et d'un bandage roulé un peu serré.

Art. XXVI. — Luxations des articulations plialangietinea des orteils.

Les phalanges des orteils peuvent éprouver des déplacements dans leurs articulations avec les os du métatarse, ou bien dans leurs articulations entre elles. Ces déplacements sont beaucoup moins fréquent! que ceux des phalanges des doigts. Us présentent les mêmes caractères et les mêmes indications thérapeutiques ; nous n'avons donc pas à nous en occuper.