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Fig. '• Procédé pour la réduction des luxations de l'humérus par la méthode <lc White, ou méthode à extension en haut, dans une direction parallèle à l'axe du corps.

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Couacs. — Leur cause habituelle est une chute ou un chut: direct sur le moignon de l'épaule. Elles ne se montrent que 1res rarement à la suite d'une chule sur la main, le bras étant écarté du troue ; quelques malades sont incertains sur la manière dont ils sont tombés, mais ils se plaignent toujours d'une vive douleur à l'épaule.

Symptômes. — Il y a, comme dans la luxation sous-coracoïdienne, une saillie de l'acromion et une dépression au-dessous; mais cette dépression est plus évidente en arrière qu'en avant. A la place du creux sous-claviculaire on sent une saillie formée parla tète de l'humérus; celle-ci, au lieu d'être placée dans le creux de l'aisselle, est au contraire très élevée et en soulève la paroi antérieure où elle est recouverte par une très grande épaisseur de parties molles. Le coude rapproché du tronc est dirigé en arrière, le bras est raccourci, et on ne peut faire exécuter au membre des mouvements qu'en provoquant de vives douleurs.

Pronostic. — Le pronostic des luxations intra-coracoïdiennes, sans être grave, l'est cependant davantage que celui des luxations souscoracoïdiennes ; en outre, en effet, de l'arrachement du troihiter dont il est assez commun de les voir compliquées, leur réduction est plus difficile, et elles deviennent plus promptement irréductibles.

Traitement. — On a appliqué indistinctement à ces luxations tous les procédés de réduction (pie nous avons mentionnés à propos des luxations sous-coracoïdiennes et tous comptent des succès. Cependant, après bien des essais, M. Velpeau a établi le principe de l'extension horizontale comme plus rationnel et plus efficace que celui de l'extension parallèle à l'axe du corps. M. Malgaigne est arrivé au même résultat. « En général, dit-il, je fais exercer des tractions au-dessus du coude par un ou deux aides, rarement trois ou quatre; puis, quand elle me parait suffisante, je fais peser foriement sur l'acromion en même temps que du genou je repousse la tête; si cela ne suffit pas, j'opère la bascule sur le genou même, et jusqu'à présent je n'ai pas eu encore un seul insuccès. Une précaution importante, c'est de ne pas presser sur l'acromion avant que la tète soit ramenée au-dessous de l'apophyse coracoïde. »

3° Luxations en arrière, sous-épineuses. — Ces luxations sont rares ; elles s'opèrent quand la tête de l'humérus passe entre l'angle inférieur de l'acromion et le tendon du muscle triceps. Mentionnées à toutes les époques de l'art, elles ont été étudiées d'une manière toute spéciale par A. Cooper, Boyer et M. Sédillot.

Causes et mécanisme. — Ordinairement produites par une chute sur le coude dirigé en avant et en haut, les luxations soiis-épineuses

soul 1,1 conséquence d'un iiiouvemenl île rotation du un mhrc en dcd ni el en avant lendanl à porter la tétede l'humérus en arrière.

Symptômes. Les symptômes les plus signifie itifs soul : les saillies plu-, mi mmn-; marquées de l'apophyse coivcoïdc et de l'acromion, la dépression sons-acromiale, le rapprochement du coude du tronc et sa projection en avant; enfin la tumeur formée par la tête huméralc en dehors el en arrière, sous L'angle inférieur de l'acromion- Cette tumeur est inoln le, (-1 il est facile de la faire tourner en imprimant au coude des mouvements de rotation. Dans un cas observé par M. Sédillot (Mémoire .sur une luxation de l'épaule en arriére réduite au bout d'un an et quinze jours, Gazette médicale, 1834, p. 129), le bras 1res incliné de haut en bas, croisait obliquement la direction verticale du corps; mesuré du sommet de l'olécrane au bord externe de l'acromion, il était de 27 millimètres plus long que celui du côté opposé; la dislance du racbis au bord externe de l'épaule ('lait diminuée ; le membre vu de côté semblait dirigé en liant vers le dos; enfin en portant le coude en arrière, on exagérait la dépression offerte par le grand pectoral et les faisceaux antérieurs du deltoïde.

Ânatomie pathologique. — Les dissections cpie l'on a eu occasion de pratiquer, et les expériences sur le cadavre ont démontre que les luxations sous épineuses sont accompagnées de la déchirure de la capsule en arrière, de l'arrachement du tendon du muscle sous-scapulaire, ainsi que de déplacements à divers degrés de la tète de l'humérus. Tantôt en effet cette tète, simplement portée en arrière et un peu en bas, est fixée vers la racine de l'acromion ; tantôt, poussée plus loin, elle est placée sons l'épine de l'omoplate. Le premier de ces déplacements constitue la variété sous-acromiale et le second la variété sous-épineuse 'voyez le tableau ci-dessus, p. 442). Ainsi déplacée, la tète de l'humérus est généralement recouverte par les muscles sous-épineux, petit rond et deltoïde ; M Laugier l'a vue toutefois passer entre les deux premiers de ces muscles et se trouver ainsi à nu sous le deltoïde.

Diagnostic. — La saillie de la tète bumérale en arrière, et ses rapports avec l'angle postérieur de l'acromion, doivent prévenir toute méprise.

Pronostic. — Le pronostic est en général peu grave.

Traitement. — Plusieurs procédés ont été employés pour obtenir la réduction. Dans un cas observé par A. Cooper la luxation se réduisit d'elle-même en élevant le bras pour compléter l'exploration. lTne réduction semblable a eu lieu entre les mains de M. Velpeau. L'élévation dnbras en dehors pi un peu en avant a réussi à l'hôpital de

Middlesex. La rotation en dedans, précédée d'une l,;,è.-e trauiioa, a clé essayée avec succès par U. Lacaussade. Fizean a Fait la réduction avec la plu3 grande facilité en portant le br.i; fortement en arrière, tamlis qu'il pressait de l'autre m in sur La tùie numérale. Enfin M. Malgaigne pense qu'une pression directe avec le pouce sur la tète luxée, aidée d'une contre-pression exercée sur le devant de l'épaule avec les autres doigts, suffira dans le plus grand nombre des cas de luxations incomplètes. Mais si la luxation était complète, il serait, dit-il, à propos de commencer par repousser doucement la léle en dehors, en s'aidant a i besoin d'un mouvement de rotation en dedans. Enfin d ajoute que, si la résistance était plus forte, elle céderait à coup sûr à un mouvement de bascule, en élevant légèrement le coude et en le portant en arrière.

Les mêmes procédés sont applicables aux luxations anciennes; il est cependant alors nécessaire de les faire précéder, pour allonger ou rompre les adhérences, par des tractions assez fortes dont on confie le soin à des aides ou bien qu'on opère, an besoin, avec le moufle. C'est ainsi que M. Sédillot, dans le cas dont nous avons parlé plus haut, obtint une réduction au bout d'un an et quinze jours avec une traction de 150 kilogrammes, suivie d'un double mouvement de bascule, tendant à pousser l'un la tête de l'humérus en avant, et l'autre à la faire saillir en dehors.

4° Luxations en haut, sus-coracoïdiennes. — Si l'on considère l'articulation de l'épaule, seulement dans la surface presque plane de la cavité glénoïde et de la tête osseuse sphérique qui vient reposer sur elle, en la dépassant des deux tiers de son étendue, rien de plus rationnel que d'admettre des luxations de l'humérus en haut. Mais si l'on y joint la voûte formée par l'acromion, l'apophyse coraeoide et le ligament acromio-coracoïdien, les choses changent de physionomie et les conditions d'un déplacement en haut paraissent impossibles. Aussi ces luxalions ont-elles éié rejetées par tous les chirurgiens à l'exception de MM. Laugier et Malgaigne. Cependant comme l'espèce de déplacement auquel le premier a donné le nom de luxation en liant Dictionnaire (te médecine, t. Xll, p. 83) est généralement classé parmi ceux se rattachant au déplacement incomplet en dehors de l'apophyse coracoïde, décrit par A. Cooper, il ne reste plus aujourd'hui que l'opinion de M. Malgaigne. Or l'observation sur laquelle ce savant professeur se fonde pour soutenir l'existence des luxations sus-coracoïdiennes nous paraît trop à l'abri de toute contestation pour qu'on puisse regarder désormais comme impossible celte espèce de luxation. Voici, au rote, [e lait tel que M. Malgaigne le raconte ;

5 Pu liommc de soixautc-liuit ans étant monté sur une voiture tle » fagots, la voilure versa; il fui lancé à une grande distance H tomba » sur le moignon île l'épaule, le bras serré contre le tronc. Aussitôt vive » douleur, impossibilité de remuer le bras; un rebou leur exerça «1rs » tractions violertes el le renvoya avec le bras en écharpe; huit jours » après il essaya de faire quelques mouvements, sans beaucoup de r succès, et vint enfin à ma consultation, au boni de deux mois et demi. » La tête était luxée on avant et en liant, par-dessus le ligament acro- » mio-coracoïdien, répondant en dehors au bord interne de l'acromion, » recouvrant en dedans l'apophyse coracoîde, confinant en haut à la » face inférieure île la clavicule, soulevant tellement le deltoïde, qu'une » épingle enfoncée sur la partie la plus saillante ne donna pour les

■ chairs que s millimètres d'épaisseur; el de plus en dedans elle avait » écarté le grand pectoral et le deltoïde, au point de se trouver à G mil- » limètres dr la surface cutanée. Le bras n'offrait pas plus d'un demi- » centimètre de raccourcissement.

» Je tentai la réduction en exerçant des tractions sur le bras relevé à » angle droit, en pressant sur la tète pour la repousser en lias, en dc- « hors et en arriére, taudis qu'un aide essayait de refouler l'acromion - en haut, en de. '.ans et en avant. A 200 kilogrammes j'entendis un crav quement pareil à celui d'un os qui se brise, sans que la réduction parût t prochaine. Je cessai les tractions ; j'explorai tous les points de l'épaule » sans découvrir de fracture. Il n'y eut pas même à la suite de tuméfac-

■ lion sensible; la léte était plus mobile et on pouvait l'attirer en bas, » à un bon travers de doigt au-dessous de la clavicule; les mouvements > avaient aussi gagne en liberté et en étendue. J'avais eu quelque idée » de diviser le ligament acromio-coracoïdien, qui semblait être un ob- . stade .1 la réduction ; mais, après mûre réflexion, je jugeai préférable • de m'abstenir. » (Traite des luxations, Paris, 1855, p. 530.1

Jusqu'à quelle époque peut-on tenter la réduction dune luxation de l'humérus? En présence de la difficulté de répondre d'une manière précise à cette question, nous nous contenterons de dire qu'il existe trop d'exemples de réduction d'anciennes luxations scapulo-huniérales pour que le chirurgien ne soit pas autorisé à la tenter même après un assez long espace de temps. Toutefois les fâcheux accidents signalés par M. Flaubert devront lui imposer le devoir de n'agir toujours alors qu'avec la plus grande prudence.

Complications. — Les luxations du bras peuvent être compliquées d'iuilaii mat ion, de plaie, de paralysie, de lésion artérielle, de rupture des nerrs. d'issue de la tète hnméralc à travers les téguments, etc.: mais

— A58 — ces complications ne fournissant pas d'indication spéciale qui Commande quelque intérêt relativement aux bandages et appareils, nous n'avons pas à revenir sur ce que nous avons dit ailleurs à leur propos.

Ouant aux luxations complexes ou compliquées de fractures, il suffira de quelques mots pour fixer les principes du traitement. On peut rencontrer, concurremment avec les luxations de l'humérus, l'arrachement du trochiter , la fracture de la cavité glénoïde, la séparation dé la tète numérale dans son col anatomique, les fractures de l'acromion, de l'apophyse coracoïde et même du corps de l'omoplate, enfin les fractures du col chirurgical de l'os du bras ou de son corps.

L'arrachement du trochiter n'influe pas sur la réduction, ni sur les procédés à suivre, ni sur les conséquences de la réduction. Les fractures de la cavité glénoïde n'otent rien à la solidité de la réduction quand elles se bornent à un écornement léger; mais si une largeur notable de la cavité a été détachée, la tête ne saurait être maintenue en place sans un appareil spécial qui doit être approprié à chaque cas. Il faut tenter la réduction, si l'on est appelé dans les premiers jours d'une luxation avec fracture du col anatomique ; il en est de même dans les fractures de l'acromion, de l'apophyse coracoïde et du corps de l'omoplate. Toutes ces fractures rentrent, au reste, après la réduction, dans la catégorie des fractures ordinaires et se traitent de la même manière. Dans les luxations avec fracture du col chirurgical que faut-il faire? Il existe à ce sujet une grande divergence d'opinions. Les uns pensent, en effet, qu'il faut d'abord réduire la luxation tandis que d'autres au contraire préfèrent s'occuper préalablement delà fracture et attendre que le cal soit assez solide pour réduire la luxation. Pour nous, la doctrine qui nous semble la plus rationnelle est celle qui consiste à réduire d'abord la luxation toutes les fois que la réduction est possible et à ne s'occuper de la fracture qu'eu second lieu. Quand, au contraire, la réduction du déplacement articulaire est impossible, il conviendra de traiter premièrement la fracture, sauf à voir ce qui restera à faire pour la luxation lorsque le cal sera formé ou assez résistant pour permettre les manoeuvres jugées nécessaires à la réduction.

Art. VIII. — luxations de l'articulation ilu coude.

Expiées et vanétés. — Sous le nom collectif de luxations de l'articulation du coude nous comprendrons, avec M. Nélaton, non-seulement tous les déplacements des os de l'avant-bras sur l'humérus, mais encore ceux qui se produisent dans l'articulation radio-cubitale 8Upé>

heure. Ces déplacements sont nombreux; ils peuvent se diviser: 1" en luxations des doux os de l'avaut-bras ; 2° en luxations isolées de chacun des os de l'avaut-bras; :{° en luxation simultanée du cubitus en arrière et du radius en avant.

§ I. — Luxations des deux os de l'avant-bras.

Espèces. — Ces luxations peuvent avoir lieu en arrière, en avant, en dedans et en dehors.

i" espèce. — luxations en arrière. — Variétés, causes et mécanisme. — Contrairement à l'opinion de Boyer, cette espèce peut être complète ou incomplète. Les auteurs ne s'accordent pas sur les causes de sa production. Ainsi Bichat professe qu'elle arrive quand, dans une chute sur la main, l'avaut-bras reste dans l'extension sur le bras ; Boyer pense au contraire que le bras doit être dans la demi -flexion, et enfin M. Malgaigne soutient que la luxation est produite le plus souvent par la torsion de l'avant-bras, soit dans une chute sur le coude, soit dans une chute sur le bord interne de l'avant-bras. L'opinion de litcliat est celle qui est le plus généralement adoptée. Voici d'après lui quel est le mécanisme de la luxation- Dans la chute, la main appuyant sur le sol et l'avaut-bras étant étendu sur le bras, le premier supporte tout le poids du corps; l'humérus pressant alors fortement sur le ligament antérieur de l'articulation, le rompt, ainsi ipie le ligament latéral interne, et passe en avant de l'apophyse coronoïde du cubitus de façon à produire le déplacement.

Anatomie pathologique. — Pans la luxation complète, l'apophyse coronoïde vient occuper la cavité olécranienne, et la tête du radius appuie sur l'enfoncement i|ui existe en arrière et au-dessus de l'épicondyle. Les ligaments antérieurs et latéraux sont rompus: l'extrémité inférieure de l'humérus soulève les muscles brachial antérieur et biceps, tandis qu'au contraire l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras repousse en arrière le triceps brachial. L'artère numérale et le nerf médian sont fortement tendus ; ils sont même quelquefois déchirés, ainsi (|ue les muscles biceps et brachial antérieur.

Quand la luxation est incomplète, l'apophyse coronoïde appuie directement au-dessous de la poulie articulaire de l'humérus, et la saillie moins considérable de l'olécrane en arrière découle tout naturellement de cette position.

Symptômes. — L'avant-bras, vu par sa face antérieure, est raccourci ; il est légèrement fléchi sur le bras, et il est bien difficile de lui faire exécuter îles mouvements d'extension et surtout de flexion: la

main et l'avant-bras sont en supination et ne peuvent être ramenés qu'incomplètement à la pronation ; l'extrémité inférieure de l'humérus fait une saillie en avant, tandis que l'olécrane forme en arrière une tumeur qu'on perçoit facilement à la vue et au toucher; celle dernière apophyse se trouve enfin sur un plan supérieur à l'épicondyle et à l'épitrochlée et a conservé ses rapports avec le radius, dont il est facile de sentir en arrière l'extrémité supérieure. Tels sont les symptômes de la luxation complèle. Ceux de la luxation incomplète sont a peu près les mêmes; ils ne diffèrent que par des changements beaucoup moins saillants dans les rapports des surfaces articulaires.

Diagnostic. — La luxation des deux os de l'avant-bras en arrière peut être confondue avec les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Nous avons indiqué, à propos de ces dernières, les signes différentiels des deux affections (voy. p. 280).

Pronostic. — Le pronostic est généralement peu grave en ce sens (pie la luxation est facile à réduire; mais il n'en est plus de même quand on considère les désordres dont elle peut être accompagnée ; en effet, il est rare (pie la déchirure des ligaments n'entraîne pas des altérations dans les fondions articulaires ; on se rend d'ailleurs facilement compte des accidents sérieux qui peuvent survenir à la suite de la rupture des muscles et des lésions du nerf médian et de l'artère brachiale.

Traitement. — On doit procéder à la réduction de bonne heure, car autant elle s'obtient facilement dans les luxations récentes, autant elle e-t difficile quand la luxation est ancienne. Boyer la considérait comme impossible au bout d'un mois ou six semaines. On peut, au reste, l'effectuer par différents moyens.

Procède ordinaire. — Le malade est assis sur un tabouret, le membre modérément écarté du corps et dirigé obliquement en avant; un aide saisit le bras et pratique la contre-extension ; un autre saisit le poignet et exerce graduellement l'extension ; pendant ce temps, le chirurgien placé à la partie externe de l'articulation, embrasse le coude avec les deux mains, de manière que les quatre doigts de chacune pressent sur l'extrémité inférieure de l'humérus, tandis qu'avec les pouces il appuie de haut en bas sur l'olécrane; puis quand cette éminence est parvenue au dessous des tubérosités de l'humérus, il continue de presser sur elle d'arrière en avant, pendant qu'il recommaudea l'aide chargé de l'extension de faire fléchir rapidement l'avantbras.

Procédé du ejenou. — Ce procédé, déj'i employé par Guy de Clian* liac et Ravaton, a été surtout préconisé par A. Cooper, Pour l'exécuter

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ce chirurgien place son genou dans le pli du coude; puis, après avoir saisi l'avant-bras d'une main et le liras de l'autre, il fléchit le coude avec force, en même temps qu'un aide, appuyant sur l'articulation, la maintient appliquée contre le genou.

Procède de. la colonne. — Ce procédé a beaucoup d'analogie avec le précédent : il consiste à faire asseoir le malade prés d'une colonne cylindrique de quelques centimètres de diamètre, garnie d'un linge; puis à appliquer contre elle le pli du bras, pendant que le chirurgien agit sur l'épaule et le poignet pour les rapprocher.

Les procédés du genou et de la colonne sont très simples et peuvent certainement réussir; mais ils ont l'inconvénient de presser douloureusement sur les muscles soulevés par l'extrémité inférieure de l'humérus et même d'entraîner la possibilité d'une fracture de l'olécrane.

Procède de M. Xelaton. — M. Nélalon a employé avec succès le moyen suivant pour repousser l'olécrane eu avant : l'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, il place à la partie postérieure de celuici une forte attelle dont l'extrémité inférieure repose sur l'olécrane recouvert par une compresse repliée plusieurs fois sur elle-même ; puis il entoure la partie inférieure du bras avec une bande circulaire, très fortement serrée, et cela suffit pour opérer la réduction.

Moyens contenti fs. — La luxation réduite, on placera simplement l'avant-bras demi-flécui dans une écharpe, on entourera l'articulation de compresses trempées dans une liqueur résolutive ; puis au bout de sept à huit jours, lorsque le gonflement sera dissipé, on imprimera de temps en temps quelques légers mouvements à l'articulai ion pour prévenir 1î fausse ankylose.

2° espèce. — Luxation en avant. — Cette espèce, sans fracture préalable de l'olécrane, avait été regardée comme impossible jusqu'en l>3à. A cette époque M. Colson en rapporta un exemple dans sa thèse inaugurale. Depuis, M. Leva en a publié un second dans le Bulletin de la Société médicale de Cand, mai 1842. Elle est donc aujourd'hui généralement acceptée. Cependant comme son histoire est loin d'être complète, nous croyons inutile d'en donner une description qui ne pourrait guère reposer que sur des hypothèses (voy. le mémoire de M. Debruyn dans les Annales de. la chirurgie française, t. IX, p. 18).

Quant à la luxation compliquée de fracture de l'olécrane, elle est aussi excessivement rare, puisqu'il n'en existe qu'un exemple consigné par M Richet dans les Archives de médecine, décembre 1839, p. 47 1, Son histoire étant dès lors bien loin d'être complète, nous nous bornerons à la mentionner.

— Ati2 —

.{' et 4e espèces. — Luxations en dehors ou en dedans, luxations latérales. — Ces deux espèces ont été particulièrement étudiées par M. Malgaigne (op. cit., p. 607-625), par M. Debruyu (Mémoire cité), par M. Denucé (Thèse de Paris, 8 avril 1854), et par M. Triquet (Des luxations latérales du coude, Gazette des hôpitaux, 1 85 1 , p. 93 et 201). Nous les décrirons chacune séparément, d'après les données fournies par M. Malgaigne.

A. Luxations en dehors. — Caractères anatomiques. — Les caractères anatomiques varient suivant le degré de la luxation : ainsi tantôt l'écliancrure sigmoïde du cubitus embrasse la rainure qui sépare le condyle de la trocblée numérale, tandis que le radius est placé directement sur l'épicondyle sans déborder l'humérus ni en avant ni en arrière [luxation incomplète) ; tantôt l'olécrane, après avoir abandonné la trocblée, est porté en arrière et en dehors, sa face postérieure tournée un peu en dehors, le bec coronoïdien placé en dedans et appuyant, selon l'étendue du déplacement, soit sur le bord externe de la cavité olécranienne, soit sur la face postérieure du condyle humerai. Le radius déborde alors aussi plus ou moins complètement l'épicondyle en dehors, en restant dans certains cas en partie en arrière, et en passant dans d'autres tout à fait en dehors et même un peu en avant (luxation en arrière et en dehors); tantôt enfui les deux os ont abandonné complètement la face inférieure et postérieure de l'humérus, non en ligne directe, mais le radius tourné en avant et dépassant dans ce sens le plan de l'épicondyle (luxation complète).

Causes et mécanisme. — Selon Boyer, la violence extérieure pour produire une luxation latérale doit agir sur le bras et sur l'avant-bras en sens inverse. J.L. Petit pensait que le membre doit être eu même temps étendu. M. Malgaigne croit au contraire que la théorie la plus probable est celle-ci : qu'un choc violent, soit sur le poignet, soit au côté interne du coude, tende a déjeter l'avant-bras en dehors, le ligament latéral interne rompu tout d'abord permet aux surfaces articulaires de s'écarter : dès lors les saillies osseuses ne se font plus obstacle ; et la projection de l'avant-bras en dehors s'achève par la rupture du ligament latéral externe. Avec ce mécanisme, dit-il, il importe assez peu que l'avant-bras soit étendu ou fléchi. Au reste, il y a des exemples de luxations en dehors produites dans l'une et l'autre position.

Symptômes. — Le premier signe est un élargissement transversal du coude qui est en rapport avec l'étendue du déplacement, et auquel vient, s'ajouter un élargissement antéro-postérieur dans les luxations en dehors et en arrière. En même temps l'épitrochlée fait une forte saillie

— 46a — on dedans ci l'on peut sentir un vide au-dessous de la trochlée, dont le bord interne et antérieur soulève la peau en avant quand la luxation a lieu en arTière el en dehors ; l'qlécrane remonte alors en arrière de K> à 'i',> millimètres, le radius déborde plus ou moins complètement l'épicondyle en dehors, et l'avant-bras est lléchi à angle de l:ir> degrés dans une pronalion marquée. Dans la luxation complète la face externe du bras, au voisinage de l'article, est dépassée tout à coup en dehors par nue saillie considérable, appartenant aux os de l'avant-bras ; la face interne, au contraire, au-dessous de l'épitroehlée el de la trochlée, présente une dépression suhile L'avant-bras semble tordu sur son axe, de telle sorte que sa face postérieure est devenue externe, et que l'antérieure regarde en dedans. Le doigt, porté d'abord en dedans, reconnaît sous la peau la saillie du rebord trochléen et de L'épitroehlée; en arrière, la saillie accoutumée de l'olécranc fait place à une surface aplatie, sous laquelle on sent la trochlée et la cavité oléeranieuue uniquement recouvertes par la peau ; enfin la pointe de I'olécrane, rejetée en dehors, est éloignée de fépitrochlée d'une distance ('norme. M. Denucé a trouvé, sur un adulte, cette distance portée à 78 millimètres.

Pronostic. — Le pronostic ne parait pas [dus grave que celui des luxations en arrière.

Traitement. — Pour réduire, il faut faire exercer l'extension et la contre-extension sur l'avant-bras et le bras, puis repousser leurs surfaces articulaires en sens inverse quand la luxation est complète ou incomplète en dehors; ce procédé' pourra également réussir dans la variété en arrière et en dehors ; cependant il vaudra peut-être mieux alors avoir recours aux moyens dont nous avons parlé à propos des luxations en arrière (voy. p. 460;.

Bi Luxations en dedans. — Celte espèce est plus rare (pie la luxation en dehors. Presque toujours incomplète, elle peut cependant aussi avoir lieu en dedans ou en arrière et en dedans. Le mécanisme de ces variétés est le même que celui des luxations en dehors, mais en sens contraire.

Symptômes. — Les symptômes sont les suivants : l'avant-bras est légèrement fléchi, mais dans une pronation très marquée; le coude est déformé, l'épicondyle saillant soulève la peau en dehors et présente audessous de lui une dépression; la cavité olécranienne est vide; I'olécrane est porté en dedans, soit sur le même plan que l'épitrochlée, soit un peu en arrière; enfin la tête du radius occupe le pli du coude, tantôt sans déviation ni en avant ni en arrière, ainsi que l'ont con- Staté MM. Dcbruyn et Triquet ; tantôt, au contraire, en proéminant en

avant, ainsi que l'a observé M. Chassaignac sur l'enfant présenté à la Société de chirurgie par M. Uorel-Lavallée dans la séance du 7 mars i 849 (Gazette Ses hôpitaux, 1849, p. 134).

Pronostic et traitement. — Ils ne différent en rien de celui des luxations latérales en dehors.

§ 2. — Luxations isolées de chacun des os de l'avanl-br.is.

1° Luxations du cubitus en arrière. — Cette espèce de luxation était généralement ignorée en France lorsqu'elle fut décrite pour la première fois par M. Sédillot (Mémoire sur la luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière, présenté à l'Académie des sciences le 27 mars 1837), qui en rapporte trois observations : l'une empruntée a M. Boudault {Jiecue médicale, t. 1, 1830, p. 75), l'autre aux OSuvres chirurgicales d'A. Cooper, et la troisième qui lui est personnelle. Depuis elle a été constatée par M. Diday (GazHte médicale, 1839, p. 393', par M. Paul Brun (Journal de chirurgie, 1844, p. 308), par AI. Pétrequin '.-Jualomie chirurgicale, p. TjS'j), par M. l'oucard [Jtrttr-nal de chirurgie, L844, p. 158), et par H. le professeur Riberi (Raccolta délie opère minori con annotazioni e con la giunta dargomenti inediti. Torino, 1851).

Leur histoire ne diffère guère de celle des luxations des deux os de l'avaut-bras eu arrière. Ainsi leurs causes et leurs symptômes sont à peu près les mêmes. Le seul signe qui les caractérise, d'après M. Malgaigue, c'est que le radius ne déborde pas en arrière le condyle humerai. La réduction s'opère comme pour les luxations des deux os.

2e Luxations de l'extrémité supérieure du radius. — Ces luxalions étaient si peu connues de l'Académie de chirurgie, que Butet, chirurgien d'Etampes, lui eu ayant communiqué un cas, elle jugea nécessaire d'envoyer à ses frais Sabatier et Louis pour en vérifier le diagnostic. Aujourd'hui on admet qu'elles peuvent avoir lieu en arrière, en avant et en dehors. Ces trois variétés peuvent aussi être complètes et incomplètes.

lre variété. — Luxation en arrière. — Causes et mécanisme. — La luxation en arrière est la plus fréquente : on l'observe surtout chez les enfants. Elle est presque toujours produite par un mouvement forcé de pronation joint à une traction sur l'avaut-bras, comme cela arrive à un enfant qu'on soulève par la main pour lui faire franchir un obstacle. La tète du radius est alors poussée vers l'extrémité postérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus, où elle distend et rompt même quel-

— /i(i5 — ifiiefuia le ligament annulaire. Cette luxation peut être aiiNsi le résultat d'une chute sur la main, l'avant-braa étant dans la pronation forcc;e (Nélaton) ; elle peut encore être causée, d'après A. Bérard (Dictionnaire (I • médecine, I. 1\, p. 23 i), parmi choc im; rimé de devant en arriére h la partie supérieure de l'os.

Symptômes. — Dans celte luxation l'avant-braa est à demi fléchi, la main est dans la pronation ; toute tentative; pour la ramener dans la supination produit de vives douleurs ; le biceps est tendu ; on sent en avant une dépression au-dessous delà petite tète de l'humérus, et l'cxtrémilé supérieure du radius déplacée fait saillie à la partie postérieure de cette éminence articulaire.

2* variété. — Luxation en avant. — Les faits constatés par (îerdy [archives de médecine, 1835, t. VU, 2e série, p. 149), par M. Danyau (Archives de médecine, 1841, t. X, 3e série, p. 389), par M. Jousset [Gazette médicale, 1833, p. 216), par A. Cooper et par M. Malgaignc (Reçue médico-chirurgicale, t. VIII, p. 1 1 7) contredisent formellement l'opinion de Sanson (Dictionnaire de médecine et de chirurgie, pratiques, t. M, p. 2is), qui ne regarde pas cette variété comme possible.

Causes et mécanisme. — Celte luxation se produit quand la main est renversée avec violence dans le sens de la supination, ou quand la partie supérieure du radius est poussée brusquement d'arrière en avant (A. Bérard).

Symptômes. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'attitude du membre: ainsi tandis que Delpech et Marjolin considèrent la supination comme le signe pathoguomonique de cette affection, Gerdy, M. Nélaton et M. Malgaigne professent au contraire que la main est en pronation complète et tout au moins en demi-pronation. Quoi qu'il en soit, l'avant bras est légèrement fléchi sur le bras ; on sent au pli du coude une saillie formée par la tête du radius, et il existe un vide contre nature derrière le radius et au-dessous de la petite léte de l'humérus.

3" variété. — Luxation en dehors. — L'observation et la pièce analomique que possède M. Nélaton [Eléments de pathologie chirurgicale, t. Il, p. 400) ne permettent pas de révoquer en doute la réalité de cette luxation. Elle s'est montrée à ce chirurgien avec les caractères suivants : la tète du radius formait sous la peau une tumeur très sailhnte, située en dehors de l'épicondyle, à 3 centimètres du bord externe de l'olécrane; elle avait subi un mouvement ascensionnel de 15 à 20 millimètres -. les muscles long supinateur et radiaux externes formaient, en avant du radius et en dedans de la tête luxée, une saillie allongée qu i

— 46(3 — se perdait insensiblement sur le côté externe et antérieur ; l'avant-bras était dans un élat moyen entre la pronation et la supination; la supination était impossible, mais la possibilité de (léchir et d'étendre l'avant-bras était conservée.

Traitement de ces trois variétés. — Lorsque le déplacement a lieu en arriére, l'opérateur fait fixer le coude par un aide ; puis il saisit ou fait saisir la main du malade, qu'il ramène vers la supination en même temps qu'il presse d'arrière en avant sur l'extrémité luxée. Si le déplacement a lieu en avant, il fait exécuter à la main le mouvement contraire, tandis qu'avec le pouce il presse d'avant en arrière sur l'extrémité supérieure du radius. Dans la luxation en dehors, l'extension étant effectuée sur l'avant-bras fléchi à angle droit, il doit repousser cette extrémité en bas, en avant et en dedans. A l'aide de ces procédés, la réduction est d'ordinaire facile, mais le déplacement se reproduit avec facilité. On s'oppose à cet accident en plaçant, suivant l'espèce de déplacement, en arrière, en avant ou en dehors de l'articulation fortement fléchie, une compresse graduée qu'on maintiendra par un huit du coude (voy. p. 128 et pi. 32, fig. 1).

4e variété. — Luxations incomplètes. — Sous ce nom M. Goyrand (Jnnales de la chirurgie française, 1842, t. V, p. 129) a décrit un déplacement très léger de l'extrémité supérieure du radius qu'il croit avoir lieu en avant, sans cependant l'établir d'une manière incontestable. Ce déplacement, d'après lui, ne se rencontre que chez les enfants en bas âge, quand on les soulève par la main pour leur faire franchir un ruisseau, ou bien quand on les retient par la main pour prévenir une chute.

Au moment où le déplacement a lieu, l'enfant pousse des cris; dès lors la main se trouve en pronation, l'avant-bras en demi-flexion ou au quart de flexion est appuyé sur le ventre et tout le membre est dans une complète immobilité. Slais le signe caractéristique de la lésion consiste dans la résistance qu'on éprouve à ramener la main en supination ; on est alors arrêté dans ses tentatives par les cris de l'enfant, et dès qu'on laisse aller la main, elle retombe en pronation. Il n'y a pas de gonflement, pas de difformité appréciable au coude.

Celte variété n'offre jamais de gravité, car quoique très fréquente, bien souvent méconnue et par conséquent abandonnée à elle-même, elle n'entraîne aucune difformité ni aucune affection consécutive. Pour la réduire M. Goyrand conseille le procédé suivant :

Le chirurgien embrasse de la main gauche le coude malade, applique le pouce sur la partie antérieure de la tète du radius, saisit de la

— 4G7 — main droite la main de l'enfant, étend l'avant-bras, et exerce syree membre des tractions un peu Fortes qu'il fait porter principalement sur le radius; il ramène ensuite la main en supination, puis repoussant

la tête <lu radius eo arrière, il fléchit brusqu eut et complètement le

coude, eu ayant soin <le maintenir toujours la main en supination.

La réduction opérée, le chirurgien d'Aix regarde comme inutile tout appareil contentif ; il laisse donc le membre libre, et l'enfant s'en sert de suite comme avant l'accident.

S 3. — Luxation simultanée du cubitus tu arrière et au radius en avant.

Dans les trois cas connus de celle espèce de luxation [voy. Mémoire, ci le de M. Debruyn, et les deux observations, l'une de M. Bulley et l'autre deM.Vigaolo(Gazett&médicale, l y 4 1 , p. 606 et 728;] on a noté que les caractères et les symptômes participaient à la fois de ceux des luxations du cubitus en arrière et du radius en avant. Nous n'avons donc rien à dire ici de particulier. Pour la réduction nous n'avons non plus rien à ajouter aux préceptes indiqués pages 404 et 466, si ce n'est que la réduction devra se faire sur ebacun des os isolément, c'est-à-dire qu'il faudra réduire le cubitus avant de chercher à remédier au déplacement du radius.

Art. IX. — Luxations de l'extrémité inférieure du cubitus.

f'aeiétés. — Los luxations de l'extrémité inférieure du cubitus furent révoquées en doute jusqu'à Desault, qui en démontra publiquement l'existencesur le cadavre, en 1773. Depuis ce grand chirurgien, de nouveaux exemples ont été constatés par Boyer, Dupuytrcn, Godelier (Mémoires de médecine cl de chirurgie militaires, t. V, année 1818, p. 345), par notre regrettable camarade Malle Ibid., t. XLIV, année 1838, p. 22) et par M. Malgaigne. Elles peuvent avoir lieu en arrière et eu avant.

1" variété. — Luxation en arrière. — Causes et symptômes. — Celte variété reconnaît pour causes la pronation et la flexion violentes de la main. Le membre est dans la pronation forcée et ne peut être ramené en supination; l'avaut-bras, la main et les doigts sont fléchis; le diamètre transversal de l'extrémité inférieure de l'avanl-bras est diminué, et l'on sent en arrière une saillie dure, formée par l'extrémité inférieure du cubitus.

■2e variété. - Luxation en avant. — Dans cette variété, i|'ii est produite par un mouvement forcé de supination, la main tournée daiw ce sens, est inclinée vers le boni radial de l'avant-bras ; ce dernier ainsi que les doigts sont dans la demi-flexion ; on remarque poMérie. irenient une dépression, de plus en [dus sensible, depuis la partie moyenne du cubitus jusqu'à sa partie inférieure. A la place occupée d'ordinaire par la tête de cet os, on trouve un vide, tandis qu'au contraire il existe une tumeur saillante au-devant du radius; enfin la partie inférieure de l'avant-bras est arrondie, et le cubitus croise obliquement le radius.

Traitement. — Le malade étant assis et le bras soutenu par deux aides, le chirurgien, placé au côté externe du membre, embrasse sa partie inférieure avec les deux mains. L'une d'elles est placée du côlé du cubitus, et l'autre sur le radius, de manière que les deux pouces soient appuyés dans l'intervalle des deux os, du côté où le déplacement a lieu et que les quatre autres doigts soient placés sur le point opposé. Il fait alors des efforts comme pour éloigner les deux os l'un de l'autre, et il recommande à l'aide qui tient la main de la porter dans le sens de la supination, s'il s'agit de la luxation en arrière, ou dans celui de la pronation, s'il s'agit de la luxation en avant.

Moyens conlentïfs. — Le déplacement ayant une grande tendance à se reproduire, il est bon de maintenir pendant quelque temps la réduction à l'aide d'une attelle postérieure ou antérieure, suivant la va riété de la luxation.

Art. X. — Luxations des os du carpe sur les os de l'ttvanl-brus.

Les luxations des os du carpe sur les os de l'avant-bras, vulgairement désignées sous le nom de luxations du poignet, ont suscité, depuis une trentaine d'années, de nombreuses controverses. Regardées comme Fréquentes par J.-L. Petit et Boyer, sans distinction des différentes espèces de causes qui peuvent les produire, celles par cause indirecte, c'est-à-dire survenues à la suite d'une chute sur la main, furent complètement rejetées par Dnpuytren, qui avait rallié à sa doctrine tous les chirurgiens de son époque. Adoptées depuis par les uns, niées au contraire par d'autres, il est peut-être encore aujourd'hui bien difficile d'émettre a leur égard une opinion définitive. Cependant il nous parait ressortir des nombreux travaux qu'elles ont suscités que, si le fait observé par M. Yoillemier (archives de médecine, décembre 183'.». p. 401) semble mettre hors de toute contestation leur possibilité absolue, il n'en reste pas moins démontré qu'elles sont excessivement

— âtfl) rares" et que ce qui avail été ('■crit à leur égard jusqu'à Diipuytren s'applhinait en grande partie aux fractures du poignet. Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de la science, on en admet généralement deux espèces : l'une en avant, l'autre en arrière.

lrc espèce, — Luxation en avant. — Causes et mécanisme. — On lenr a attribué deux ordres de causes, les unes directes, le» antres indirectes.

In fait que nous avons observé ne peut laisser dans notre esprit la moindre incertitude sur la possibilité de la production de la luxation en avant par la première de ces causes. Le voici en quelques mots. Dans le courant du mois de février 1844, le nommé M..., garçon de peine au collège de Metz, fit un faux pas, en descendant un escalier de cet établissement, l'épaule droite chargée d'un lourd sac de blé. Pour éviter une chute imminente, il se cramponna rapidement à la rampe avec la main droite. Pendant ce mouvement le sac de blé quitta l'épaule et, après avoir roulé sur le bras et l'avant-bras, vint s'arrêter sur le dos du poignet solidement maintenu du reste par la main, qui ne (jnitla pas son point d'appui. Celle-ci fut aussitôt portée dans une extension forcée, pendant que les os du carpe étaient à leur tour refoulés, par la pression du sac de blé, vers sa face palmaire. Nous vîmes M... très peu de temps après l'accident, et il nous fut on ne peut plus facile de constater que ces os avaient subi un déplacement vers la face antérieure du radius et du cubitus.

Une chute sur la paume de la main est regardée par J.-L. Petit comme la cause indirecte la plus fréquente. Pans cette chute, dit-il, la paume de la main appuie sur le sol, le poignet souffre une extension forcée et la tète des os du carpe se jette du coté de la flexion. Mais M. Nélaton fait avec raison remarquer que ce mécanisme est loin d'être à l'abri de toute objection. En effet, par sui e des mouvements très étendus dont jouit l'articulation médio-carpienne, la main peut se renverser très fortement en arrière, avant que les surfaces articulaires aient la moindre tendance à s'abandonner.

Symptômes. — Les symptômes assignés par les auteurs à l'espèce de luxation qui nous occupe, sont les suivants : le membre est raccourci quand on le mesure du sommet de l'olécrane à l'extrémité du doigt médius, tandis qu'au contraire les os de l'avant-bras, mesurés de leur extrémité supérieure à leur extrémité inférieure, ont conservé leur longueur normale ; les os du carpe font en avant une saillie lisse, convexe, sur laquelle les muscles fléchisseurs sont fortement tendus ; en arrière on voit une dépression au-dessous de l'extrémité inférieure du

1 ls

— àlù *radius et du cubitus qui soulèvent les extenseurs et rendent leurs (en* dons parfaitement sensibles sous In peau ; le poignet est déformé et présente une épaisseur beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; enfin les doigts sont dans la flexion. Ces signes nous paraissent parfaitement exacts; en sont ceux, en effet, que nous avons constatés sur le malade dont nous avons parlé plus haut.

2e espèce. — Luxation en arrière. — Causes et mécanisme. — Comme la précédente, cette luxation peut être produite par des causes directes et indirectes. Ces dernières sont d'ordinaire une chute sur le dos de la main, lorsque celle-ci, fiéchie sur l'avant-bras, vient rencontrer le sol par l'extrémité inférieure des métacarpiens.

Symptômes. — Les symptômes sont les mêmes que ceux des luxations en avant, mais en sens inverse, c'est-à-dire que la saillie des os du carpe se trouve sur la l'ace postérieure de l'avant-bras', tandis qu'on remarque la dépression du côté de la face palmaire ; les fléchisseurs sont relâchés, et les extenseurs au contraire sont fortement tendus.

Pronostir. — Les délabrements considérables qui ont été notés dans tous les cas cités comme exemples de luxations du poignet par cause indirecte doivent faire considérer le pronostic comme très fâcheux. Dans le cas que nous avons observé nous n'eûmes à combattre aucune complication. Les suites en furent par conséquent fort simples.

Traitement. — Procède de Bayer. — Le malade étant assis, un aide vigoureux embrasse la partie supérieure de l'avant-bras avec ses deux mains ; un autre aide embrasse le métacarpe le plus prés du carpe qu'il est possible et exerce sur lui des tractions d'abord avec douceur, puis avec plus de force jusqu'à ce que le poignet, cédant à l'extension, s'éloigne de l'avant-bras. Le chirurgien pousse alors avec ses deux mains la convexité du carpe dans un sens opposé à la luxation et cherche à le remettre en place, en même temps qu'il recommande à l'aide chargé de faire l'extension, d'imprimer à la main un mouvement en sens contraire de celui qui a eu lieu pendant le déplacement.

Ce procédé nous a réussi sur notre malade ; nous devons dire toutefois que la réduction fut très laborieuse; ce ne fut qu'après plusieurs tentatives, accompagnées de violents efforts, que nous parvînmes à remettre les os en place.

Procède de M. Èfàlgcrigne. — M. Malgaigne ayant ('gaiement éprouvé des difficultés par le procédé de Boyer, et pensant que d'une part la main n'offre pas assez de prise et que de l'autre, en l'embrassant tout entière, on se crée un nouvel obstacle, par la tension qu'on fait éprouver aux téguments du poignet, eut l'idée, sur un de ses malades,

i!i faire saisir fortement par un aidi les quatre derniers doigts; il plaça par-dessus un laes(jui laissait en dehors le ponce du malade et prenait Mir la main dé l'aide un ferme point d'appui, il suffit alors d'un second aide tirant sur ce lacs pour opérer la réduction. M. Malgaigne ajoute cependant que, s*i! avait à recommencer, il tenterait d'abord l'impulsion directe, sans extension ni contre-extension, en l'exerçant avec les deux pouces, soit de liant en bas sur le carpe, soit de lias en liant sur le radius [op. rit., p. 708).

Art. XI. — Luxations des os du carpe.

De tous les os du carpe, le grand os est le seul dont le déplacement puisse avoir lieu sans fracture. On le reconnaît à une tumeur dure, circonscrite dans la région moyenne et postérieure du carpe. Cette tumeur augmente dans la flexion de la main et diminue dans l'extension. On la réduit facilement en étendant la main et en exerçant sur l'os luxé une légère pression.

Moyens contenlifs. — Si le malade est assez docile, on place la face palmaire de la main dans l'extension sur une palette de bois; puis on comprime la tète du grand os à l'aide d'une compresse graduée, sur laquelle on applique une petite attelle soutenue avec une bande qui fixe tout l'appareil.

Art. XII. — Luxation des os du métacarpe.

Les quatre derniers os du métacarpe présentent si peu de prise aux corps extérieurs, qu'ils sont à peine susceptibles de luxation. On n'en connaît en effet que trois cas savoir : une luxation du second métacarpien en avant, observée par M. Bourguet (Reçue médico chirurgicale, t. XIV, p. 9i), et deux du troisième métacarpien en arrière qui ont été v tics, l'une par Blaudin (Journal des connaissances médico-chirurgicales, novembre 1844, p. 177) et l'autre par M. J. Roux, de Toulon (Reçue médico-chirurgicale, t. III, p. 301). Les luxations du premier métacarpien, quoique plus fréquentes, sont néanmoins encore assez rares. Ce sont les seules que nous décrirons, les détails qui les concernent étant parfaitement suffisants pour faire comprendre celles des autres métacarpiens. En France on n'a observé que la luxation en arrière, tandis qu'A. Cooper dit n'avoir vu que celle en avant et en dedans.

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Luxation du premier métacarpien en arrière sur l'os trapèiP.-— Celte luxation est produite par une force agissant sur la partie inférieure tl n iiiélacarnitii, «le manière à le repousser violemment vers la paume Je la main. Ou la reconnaît à la saillie sous la peau formée par la letc tle l'os déplacé, à la flexion forcée du premier métacarpien et du nonce enfin à l'impossibilité, (l'étendre ce dernier. Pour la réJuire un aide tire sur le pouce, tandis (ju'un autre aide relient la main, en agissant sur la partie inférieure de l'avant-bras; le chirurgien agit alors avec ses doigts sur l'extrémité de l'os luxé, et la fait rentrer dans sa cavité. Pour obvier à la tendance de l'os à se déplacer de nouveau, Boyer conseille d'entourer le poignet avec des compresses trempées dans une liqueur résolutive et d'assujettir celles-ci avec une bande roulée, puis de placer le long de la partie postérieure de l'os une comp risse longuette au-dessus de laquelle on fixe une petite attelle de bois avec le reste de la bande.

Luxation du même os en avant et en dedans. — « Dans les cas (pie j'ai observés, dit A. Cooper (op. cit., p. 1 2 -ï ) , l'os métacarpien avait été porté en dedans, entre le trapèze et la tè'e du deuxième métacarpien; il formait une saillie vers la paume de la main ; le pouce était renversé en arrière et ne pouvait être porté vers le petit doigt; il y avait aussi beaucoup de douleur et de gonflement.

» Pour faciliter la réduction, il faut incliner le pouce vers la paume de la main pendant les efforts d'extension, afin de diminuer la résistance des muscles fléchisseurs, qui sont plus puissants que les extenseurs. L'extension doit être soutenue pendant longtemps et avec fermeté, car aucun effort brusque ne pourrait opérer la réduction. Si l'os ne peut cire réduit par la simple extension, il vaut mieux abandonner la maladie aux chances d'amélioration que peut offrir le temps, que de diviser les muscles et de s'exposer à léser les nerfs et les vaisseaux sanguins. *

Art. XIII. — Luxations des articulations métararpo-phalangîennes.

Espèces. — Parmi les luxations niétacarpo-phalangiennes, celles du pouce demandent une description toute particulière ; nous les décrirons donc séparément de celles des autres doigts.

c I, Luxation de l'articulation nie'tacarpo-phalatigienne du pouce.

Variétés. — La première phalange du pouce peut se luxer sur le métacarpien, soit en arrière, soit en avant. L'une et l'autre variété peut être incomplète on complète.

I '« variété. — Luxation en arrière. — Causes et symptômes: — Plus fréquente «pie la luxation en axant , la luxation «lu |>ouce en arrière se produit dans un renversement forcé de ce doigt en arrière. Le premier métacarpien passe alors au-devant delà première phalange. Cette variété est caractérisée par l'extension forcée du pouce sur le métacarpien de manière h former avec cet os un angle obtus, plus ou moins rapproché de l'angle droit ; quelquefois pourtant, au lieu d'être placée dans cette position, la phalange déplacée est parallèle au métacarpien et est couchée le long de sa face dorsale. Dans l'un et l'autre cas, on sent dans la paume de la main une tumeur due à la saillie de la tête du premier métacarpien, tandis qu'une seconde tumeur formée par l'extrémité supérieure de la première phalange existe à la face dorsale du métacarpe. Généralement le doigt est immobile dans le sens du déplacement, et la première phalange est fortement fléchie. Cependant il a été rapporté des exemples dans lesquels le pouce, pouvant se mouvoir librement, la phalangette présentai! à peine une légère flexion. Ce symptôme exceptionnel se remarque surtout lorsque la phalange luxée est placée, ainsi que nous l'avons dit, dans une position parallèle au métacarpien.

Pronostic. — Peu grave par elle-même, la luxation du pouce en arrière le devient par les difficultés qu'elle oppose très souvent à la réduction. Ces difficultés ont été attribuées à plusieurs causes. Ainsi Boyer les explique par la contraction musculaire et par le peu de prise qu'offre le pouce pour l'extension ; Iley par le passage des ligaments latéraux par-dessus les tubérosités de l'os métacarpien, dont ils étranglent ainsi la tète; Dupuytren par le changement de direction de ces ligaments qui, de parallèles à l'axe des os luxés, leur deviennent perpendiculaires et retiennent la phalange étroitement appliquée contre le métacarpien; Vidal de Cassis par l'étranglement de la tête métacarpienne, par les deux faisceaux du muscle court fléchisseur; M. Pailloux [Thèse de Paris, 1829, n° 113) par ce même étranglement et encore par la rupture du ligament antérieur et son interposition entre les deux surfaces articulaires. EoGu II. Michel (Gaz. méd. de Strasbourg, 1850, p. 97), rejetant l'action de la boutonnière musculaire, admet pour tout obstjclc l'interposition entre les surfaces articulaires du ligament antérieur rompu à son insertion métacarpienne.

De toutes ces causes quelle est la véritable? D'après les dissections et les expériences de MM. Pailloux et Michel, il nous parait hors de doute (pie la disposition du ligament antérieur joue un grand rôle dans la résistance dont il s'agit. L'étranglement de la tête du métacarpien par les

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petits muscles de l'éminence thénar peut bien aussi ue pas y être étranger. Mais n'y a-t-il pas autre chose? Nous sommes porté à le croire, et nous basons notre manière île voir sur cette circonstance, que certaines luxations ont été irréductibles même après avoir fait disparaître les obstacles précédents, soit par la section des faisceaux ligamenteux, soit par celle de la boutonnière musculaire (voy. une observation de Blandin dans Revue méd.-chirurg., t. III, p. -234). Il reste donc encore sur cette question quelque chose d'obscur, qui réclame de nouvelles recherches.

Traitement. — Procédé ordinaire. — Un aide saisit l'avant-bras au-dessus de la main et le maintient fortement, tandis que le chirurgien saisit le pouce à pleine main, tire sur lui dans le sens de l'extension, après quoi il le ramène, dans la flexion, aussitôt que les surfaces articulaires sont ramenées au même niveau.

Procédé d'/J. Coopcr. — On relâche les parties au moyen d'un bain tiède ; une lanière de cuir mince, mouillée, est appliquée autour de ia première phalange; puis un ruban de fil, fixé par-dessus au moyen du nœud des matelots (nœud analogue aux nœuds coulants représentés pi. 42, figi 11, 12, 13 et 14), sert à faire l'extension. La contreextension est faite par un aide qui place ses doigts entre le pouce et l'indicateur du malade. Si, malgré une extension longtemps soutenue, on ne réussit pas, A. Cooper veut qu'on adapte le ruban de fil à un moufle. Pour faire la contre-extension dans ce cas, il conseille de placer un fort ruban de laine entre l'os métacarpien du pouce luxé et le doigt indicateur, et d'attacher ensuite ce ruban au montant d'un lit autour duquel on maintient l'avant-bras dans la demi-flexion.

Instruments de MM. Lâcr et Charriera. — Afin d'éviter la contusion des parties molles, ces deux habiles fabricants ont inventé divers instruments de préhension. Celui que le premier a proposé consiste dans une forte pince dont les mors, au lieu d'être simplement élargis, sont bifurques et portent entre les deux baguettes parallèles résultant de cette bifurcation une pièce de coutil ou de toile à bretelle, tendue à la manière d'un lit de sangle, et dans la duplieature de laquelle on peut placer une lame de liège ou de caoutchouc qui en augmente la force.

L'instrument de M. Charrière est constitué par une pince composée de deux branches assemblées par une articulation semblable à celle d'un compas et dont l'extrémité supérieure est terminée par quatre tiges, auxquelles sont fixées quatre lanières de cuir gras. Ces lanières sont entre-croisées et entrelacées les unes dans les autres, et forment deux nœuds coulants entre lesquels ou place le pouce luxé. Celui-ci peut être

ensuite serré et lixé 1res solidement en pressant sur l'extrémité infdrieure des deux branches (voy. la figure représentant set instrument dans Gazette des hôpitaux., 1860., p. r>r>8).

Procède de MM. Paillon. r et Si'ilillot. — « Ces) en exagérant le renversement en arrière de la phalange, «lit M. Sédillot, et en faisant exactement glisser d'arrière en avant sa surface articulaire contre là tête ilu métacarpien, que nous avons réussi quatre fois de suite h repousser en avant le ligament antérieur interposé, et à opérer la réduction de la luxation postérieure phalango-métacarpienne dans des cas où plusieurs de nos habiles confrères avaient vu échouer leurs efforts. » (Traite de me'd. opér., 2* édit., t. I, p. 07.)

Procédé de Vidal de Casais. — « Il m'a été possible une fois, dit-il, de réduire une de ces luxations du pouce qui était ancienne et considérée comme irréductible, Je passai le pouce dans l'anneau d'une clef dont la tige tendait à s'appliquer sur la face palmaire du pouce; j'agis d'abord dans le sens de l'extension de manière à exagérer le déplacement, puis je relevai brusquement l'extrémité supérieure de la phalange, qui se replaça. C'est donc un mouvement de bascule qu'il faut imprimer à la phalange. En passant la clef comme je l'ai dit, la tige presse sur l'extrémité inférieure et antérieure de la phalange, et l'anneau agit sur l'extrémité supérieure et dorsale et la transporte sur le métacarpien ; alors on ramène brusquement l'extrémité du pouce en avant dans le sens de la flexion, et la réduction est opérée. » {Op. cit., 1. 11, p. ù(i(j.)

Procède italien, — D'après M. Nélaton, le procédé suivant a réussi plusieurs fois à quelques chirurgiens italiens : on prend un très fort ruban de lil, on le double de manière à en faire un nœud coulant dans le milieu île sa longueur ; on engage le doigt luxé dans le nœud coulant de manière qne L'anse du cordon passe au delà de la phalange luxée ; le chirurgien entoure ensuite son poignet droit, bien garni d'un mouchoir ou d'une compresse, avec les deux chefs du nœud coulant, et tire avec force. I.e nœud, placé' derrière la tumeur formée par la phalange luxée, arc-boule follement contre cette tumeur à mesure qu'on tire. Le niriid agit ainsi d'arrière en avant contre la phalange déplacée et tend à repousser l'os à sa place naturelle, au fur et à mesure que le nœud est serré davantage par l'extension et la contre-extension.

Procédé de Ck. Bell, — Le procédé (pie Shaw attribue à Cli. Bell consiste à Qéçbir fortement la phalange eu avant, en la saisissant à pleine main, et à appuyer avec le pouce sur la surface articulaire pour la repousser en place,

— i7ti -

Procède de M. Langenbeck* — Pour opérer la réduction d'après ce procédé, le sujet est d'abord chloroformé ; puis lorsque l'anesthésie est complète, le chirurgien saisit à pleine main le pouce luxé, et le porte dans une extension forcée, le renversant, pour ainsi dire, presque entièrement sur la face dorsale du métacarpien, en même temps que l'extrémité de son doigt indicateur de l'autre main pousse en haut la tête du métacarpien et que son pouce presse en bas l'extrémité luxée de la première phalange. Les extrémités osseuses étant ainsi poussées l'une vers l'autre, il suffit de porter rapidement le pouce luxé dans une forte flexion pour que les os se replacent dans leurs rapports naturels. [Bulletin de thérapeutique, t. XLVIII, 1855, p. 235.)

Procédé de Roux et de M. Démarquai/. — Dans un cas qui semblait désespéré, le professeur Roux commença à tirer sur le pouce avec la pince de M. Charrière, jusqu'à ce que la phalange fût. revenue au niveau de la tète du métacarpien ; puis il lui imprima un mouvement de rotation en dedans, qu'il combina avec un mouvement de flexion, et la réduction fut opérée. Ce procédé, triple combinaison d'extension, tor* sion et flexion-, a également réussi à M. Demarquay, qui conseille de l'exécuter de la manière suivante : la main du malade, étant placée entre la pronation et la supination, le chirurgien saisit avec la pince à réduction de M. Charrière l'organe luxé, et exerce de douces tractions en suivant l'axe du pouce et du métacarpien déplacés; puis avec sa main gauche, dont le pouce est appliqué sur l'extrémité du métacarpien faisant saillie dans l'éminencc thénar, il repousse en arrière la tète de ce dernier os. Après avoir exercé une certaine traction, il imprime au pouce un mouvement de rotation en dedans, par lequel il dégage l'extrémité du métacarpien ; puis continuant les tractions, il fléchit le pouce et opère la réduction. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. Il, p. 172.)

Procédés de Gerdy. — « J'embrasse la main, «lit ce chirurgien, avec les quatre derniers doigts des mains croisés les uns sur les autres, et les deux doigts indicateurs, en particulier, croisés sur la tèle du métacarpien ; puis, appliquant les pouces derrière la phalange luxée, je la repousse doucement et peu à peu jusque sur le cartilage de la tèle articulaire, avec laquelle elle élait unie auparavant. Lorsqu'elle y est parvenue, un mouvement de bascule imprimé à la phalange achève la réduction. Quelquefois je m'y prends d'une autre manière, mais j'agis toujours parle même mécanisme. Je saisis la phalange luxée avec le pouce d'une seule main ou avec les deux pouces réunis derrière cet os ; puis, appliquant le côié radial du doigt indicateur sur la tète de l'os

métacarpien, j'attire doucement, en la faisant glisser sur celui-ci, la phalange déplacée ; cl quand elle est revenne sur la courbure de sa tète articulaire, lui mouvement de bascule réduit la luxation aussi facilement i|u<> par l'autre procédé. » >L'Bxpéeientf, lui-*.)

Procède du poinçon, — Dans un cas OÙ tous les procédés avaient été essayés en vain, M. Ualgaigne porta un poinçon solide à travers la peau sur la face articulaire de la phalange pour exercer une impulsion plus énergique, mais sa pointe entra dans le tissu osseux ; puis il l'appuya contre le dos de l'os, mais alors il risquait de glisser. Finalement il le reporta en avant et il l'enfonça au centre de la tète du métacarpien; puis, le tenant de la main gauche et attirant la phalange de la main droite, presque sans effort il la sentit revenir à sa place avec un léger craquement. 11 retira alors le poinçon, et embrassant le doigt à pleine main, pressant de son pouce sur la base de la phalange et refoulant le métacarpien avec l'indicateur, il força la flexion, qui s'opéra avec un nouveau craquement, et la réduction fut complète [op. cit., p. 741, et Revue med.-cliuiurj., t. XIV, p. 158).

Un procédé analogue a été essayé, mais disons-le, sans succès, par Blandin ; seulement, au lieu d'un poinçon, ce chirurgien en employa deux dont il enfonça la pointe, d'un côté, dans la tête de la phalange, de l'autre dans la tète du métacarpien, dans le but de presser en sens inverse sur ces deux extrémités osseuses et d'arriver, à la faveur de ce double mouvement de propulsion, à mettre les deux os en place.

Tels sont les nombreux procédés qui ont été proposés pour la réduction des luxations du pouce en arriére. Tous comptent des succès, mais tous ont également échoué. Que convient-il de faire dans ces cas rebelles? Faut-il, comme le conseille Desault, diviser la partie postérieure de l'articulation pour introduire sous la phalange luxée un levier destiné à la faire basculer sous le métacarpien, ou bien faut-il avoir recours soit à la section des ligaments et des muscb s (Cb. Bell, Dupuylren, Blandin), soit à la résection de la tète du métacarpien (Evans)? Quelque grande que soit l'autorité de tous ces chirurgiens célèbres, nous ne saurions le penser. L'expérience ayant en effet démontré que les fonctions du pouce se rétablissent à la longue en grande partie, il nous semble bien plus sage d'abandonner la luxation à elle-même que d'exposer le malade aux dangers de semblables opérations.

Moyens contenti fs . — Lorsque la luxation est réduite, on entoure l'articulation de compresses longuettes qu'on maintient à l'aide du huit du pouce et du poignet [sjrica du pouce) imbibé d'une liqueur résolutive ou mieux d'une substance solidifiab|e(voy. p. 125 et pi. 31, tig. 2).

2e variété. — Luxation en avnnl. — Il n'existe dans la science « | ■ i «quelques rares exemples de cette variété. Produite probablement, d'après M. Malgaigue, par un choc sur la face dorsale de la phalange, elle est facile à reconnaître, et elle se réduit plus aisément <pie la luxation en arrière. Dans un cas cité par II. Nélaton, la réduction se fit facilement en opérant l'extension sur le pouce avec les quatre derniers doigts de la main droite, et en prenant un point d'appui avec le pouce de la même main sur la tête de l'os métacarpien.

§ 2. — Luxations des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts.

Beaucoup plus rares que celles du pouce, les luxations des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts peuvent également avoir lieu en arrière et en avant. Ces deux variétés, caractérisées par des symptômes semblables à ceux indiqués pour les luxations du pouce, doivent être traitées par les mêmes procédés de réduction.

Art. XIV. — Luxations des articulations phalangiennes.

Les luxations des phalanges entre elles sont assez rares; quelquefois incomplètes, mais le plus souvent complètes, elles peuvent avoir lieu en arrière et en avant. Leurs causes et leurs symptômes sont les mêmes que ceux des luxations de la première phalange du pouce. Elles doivent être réduites le plus promptement possible ; on peut employer à cet effet les procédés que nous avons décrits à propos de ces dernières.

Dupuytren signale {Leçons orales, 2« édit., t. Il, p. 4:i) une espèce de luxation des phalanges inférieures sur les supérieures qui, quoique rentrant dans le cadre des luxations pathologiques, ne nous semble pas devoir être ici passée sous silence. Cette espèce, déterminée sans doute par un relâchement des ligaments, est produite volontairement par certaines personnes en portant le doigt dans une extension forcée, tandis qu'elles en obtiennent la réduction par un effort contraire. Ce déplacement est ordinairement sans danger, mais il provoque quelquefois des douleurs vives et une gène dans les fonctions du doigt. Nous avons observé un exemple de cette affection et nous y avons remédié d'abord par des bains froids et des topiques astringents, puis, ainsi (pie le conseille Dupuytren, par l'usage longtemps continué d'un doigtier de forme cylindrique en cuir bouilli, ouvert, mais susceptible d'être lacé sur un des côtés et qui embrassait le doigt à la hauteur de l'articulation malade en la dé-passant d'un centimètre environ, tant en haut qu'en bas.

Quelquefois Dupuytren employai! de petites attelles de baleine, qu'il plaçait sur les faces palmaire et dorsale du doigt, et qui étaient reçues

dans des coulisses pratiquées soit sur le doigtier précédent, soil sur un autre semblable, mais fabriqué avec de la toile écrue.

Art. XV. — Luxations des os Ju )>a.ssin et du coccyx.

Les faits ont démontré que les os du bassin, malgré la solidité et retendue de leurs surfaces articulaires, sont susceptibles île se luxer, soit dans la symphyse pubienne (voy. observation de M. Murville dans Mémoires de l'Académie de médecine, t. XIV, p. 285), soit dans les symphyses sacro-iliaques (voy. le cas observé par Enaux, IToin et (^haussier), inséré dans Mémoires de l'Académie des sciences de Dijon, t. III, p. 151). Mais comme il faut, pour produire ces luxations, une violence extérieure considérable, elles sont presque toujours accompagnées de désordres et de complications qui rendent la réduction impossible. Le traitement devra donc consister d'abord dans l'emploi énergique des antiphlogistiques, aidés d'une position capable d'amener le relâchement des muscles; puis quand les accidents seront dissipés, on rapprochera les os en entourant le bassin d'un bandage de corps convenablement serré.

Les coups, les chutes sur le coccyx, peuvent le déplacer en avant ou en arrière. Cet accident n'est jamais fort grave : habituellement en effet l'os reprend sa place naturelle, aussitôt que la cause a cessé d'agir. Cependant si le déplacement était persistant, Userait facile d'en opérer la réduction avec le doigt indicateur introduit dans le rectum ; celle-ci serait ensuite maintenue à l'aide d'un tampon qu'on placerait pendant quelques jours dans cet intestin.

Art. XVI. — Luxations du fémur.

Espèces et. variétés. — La détermination des positions que peut affecter la tête du fémur luxé sur l'os des iles a suscité une grande divergence d'opinions parmi les auteurs. Chacun l'a conçue d'une manière différente et a dès lors établi des espèces el des variétés en rapport avec sa manière de voir. De là ont surgi des dénominations et des classifications qui par leur multiplicité ont entraîné une pénible confusion dans l'étude des luxations coxo-fémorales. Nous avons cherché à remédier à ces inconvénients en groupant et en mettant en rapport, dans le tableau suivant, les espèces et les variétés le plus généralement admises.

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