Enduits imperméables. — Dans un opuscule remarquable

(De la chaleur animal* comme principe de l'inflammation, el de

l'emploi des enduits Imperméables comme application du docjme, Paris, 1853), M. Robert Latour se fondant sur ce fait mis en lumière par M. le docteur Fourcault, à savoir : qu'il suffit d'enduire un animal à sang chaud d'une couche de résine, ou simplement d'une couche d'huile, de manière à former avec sa fourrure une sorte de feutre imperméable, interceptant complètement le contact de l'air avec la peau, pour voir cet animal succomber en trois ou quatre heures, après un abaissement successif de sa température, en arriva à cette conclusion que l'action immédiate de l'air sur la peau est une des conditions absolues de calorification. Or, comme d'après lui l'inflammation est un ensemble de phénomènes physiques enchaînés les uns aux autres et dont l'élément initial n'est autre chose que l'ascension locale de la chaleur animale, il a été conduit à penser (pie si l'on dérobait au contact de l'air les parties enflammées, on éteindrait le travail morbide. Ce dogme établi, M. Robert Latour a cherché un moyen capable de remplir l'indication qui en découle et celui qu'il préfère à tout autre est le collodion additionné d'huile de ricin et de térébenthine, d'aprèsla formule suivante :

Collodion (préparé d'après la formule de M. Mia'he). . 30 grammes.

Te'rébenthine de Venise 15 décigram.

Huile de ricin ■ 5 décigram.

Faites dissoudre exactement par l'agitation.

Pour obtenir de cette préparation les effets qu'en attend Kl. Robert Latour, il faut l'étendre sur la partie malade, soit avec un pinceau, soit tout simplement avec un morceau de linge ou de coton roulé à l'extrémité d'une allumette, en ayant soin, pour mieux enchaîner l'extension du mal, d'en dépasser les limites de 2 à 4 centimètres. Il faut de plus en appliquer deux ou trois couches successives, selon le degré de concentration de la liqueur, afin de donner à l'enduit l'épaisseur et la résistance désirées; enfin il ne faut pas négliger, si, pendant le cours du traitement, quelques portions de cet enduit se détachaient accidentellement de la peau, de les remplacer aussitôt par de nouvelles couches.

Appréciation. — Ce n'est pas ici le lieu de discuter les idées théoriques sur lesquelles repose la médication conseillée par M. Robert Latour. Les explications, d'ailleurs, importent peu si les résultats du moyen employé sont favorables. Or, les faits consignés dans le travail de M. Robert Latour et ceux recueillis par d'autres médecins, entre autres par MM. Blache et Louis Fleury (voyez Moniteur des hôpitaux, 1 «54,

p. 189) tendent trop a le démontrer pour qu'on ne soit pas aujourd'hui autorise1 à reconnaître l'utilité des enduits imperméables dans le traitement des inflammations.

Art. II. — Pansements des abcès.

Les pansements des abcès différent suivant qu'ils sont chauds, froids ou par congestion, circonscrits ou diffus.

1° Abcès chauds. — Le meilleur traitement préventif d?s abcès chauds ou phlegmoneux est celui de l'inflammation dont ils constituent un des modes de terminaison. Il repose par conséquent surles antiphlogistiques locaux, les émollients, les résolutifs, etc. Ces derniers ont principalement été recommandés par M. Serres, d'Uzès. Ce praticien a, en effet, prétendu qu'il était possible de provoquer dans la plupart des cas une prompte résolution du phlegmon par les frictions mercurielles renouvelées toutes les deux heures au plus tard ; mais il résulte des discussions qui ont eu lieu au sein de l'Académie de médecine (séance du 21 février 1837) au sujet de cette médication, qu'elle est loin d'avoir les avantages que son auteur lui attribue.

Le pus réuni en foyer, que convient il de faire ? Hildebrandt en Allemagne et Samuel Cooper, à Londres, établissent comme un axiome qu'on ne doit jamais procéder à l'ouverture des abcès phlegmoneux, tandis que la proposition opposée est la formule générale des praticiens français. La vérité est entre ces deux opinions extrêmes. Si, en effet, il y a peu d'inconvénients à attendre l'ouverture spontanée des petits abcès superficiels, il est préférable, dans les abcès étendus et profonds, d'avoir recours à l'ouverture artificielle. On obtient ainsi une guérison plus prompte, on épargne au malade quelques jours de souffrance, des décollements et une cicatrice plus ou moins difforme.

L'incision est d'ordinaire le moyen dont on sert pour pratiquer l'ouverture des abcès chauds. On la pratique avec la lancette ou avec le bistouri. La lancette trois fois plus grande que la lancette ordinaire, dont on se servait autrefois, est peut-être à tort tombée en désuétude. Au moment d'opérer on doit toujours explorer les parlies et rechercher s'il n'y a pas quelques battements artériels entre les parois de la tumeur et la peau; cette précaution prise, on incise l'abcès d'un seul coup, s'il est siiperficièl, couche par couche, s'il est profond, en donnant rt l'ouverture une étendue proportionnée au volume et à la profondeur du mal. La direction de l'incision devra toujours suivre celle îles plis des téguments et des fibres musculaires, à moins que la pré-

seiteë De quelque vaisseau cm de quelque nerf important a respecter, no vicmir mettre obstacle à l'exécution de ce précepte.

Le pus écoulé i l'aide de douces pressions, on peut panser à plat avec nu petit carré de linge fenêtre enduit de cérat ; mais le plus souvent il esl bon d'introduire préalablement à l'aide du porte-mèche (voy. p. |;, ci ! |. ■<, fig. 10 cl 11) quel pies brins de cliarpie ou une lente entre les lèvres de la plaie afin d'empêcher sou ouverture de se refermer. Cela lait, on applique, soit un cataplasme émollient, si tout l'abcès n'es! pas encore en suppuration, soit dans le cas contraire, un gâteau île cliarpie [voy, pi. 2, fig. 5) non recouvert de cérat, afin que le pus s«,i! plus facilement absorbé. Aux pansements subséquents, on continue pendant un jour ou deux l'emploi de la mèche et on met les parties dans bne position telle, que le pus puisse s'échapper facilement. Mais si celte position était insuffisante, ou si la disposition des parties ne permettait pas d'en obtenir tout l'effet désiré, il faudrait chasser le pus à l'aide d'injection- émollientes, de canules ou d'un bandage légèrement compressif ; ou bien, si ces moyens échouaient, à l'aide de contre-ouvertures à travers lesquelles on ferait passer une bandelette à selon. D'ordinaire la cicatrisation de la poche purulente s'opère d'ellemême au bout de ijuclques jours; cependant il est quelquefois nécessaire de la faciliter à l'aide de la compression. On effectue alors celle-ci avec des compresses graduées (voy. p. l 'J et pi. G, fig. 3, 4 et 5) fixées à l'aide d'un bandage approprié et de manière à amener le recollement des parties profondes avant celui des parties superficielles.

2» Abcès diffus. — Les abcès diffus peuvent être traités parles antiphlogistiques, par les vésicatoires, par la cautérisation ou par de longues incisions de la couche superficielle du derme dans la période qui précède celle de la suppuration. Mais celle-ci une fois établie, ils doivent être incisés promptement. Plusieurs incisions de moindre dimension valent mieux qu'une seule qui s'étendrait sur la plus grande partie de la longueur du membre. Après les incisions, on laisse écouler le sang, on favorise la sortie des liquides par des pressions ménagées, on panse les plaies simplement et on soumet les parties à une compression méthodique. Si l'engorgement diminue, si le fond des incisions se couvre de bourgeons charnus de bonne nature, si les bords ne sont ni décollés, ni ulcérés, la cicatrisation ne farde pas a s'opérer sans destruction du tissu cellulaire, ni perte de substance. Lorsqu'au contraire des lambeaux mortifiés sont entraînés avec la suppuration, lorsque des fusées purulentes s'étendent de plus en plus, que des clapiers se forment, lorsque la peau est amincie, il faut en réséquer les portions qui ont cessé

- 52k — de Tivre, donner issue aux matières putrides partout où elles s'amassent, les chasser par un bandage expulsif, pratiquer des contre-ouvertures et favoriser, s'il y a lieu, l'adhérence, en ranimant la vitalité des tissus par des lotions spiritueuses et toniques, par la décoction de quinquina, parla cautérisation avec le nitrate d'argent, ou bien en recourant encore à la compression.

3° Abcès froids. — On panse les abcès froids avec des pommades excitantes, mercuiïelles ou iodurées, avec l'emplâtre de Vigo, avec des liniments ammoniacaux, des douches salines, sulfureuses, ferrugineuses, soit dans le but d'en amener la résolution, soit dans celui d'en hâter la fonte purulente. Lors pie l'abcès est formé, il ne faut pas attendre qu'il s'ouvre de lui-même, mais il ne faut pas non plus se hâter de procurer l'évacuation du pus. Le moment opportun pour agir est celui de la fonte complète, à moins de dénudations possibles d'organes importants, ou d'une disposition anatomique qui pourrait, plus tard, rendre difficile le recollement des surfaces suppurantes. Les abcès froids sont habiluellement ouverts par la potasse caustique ou la poudre de Vienne, en ayant soin d'obtenir une eschare allongée et d'une étendue relative au volume de la tumeur. Quelques chirurgiens laissent l'eschare se détacher naturellement, mais la plupart vident l'abcès en l'incisant dès le lendemain ou le surlendemain de l'application du caustique. Les uns évacuent la matière entièrement, tandis que d'autres n'en laissent écouler qu'une certaine quantité, le tiers ou le quart, et ferment l'ouverture pour la rouvrir au bout de deux ou trois jours ; enfin il en est qui, pour déterminer dans le foyer une inflammation capable de hâter le travail de la cicatrisai ion, remplacent le pus par des injections excitantes d'alcool camphré, de chlorure de soude, ou de liqueur iodurée, etc. C'estaussi pour obéir à cette règle que Petit, de Lyon, pénétrait dans le foyer avec le fer rougi à blanc ; que Dupuytren en modifiait la cavité avec du vin rouge et pansait avec des compresses trempées dans ce liquide; que B. Bell le traversait avec un séton ; que Flaubert, de Rouen, le bourrait de charpie sèche et le recouvrait d'un plumasseau enduit de styrax, et enfin que Gerdy conseillait le séton aidé de la compression, ou, en cas d'insuccès de ce moyen, des incisions multiples et très petites, mais toujours aidées de la compression. En résumé, les abcès froids se formant lentement, sourdement, presque sans douleur, et étant toujours accompagnés de langueur et d'atonie, les principes de leurs pansements reposent sur la stimulation.

i° Abcès far congestion. — Les abcès par congestion doivent être ouverts avec précaution pour éviter la pénétration de l'air dans le foyer.

Leurs indications curatives sont, du reste, cilles des abcès rroids. ou a beaucoup \;iiiti', dans ces derniers temps, pour en obtenir la cicatrisation, les injections iodées, et on n'a pas manqué de citer mi grand nombre de succès à l'appui de cette médication. Notre intention n'est pas de les nier; cependant, comme ses défenseurs ont eu avec raison le soin de l'employer toujours concurremment avec les moyens propres à combattre la maladie qui avait été le point de départ de l'abcès, nous craignons bien qu'elle n'ait d'autre efficacité que celle signalée plus haut à propos des abcès froids.

Art. III. — Pansements des plaies en général el en particulier de celles résultant des amputations.

$ I . — Pansements ries plaies en général.

Les pansements des plaies sont loin d'être uniformes et les moyens locaux que le chirurgien emploie pour les conduire à la guérison varient suivant leurs espèces et suivant certaines indications particulières. Tantôt, en effet, on doit les réunir immédiatement, tantôt, au contraire, on doit se contenter d'en rapprocher incomplètement les bords ; dans d'autres cas, enfin, il faut chercher à obtenir la cicatrisation après des suppurations plus ou moins abondantes. Nous allons exposer ce qu'il convient de faire dans ces diverses circonstances.

1° Pansements par réunion immédiate. — La réunion immédiate peut être tentée dans toutesles plaies simp'.es.danslesdéchirures superficielles on peu profondes, dans les plaies à lambeaux, dans les plaies de la face surtout et dans celles des conduits excréteurs. Elle consiste dans le rapprochement et l'agglutination des parties sans suppuration. On l'obtient par la position, les bandages, les agglutinatifs, les sutures et les serres-fines, aidés le plus communément d'un pansement approprié.

A. Position. — L'observation prouve que la réunion est d'autant plus facile que les parties sont placées dans une situation capable de rapprocher les bords de la solution de continuité. Cette situation diffère suivant le siège de la plaie et suivant qu'elle est transversale ou longitudinale. Gerdy résume les préceptes qui doivent à son égard guider le chirurgien dans les deux propositions suivantes: // faut, ditil, fléchir les parties du roté de la lésion, el jamais du eoté opposédans les plaies transversales et les étendre quand on ne peut les fléchir du roté de ces plaies ; tandis qu'au contraire, il faut fléchir 1rs parties lésées du côlë opposé auxplaies longitudinales elles élen-

Fia;. 1. Application des bandelettes agçlutinatives (1er mode).

Fig. 2. Application des mêmes bandelettes (ic mode).

Fig. 3. Premier temps de la suture entrecoupée (1er mode).

Fig. 4. Premier temps de la suture entrecoupée (2* mode).

Fig. 5. Deuxième temps de la suture entrecoupée (2e mode).

Fier. 4. .

Fier, b .

*!')N-MARViS F.DITKVR PARIS

ffff quand on ne peut les fléchir. Quelle <|iie soit, au reste, la position choisie, si le mala.ifi ne pouvait pas la conserver naturellement, on aurait recours à des coussins ou à des appareils appropriés pour servir de point d'appui. Nous ferons toutefois observer que même avec ces précautions, la position est le plus souvent insuffisante pour maintenir le contact exact des bords de la plaie; il devient dès lors indispensable de lui adjoindre l'un ou l'autre des moyens suivants.

lî. Bandages. — Les bandages unissants sont construits de différentes manières suivant le siège et la direction de la plaie. Nous les avons décrits pages 53, 63, 74, 91,l00,l02,167,161,l69(voy. pi. 12, fig. 1 ; pi. Il, fis. 2 ; pi. 16, lis- ' et 2 ; pi. 10, lig. 2 ; pi. 23, lig. 2; pi. 2i, lis- 1 ; pi. 39, lig. .3 et pi. 40, fis- !)•

c. Aggluiinatifs. — Les substances adhésives dont on se sert le plus habituellement sont le sparadrap de diacbylon, le sparadrap gommé ou taffetas d'Angleterre et le collodion.

Le taffetas d' Angleterre n'est guère en usage que pour les plaies petites et superficielles. On l'emploie sous forme de lanières dont il est facile de développer la propriété adhésive en les trempant dans l'eau ou en les mouillant avec de la salive.

Sparadrap de diachylon. — Le sparadrap de diacbylon est préparé en rouleaux de plusieurs mètres de longueur. Pour s'en servir on en coupe des bandelettes plus ou moins longues et plus ou moins nombreuses suivant les dimensions de la plaie. Ces bandelettes, larges de 1 à 3 centimètres, peuvent être appliquées sur les parties préalablement rasées et essuyées, île deux manières différentes.

Premier mode. — Pour appliquer les bandelettes suivant ce premier mode (pi. 74, lig. 1), on commence par en ramollir la substance agglutinative suit en les promenant rapidement sur des ebarbons ardents, soit en les appliquant, par le coté de la toile, sur un vase métallique rempli d'eau tiède, soit enfin en les enroulant parleur cotéemplastique autour de son poignet ; puis on colle une des extrémités de celle qui doit èlre fixée la première (l) sur un point plus ou moins éloigné de la plaie et on la fait maintenir par un aide. On saisit alors l'autre extrémité de la main droite, on rapproche avec la main gauche les lèvres de la solution de continuité et, après avoir couché à plat sur elles la partie moyenne de la bandelette, ou en colle cette extrémité sur le Côté opposé à la première (!'). L'application des autres bandelettes s'opère de la même manière. D'ordinaire on place la première bandelette sur le milieu de la blessure et les autres successivement et perpendiculairement de son centre à ses angles (1,1 ',2, 2', 3, 3', i ,4'j si la plaie

— Ô28 — est nette et régulière, tandis qu'au contraire oh les croise en plusieurs sens si elle est irrégulière ou curviligne.

Deuxième mode. — Ce deuxième mode (pi. 7 4, fig. 2) est surtout applicable à la tête-et aux membres. Pour l'effectuer, la substance emplastique ayant été ramollie ainsi <jue non? l'avons dit ci-dessus, on place la partie moyenne de la bandelette sur le point opposé à lu plaie et on en ramène les extrémités sur les bords de cette dernière; puis après avoir mis ceux-ci en contact, on croise ces extrémités sur la solution de continuité et on les colle ensuite sur les parties latérales du membre (1,1', 1,2', 3, 3').

On a reproebé aux bandelettes de diacliylon d'être insuffisantes quand la plaie est profonde, mais ce reproche nous parait peu fondé, car enfin chaque moyen ne peut donner que ce qu'il a en sa puissance. On leur a reproché encore, mais avec plus de raison, de disposer aux érysipèbs. Pour prévenir cet accident, Gerdy donne le conseil de couvrir les bords des plaies avec un simple linge ou avec des compresses graduées, de manière que les bandelettes ne portent pas sur la peau, près de la solution decontinuité.Ce moyen est fort simple, mais comme il diminue la solidité de l'agglutination, plusieurs praticiens se sont efforcés de chercher des procédés permettant de supprimer entièrement les bandelettes. Parmi ceux qui ont été proposés nous citerons surtout le moyen unissant de M. Baudens. Pour l'appliquer on Fait passer des jets de bande audessus et au-dessous, ou bien à droite et à gauche de la solution de continuité suivant qu'elle est transversale ou longitudinale, afin de pouvoir fixer sur eux des épingles fortes, dont on laisse la tète et la pointe saillantes. Ces pointes et ces tètes sont destinées à servir de point d'appui a des anses de gros fils cirés, qui, en passant sur la plaie où ils s'entrecroisent, permettent d'en maintenir les bords très exactement affrontés. Ce mode de réunion est fort simple et fort ingénieux, car à l'avantage de ne produire aucune irritation aux environs de la solution de continuité, il joint celui de pouvoir être appliqué sur des régions où l'emploi des bandelettes est difficile et souvent même impossible (voy. pi. 7 7, fig. 17, B,D,F).

Collodion. — Le collodion est produit par la dissolution du cotonpoudre dans l'éther sulfurique. Appliquée pour la première fois aux pansements des plaies par un étudiant en médecine des États-Unis, M. Maynard de Boston, cette substance possède plusieurs qualités importantes. En effet, seule ou étendue sur îles bandelettes, elle est nonseulement douée d'une grande propriété adhésive, mais elle peut encore, a cause de «on insolubilité dans l'eau, ou bien être laissée longtemps en

place, oubion être employée concurremment avec des lotions, desfomen* talions ou des cataplasmes sans craindre ni son altération, ni son ramollissement, ni son décollement. Elle est par conséquent susceptible de rendre des services comme substance agglutinative. Malbeureuscnient la rapidité de sa dessiccation a étéjusqu'ici un obstacle à son adoption pour l'usage Habituel. Nous signalerons cependant les efforts qui ont été tentés, afin de la rendre applicable à la réunion des diverses formes de plaies. Parmi eux nous citerons surtout ie procédé proposé par M. Cucuel de Wesserling. Ce procédé ingénieux, mais qui n'est guère toutefois qu'une imitation d'un moyen de réunion aujourd'hui abandonné et qui, mentionné pour la première fois par Fabrice d'Aquapendente, a étédécrit par quelques auteurs modernes sous le nom d'emflaires jumeaux, s'exécute de la manière suivante :

lue plaie étant donnée, ou fixe sur ebacune de ses lèvres et à 2 ou 3 millimètres de distance de ses bords, au moyen du collodion, une bandelette de toile d'une largeur proportionnée à l'étendue de la plaie et qui s'étend dans toute sa longueur, parallèlement à ses bords. Si la blessure est sinueuse on échanere le bord de la bandelette opposé à celui qui regarde la plaie, afin que ce dernier puisse en suivre les irrégularités sans faire ni plis, ni godets. Une fois ces deux rubans solidement colîés, on jette de l'un à l'autre, au moyen d'une aiguille à coudre, un fil solide en guise de lacet, qui passe et repasse sur la plaie elle-même. Lorsque ce fil est jeté d'une extrémité à l'autre de la solution de continuité, on le lace comme on ferait d'un lacet de corset ou de brodequin, de manière à mettre en contact parfait les deux lèvres de la plaie. Aux pansements suivants, si l'appareil s'est relâché, on serre davantage le lacet; tandis qu'au contraire on le relâche s'il est survenu du gonflement.

1>. Sutures. — Les sutures entrecoupée et à anse, la suture à points continus ou en surjet, celle à points passés et celle dite du pelletier, enfin les sutures enclievillée et entortillée étant les plus employées dans la pratique sont les seules que nous décrirons. Nous n'ignorons pas toutefois que si nous voulions traiter ce sujet avec tous les développements qu'il comporte, nous ne devrions pas passer sous silence les sutures applicables à certaines opérations spéciales, ainsi (pie les modifications a| i liées aux sutures ordinaires par M. Jobert de Lamballe [suture serpentine), par M. Chaissaignac [Bulletin de lei Société de chirurgie, t. il, p. 243), par M. E.-L. Bertherand (De la suivre mixte et en faufil, Paris, 1S5T>), par M. Heurteloup [Note sur la suture profonde et sur un nouvel appareil pour la pratiquer, Moniteur des hôpi-

taux, année 1855, p. 842 et 1017) et par M. Maisonneuve {Nouvelle espèce de suture, dite en broche, Moniteur des hôpitaux, année 1856, p. 939); mais l'application de toutes ces sutures étant plutôt une opération chirurgicale qu'une opération de pansement, leur description nous ferait sortir du cadre de noire précis.

Suture entrecoupée. — Pour pratiquer la suture entrecoupée on se sert d'aiguilles et de fils. Les fils doivent être d'une grosseur en rapport avec l'épaisseur des lèvres de la plaie, ils doivent aussi être cirés afin d'avoir une solidité suffisante et de pouvoir glisser plus facilement à travers le conduit pratiqué par les aiguilles. Celles-ci, de dimensions différentes, peuvent être ou courbes dans toute leur longueur (pi. 7G, fig. 1) ou seulement vers la pointe (pi. 77, (ig. 2), ou bien enfin complètement droites (pi. 77, fig. 3). Les unes et les autres sont tranchantes à une de leurs extrémités, tandis qu'à l'autre elles sont percées d'une ouverture ou chas pour recevoir le fil.

La suture entrecoupée peut se pratiquer de plusieurs manières. Dans l'une (pi. 74, fig. 3) l'opérateur, après avoir affronté les bords delà plaie et en avoir maintenu un des angles avec sa main gauche (c) tandis (pie l'autre est soutenu par un aide (A), transperce ceux-ci d'un seul coup avec l'aiguille tenue de la main droite (B), à 5 on C millimètres de la section de la peau. Dans l'autre (pi. 74, fig. 4), le chirurgien saisit entre le pouce et les deux premiers doigts de la main gauche la lèvre inférieure ou la lèvre droite de la plaie (A), puis il la traverse à la même distance indiquée ci-dessus avec l'aiguille de dehors en dedans (B) ; il saisit ensuite l'autre lèvre de la même manière (pi. 74. fig. 5, A) et il la perce de dedans en dehors (B). Enfin dans la troisième (pi. 75, fig. 1) on se sert de deux aiguilles dans le chas desquelles on engage les extrémités du fil et l'on perce séparément et de dedans en dehors chacune des lèvres de la plaie avec une aiguille (A,B).

Ce dernier procédé exige autant de fils qu'on doit faire de points de suture, tandis que pour les deux premiers on peut, si on le juge convenable, ne se servir que d'une seule aiguille et d'un seul fil. En donnant en effet à celui-ci assez de longueur, on peut, après avoir pratiqué le premier point de suture près de l'un des angles de la plaie, en transpercer de nouveau les deux lèvres, mais toujours de droite à gauche, à 1 ou 2 centimètres plus haut, en ayant soin de faire passer le fil sur la plaie et de lui faire former entre chaque point des espèces d'anses de 8 à lo centimètres de longueur (pi. 75, lig. 2, B,C,l),E,F) ; lorsqu'on a ainsi placé le nombre de [ils nécessaire, on coupe chaque anse avec des ciseaux (A) et l'on a, comme dans le troisième procédé, des points

Tab. 75,

Kg.

Fier. 3.

Fier. 2

Fig. 4.

mi M.

PARIS

Fis. i. Premier et deuxième temps de la suture entrecoupée (3e mode).

Fig. .!. Deuxième <>u troisième temps delà suture entrecoupée suivant

qu'elle a été exécutée par le premier ou par le second mode.

Fig. >. Disposition des Ris dans la suture entrecoupée après la section

de Inirs an<es avec le* ciseaux.

Fig. 4. Suture entrecoupée terminée.

Fis. '■>. Suture h anse de Lcdran.

île suture séparés, ainsi qu'on le voit pi. 7 5, fi». 3, AB,CD,EF,GH,1J, KL. On n'a plus alors qu'à les fixer; on y parvient en nouant les extrémités de chaque fil par un double noeud (pi. 75, fig. 4, A,B,C,D,E).

Suture à anse (pi. 75, fig. 5). — La suture à anse, inventée par Ledran pour les plaies de l'estomac et des intestins, n'est qu'une modification de la précédente. Les procédés pour passer les aiguilles et les fils sont en effet les mêmes, mais au lieu de nouer ceux-ci isolément, on les réunit tous en un faisceau et on forme en les tordant entre les doigts une espèce de corde (A). En agissant ainsi Ledran se proposait de froacer l'intestin divisé et de rapprocher les points de suture l'un de l'autre.

Suture à points continus ou en surjet (pi. 70, fig. 4). — Pour pratiquer la suture à points continus on procède de la même manière que pour le premier temps de la variété de suture entrecoupée dans laquelle on n'emploie qu'un seul fil et une seule aiguille, mais en dirigeant toutefois obliquement les points de suture et en tirant assez fortement sur les fils, de manière à former sur toute l'étendue de la plaie des tours de spire et à en affronter les bords (A,B,C,D,E,F,G,H,I,J). Les deux extrémités du fil sont ensuite arrêtées vers l'un et l'autre angle de la plaie au moyen d'un nœud à rosette (A,J).

Suture à points passes ou en zigzag (pi. 76, fig. 5). — On commence cette espèce de suture comme celle en surjet, puis, quand on a traversé de droite à gauche les deux lèvres de la plaie vers son angle le plus déclive (A,B), on reporte l'aiguille à 5 millimètres de son point de sortie (c), et l'on pratique un nouveau point de suture, mais cette foi . de gauche à droite (C,D). On continue ainsi sur toute l'étendue de la blessure (E,F,G,H,I,J) et on arrête les fils avec un nœud (A,J).

La suture, du pelletier (pi. 7G, fig. G) se fait, d'après M. Sédillot, avec un seul fil armé d'une aiguille alternativement passée au-dessus et au-dessous de chaque côté des lèvres de la plaie (A,B,C,D,E,l',0,TI,I,.l , K,L,M,N,0).

Sutura enchevillee (pi. 77, fig. 7). — On pratique la suture encliC' villée en traversant la plaie avec autant de fils doubles qu'on veut taire de points de suture et de façon (pie la partie moyenne de ce fil forme une anse sur l'un des côtés de la plaie, tandis que ces deux extrémités restent libres du côté opposé. On engage alors un morceau de diachylon rouie sur lui-même (a, G) dans les anses du fil (B,C,D,E,F), puis on répète la même manœuvre sur ses extrémités en plaçant entre elles un autre morceau de diachylon semblable au premier (H,N). Celui-ci est ensuite assujetti par des nœuds à rosette (l,J,K,I.,M), avec la préeau-

Ta h. 76

Tat 77.

Fis- 1. Aiguilles à suture courbes dans toute leur longueur.

Fig. 2. Aiguilles a suture courbes seulement vers leur pointe.

Fig. 3. A iguiHes à suture droites.

Fig. l. Suture i points continus ou en surjet.

Fig. r.. Suture à points passés on en zigzag.

Fi-, o. Suture du pelletier.

Fig. 7. Suture enchevillée.

Fig. 8. Suture entortillée.

Fig. i). Epingle d'entomologiste ordinairement employée pour pratiquer la suture entortillée.

Fig. 10. Pince à verrou dans les mors de laquelle ont été pratiquées intérieurement une concavité et une rainure pour recevoir l'épingle précédente.

Fig. I 1. rince à verrou fermée et maintenant fortement l'épingle de la figure 9, afin de faciliter son introduction et son passage dans les lèvres de la plaie.

Fig. 12. Suture de M. Rigal, de Garllac.

Fig. 13. Serres-fines verticales de Vidal (de Cassis).

Fig. U. Serres-fines à branches horizontales de M. Charrière.

Fig. 15. Serre-fine employée avec succès par M. le docteur Debout dans un cas de rupture du périnée.

Fig. 16. Premier temps du pansement d'un moignon après l'amputation circulaire de la cuisse et après la réunion immédiate de la plaie par la suture entrecoupée et les bandelettes agglutinatives.

Fig. 1 7. Même pansement que dans la figure précédente, mais après la réunion immédiate de la plaie par la suture entrecoupée et le moyen unissant de M. Raudens.

— bih — tion de les serrer autant qu'il le faut pour obtenir le contact des deux bords de la blessure.

On fait la suture entortillée (pi. 77, fig. 8) avec des aiguilles droites ou mieux avec des épingles d'entomologiste (pi. 77, fig. 9) que l'on introduit à travers les lèvres de la plaie, de manière à laisser leurs tètes et leurs pointes saillantes au dehors (pi. 1~>, fig. 8, B,C,D,E,N,0,P,Q). Pour faciliter l'introduction des épingles on a imaginé plusieurs instruments particuliers (voy. pi. 2, fig. 7, de l'excellent Précis iconographique de médecine opératoire, et d'anatomie chirurgicale, par MM. Cl, Bernard et Huette, Pans, 1854) , mais le plus commode et le plus simple est la pince à verrou dans les mors de laquelle on a pratiqué intérieurement une concavité et une rainure (pi. 77, lig. 10, A,B) pour recevoir l'épingle et pour la maintenir solidement quand la pince est fermée (pi. 77, fig. 11). Lorsqu'on a placé un nombre suffisant d'épingles, en commençant d'ordinaire par celle du milieu, cm maintient la réunion en passant au-dessous de la tète et de la pointe de chacune d'elles un lil que l'on croise en huit de chiffre (pi. 77, fig. 8, G, Ci) et que l'on arrête par un nœud. On peut encore, quand la plaie est longitudinale, au lieu de nouer le fil, le faire descendre dune épingle à l'autre en formant avec lui une espèce d'X (H, II). On recommence alors le huit de chiffre sur cette seconde épingle (1,1), on regagne l'antre avec une X nouvelle (J,J) et l'on continue ainsi jusqu'à ce que toutes les épingles soient solidement fixées (K,K,L,L). On arrête alors par un noeud les extrémités du fil sur la dernière épingle. Cela fait, il faut, pour éviter la lésion des tissus sous-jacents, retrancher avec des cisailles l'extrémité de la pointe des épingles et placer au-dessous de la portion restante ainsi qu'au-dessous de leurs têtes une petite compresse (A,F, MR), ou quelques brins de charpie.

M. Rigal, de Gaiilac (pi. 77, fig. 12), a proposé de remplacer les fils par des bandelettes de caoutchouc vulcanisé dont la largeur varie de \ , 0,8 ou 10 millimètres, et qu'il applique de la manière suivante (voy. Bulletin de la Société de chirurgie i séance du 30 juillet 1851, I. Il, p, 219) :

Après avoir passé une épingle à travers la bandelette à C ou 8 millimètres de l'une de ses extrémités, cet habile chirurgien plonge cette épingle dans une des lèvres de la plaie (D,E,F) et la fait ressortir sur la lèvre opposée; il tire alors sur la lanière élastique, il appuie son extrémité libre sur la pointe de l'épingle, et quand celle-ci a traversé une seconde fois la bandelette (G, H, J), la suture csl achevée. Tous les temps de cette petite opération sont excessivement simples, cependant nous

devons revenir sur quelques détails indiqués par M. uigal jibiir eh as- Burer le succès.

Ainsi il recommande il<' placer les points d'immersion et d'émersion des épingles à près d'un centimètre des bords épidermiques de la solution de continuité; mais comme ce résultat ne peut être que très difficilement atteint avec des épingles droites, il conseille de leur donner une légère courbure avant de commencer. Enfin il conseille encore de laisser aux bandelettes une longueur suffisante pour qu'elles puissent dépasser de quelques millimètres la tête el la pointe des épingles dont l'extrémité sera ensuite tordue sur elle-même avec une pince (a,i:,c,.ïk,i,). On comprendra du reste facilement que cette portion tordue devra être retranchée avec des cisailles, lorsqu'on voudra enlever h s divers points de suture.

D. Serres-fines. — Tour maintenir en contact les lèvres des solutions de continuité, Vidal (de cassis) a proposé de pot ils instruments auxquels il a donné le nom de serres-tines.Ces instruments, de 1 à -2 centimètres de hauteur (il. 77, fig. I 8) sont en laiton et ont une extrémité terminée par des crochets (A), taudis que l'antre extrémité est formée par un ressi ri à torsion (<;). En comprimant avec les doigts les deux branches (»,U) on entr'ouvre les crochets; on peut alors les placer sur les bords de la plaie qui se trouvent rapprochés aussitôt que la pression cesse. Ces serres-fines ont l'inconvénient, à cause de leur hauteur, de se déranger facilement et de gener le pansement. Pour y olivier H. Chàrrière a coudé les branches au moment où elles se croisent (pi. 77, Kg. 14, B) de manière à ne laisser dans une direction verticale que la petite portion destinée aux crochets (A) et à donner aux branches une direction horizontale (C,C). Cette modication est heureuse, mais elle exige la précaution, quand on vent employer plusieurs serres-lines, de 1rs imbriquer 1rs unes <nr les autres.

Appréciation. — L'expérience ne s'est pas encore définitivement prononcée sur la valeur des serres-fines : quelques-uns les vantent pour la réunion de toutes les plaies, d'autres, au contraire, pensent avec raison, selon nous, qu'elles ne peu vent guère être utiles que sur les régions où la peau très fine est facile à pincer. Nous ne devons pas cacher toutefois que, même dans ct^ dernier cas, nous leur avons trouvé l'inconvénient de ne pas maintenir les bords de la plaie exactement affrontés quand elles manquent de ressort ; tandis qu'au contraire, lorsque ce ressort est trop fort, ce qui arrive fréquemment, elles produisent une striction trop considérable. Celle-ci occasionne alors des engorgements dans le pourtour de la plaie, déchire quelquefois les tissus et suscite souvent des don-

— 53ii — leurs tellement agaçantes que plusieurs Je nos malades nous ont suppliés de les en débarrasser.

Tout récemment, M. le professeur Nélaton, M. le docteur Debout et M. le docteur Minturn, de New-York, ont employé divers procédés de suture avec les serre-fines qui pourront trouver leur application dans un grand nombre de cas. Les voici tels que nous les trouvons décrits dans le Moniteur des hôpitaux, numéro du 6 juin 1857 et dans le Bulletin de thérapeutique, t. LU, p. 67.

Il s'agissait, après une opération de rhinoplastie, d'empêcher l'affaissement, l'aplatissement du nez. M. Nélaton traversa de part en part les deux ailes avec une épingle d'une assez grosse dimension, en ayant soin de garder une direction parallèle; puis il appliqua, de chaque côté, deux petites plaques de liège dont il se servit comme point d'appui, et sur lesquelles venaient se rendre les deux branches d'une serre-fine.

Le procédé que M. Debout a employé avec le plus grand succès, dans un cas de rupture du périnée, est à peu près analogue. Il consiste dans l'application, sur chacun des bords de la solution de continuité d'une rondelle de bouchon (pi. 77, fig. 15, B,B) à travers lesquelles on fait passer les pointes d'une forte serre-fine (A), dont on peut à volonté augmenter ou diminuer le degré de pression à l'aide d'un écrou (C,D).

Pour pratiquer le procédé de M. Minturn, on réunit avec des épingles les lèvres de la solution de continuité. Sur le côté externe de chaque lèvre, on applique un petit carré de liège qui doit être traversé par l'épingle, et l'on maintient l'affrontement des surfaces à l'aide d'une serre-fine spéciale prenant son point d'appui, des deux côtés, sur les fragments du bouchon. Cette serre-fine, au lieu de se terminer par des griffes, comme dans les cas ordinaires, doit se terminer par un petit crochet qui, venant embrasser l'épingle par-dessus le liège, s'oppose à tout déplacement consécutif (Med. Tim. and Gaz.).

Tels sont les divers moyens qui ont été proposés pour maintenir en contact les bords des solutions de continuité. Quelquefois ils suffisent seuls pour en obtenir la réunion, cependant il est le plus ordinairement nécessaire de leur adjoindre des pansements convenables. Ceux-ci consistent d'abord à recouvrir la plaie soit avec des plumasseaux enduits de cérat ; soit avec une compresse fenêtrée, graissée de ce même topique, sur laquelle on place un plus ou moins grand nombre de gâteaux de charpie. On dispose ensuite convenablement sur ceux-ci quelques compresses longuettes d'un tissu de lin ou de chanvre, et enfin on maintient le tout avec un bandage approprié. Ce premier pansement est ordinairement laissé eu place pendant

trois ou quatre jours. Ce temps écoulé, on enlève avec douceur, les unes après les autres, toutes les pièces qui le constituent en ayant soin de les humecter avec de l'eau chaude, m elles sont collées entre elles. Les bandelettes ou les sutures devront être aussi alors le plus souvent enlevées; les premières, en effet, décollées et salies, ont perdu leurs propriétés adhésives et les corps étrangers que les secondes laissent dans la plaie l'irritent et peuvent même en déchirer les bords.

Pour enlever les bandelettes, il faut procéder de manière à n'opérer aucun tiraillement sur les bords de la solution de continuité. Chacune d'elles sera donc ôtée isolément, soit en la coupant dans sa continuité des deux côtés de la blessure, soit en décollant ses deux bouts jusqu'au niveau de la plaie. On fait alors, dans les deux cas, soutenir les lèvres de celle-ci par un aide et on achève doucement l'ablation de la bandelette.

Si la réunion a été tentée à l'aide de la suture, on coupe les fds près des nœuds et on les relire avec des pinces, mais toujours avec la précaution de ne pas détruire par des tiraillements intempestifs les adhérences ( ommençanles.

Ce premier appareil levé, on place de nouveau quelques bandelettes si l'état de la plaie l'exige, et on renouvelle chaque jour l'application du linge céralé, des gâteaux <le charpie, des compresses et des bandages jusqu'à l'entière cicatrisation de la plaie.

2° Pansements par réunion incomplète. — Lorsque la réunion immédiate est impossible par suite de la disposition de la plaie, de la brièveté de ses bords ou bien lorsqu'on a lieu de craindre la formation de fusées, d'abcès profonds, on peut se borner à n'en réunir que la moitié ou les deux tiers. On laisse alors la partie la plus déclive ouverte afin de ménager une voie à l'écoulement du pus, puis on termine le pansement ainsi que nous l'avons dit dans le paragraphe précédent.

3° Pansements des plaies suppurantes. — Les complications, la forme et le caractère de certaines plaies, leur siège particulier, leur étendue, leur profondeur peuvent ou bien faire échouer la réunion immédiate, on bien contre-indiquer son emploi; la lésion rentre alors dans la classe des plaies dites suppurantes. Dans les premiers temps ces plaies ne réclament d'ordinaire qu'un pansement simple ; il suffit, en effet, le plus souvent, tant que la suppuration est abondante, de recouvrir leur surface avec une compresse perforée enduite de cérat, ou bien d'entourer leur circonférence avec des bandelettes découpées et de faire ensuite usage de plumasseaux et de gâteaux de charpie qu'on maintient par des compresses et quelques tours de bande. Mais h mesure

(|uc l'on approche de la cicatrisation, il surgit d'autres indications qui peuvent varier suivant une foule de circonstances: tantôt, en effet, il faut diminuer la fréquence des pansements et faire cheminer les deux lèvres de la plaie l'une vers l'autre; tantôt il faut panser à sec pour produire une légère excitation, tandis qu'au contraire, dans d'autres circonstances, il faut ramollir des bords indurés, ou bien apaiser l'irritation avec des fomentations ou des cataplasmes émollients ; dans quelques cas, enfin, il peut être nécessaire de relever le ton et l'énergie des tissus par l'usage des onguents digestifs, ou bien de réprimer l'exubérance des bourgeons charnus par des cautérisations avec l'azolatc d'argent ou tout autre caustique.

$ 2. — Pansement des plaies résultant des amputations (pi, 76 77, fig. 16 el 17 .

Quand une amputation est terminée, la première chose à faire est de suspendre le cours du sang. Le moyen le plus employé pour arriver à ce résultat consiste dans une ligature avec laquelle on bouche l'extrémité béante de chaque artère. Lorsqu'on s'est assuré que l'écoulement du sang est complètement arrêté, on nettoie le membre amputé et on l'essuie avec un linge fin.

Afin de laisser le moins de corps étrangers possible dans la plaie, certains chirurgiens veulent qu'on coupe les deux fils de la ligature près du nœud, mais d'ordinaire on se contente de n'en retrancher qu'un seul. Quand on a suivi ce dernier procédé, il faut replier tous les fils en dehors. On peut le faire de deux manières différentes : dans l'une on réunit chaque ligature en un seul faisceau et on les dirige ensuite vers l'un des angles du moignon, où on les fixe avec un petit bout de bandelette de diachylon, après les avoir renfermés dans une petite compresse (1,1) ; dans l'autre on conduit chacun des fils séparément en ligne droite vers le point le plus rapproché de la peau, et on les fixe en ce lieu isolément, ainsi que nous venons de le dire. Ce dernier mode a, d'après ses partisans, l'avantage de produire moins d'irritation, mais c'est là une assertion un peu problématique. Quoi qu'il en soit, une fois les ligatures arrêtées, quelques chirurgiens conseillent avant de procéder au reste du pansement, de faire usage, dans les amputations circulaires delà cuisse principalement, d'un bandage spiral qui, quoique n'étant pas indispensable, peut cependant rendre d'utiles services lorsqu'on a lieu de craindre que la contraction des muscles et la rétraction de la peau ne diminuent la longueur du moignon et n'entraînent sa coni-

cité. Ce bandage consiste dans des circulaires qui, après avoir fait deux ou trois fois le tour du tronc (1,2,3), sont conduits par des doloires descendants, médiocrement serrés, jusqu'au niveau de l'extrémité de l'os (4,5,6,7,8,8,9,9,10,10,1 1,1 1 , 12, 1 2, 1 3, 1 4, lr.).

Quand les ligatures et le bandage spiral sont fixés, trois modes de pansement s'offrent au chirurgien, ce sont : la réunion immédiate, la réunion médiate et la réunion immédiate secondaire. Nous allons les exposer sans nous arrêter à discuter leur valeur, cette discussion n'entrant pas dans notre sujet.

1° Réunion immédiate. — Nous nous sommes trop longuement étendu plus haut sur les moyens d'obtenir la réunion immédiate pour avoir à entrer ici dans de grands détails, nous nous bornerons donc à faire oIim rverque, lorsque la plaie est large et les lambeaux volumineux, les bandelettes de diachylon ou les moyens unissants de M. Baudens seraient insuffisants pour maintenir avec exactitude le rapprochement des parties divisées. Il faut donc alors les associer aux sutures. Quelques praticiens préfèrent la suture entortillée, mais le plus grand nombre n'emploie que la suture entrecoupée, dont ils appliquent un plus ou moins grand nombre de points (A,C,E,G), en laissant entre eux assez d'intervalle pour permettre de fixer soit les bandelettes agglutinatives (pi. 76, fig. 15, B,D,F,H), soit les moyens unissants de M. Baudens (pi. 77, fig. 16, B,D,F). Cela fait, on place sur la plaie une compresse découpée en croix de Malte (voy. pi. 5, fig. 1 et p. t 9), enduite de cérat puis on dispose sur celle-ci plusieurs gâteaux de charpie de manière à donner au membre une forme arrondie et l'on complète enfin l'appareil à l'aide de compresses longuettes et d'un bandage récurrent, ou bien avec le triangle bonnet de M. Mayor (voy. pi. 39 et 4 1, fig. 2 et p. 126 et 169).

2° Réunion médiale. — Pour pratiquer la réunion médiate on place un linge fin criblé de trous et enduit de cérat ou de digestif sur toute la surface de la plaie, puis après avoir saisi le moignon à deux mains pour en rapprocher les bonis, on porte dans l'espèce de poche qu'on a ainsi formée, quelques boulettes et quelques plumasseaux. On recouvre ensuite foule la solution de continuité avec des gâteaux de charpie assez volumineux et l'on maintient le tout avec des compresses longuettes et quelques tours de bande. Ce pansement suffit le plus souvent; cependant lorsque les lambeaux trop lourds tombent en arrière, ou bien lorsqu'ils ont de la tendance à se rétracter ou h se renverser, il est bon d'appliquer sur chaque côté du moignon une compresse graduée qu'on peut maintenir en place avec quelques bandelettes de dia-

— 5/iO — cliylon. Dans tous les cas, il faut avoir soin de n'exercer aucune constriction violente sur le moignon et de ne pas repousser les pièces du pansement vers la racine du membre.

3» Réunion immédiate secondaire. — Mode intermédiaire aux deux espèces de réunion médiate et immédiate, la réunion immédiate secondaire consiste à panser la plaie à nu, comme s'il s'agissait d'une réunion médiate, jusqu'à ce que toute sa surface soit bien détergée et recouverte de bourgeons ebarnus de bonne nature, puis à en rapprocher les bords pour les maintenir en contact et en provoquer leur adhésion secondaire.

Après cet exposé général des principes qui dirigent le plus habituellement les praticiens français dans les pansements des amputations, nous avons à faire connaître la méthode que M. Sédillot a cru devoir leur substituer; pour mieux rendre la pensée de notre illustre maitre et ami nous allons citer textuellement ses paroles :

« Les pansements, dit-il, sont une des grandes causes de la mortalité des amputés, par les graves accidents auxquels ils donnent lieu. Le moignon est étranglé par un appareil inextensible, les bords de la plaie le sont par les bandelettes et les sutures. Les liquides, sang, sérosité et pus, retenus dans la plaie, compriment les chairs, font obstacle à la circulation, amènent l'œdème, le gonflement, l'inflammation, des érysipèles, des foyers purulents, la fonte ulcéreuse des tissus, des phlébites, l'érosion des veines, la pyoémie, la carie et la nécrose de l'os, etc.

» Un bandage bien fait est un faible palliatif des inconvénients (pie nous venons de signaler, et le remède doit être plus énergique et plus complet. Dès que les pansements fréquents ou retardés sont une source d'accidents, la question est résolue et il faut les supprimer. Supprimer les pansements tels qu'on les pratique encore, peut sembler incompréhensible aux praticiens nourris dans le respect du plumasseau et de la bande, et c'est cependant une réforme que nous avons entreprise. Mais comment prévenir alors la rétraction des chairs, la conicité du moignon et obtenir la cicatrisation de la plaie? Par un moyen très simple. Les pansements n'ont pour but que de maintenir mécaniquement en contact les surfaces de la plaie. Si ces dernières restent spontanément affrontées, les pansements deviennent inutiles, et tel est le but que nous poursuivons en abandonnant l'amputation circulaire et en recourant autant que possible à la méthode d'un seul lambeau antérieur, comprenant les deux tiers de la circonférence du membre. Le dernier tiers est coupé perpendiculairement au niveau des angles du lambeau ; on dénude l'os plus ou moins haut, selon les indications, et le lambeau, retombant

— 5H — spontanément mit la plaie, la recouvre el la renne sans l'indispensable secours d'un pansement contentif compliqué.

» tu linge ployé en double et tic deux travers de doigt de largeur, trempé dans le digestif, est appliqué sur l'os, de manière à constituer un canal central pour l'écoulement des liquides. Deux épingles à suture coudent et maintiennent les angles du lambeau jusqu'au moment où l'induration inflammatoire s'en empare, et l'on obtient une réunion immédiate latérale, sans rétention du pus dans la plaie, puisque l'extraction du linge engagé dans la plaie laisse, le. troisième ou quatrième jour, une cavité où se trouvent les ligatures et où le sang, la sérosité et le pus ne sauraient s'accumuler.

» Le moignon reste nu, exposé au regard du chirurgien, et les moindres accidents sont sur-le-champ combattus par un traitement approprié, si l'on veut recourir au froid ou à la chaleur, le moignon est couvert à volonté de glace ou de coton. Les fomentations se font avec des pièces de molleton de laine taillés carrément, et les lotions, les embrocations, frictions, injections, etc., sont faciles. Le pus répandu incessamment sur le drap d'alèze ne contracte pas d'odeur, et dans le cas où le membre serait agité de soubresauts, on l'assujettirait avec un mouchoir ou toute autre pièce de linge dont les extrémités seraient fixées au lit ou au côté du cerceau destiné à supporter le poids des couvertures.

• Nous avons la précaution d'abattre l'angle antérieur des diaphyses osseuses pour empêcher la trop grande irritation des tissus en contact, et l'interposition, pendant les premiers jours, de la pièce de linge dont nous avons parlé, concourt à ce résultat. La saillie de l'os devient dès lors impossible, à moins de perforation de toute l'épaisseur du lambeau, ce qui n'arrive pas quand on a eu la précaution de couper l'os assez liant.

» La position des membres amputés est réglée par les deux indications suivantes : élever le moignon avant la formation du pus, l'abaisser dès que la suppuration a lieu.

• Inutile de dire que nous admettons toutes les modifications apportées par la nature des lésions, les délabrements subis, la forme des membre-:, les nécessités opératoires, sans cesser de rechercher comme but principal le libre écoulement des liquides de la plaie, i (Scdillot, Traité de médecine opératoire, 2eédit.,t. I, p. 347.)

appréciation. — Les opinions de AI. Scdillot ont rencontré des contradicteurs : ainsi on lui a objecté que, djns un grand nombre d'amputations, il n'est i>as toujours possible de tailler des lambeaux capables

de s'appliquer exactement jiar leur propre poids sur toute l'étendue de

la solution de continuité ; on lui a reproché encore de ne pas tenir as-ez compte de la rétraction des chairs, du contact de l'air sur la plaie et des froissemen s auxquels elle es! exposée pendant le sommeil du malade, ou bien lorsqu'il est pris d'agitation ou de délire. 11 se peut que quelques-unes de ces objections paraissent fondées; cependant, comme les faits valent bien mieux que tous les raisonnements, nous croyons, en présence des bous résultats qu'atteste journellement la pratique du célèbre professeur de Strasbourg, que sa méthode mérite- d'être [irise en très sérieuse considération.

Art. IV, — Pansements avec le colon cardé et les tissus de colon; emploi dp. l'eau cl de la chaleur dans le traitement des Ira misa lismçs; pansements par occlusion et avec la glycérine.

ç, ! . — Pansements avec le coton cardé et les tissus île coton.

Nous avons eu occasion de faire ressortir ailleurs (voy. p. 15, 1 8 et 1 9) les avantages que nous pensions pouvoir être retirés de la substitution, dans les pansements, du coton cardé et des linges de coton à notre charpie ordinaire et à nos compresses en tissu de lin ou de chanvre. Mais pour appuyer noire manière de voir, nous n'avons pu invoquer alors que les travaux de M. Mayor et les observations que nous avions pu recueillir dans notre pratique personnelle ; nous sommes aujourd'hui beaucoup plus heureux, car à notre faible témoignage est venu s'adjoindre l'imposante autorité de MM. les membres du conseil de santé des armées. Après avoir fait ressortir, en effet, dans une récente instruction (voy. Journal militaire officiel, 2° sein., 1855, ]). 296), tous les services que les tissus de coton et le coton cardé sont appelés à rendre dans les pansements et indiqué la manière la plus convenable pour s'en servir, nos illustres maîtres n'hésitent pas a exprimer le désir de voir leur usage devenir la règle générale dans nos hôpitaux militaires, non-seulement à titre d'économie, mais encore au point de vue tout autrement important du bien-être des blessés et des meilleures conditions de leur traitement. Après une approbation de nos idées aussi formelle et aussi respectable, tout ce que nous pourrions ajouter serait superflu ; nous n'avons donc qu'à joindre nos vœux à i eux de nos vénérables chefs pour que la réforme que nous pi éi onisons avec eux s'introduise bientôt dans la pratique de tous les chirurgiens.

§2. — Pansements avec Venu.

A quelle éj>o |ue remonte l'usage de l'eau dans in traitement des traumatismes? Nous ae saurions le dire, mais il est présumable que l'eau a été le premier topique mis par l'homme sur ses blessures. Patrode s'en servit au siège de Troie pour panser la plaie de son ami Eurvpilc et le divin vieillard deCos a prouve dans plusieurs passages de ses écrits combien il en appréciait les avantages. Depuis, chez tous les peuples et dans tous les âges, il a existé des médecins qui ont proclamé l'importance de ses effets thérapeutiques. Cependant il faut le reconnaître celte importance n'a été bien constatée en France que depuis les travaux de Percy, Breschet, Sanson, Blandinet de MM. Bérard, J. cloquet, Velpeau, Malgaigne, Amussat, Mauricheau Beaupré, .Fosse d'Amiens, Baudens et Bonnet de Lyon.

Les principaux modes d'application externe de l'eau sont : l'imbibition, l'irrigation et l'immersion.

i" Imbibilion. — Les pansements à l'eau par imbihition sont ceux dan- lesquels on applique sur les solutions de continuité des compresses ou des morceaux de flanelle mouillés. M. Amussat fils [De l'emploi de l'eau en chirurgie, thèse, Paris, 1850) partant, d'une part, de ce principe vrai que pour être efficaces les pansements par imbibilion doivent : I" laisser passe? librement le pus a mesure qu'il se forme, et faciliter son absorption paf l'appareil ; 2° rendre i'hninectation constante; a° empêcher l'évaporation du liquide afin d'entretenir une température toujours égale; et, d'autre part, reprochait! irec raison au molleton ou au linge mouillé de ne pas remplir ces conditions, a proposé de rem p substances par un mode de pansement que nous approuverions sans réserve s'il était moins compliqué. Dans ce pansement l'imbibition s'effectue à l'aide de quatre pièces différentes superposées, auxquelles M. Amussat donne le nom de crible, d'absorbant, i' humectant et d'inëvaporant.

Le crible est un morceau de tulle commun à larges mailles, et à son défaut un morceau de linge fenêtre à trous plus larges que celui dont ou se sert habituellement, !1 est destiné à être placé directement sur la plaie.

L'absorbant est tm morceau de vieux linge - 1 de coton im-

bibé d'eau -, il doit être appliqué de manière à recouvrir le crible.

L'humectant est la pièce la [dus importante. C'est elle qui est particulièrement destinée à produire l'hnmectation. M. Amussal imploie

comme humectant un morceau d'amadou préparé sans nitrate de potasse. Cette substance lui parait préférable à tout autre, parce qu'elle a, d'après lui, le double avantage et d'absorber beaucoup plus d'eau que le linge et le molleton, et de la céder plus facilement qu'eux au crible et à l'absorbant.

Enfin l'inévaporant est constitué par un tissu imperméable, tel, par exemple, que le taffetas gommé, une vessie de porc malaxée dans l'huile, etc. Cette pièce a pour but, ainsi que son nom l'indique, d'empëcber l'évaporation du liquide de l'imbibition. Elle doit en conséquence être placée au-dessus des trois autres et en dépasser les bords dans une étendue suffisante.

2° Irrigation. — L'irrigation est un mode de pansement, par lequel on fait arriver sur la surface blessée un courant d'eau continu ([il. 78, fis. !)■

L'appareil le plus simple pour l'effectuer se compose : 1° d'un seau de zinc ou de bois plein d'eau supporté par un trépied auprès du lit, ou bien suspendu à un anneau implanté dans le mur (pi. 78, lig. 1, A) ; 2° d'un second vase pour recevoir l'eau, après qu'elle a baigné la partie souffrante (i\) ; enfin 3° d'un siphon de verre ou de fer-blanc d'un petit diamètre qui, d'une part, plonge dans le liquide, et de l'autre le déverse médiatement ou immédiatement sur la région affectée (B).

L'application des irrigations continues réclame quelques précautions. Celle à laquelle le chirurgien doit tout d'abord penser est de prévenir l'effusion du liquide sur le lit et les vêtements du malade. Pour cela on place d'ordinaire sous les parties une toile cirée, disposée de telle sorte que l'eau ne s'accumule pas sous le membre et qu'elle se dirige vers le pied du lit pour se déverser au dehors (I,). Mais ce moyeu n'arrive au but désiré qu'à l'aide d'une surveillance incessante ; aussi lui préférons-nous «le beaucoup celui proposé par M. Bonnet et qui consiste à faire reposer la région sur laquelle porte l'irrigition dans une gouttière de fil de fer qui est reçue à son tour dans une gouttière de fer-blanc, à laquelle est adapté un conduit pour porter l'eau hors du lit dans un vase disposé en conséquence. Une seconde précaution, non moins importante que la précédente, réside dans l'attention de faire arriver l'eau sur la partie par un jet continu, aussi peu élevé et aussi fin que possible. Pour obtenir ce dernier effet on peut, ou bien effiler à la lampe l'extrémité du siphon s'il est en verre, ou bien, s'il est en ferblanc et s'il n'a pas été possible de diminuer suffisamment le calibre de son ouverture, boucher celle-ci soit avec un fétu de paille d'un moindre volume qu'elle, soit avec un bouchon échancré sur un de ses côtés. Nous,

Tab. 78.

NOH MAKV1.'' EDITEUR.

PLANCI1K 78.

Fig. I. Appareil à irrigation continue fonctionnant sur une jambe atteinte de fracture comminutive on compliquée et pansée selon la méthode composée de M. H. Larrey, décrite page 373. A, seau de bois rempli d'eau, suspendu à un anneau implanté dans le m'ur(l); B. siphon; R, va*e pour recevoir l'eau; J,J,J, jambe posée directement dans un quart de flexion sur des coussins (o) abrités par une toile cirée (P), et simplement recouverte d'une lars;e compresse, bordée sur les côtes romme un drap de lit afin de permettre d'examiner chaque jour, s'il le faut, l'état de la plaie compliquant la fracture; M, II, lacs extensif; I,L,L,0,0, lacs placés à égale distance sous la jambe et la soutenant sans la soulever, puis venant s'attacher par leurs chefs aux montants et à la traverse supérieure d'un cerceau de fer (C,D,E); M, lacs placé en sens inverse des précédents et pouvant exercer une pression antérieure sur le membre, quand les fragments ont de la tendance à se déplacer en avant; K,X,N, lacs destinés à remédier aux déplacements latéraux ; G, G, G', G', lacs placé sous la plante du pied pour maintenir sa direction et venant, comme les autres, se fixer à une des traverses du cerceau (F). N0' 1,2,3,4,5,6,7,8,9, bandage légèrement compressif lixé autour du pied et maintenant le lacs extensif.

Fig. 2. Appareil à incubation de M. Jules Guyot.

(I) M. Larrey fait placer de préférence le seau sur un trépied élevé', auprès du lit.

— 5i6 — avons souvent employé dans le même but avec le plus grand avantage, ainsi que le conseille M. Major, un ou plusieurs bouts de ficelle. Nul moyen ne se prête mieux en effet à modifier en plus ou en moins la quantité d'eau et à la diriger à volonté sur tous les points où on le juge convenable.

3° Immersion. — Le pansement des plaies par immersion permanente a surtout été préconisé dans ces derniers temps par M. Langenbeck. Afin de donner une idée exacte des principes sur lesquels repose ce traitement nous allons en emprunter les détails a un article qu'un élève distingué du célèbre professeur de Berlin, M. Paul Picard, a publié dans la Gazette hebdomadaire de Paris, année 1856, p. 184.

Les appareils qu'on emploie journellement à la clinique de Berlin sont à peu près conformes à celui qui a été présenté à l'Académie de médecine (séance du 11 mars 1856) par M. Mathieu, coutelier, et qui se compose d'une boite en gutta-percha munie de deux mandions en caoutchouc vulcanisé si la blessure siège sur la continuité d'un membre, d'un seul manchon au contraire s'il s'agit du pansement d'un moignon. La partie supérieure de cette boite est constituée par un simple verre afin d'avoir toujours sous les yeux la partie blessée. Celle-ci est plongée dans cette boiie pleine d'eau comme dans un bain.

A Berlin les plus heureux résultats de cette méthode sont obtenus avec un bain renouvelé une ou deux fois par jour ou bien (rois ou quatre fois si la suppuration est trop abondante, en ayant soin, chaque fois que l'on change l'eau, de bien nettoyer la caisse avec de petites éponges imbibées d'eau chlorurée.

M. Langenbeck applique le bain local et permanent aux plaies par écrasement et déchirure, aux ulcères de mauvaise nature ainsi qu'aux grandes plaies chirurgicales. Nous allons prendre celles résultant des amputations comme exemple de sa manière de procéder.

Ce savant professeur emploie le bain immédiatement après l'opération, aussitôt que le pansement est terminé. Pour effectuer celui-ci, il réunit la plaie par la suture à points passés, mais avec la précaution de laisser béant l'angle qui donne issue aux ligatures, puis il recouvre le moignon de charpie, et il l'entoure d'une bande roulée dans le but d'empêcher la rétraction des chairs et l'hémorrhagie. 11 place alors le membre dans la boite, il fixe sur lui le manchon et il introduit l'eau à la température de 8 à 10 degrés Réaumur au-dessus de zéro, en recommandant toutefois d'abaisser cette température quand il y a lieu de craindre soit une réaction trop forte, soit une hémorrhagie consécutive. Cependant, comme d'ordinaire ces phénomènes ne se produisent pas,

— .)'] I — il élève d'habitude graduellement la chaleur de l'eau jusqu'à 25 et 3 U degrés centigrades, sans dépasser jamais cette dernière température, i|iii est, d'après lui, celle qui convieul le mieux aux opérés. Pendant toute la durée de l'immersion, M. Langenbeck recommande d'avoir grand soin de bien faire pénétrer l'eau dans tous les points «le la plaie, et même, si celle-ci suppure, de faire (le membre plongeant toujours dans le bain des injections d'eau dans les culs-de-sac, de manière à éloigner tout le pus et à l'empêcher de s'accumuler dans les parties les plus déclives. Enfin il signale, comme dernière précaution, de ne pas oublier de faire reposer la boite sur une toile cirée et de l'incliner un peu au-dessous du niveau du corps, afin de préserver le lit de toute humidité et de pouvoir donner au membre baigné une position légèrement déclive.

appréciation. — La méthode de SI. Langenbeck, expérimentée dans les hôpitaux de Paris et de Lyon, a élé loin de répondre aux espérances qu'avaient fait concevoir les succès constants qu'en obtient depuis six à huit ans -on auteur, d'après les assertions de ceux qui ont cherché à la rép mire parmi nous. A quoi tiennent des résultats si opposés ? M. Paul Picard les attribue à l'inexpérience et à l'inexactitude dans l'application des règles qui guident la pratique du professeur de Berlin. Ce reproche est-il Fondé? Nous n'osons guère répondre par une négation absolue. Quand on lit en effet les observations qui ont été publiées dans les journaux de la capitale et dans le travail de M. Pupier [Thèse de Paris, 12 février 1855), on peut se convaincre qu'on a employé en France bien plufôl l'irrigation continue que le bain continu et qu'en outre le plus souvent on a fait usage d'une eau à une température différente, soit en plus, soit en moins de celle recommandée par M. Langenbeck. La question ne nous parait donc pas être encore définitivement jugée.

Les effets de l'eau différant selon son degré de température, chaque chirurgien a réglé celle-ci suivant sa théorie spéciale. Aussi rien n'est plus contradictoire (pie les conseils donnés à ce sujet. Ainsi tandis (pue certains conseillent, comme M. Langenbeck, d'élever cette température jusqu'à 30 degrés, d'autres an contraire se rangeant de l'avis de M. Baudens, veulent que l'eau soit toujours employée à l'état de glace; enfin il en est un certain nombre qui, conciliant ces deux opinions extrêmes, préfèrent, avec A. Bérard, l'eau telle qu'el eesl fournie par les puits ou par les rivières. Laquelle de ces diverses méthodes e-t la meilleure? Il n'est guère possible de répondre I cette question d'une manière absolue, la température de l'eau devant, à notre avis, varier suivant les indications. Nous dirons toutefois que la pratique d'A. Bérard nous semble

devoir être préférée connue méthode générale ; c'est elle, en effet, qui paraît jusqu'ici avoir fourni les résultats les plus satisfaisants.

Ce savant chirurgien, qui employait toujours l'eau froide sous forme d'irrigations continues, a constaté que les premiers phénomènes qui résultent de ce mode d'application sont l'abaissement de température de la partie arrosée et une sensation douloureuse, bientôt remplacée patun soulagement qui dure tant que l'application du froid continue à être favorable, mais qui disparaissant aussitôt qu'il peut devenir nuisible, est pour le chirurgien un critérium certain pour régler le temps pendant lequel l'irrigation devra être continuée.

Un second phénomène est celui qui concerne la sécrétion du pus. A. Bérard a remarqué que, sous l'influence de la réfrigération, la sécrétion de ce produit est plus tardive ; que celle-ci fournit un pus de bonne qualité dont une portion reste adhérente à la surface de la plaie, pendant que l'autre est entraînée par l'eau sans qu'il soit nécessaire de recourir à aucun pansement; et enfin que les surfaces suppurantes se recouvrent de bourgeons charnus aussi beaux que ceux fournis par les plaies voisines de la cicatrisation.

En présence de semblables résultats il n'est guère possible de nier les bons effets de l'eau froide ; cependant gardons-nous d'en exagérer la valeur, car comme toute médication énergique, la réfrigération n'est pas exempte d'inconvénients. Ainsi, outre celui qui pourrait résulter du refroidissement du malade, quand on n'est pas parvenu h préserver son lit de l'humidité, ou bien de celui qui pourrait être produit par les réactions funestes qui ne manquent pas de succéder à un courant d'une température inégale ou brusquement interrompu, plusieurs chirurgiens lui reprochent d'exposer à la gangrène les parties fortement contuses. C'est donc un moyen qui réclame dans son application une grande prudence et une surveillance de tous les instants ; il ne nous semble dès lors pouvoir être accepté qu'au titre de traitement exceptionnel et seulement applicable à certaines lésions spéciales, parmi lesquelles nous citerons surtout les plaies d'armes à feu et celles à la suite desquelles on a lieu de craindre de violentes inflammations traumatiques.

§ 5. — Emploi de la chaleur.

Au traitement des plaies par l'eau froide, nous opposerons celui qui consiste à les soumettre à l'action incessante de la chaleur, à l'aide de l'air atmosphérique artificiellement échauffé. Les idées théoriques sur lesquelles repose cette méthode, connue sous le nom d'incubation,

ont été longuement développées dans un travail spécial publié par M. .Iules (luyot, qui en est l'inventeur (De l'emploi de ht chaleur dans le traitement des maladies, Paris, 1842). Dans l'impossibilité où nous sommes de le suivre dans tous ses aperçus, nous nous contenterons de le prendre pour guide dans la description de l'appareil qu'il propose pour recevoir la partie blessée.

Cel appareil (pi. "8, fig. 2), désigné par son auteur sous le nom d'in« cubateur, consiste dans une boite parallélipipédique ayant 35 centimètres de longueur et 35 centimètres de hauteur sur une largeur de 30 centimètres au moins. Les deux parois latérales (E) sont en bois plein; la paroi inférieure, également en bois, présente un double fond sur les côtés duquel sont deux rainures par où l'air chaud pénétre dans la case supérieure de la boite. La paroi supérieure (\) est tonnée par une porte vitrée, pour qu'on puisse voir si les parties malades sont bien disposées sans ouvrir l'appareil, et par conséquent sans changer la température.

Pour permettre l'introduction de la partie malade, cette boite présente i ii avant et ru arrière deux ouvertures au pourtour desquelles sont cloués deux sarraux de toile de coton (B.D) qui peuvent, se resserrer à volonté * leur extrémité libre sur le membre au moyen de fronces formées par un cordon parcourant circulairement une coulisse qui les borde tout autour (r>).

Au milieu du bord supérieur de la paroi E est pratiqué un trou garni d'une gouttière en cuivre dans laquelle on place un thermomètre (C), qu'on peut consulter à chaque instant en le retirant de sa gouttière. Au milieu du bord inférieur de la même paroi est fixé un tuyau coudé et métallique (F, F) qui pénètre et s'ouvre librement entre les deux fonds et dont l'office est de conduire l'air chaud que l'on fait arriver au moyen d'une lampe h alcool (K). Cette lampe est soutenue par un anneau en cuivre qui est lui-même soudé à une olive percée verticalement à son centre d'un trou cylindrique et latéralement d'un trou taraudé pour recevoir une vis de pression (.1). De cette façon l'olive et l'anneau peuvent monter et descendre le long de la tige (I), fixée à demeure au bas du tuyau (11). Enfin une soupape (G) qui s'ouvre et se ferme à volonté, est adaptée sur la portion horizontale du tuyau conducteur afin d'avoir la liberté' d'augmenter ou de diminuer au besoin le degré de température. Celle-ci ne doit jamais dépasser plus de 36 degrés centigrades.

L'appareil ainsi construit s'applique aussi bien au membre inférieur gauche qu'au membre inférieur droit, il suffit pour cela de mettre l'appareil à la droite ou a la gauche du lit. Il peut aussi recevoir le mem-

bre tout entier en donnant aux sarraux le développement nécessaire et il peut également s'appliquer à un moignon quelque court qu'il puisse être. Dans ce cas et dans celui d'application au pied seulement, le sarrau opposé à la tête du lit est noué et serré autour de l'appareil (B). La forme de l'appareil peut, au reste, varier suivant les différentes parties auxquelles on l'applique. M. Jules Ouyot en décrit plusieurs; pour le membre inférieur, le membre supérieur, l'épaule et le thorax; pour le bassin et le ventre; pour la face et même pour le corps entier. Celui dont nous donnons la ligure suffira , nous l'espérons, pour donner une idée suffisante de ces diverses formes.

appréciation. — L'incubation a été appliquée par M. Jules Guyot aux ulcères, aux plaies récentes et surtout aux plaies après les amputations et les grandis opérations chirurgicales; d'autres chirurgiens l'ont aussi essayée à peu près dans les mêmes circonstances. Les résultats divers qui en ont été obtenus n'ont pas encore permis de la juger d'une manière définitive. Il serait donc peut-être à désirer que de nouvelles expérimentations fussent entreprises pour déterminer enfin son degré d'utilité pratique.

§ 4. — Pansements par occlusion.

La méthode des pansements par occlusion a été principalement préconisée par MM. Laugier, J. Guérin et Chassaignac.

Procède de M. Laugier. — Les premiers e>sais de M. Laugier sur les pansements des plates par occlusion remontent à 1844. Ce fut en effet le 28 octobre de cette année que cet habile chirurgien fit à leur sujet une communication à l'Académie des sciences. Le procédé qu'il emploie depuis lors consiste à appliquer soit sur les plaies saignantes et suppurantes, soit sur les brûlures, comme sur les simples incisions, un ou plusieurs morceaux de baudruche que l'on fait adhérer à l'aide d'une solution épaisse «le gomme arabique. Ce pansement a, d'après .AI. Laugier, l'avantage de soustraire les plaies au contact de l'air et de les maintenir constamment à l'état d'occlusion, tout en permettant à l'œil du chirurgien de voir incessamment à travers la transparence de la baudruche l'aspect et les phases diverses (pie peut présenter la plaie.

Procédé de M. Jules Guérin. — D'après une lettre adressée à l'Académie des sciences le 11 novembre 1844, les expériences de Al. Jules Guérin relatives aux pansements par occlusion ont commencé en 1840. Ce praticien distingué essaya d'abord différentes espèces de membranes, d'appareils en taffetas gommé, en caoutchouc, mais il s'arrêta déliniti-

veinent ,i un appareil en baudruche sur ta composition duquel nous avons le regret de n'avoir pu trouver d*autre renseignement que l'extrait suivant de la Gazette médicale, année 184 1, p. 7(>o.

« M. J. Guérin met sous les yeux Je l'Académie {Académie des » sciences, séance du 18 novembre 1844) un appareil en baudruebe » qu'il a imaginé depuis quatre ans pour réaliser la cicatrisation des » plaies par l'occlusion de leurs surfaces, et les ramener ainsi aux cou- » tlitions des plaies sous-cutanées. L'Académie pourra ainsi se con- » vaincre, dit-il, qu'il ne s'agit point, comme on l'a dit, de ventouses • qui exposent, par une diminution de la pression atmosphérique, à » des hémorrhagies et autres inconvénients analogues, mais bien d'une » membrane éminemment souple, flexible, qui obéit, au contraire, à la » pression atmosphérique et s'applique, en vertu même de cette pres- » sion, sur les surfaces auxquelles elle est destinée à servir de peau arti- » ficielle. ii

Procédé de M. Chassaignac. — Le pansement par occlusion de M. Chassaignac s'exécute de la manière suivante : On construit sur la partie blessée une cuirasse avec ie sparadrap de diachylon découpé en bandelettes, qui se recouvrent par imbrication. Cette sorte de tégument nouveau est enveloppé lui-même d'un linge enduit de cérat et fenêtre, puis recouvert de charpie soutenue par des compresses et des bandes. Ce pansement doit rester en place de huit à dix jours. Si l'abondance de la suppuration l'exige, on renouvelle les pièces extérieures du pansement jusqu'au linge cératé inclusivement, mais sans toucher à la cuirasse de sparadrap. Celle-ci s'affaiblit-elle, on la soutient par l'addition de bandelettes supplémentaires et l'on se borne à en laver la surface avec un liquide renfermant quelques gouttes d'eau-de-vie camphrée ou du jus de citron. Pendant les lmit ou dix premiers jours, le moyen de surveiller assidûment l'état de la blessure dérobée aux yeux par la cuirasse emplastique, consiste dans des pressions exploratrices douces, exercées soit sur la plaie elle-même à travers l'appareil, soit sur le trajet des vaisseaux lymphatiques et sanguins, sur les gaines des tendons et sur les grands cordons nerveux qui se trouvent dans le champ d'irradiation des parties blessées. Pour enlever la cuirasse au bout du huitième ou dixième jour, on la divise au moyen de ciseaux que l'on fait glisser dans la rainure d'une sonde cannelée (Académie des sciences, séance du 1 1 novembre 1 S 1 4) .

Appréciation. — La méthode des pansements par occlusion ayant pour base fondamentale le rôle (pie ses partisans font jouer au contact de l'air, comme cause de l'inflammation et de la suppuration des plaies,

il ne sera guère possible de l'apprécier d'une manière absolue faut que la théorie sur laquelle elle repose n'aura pas été mise elle-même à l'abri de toute contestation. Malheureusement la question de la nocuité ou de l'innocuité de l'air sur les plaies, déjà si longuement débattue et si diversement jugée par J.-L. Petit, A. Monro, J. Bell, Ilunter, Desault, Boyer, Cb. Bell, etc., ne nous parait guère être sur le point d'être résolue. Les discussions académiques récemment provoquées par les méthodes sous-cutanées n'ont-elles pas en effet démontré qu'aujourd'hui, comme dès les siècles les plus reculés, l'action offensive de l'air est admise par les uns et rejetée par les autres, chacun invoquant d'ailleurs pour soutenir son opinion des expériences et des observations plus ou moins concluantes. Lors donc que l'état actuel de la science ne nous indiquerait pas de suspendre tout jugement, cette réserve nous serait commandée par le nom des chirurgiens qui attaquent ou qui défendent les pansements par occlusion. Si d'une part, en effet, ils sont regardés comme inopportuns par i\IM. Sédillot. Malgaigne et Velpeau, nous ne devons pas oublier de l'autre que la pratique de MM. Laugier, .1. Guérin et Cbassaignac en atteste journellement les avantages.

§5. — Ptinsemenls avec la glycérine.

Produite en grande quantité dans les fabriques de bougies stéariques et dans les savonneries, la glycérine, corps neutre, onctueux comme une solution de gomme, d'une saveur sucrée, inaltérable à l'air et soluble dans l'eau en toutes proportions, restait depuis longtemps sans emploi, lorsque M. Cap, après des études approfondies sur son mode de préparation, indiqua un certain nombre de ses applications à la médecine. Comme toutes les substances nouvelles elle fut aussitôt expérimentée par plusieurs chirurgiens, et quelques-uns d'entre eux furent tellement charmés de ses effets, qu'ils la vantèrent presque comme une panacée. Ainsi elle fut louée outre mesure non-seulement comme ayant la propriété d'activer la cicatrisation des plaies simples, mais encore comme possédant celle de modifier de la manière la plus avantageuse les plaies compliquées de pourriture d'hôpital. Quelques enthousiastes allèrent même jusqu'à lui attribuer la vertu de guérir la surdité, certaines maladies des yeux, certaines affections de la peau, les affections des gencives, les granulations du pharynx, les ulcérations et les granulations du col de l'utérus, la balanoposthite, les chancres, les bubons suppures, etc. De semblables affirmations demandaient à être sérieusement contrôlées. MM. Denonvilliers cl II. Larrcy se chargèrent de

ce soin et firent connaître à la Société île chirurgie le résultat de leurs essais (séance du -28 novembre 1855). Or il résulta île leur communication et de la discussion <|ui s'ensuivit que la glycérine était loin de répondre aux promesses multiples qu'on faisait en son nom et que, pour nous borner à ce qui nous concerne plus particulièrement, elle ne pouvait être Utilisée dans le pansement des plaies qu'au seul titre de corps inerte, sans action spéciale et bon tout au plus à être substitué au cérat. Il fut toutefois reconnu qu'elle pouvait avoir sur ce dernier l'avantage d'être d'une application plus expéditive et de maintenir les bords de la plaie ainsi (pie les parties voisines dans un état constant de propreté. Quoi qu'il en soit, voici comment on emploie cette substance : on en verse une certaine quantité dans un plateau creux, puis on y trempe le linge fenêtre ou la ebarpie qu'on applique ensuite sur la plaie. Quand on veut enlever l'appareil, les pièces n'adhèrent pas plus à la plaie que le linge cératé et les bords de celle-ci ne réclament aucun lavage, car ils restent nets et propres, même après un pansement quotidien continué pendant un grand nombre de jours.

Art. V. — Pansemeuls des ulcères.

Les ulcères, indépendamment de leur forme, de leur étendue, de leur ancienneté, de leur siège, de leur surface unie ou inégale, de leurs bords minces ou calleux, indurés, décollés ou adhérents, présentent le plus souvent une combinaison de phénomènes inflammatoires et atoniques , avec une prédominance excessivement variable des uns et des autres. L'inflammation est tantôt modérée, tantôt au contraire elle est très vive et très intense ; il en est de même de l'atonie qui peut être portée jusqu'à la pourriture. Le fond de l'ulcère est alors grisâtre, recouvert de végétations fongueuses mollasses, pâles ou livides. Rien n'est moins précis que la cause de ces différents symptômes; il n'est pas rare, eti effet, de les voir se remplacer mutuellement à quelques jours d'intervalle ou même du jour au lendemain et souvent sans qu'il soit possible d'arriver à une explication plausible de ces divers ebangements.

Une physionomie si mobile et si complexe; réclame une variété équivalente dans les pansements. Tantôt, effectivement, il faut avoir recours aux cataplasmes émollients, aux lotions anodines ou sédatives, aux pommades douces et rafraîchissantes ; tantôt au contraire il faut s'adresser aux toniques et aux excitants, à la décoction de quinquina, aux fomentations chlorurées, aux onguents mercuriels et iodés ; d'autres fois en-

core on peut être dans l'obligation de changer le mode de vitalité de l'ulcère par une stimulation plus ou moins énergique, ou bien à l'aide de quelques caustiques, tels que l'alun calciné, le précipité rouge de mercure, l'azotate d'argent, la pâte de Vienne et même le cautère actuel. Il n'est donc guère possible de tracer des règles absolues pour les pansements des ulcères. Nous devons dès lors nous borner à faire connaître celles qui leur sont le plus habituellement applicables.

Généralement on ne guérit pas les ulcères sans un repos complet, quand ils siègent aux membres inférieurs, et sans une position qui favorise le libre cours des fluides des extrémités vers le centre. Ces deux conditions étant remplies, on les recouvre pendant quelques jours de cataplasmes de farine de graine de lin, de fécule de pomme de terre, de carotte ou de navet, arrosés de sous-acétate de plomb liquide ou de laudanum si la douleur est vive ; ces substances, émollientes et astringentes à la fois, calment l'inflammation, ramollissent et fondent les callosités. Après un certain temps de leur usage, si la masse bourgeonneuse ne se résout pas, on s'adresse aux onguents résineux, métalliques, aux acides affaiblis ; enfin on cautérise avec le nitrate d'argent. Quand on est parvenu, en employant ces moyens isolément ou alternativement, à produire l'affaissement et le rapprochement des bords, à niveler les bourgeons charnus et à convertir l'ulcère en une plaie vivace ; le meilleur moyen pour obtenir une prompte cicatrisation c'est la compression, soit à l'aide d'une plaque de plomb, recourbée de manière a s'adapter exactement à la forme de la partie, ainsi que le conseillait Réveillé-Parise, soit à l'aide de bandelettes agglutinatives. Ce dernier moyen, inventé par fiayton, chirurgien anglais, qui le proposa en 1799 contre les ulcères des jambes, a été vulgarisé en France par le professeur Roux et surtout par M. Pli. Boyer. Voici comment Bayton conseille de l'appliquer :

On taille, dit-il, des bandelettes de diachylon de 5 à 6 centimètres de largeur et d'une longueur telle qu'après avoir fait le tour du membre, il en reste encore un bout long de 12 à 15 centimètres. On applique alors le milieu d'une des bandelettes sur la partie saine du membre, visà-vis la portion inférieure de l'ulcère, de façon que son bord inférieur puisse être placé à une distance de 3 centimètres au-dessous de la surface suppurante ; puis on en croise les deux extrémités sur celle ci, en ayant soin d'exercer une assez forte compression. Cela fait, on fixe les autres bandelettes de la même manière, l'une par-dessus l'autre, et on en applique un nombre suffisant pour que non-seulement toute la surface de l'ulcère mais encore une portion du membre se trouve recouverte, dans une étendue qui doit dépasser de 3 centimètres en bas et de 5 à

c centimètres en haut les bonis de la solution de continuité. Les bandelettes étant appliquées, on recouvre toute la jambe avec des compresses de calicot pliées en plusieurs doubles et l'on maintient le tout avec une bande de même étoffe, fixée de manière a comprimer tout le membre depuis les orteils jusqu'au genou. Ce pansement ne doit être renouvelé que toutes les Tmgt-quatre heures, mais il faut toutefois avoir la précaution, dans l'intervalle, d'arroser avec de l'eau froide la partie malade, si la chaleur est vive et si la suppuration est abondante (S.Cooper, Dictionnaire de chirurgie, t. II, p. 549).

La manière d'agir de M. Ph. Boyer est un peu différente. Ce chirurgien ayant en effet remarqué que les bandelettes aussi larges que celles employées par Bayton s'appliquent difficilement, a conseillé de ne leur donner que 2 à 3 centimètres de largeur. Sa pratique lui a en outre démontré que le bandage compressif est plus nuisible qu'utile et que les résultats sont beaucoup plus favorables quand on laisse les bandelettes en place plus longtemps que le prescrit le chirurgien anglais. Il supprime en conséquence la compression et il ne renouvelle le pansement que tous les quatre ou cinq jours.

Lorsque les ulcères sont produits et entretenus par les vices cancéreux, dartreux, scorbutique, syphilitique, scrofuleux, etc., les moyens locaux que nous venons d'exposer sont tout à fait insuffisants, leurs pansements doivent en effet alors être complètement subordonnés à l'affection dont ils ne sont qu'un symptôme manifestateur. La meilleure manière de les traiter sera donc de combattre les affections originaires. Il en sera de même s'ils dépendent d'un désordre local, de la présence d'un corps étranger, d'une carie, d'une nécrose, etc.; ici, en effet, comme dans les affections précédentes, on ne peut mettre en doute la nécessité de s'adresser préalablement aux causes qui les entretiennent.

Art. VI. — Pausemenls des fistules.

Les fistules, comme les ulcères, réclament des pansements mnltiples et variés; leur traitement doit en effet être modifié d'après leur disposition générale et celle des organes intéressés, ainsi que d'après leur causes, leurs symptômes dominants et leurs complications.

Les sangsues, les cataplasmes émollients, les injections de même nature sont indiqués, lorsque les fistules sont entretenues par une inflammation plus ou moins vive ; tandis qu'au contraire elles doivent être combattues soit par des injections excitantes, soit par l'introduction de mèches enduites de pommades escharotiques, soit par des cautérisations

— 55(5 — répétées avec l'azotate d'argent, lorsqu'elles sont sans inflammation, ou bien sous l'influence d'une inflammation obscure et chronique.

Les injections irritantes, la compression, l'incision de la peau ou son excision, si la texture des tissus est trop compromise, conviennent dans les fistules dites sous-cutanées. Il ne faut pas toutefois oublier que l'incision convertit le trajet fistuleux en une sorte de gouttière dont les bords ont beaucoup de tendance à se resserrer et même à se cicatriser, avant que le fond se soit recouvert de bourgeons charnus ; il faut donc en surveiller avec soin les pansements, et pratiquer ceux-ci à l'aide de mèches introduites dans toute la profondeur de la plaie, de manière que la cicatrice s'organise de la base au sommet des tissus incisés.

Les fistules résultent quelquefois du vide fait par la fonte purulente du tissu cellulaire, ainsi qu'on l'observe dans l'aine, dans l'aisselle, autour du rectum, ou bien encore dans les régions agitées de mouvements^ continuels. On y remédie par la compression, par l'introduction de tentes ou de mèches volumineuses dont on diminue peu à peu la grosseur et enfin par la cautérisation.

Quand les fistules sont entretenues par la présence d'un corps étranger, il faut procéder à son extraction avant d'avoir recours aux moyens que nous venons d'indiquer. Malheureusement il arrive souvent, surtout lorsque ce corps étranger provient d'esquilles détachées d'un os carié ou nécrosé, que l'ouverture de la fistule est trop étroite et n'est pas en rapport avec le volume du corps à extraire. Il devient alors indispensable d'agrandir cette ouverture, ou bien en l'incisant avec le bistouri, ou bien en la dilatant soit avec des cônes de racine de gentiane, soit au moyen d'épongés fines et bien nettoyées de toute matière étrangère, qu'on prépare à cet effet en les serrant avec de la ficelle, ou en les trempant dans de la cire liquéfiée après les avoir soumises à nue forte pression. Lorsqu'on veut employer ce mode de pansement, on taille en cylindre un morceau de ces éponges d'une grosseur et d'une longueur convenables, on l'enfonce dans le trajet à dilater et on l'y laisse séjourner d'ordinaire pendant vingt-quatre heures. Durant ce séjour, l'éponge s'imbibe des liquides qui suintent de la fistule et elle en distend l'ouverture dans une étendue qui est en rapport avec le gonflement qu'elle a éprouvé. Le plus souvent une seule application de l'éponge ne suffit pas pour obtenir une dilatation satisfaisante ; on n'a alors qu'à en renouveler l'application autant de fois que cela est nécessaire pour arriver au but qu'on veut atteindre.

LTn autre ordre de fistules est celui qui résulte de la perforation «oit du tube intestinal, soit de celle d'un appareil sécréteur ou excréteur.

Les indications principales de leur traitement consistent ou bien à tarir la source du liquide dont le passage contribue à entretenir le trajet fistuleux, ou bien à détourner ce liquide de la voie anormale qu'il s'est ouverte, ou bien enfin à faire de la fistule et du canal auquel elle est accolée un seul et même conduit. On remplit ces indications à l'aide d'opérations diverses et plus ou moins compliquées-, mais dont nous ne pourrions nous occuper sans entrer dans le domaine de la chirurgie opératoire. Elles doivent donc nous rester entièrement étrangères à l'exception d'une seule cependant qui se rattache d'une manière trop directe à l'art des pansements pour que nous puissions la passer sous silence : nous voulons parler du traitement de la fistule lacrymale par le procédé de Lecat. On sait que ce procédé consiste à rétablir le cours des larmes à l'aide de la dilatation opérée au moyen d'une mècbe composée d'abord de quelques brins de coton ou de ebarpie de 3 centimètres de longueur et dont on augmente graduellement l'épaisseur jusqu'à ce qu'elle ait atteint le volume d'une plume d'oie. Cette mècbe est introduite au moyen d'un fil de soie, placé préalablement dans le canal nasal, après avoir incisé le sac lacrymal, suivant la métbode de J.-L. Petit (voy. Précis iconogrctfhique de médecine opératoire, par MM. Cl. Bernard et fluette, pi. 39, fig. 2 et p. 129). Voici comment on procède à cette introduction (pi. 79, fig. 1) : on plie la mècbe sur elle-même et on la noue solidement dans l'anse formée par sa dnplicature, avec le bout inférieur du fil, mais à une distance de 15 à 20 centimètres de l'extrémité de ce dernier. On se sert alors de celui-ci pour nouer de nouveau avec force les deux portions réunies de la mècbe, tout près de leurs extrémités (B). Cela fait, on enduit la mèche de cérat, on la fait monter à travers le canal nasal jusqu'au sac lacrymal, en tirant doucement l'extrémité supérieure du fil de soie de bas en haut (A), puis quand la mèche est bien placée, on roule ce dernier en peloton, on le fixe avec un morceau de taffetas d'Angleterre sur le front du malade, de manière à pouvoir le cacher dans ses cheveux (C), et l'on termine en fixant également, près de l'aile du nez (D), l'autre bout du fil qui était resté pendant au delà de la mèche.

Pour changer la mècbe, à chaque pansement, on tire sur le fil qui sort par la narine, et on la fait ainsi descendre en attirant avec elle une portion du fil qui tient à la pelote ; on coupe alors celui-ci au-dessus de la mèche et on y attache une nouvelle mèche qu'on fait remonter comme la première dans le canal nasal.

Lorsqu'à la suite de plusieurs pansements le fil de la pelote est sur le point d'être épuisé, on fixe un nouveau fil à son extrémité infé-

Fig. i. Pansement de la fistule lacrymale par le procédé de Lecat.

Fig. 2. Pyxide de M. Gariel pour l'insufflation des collyres pulvérulents sur la conjonctive.

Fig. 3, 4, 5. Sonde de Belloc simplifiée par M. Charrière fils.

Fig. 6. Tamponnement des fosses nasales avec la sonde de Belloc (1er temps).

Fig. 7. La même opération (2e temps).

Fig. 8. Rhynobion de M. Martin Saint-Ange pour le tamponnement des fosses nasales.

Fig. 9. Instrument en caoutchouc vulcanisé proposé par M. Diday pour le tamponnement des fosses nasales.

Fig. 10. Procédé ordinaire pour fixer une sonde dans le canal de l'urèthre et la vessie.

Fig. 11. Irrigateur vaginal à jet continu et à double courant de M. Maisonneuve.

Cet irrigateur est constitué par une canule en ébène (C) renfermant dans son intérieur un tuyau terminé d'une part en arrosoir (A) et articulé d'autre part avec nn tube flexible (D,D,D,D,D,D) qui présente à son extrémité libre un entonnoir (G) et qui est muni aux points F,E, d'une boule en caoutchouc et d'un robinet. Cette canule est en outre percée de fentes larges et longues (B,B) et elle se termine enfin par une ouverture dans laquelle pénètre un second tube flexible (H, H, H, H, H) portant un plomb à son extrémité libre (I). Pour se servir de cet irrigateur, on dispose à la hauteur de 50 centimètres environ au-dessus du lit de la malade un vase rempli du liquide qui doit servir à l'irrigation et on y plonge l'entonnoir G. On place ensuite par terre un second vase vide, dans lequel on fait arriver le plomb terminal (I) dii tube H. Ceci étant fait, la malade étant couchée sur le dos, introduit elle-même la canule et aspire le liquide en comprimant la boule F avec sa main. Elle ouvre alors le robinet E, le liquide coule naturellement dans le vagin et, trouvant un obstacle à sa sortie dans la dimension de la canule qui en oblitère complètement l'entrée, il s'introduit dans les fentes B,B, sort par le tuyau H, et tombe enfin dans le vase inférieur.

l'ai.. 79.

ÏM,. 80

Fig. 12. Pince a pansement modifiée par M. Charrière fils. Cette modification consiste dans un système (A,B) qui permet d'en allonger les branches, afin de pouvoir s'en servir dans les pansements des affections de l'utérus, ainsi que dans les cas où il est nécessaire de déployer beaucoup de force. Fig. 13 à 21. Modèle de pince à pansement présenté à l'Académie de médecine (séance du 17 février 18 57) par M. charrière fils et disposée de manière à remplir un grand nombre d'indications.

Fig. 13. Pince de trousse prête à servir pour l'usage des pansements ordinaires. E, tète du ressort qui retient la pince fermée; son autre extrémité sert à tenir les branches écartées entre les mains de l'opérateur. F, vis destinée à assembler la pince dans le trou G de l'étui du portepierre (fig. 1G et 18).

Fig. 14. La même pince sur laquelle peuvent être montées deux griffes de pince de Museux.

Fig. 15. Une griffe de la pince de Museux démontée. Pour l'assembler on engage le tenon C dans l'ouverture A des figures 13 et 14, et le crochet D, dans le trou B des mêmes figures.

Fig. 16. Érigne à manche, composée d'une branche de la pince fig. 14, montée sur le trou G de l'étui du portenitrate.

Fig. 17. Pince à verrou montée sur l'étui du porte-nitrate (G) et pouvant être armée à volonté d'une ou de deux griffes de pince de Museux.

Fig. 18. Étui et porte-nitrate (K) articulés au point J. La petite boule présente un engrenage (I) afin de permettre de porter le caustique dans toutes les directions.

Fig. 1 8 bis. Pince à trois branches et cuvette porte-caustique pouvant être substituées à la pince porte-nitrate K (fig. 18).

Fig. 19. Aiguille à cataracte ou à vaccine montée sur l'étui du porte-nitrate qui lui sert de manche. Quand on ne veut pas se servir de cette aiguille, elle est fixée à vis dans la tige creuse de cet étui (H, fig. ls).

Fig. 20. Trocart monté sur l'étui du porte-nitrate.

Fig. 2 1 . Canule du trocart précédent.

rieure au moyen du nœud du tisserand (voy. pi. 42, fig. 8), puis, quand les deux fils sont réunis, on tire sur eux de bas en haut jusqu'à ce que le bout inférieur du nouveau fil soit arrivé à une distance suffisante de la narine pour qu'on puisse y attacher la mèche ainsi que nous l'avons indiqué plus haut.

Art. VII. — Pansements considères suivant leurs usages particuliers dans certaines maladies spéciales et dans les affections des muqueuses buccale, oculaire, pituitaire, auriculaire, laryngo-broncliique et ge'nilo-urinaire.

Jl. — Appareil et pansement de Récamier pour le traitement du cancer par la compression.

Récamier exerçait la compression à l'aide de disques d'agaric qu'il intercalait dans des tours de bandes appropriés à la région qui était le siège du cancer, et qu'il variait par conséquent d'une foule de manières. Dans l'impossibilité de tracer des règles précises pour tous les cas, nous nous bornerons à décrire, comme exemple, celles qui le dirigeaient dans le traitement du cancer du sein.

Ce célèbre médecin posait d'abord immédiatement sur le sein affecté un large disque d'agaric, puis il construisait sur celui-ci avec d'autres disques intercalés dans des tours de bandes, une espèce de cône tronqué, Ce cône, de 9 à 12 centimètres de hauteur, devait être arrangé de manière que le centre de la pression tombât sur l'endroit de la tumeur qui devait être le plus comprimé.

Si la tumeur avait beaucoup de relief, il employait des disques très épais et très souples, ou bien quatre à six disques ensemble s'ils étaient minces, jusqu'à ce qu'il en eût émoussé la saillie ; alors il prenait des disques plus minces, afin que la tumeur ne pût pas s'enchatonner entièrement dans la base du cône d'agaric, et il finissait même par rendre cette base un peu convexe en employant tour à tour de grands et de petits disques et en les disposant de façon à atteindre jusqu'au dernier reste de l'engorgement.

Enfin s'il y avait des bosselures, après avoir placé les disques qui embrassaient toute la tumeur, il élevait sur chacune des principales éminences un pelit cône tronqué particulier, et il terminait par de larges disques qui réunissaient ensemble le sommet de tous ces cônes.

Pour appliquer la bande, Récamier procédait de la manière suivante : Le sein malade: le gauche par exemple, étant recouvert d'un disque d'agaric et le chef de la bande pendant sur le devanldu thorax, le globe était conduit sur l'épaule droite, puis ensuite obliquement de droite à gauche

pour venir passer sous le sein gauche et remonter sur l'épaule droite, afin de former une écharpe qui soutint le poids de la (uinciir. D'autres (ours de bande obliques, semblables au premier, mais disposés en doloires en remontant sur le sein, recouvraient toute la moitié inférieure île la tumeur; arrivés là, les jets de bande, au lieu d'être conduits sur l'épaule, étaient dirigés sous l'aisselle pour former des circulaires qui, en remontant en doloires sur le sein, devaient le recouvrir en entier (voy. pi. 20, lig. 1). La tumeur ainsi emboîtée d'une manière égale, le dernier jet de bande qui la recouvrait vers la clavicule était porté de l'aisselle gauche, par le dos, sur l'épaule droite, et ramené sous le sein gauche, le long de sa partie externe, d'où il était conduit sur la clavicule gauche après avoir été arrêté su rie coté ex terne du sein avec des épingles. De l'épaule gauche, le globe de la bande était dirigé obliquement par le dos vers l'aisselle droite, d'où il était ramené en avant au-dessous de la tumeur ; de là il était conduit par derrière sons l'aisselle droite, remonté sur l'épaule droite, ramené sous l'aisselle gauche par le dos, passé au-dessus du sein de gauche à droite, descendu le long de sa partie interne où l'on fixait la bande avec des épingles, puis reporté en arrière par-dessous le sein; enfin le bandage était terminé par des circulaires et des tours obliques, entre lesquels on intercalait les disques d'agaric (Hécamier, Recherches sur le traitement du cancer, Paris, 1835).

§ 2. — Appareil de Scott contre les engorgements articulaires et les tumeurs blanches.

Cet appareil se compose de plusieurs couches superposées et rangées dans l'ordre suivant, en procédant de l'extérieur à l'intérieur :

1° D'une bande de flanelle.

2° D'un cérat de savon appliqué' sur de la peau blanche qu'on divise ensuite en quatre larges pièces, une pour chaque côté de l'articulation. Ce savon est composé des substances suivantes :

Savon 300 grammes

Cire 4,"> —

Lilhai'ge 450 —

Huile d'olive 600 —

Vinaigre 500 —

3° De bandelettes de sparadrap dont la largeur doit varier suivant le volume de l'articulation, et dont la longueur doit être telle qu'elles puisent en faire deux fois le tour.

4° De ban les le toile larges de quatre travers de doigt environ, assez

longues pour dépasser l'articulation au-dessus et au-dessous, et recouvertes d'un onguent préparé d'après la formule suivante :

Savon de ceiat (d'après la formule ci dessus). . . . "Il grammes.

Onguent mercuriel . 50 -

Camphre . . 4 —

Application, — Après avoir lavé la surface de l'articulation et l'avoir ensuite soigneusement essuyée, on frictionne doucement celle surface avec de l'alcool camphré pendant quelques minutes jusqu'à ce que la partie soit chaude et légèrement rouge. Cette opération préliminaire terminée, on applique sur la partie malade les bandes de toile recouvertes du cérat mélangé avec l'onguent mercuriel. Ces bandes doivent être en assez grand nombre pour recouvrir toute l'articulation et être disposées suivant la direction de l'axe du membre.

Au-dessus des bandes de toile on applique les bandelettes de sparadrap, en les posant d'abord par le milieu de leur longueur et en leur faisant ensuite parcourir le tour du membre, de manière que les chefs reviennent au point d'où l'on est parti : ces bandelettes doivent être assez nombreuses pour recouvrir dans toute leur étendue les bandes de toile ; elles doivent aussi être assez serrées, mais pas au point d'empêcher la circulation veineuse.

Sur ce bandage adhésif on met ensuite les lanières de peau recouvertes d'une couche assez épaisse du cérat de savon et l'on termine enfin par la bande de flanelle, qu'on fixe de façon à maintenir toutes les pièces de l'appareil en rapport avec la partie malade.

Le bandage ainsi appliqué doit rester en place pendant dix ou quinze jours, et l'on ne doit y toucher que pour desserrer la bande si la circulation était gênée, ou bien que pour la réappliquer si elle venait au contraire à se relâcher (Reçue thérapeutique du midi, 15 décembre 1853).

5 5. — Bandage du docteur Friche de Hambourg pour le traitement de Corchite par la compression.

Le docteur Fricke emploie la compression dans toutes les formes de gonflement inllammatoire du testicule, quelle qu'en soit l'origine. Tour l'appliquer il se sert de bandelettes de toile coupées à fil droit, de 2 centimètres de largeur et d'une longueur suffisante, enduites d'un emplâtre bien collant, sans être irritant, de la composition suivante :

Emplâtre de lilliarge G parties.

Poudre de colophane 1 partie.

Faites fondre séparément et mêlez.

/Implication. — Le malade se couche sur le bord du lit, de manière à laisser pendre librement le scrotum, dont les poils ont été préalableinciit rasés ; le chirurgien saisit d'une main le scrotum et sépare le testioute malade dn testicule sain en tendant de l'autre main, un peu île bas en liant, la peau qui recouvre l'organe affecté; si le testicnle est trop gros, il le fait tenir ainsi sépare par tin aide ; il sépare de la même manière les deux cordons spcrmaliqiics il applique ensuite la première bandelette à l'endroit où il a séparé le cordon du coté sain de celui du coté malade, en contournant eircnlaircmenl ce dernier à 'S centimètres au-dessus du testicnle. Il place de même la deuxième bandelette, en ayant soin de recouvrir la première en tout ou en partie. L'application de ces deux bandelettes exige beaucoup de précaution; il faut en effet qu'elles embrassent étroitement le cordon, afin <|ue le testicule ne puisse pas remonter à travers et glisser vers l'anneau inguinal, surtout quand on vient à le comprimer à son extrémité inférieure.

Ces deux premières bandelettes bien fixées, on en applique d'autres de haut en bas, en se dirigeant vers la grosse extrémité du testicule et en avant soin que chaque tour circulaire recouvre le précédent dans le tiers de sa largeur. Arrivé' à l'endroit du plus grand diamètre du testicule, là où il diminue brusquement de circonférence, il n'est plus possible de continuer avec les bandelettes circulaires. Il devient alors né- Cl ssaire que le chirurgien, après avoir saisi de la main gauche l'endroit où sont appliqués les premiers tours, place les bandelettes dans le sens vertical, en contournant le fond de la tumeur et en fixant en haut, vis-a-vis l'une de l'autre, en avant et en arrière, leurs deux extrémités, de manière à bien recouvrir tout le testicule qui se trouve de cette façon enfermé et comprimé très régulièrement.

Lorsque les deux testicules sont malades et doivent par conséquent être comprimés en même temps, on commence d'abord par l'un, ainsi que nous venons de l'indiquer; puis, la place étant insuffisante pour embrasser l'antre également, on jette des bandelettes circulaires autour des deux testicules, en prenant un point d'appui sur celui qui a été fixé le premier. Cela fait, on continue et on termine en appliquant les bandelettes verticales comme s'il ne s'agissait que d'une seule tumeur. Dans l'un et l'autre cas, au reste, on doit, pour renouveler les bandelettes, se régler sur la diminution du gonflement testiculaire et sur la marche des autres symptômes {Gazelle médicale, 1836, p. 182; •

— 56/i — § 4. — Pansements tirs affections de la mut/itcuse buccale

Les médicaments destinés aux affeclions de la bouche et du pharynx

sont les collutoires et les gargarism.es. Les premiers sont portés sur les parties malades à l'aide de pinceaux, de linges, d'épongés, elc.; les seconds sont des liquides (pie l'on promène dans la cavité buccale en leur imprimant de légères secousses, la tète étant renversée en arrière, afin que le médicament puisse parvenir jusqu'à la gorge et la partie supérieure du pharynx.

§ 5. — Pansements des affections de la muqueuse oculaire.

Les maladies de la conjonctive peuvent être attaquées par les topiques les plus divers. Ceux-ci sont le plus souvent employés sous forme de collyres ou de pommades.

Les collyres peuvent être appliqués a l'état liquide, à l'état demiliquide, à l'état sec et à l'état de gaz.

Pour se servir des collyres liquides ou demi-liquides, tantôt on en imbibe plusieurs compresses que l'on place sur l'œil malade ; tantôt on en lave les bonis des paupières au moyen de douces lotions. Quelquefois encore on les introduit à l'aide d'une seringue ou bien on en instille seulement quelques gouttes sur la conjonctive, tandis (pie d'autres fois enfin on les emploie sous forme de bains locaux en plaçant l'œil dans un petit verre de forme particulière appelé œillère. Dans tous ces divers modes d'application, le médicament est mis en contact avec toute la surface de l'œil: il peut cependant être quelquefois indiqué de n'exercer d'action que sur une partie déterminée de cet organe. Quand cette indication se présente, on y satisfait en ayant recours à un petit pinceau de charpie qu'on trempe dans la liqueur et avec lequel il est facile de ne toucher que le point malade.

Les collyres pulvérulents ou secs sont composés en général de sels ou d'oxydes métalliques et de sucre candi finement pulvérisés, qu'on insuffle dans l'œil à l'aide d'une carte ou d'un tuyau de plume. Pour rendre cette petite opération plus sûre, M. Gariel a inventé un petit instrument ingénieux, auquel il adonné le nom Aepyjcicle (pi. 80, fig. 2), et qui est constitué par une vessie de caoutchouc vulcanisé (A) fixée sur un tube flexible de gomme élastique (D). Cette vessie contient un godet pour recevoir la poudre qui peut être lancée dans l'œil ou bien en soufilaut avec la bouche dans l'extrémité du tube, ou bien en ajoutant à cette extrémité une pelote à réservoir d'air (C; , destinée à remplacer

— 5G5 — l'insufflation pulmonaire et dont on détermine l'action on la pressant

\ minent avec la main.

i.es collyres à L'état de gaz consistent en des vapeurs de différentes sortes que l'on dirige sur l'oeil affecté, et dont la nature varie suivant l'indication que l'on se propose de remplir.

Les pommades s'appliquent tantôt en les ('tendant seulement s.ur la portion ciliairc ou la partie glanduleuse du bord libre des paupières, tantôt au contraire en les mettant en contact immédiat avec la surface de l'œil. On en prend alors, avec la tète d'une épingle, une petite niasse grosse environ comme une lentille, et après avoir légèrement soulevé les paupières, on l'introduit rapidement au-dessous d'elles, du côté du grand angle de l'œil.

$ G. — Pansements îles affections des muqueuses auriculaire et nasale.

Ces pansements consistent d'ordinaire dans des fumigations ou des Injections dans le nez ou dans l'oreille. Les injections du nez s'exécutent avec une petite seringue ordinaire, tandis que pour effectuer celles de l'oreille il faut se servir d'une seringue à siphon olivaire percé d'un seul trou à son sommet. One sonde d'argent, légèrement recourbée au bout, doit être préalablement introduite dans la trompe d'Eustacbe, si l'on se propose de porter des injections dans la caisse du tympan.

La muqueuse nasale est souvent le siège d'bémorrhagies spontanées, qu'il n'est pas toujours possible d'arrêter par les réfrigérants, les révulsifs ou les répercussifs. H faut alors avoir recours au tamponnement des orifices antérieur et postérieur des fosses nasales. Tour cela on commence par Introduire à travers la narine saignante un instrument composé d'une canule courbe contenant dans son intérieur un stylet à l'extrémité duquel s'adapte un ressort d'acier et qui est connu sous le nom de sonde de Eclloc. Le modèle dont nous donnons le dessin (pi. 79, lig. 3, 4 et 5) est dû à M. Charrière fils, qui a simplifié la sonde de Belloc ordinaire en disposant le ressort et le stylet de telle sorte qu'on peut la monter et la démonter avec la plus grande facilité. Pour la monter en effet, il suffit de tirer le stylet par le bouton (A, fig. 3 et 5); l'extrémité du premier (U, fig. 3 et 5) arrive . insi jusqu'à la douille (C, fig. 3 et 5) du ressort et l'on n'a plus alors qu'à tourner le boulon de gauebe à droite pour fixer eette extrémité dans le pas de vis de la douille. Quand on veut au contraire démonter l'instrument, on n'a qu'à tourner le bouton de droite à gauebe et qu'à pousser le stylet dans l'intérieur de la sonde ^fig. 3). Ce mécanisme, on le voit, est beaucoup moins compliqué

((lie celui de la sonde ordinaire) clans celle-H, en effet, il fallait, poli? s'en servir, dévisser le bouton vissé sur le ressort, revisser ce bouton sur une des extrémités du stylet, puis visser à son tour celui-ci sur le ressort, et entin répéter cette triple manœuvre lorsque, l'opération étant terminée, on voulait replacer la sonde dans la trousse.

Quelle que soit au reste la sonde employée, il faut, pour pratiquer le tamponnement, tourner sa concavité en bas, et faire glisser le bec de son ressort sur le plancher de la narine jusqu'à ce qu'on soit arrivé au voile du palais. On relève alors le pavillon de la sonde et l'on presse sur le bouton (pi. 79, fig. 6, A) pour en faire sortir le ressort. Celui-ci se dégage aussitôt et vient immédiatement, en raison de son élasticité et de sa courbure, se présenter à l'orifice antérieur de la bouche (B). On le fait alors saisir par un aide, puis on passe les extrémités d'une anse de fil qui embrasse un bourdonnet de charpie (c), dans les trous dont son bec est percé. Quand le fil du bourdonnet est bien fixé, on relire le ressort et la sonde de la narine de manière a attirer au dehors l'anse du fil à laquelle le bourdonnet est attaché. Celui-ci s'engage alors dans l'ouverture postérieure de la narine et l'obture complètement, si l'on a eu soin préalablement de lui donner une grosseur suffisante. Quelquefois cette obturation s'obtient sans autre secours, cependant il est le plus souvent nécessaire de guider le bourdor.net dans la bouche avec l'indicateur gauche pour lui faire franchir plus facilement l'isthme du gosier. Quand on est certain que ce bourdonnet est bien placé, on détache l'anse du lil de la sonde, on en écarte les bouts, puis on place entre eux un second bourdonnet qu'on introduit dans l'ouverture antérieure de la narine et on noue sur lui les deux fils en serrant fortement de façon à bien boucher la fosse nasale en avant et en arrière (pi. 79, fig. 7, A).

Lorsque l'hémorrhagie est définitivement arrêtée, on défait l'appareil. Pour cela on détache ou l'on coupe avec des ciseaux le fil antérieur, on retire avec des pinces le bourdonnet qu'il fixait, puis on attire par la bouche le bourdonnet postérieur à l'aide d'un fil qu'on a eu la précaution d'y attacher avant son introduction et qu'on a laissé pendre en dehors (pi. 79, fig. 7, B) pendant tou'e 'a durée de l'obturation de la narine.

Ain^i pratiqué, le tamponnement est non-seulement d'une exécution difficile, mais il a encore l'inconvénient de provoquer des nausées, des efforts de vomissements ou des spasmes des muscles de la gorge qui portent souvent obstacle au succès de l'opération. C'est donc avec raison qu'on a cherché à lui substituer d'autres procédés. Il en a été proposé

- 5(57 — lin grand nombre, nous ne décriront toutefois que ceux de MM. Mariln Saint-Auge, Diday el Garlel, qui nom semblent les meilleur! parce qu'ils n'exigent ni l'ouverture île la bonelie, ni l'Iniroductlon souvent lm« possible des doigte jusqu'au pharynx, ni enfin le passage à travers Parrlère-gorge soit du ressort île la sonde, suit du bourdonne! de charpie.

Procédé de M. Martin Saint- Ange. — L'Instrument que M. Martin Saint-Ange a proposa [tour oblitérer l'orifice postérieur de la narine et auquel M. Ampère a donné le nom de rhynoblon, consiste dans une sonde droite canalicub'c et cylindrique de 12 centimètres de longueur 'pi. 80, fig. 8, I),I>) , évasée en forme de cône à l'une de ses extrémités (II), et terminée à l'antre par un petit mamelon perforé. Le pavillon de cette sonde porte deux œillets (6,6') et dans le même plan, à 2 centimètres de distance, un petit robinet (F), Plus loin, vers l'autre extrémité existent, dans l'étendue de 2 centimètres, des rainures circulaires dans lesquelles on fixe fortement par une ligature (B) un petit sac ou une petite vessie de baudruche (A); enfin un curseur muni d'une languette dirigée dans un sens opposé au pavillon, et divergeant de 20 à 25 degrés de l'axe de la sonde (E), peut se mouvoir sur elle dans toute son étendue et peut être fixé à volonté h l'aide d'une vis de pression.

Quand on veut pratiquer le tamponnement on mouille le petit sac de baudruche qui, parce moyen, est réduit à un très petit volume; on le roule ensuite entre les doigts et on lui fait suivre le plancher de la fosse nasale jusqu'au pharynx. Ou y insuffle alors de l'air ou de l'eau et on y retient l'une ou l'autre en fermant le robinet ; mais afin que la distension ne le fasse pas détacher de la sonde, il faut avoir soin avant l'insufflation de traverser sa base avec un (il, qui va d'autre part s'attacher à l'un des œillets du pavillon (C,o). Lorsqu'on est certain que la petite vessie a acquis la grosseur convenable, on l'applique exactement sur l'ouverture postérieure de la narine en exerçant sur le pavillon une légère traction; on n'a plus alors qu'à obturer l'ouverture antérieure ; on y parvient en la garnissant d'un tampon de charpie sur lequel on fait avancer le curseur, dont la pression suffit pour fixer tout l'appareil. Celui-ci reste en place autant qu'on le juge nécessaire ; quand on veut l'enlever, on n'a qu'à ouvrir le robinet, l'air ou l'eau s'échappent aussitôt, la petite vessie se vide et tout le rhyncbion peut être facilement relire.

Procédé de MM. Dictai/ et Garlel. — L'instiiin.cnt de SI. Liday est beaucoup plus simple et tout aussi convenable que le précédent. 11 se compose d'un tube flexible en caoutchouc vulcanisé, ouvert à l'une de

ses extrémités et terminé à l'autre par une petite vessie de la même substance, à peine sensible quand elle est vide d'air (pi. 80, fig. 9, A,B). Cette vessie est introduite à l'aide d'un mandrin jusqu'au pharynx, puis quand elle est arrivée au point voulu on l'insuffle avec la boucbe de manière à la dilater suffisamment pour comprimer et bouclier l'orifice postérieur de la narine. Pour empêcher l'air de sortir, il suffit de fermer en avant l'orifice du tube avec un fil. Ce petit instrument rend le tamponnement on ne peut plus facile ; mais malheureusement il a l'inconvénient de n'obturer que l'orifice postérieur de la narine. Quand donc il est indiqué de boucher son ouverture antérieure, il est nécessaire de le compléter par un bourdonnet de charpie dont on bourre cette ouverture et qu'on maintient avec le fil destiné à s'opposer à la sortie de i'air. Pour remplacer l'insufflation avec la bouche, M. Gariel a imaginé de faire parvenir l'air dans la vessie à l'aide de l'insulflateur à main dont nous avons parlé plus haut à propos des pyxides (voy. p. 664 et pi. 80, fig. 2, C). Dans ce cas le tube doit être muni, vers son extrémité libre, d'un robinet qu'on ouvre ou qu'on ferme à volonté suivant qu'on veut faciliter l'entrée de l'air ou s'opposer à sa sortie.

S 7. — Pansements des affections de la muqueuse laiyngo-broncliiqtie.

Sous les formes solide et liquide, les topiques poussés par insufflation ou bien portés à l'aide d'épongés ou du cathétérisme du larynx (voy, procédé de M, Loiscau, Académie de médecine, séance du 25 août 1S57) peuvent parvenir jusqu'aux voies aériennes, et l'on arrive quelquefois avec eux soit à changer la nature des accidents qui caractérisent l'angine couenneuse et le croup, soit à favoriser le décollement et la réjection des fausses membranes qui exposent le malade à l'asphyxie. Sous les formes vaporeuse ou gazeuse on en obtient aussi de bons effets contre les toux nerveuses, l'angine de poitrine, la coqueluche, l'asthme, l'hémoptysie, la phtbisic laryngée et pulmonaire, la bronchite, etc. On peut alors les employer soit en chargeant l'atmosphère de vapeurs d'eau on de molécules médicamenteuses plus ou moins volatiles, soit en employant des gaz que l'on dirige directement au moyen d'un entonnoir, d'un bocal tubulé à long goulot, ou mieux à l'aide de l'appareil respiratoire de M. llichard-Desruez (pi. 81, fig. 1), soit enfin en faisant fumer les feuilles sèches de certaines plantes à la manière du tabac. C'est ainsi que, selon les indications à remplir, on peut faire usage de cigarettes de belladone, destramoine, de jusquiame, de digitale, de camphre, ou bien d'inspirations de vapeurs émollientes, calmantes,, aromatiques, de chlore, d'iode, etc.

S 8. — Pansements des affections de lu muqueuse geuito-urinaire.

Les agents (|iii sont employés dans les pansements afférents aux organes génito-urinaires chez l'homme et chez la femme varient selon la nature des affections. On les emploie sous la forme Bolide, molle ou liquide ; tels sont le nitrate d'argent cristallisé, les sondes médicamenteuses, les cataplasmes, les onguents et pommades, les poudres, les solutés ou les décodés dont on fait des lotions, des injections et des irrigations.

Est-ce ici le lien de décrire les différentes espèces de sondes, algalies, cathéters ; les bougies de cire et de gomme élastique ; celles métalliques, emplasti pies, escharotiques, etc.? Devons-nous enseigner les diverses espèces de eathélérisme, ainsi que la manière de traiter les rétrécissements de l'urèthre? Nous ne saurions le penser, car nous ne pourrions nous engager dans cette étude sans sortir évidemment de notre cadre. Nous nous bornerons donc h ce qui, dans cette spécialité, fc rapporte aux pansements, c'est-à-dire à l'indication des moyens de fixer une sonde dans la vessie; de faire des injections et des irrigations dans l'urèthre, la vessie, le vagin, la matrice; d'appliquer des cataplasmes vaginaux et enfin de diriger des douches sur le col de l'utérus après sa cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec les cautères galvanocaustiques.

On peut avoir à fixer une soude dans la vessie d'une homme on d'une femme. Les moyens d'y parvenir varient dans les deux cas.

Le plus usité, pour l'homme (pi. 79, fig. lo), consiste à prendre deux cordons de coton à mèche de 150 centimètres de longueur et à les nouer près du pavillon de la sonde. On a ainsi quatre bouts que l'on ramène deux eu avant et deux en arrière, ou deux à droite et deux à gauche, jusqu'au niveau de la base de la verge. Là on fait de chaque Côté une anse en nouant les deux bouts, puis on épuise les quatre chefs e:i circulaires alternés sur la verge et on finit en les arrêtant par une rosette. Afin d'éviter que la pression immédiate des cordons sur la verge ne produise des douleurs et des excoriations, quelques chirurgiens conseillent d'envelopper d'abord cet organe avec une petite compresse. C'est là une bonne précaution, cependant cette compresse a l'inconvénient de se déranger facilement et d'enlever aux cordons une partie de leur fixité.

Le moyen que nous venons de décrire est fort simple, mais on lui reproche d'exercer sur le pénis une constriction pénible surtout au moment des érections. Pour obvier à cet accident les uns attachent les

quatre cordons à un suspensoir ou à un T double du bassin (voy. pi. 22, fig. V, deux en liant et deux en bas; d'autres commencent par poser un anneau matelassé sur le devant du suspensoir, autour de l'ouverture destinée à livrer passage à la verge, et fixent les quatre cordons sur cet anneau ; enfin certains, mieux avisés, conseillent de substituer aux liens de colon, des lanières en caoutchouc qui, pouvant s'allonger et se resserrer tour à tour par leur élasticité, répondent ainsi à toutes les indications.

Quel que soit au reste le moyen employé, il faut avoir soin que les yeux de la sonde débordent la prostate afin que l'urine puisse s'y engager, en évitant toutefois de la faire pénétrer trop profondément, car elle pourrait, par son contact, irriter, ulcérer et perforer même les parois du réservoir urinairc. 11 faut encore, à moins qu'on ne veuille obtenir l'écoulement de l'urine goutte à goutte, fermer l'ouverture de la sonde avec une petite cheville de bois que le malade enlève toutes les fois que le besoin d'uriner se fait sentir.

Quand on veut fixer une sonde dans la vessie d'une femme on y parvient en attachant les quatre cordons à droite et à gauche sur la ceinture et les sous-cuisses d'un bandage en T.

Les injections dans le canal de l'urèthre se font avec une seringue à siphon légèrement conique, delà contenance de 30 à 40 grammes de liquide. On introduit tout le siphon dans le canal et pendant que l'on pousse sur le piston, on presse avec deux doigts de la main gauche les parois de l'urèthre sur la canule, afin que le liquide ne soit pas refoulé au dehors. Quand il y a lieu de craindre la pénétration de ce dernier dans la vessie, on y obvie en faisant appuyer le périnée sur l'angle d'une chaise ou sur un corps dur quelconque pendant tout le temps de l'opération.

Les injections de la vessie réclament une seringue plus volumineuse que celle employée pour les injections de l'urèthre. Elles doivent être précédées de l'introduction d'une sonde à laquelle le siphon de la seringue vient s'adapter.

Pour les irrigations de la vessie on se sert de la sonde à double courant de M. J. Cloquet. Cette soude est divisée en deux conduits par un diaphragme intérieur ; l'un de ces conduits sert à faire pénétrer le liquide à l'intérieur du réservoir de l'urine et l'autre sert à sa sortie. (Voyez la représentation de cette sonde dans la planche XXI, fig. 2, des instruments de chirurgie annexés au Précis iconographique de médecine opératoire et d'analomie chirurgicale de MM. Cl. Bernard et Huette, dont notre traité est le complément naturel.)

Les seringues destinées aux injections vaginales sont à siphon droit ou recourbé, en métal ou en gomme élastique ; l'extrémité de ce siphon est olivaircel percéed'un grilu) nombre de trous on en arrosoir.

Les injections intra-utérines, proposées par M. Métier et remises en lionnenr par Vidal (de Cassis), sYxêeutrnt à l'aide d'une petite seringue en verre à longue canule dont il faut faciliter l'introduction à l'aide du spéculum. Ces seringues ne doivent a\oir qu'une 1res petite capacité, car on ne doit pas ignorer que la matrice ne peut admettre tout au plus dans son intérieur (pie 5 decigrammes de liquide.

Enfin, quand on vent pratiquer des irrigations vaginales ou utérines, on peut employer les irrigateurs de diverses formes de MM. Maisonneuve (pl. so, fig. il), Pouillien, Êguisier et Mathieu (pi. 81, fig. 2), ou bien le petit appareil à douches que M. Depaul a présenté au nom de M. Cbarrière lils h l'Académie de médecine, dans la séance du ô mai I8ô7. Cet appareil, on ne peut plus commode (pl. 81, fig. 3), est constitué par un simple récipient d'eau et d'air indépendant, avec ses deux soupapes. D'un volume assez petit pour être placé dans la poche, il a pour moteur un simple piston, tandis que le tuyau d'un irrigateur, que l'on visse sur le récipient, sert à diriger le liquide sur les parties malades.

A l'aide de ces divers appareils, les irrigations de l'utérus et du vagin peuvent être administrées en laissant la malade dans une position verticale; cependant, il est préférable, pour les exécuter plus commodément et pour que le liquide puisse rester en contact pendant un temps suffisant avec les surfaces affectées, que la femme soit couchée sur le dos, la tète un peu basse, le siège relevé par un coussin, et que ses jambes et ses cuisses soient écartées et fléchies sur le bassin.

L'action des cataplasmes vaginaux, analogue à celle des injections, est cependant bien plus durable. Malheureusement la difficulté que présente l'introduction de ce topique en restreint trop souvent l'usage. Aussi doit-on savoir gré à un habile bandagiste, M. Pouillien, d'avoir cherché un moyen capable d'en faciliter l'emploi. Celui qu'il propose consiste tout simplement dans une augmentation du calibre de la canule de la seringue ordinaire et dans une courbure à angle droit de cette canule sur le corps de l'instrument. Pour s'en servir, la seringue est chargée de la substance du cataplasme ; la malade, couchée sur le dos, fait ellemême l'injection, retire la canule avec précaution, obture l'ouverture vaginale avec une compresse maintenue par un bandage en T, et peut ainsi conserver le cataplasme aussi longtemps que cela est nécessaire. Pour l'ôter, elle enlève la compresse et le bandage, puis elle entraîne

Fig. 1. Appareil respiratoire de M. Richard-Desruez, pour les fumiga* galions pulmonaires.

E,E. Flacon à double tubulure, de 17 centimètres de diamètre, destiné à recevoir le liquide froid de la fumigatiou.

B,B. Tube de verre creux, du diamètre de 3 centimètres, plongeant de 6 à 8 centimètres dans le liquide fumigatoire et donnant passage à l'air qui doit arriver aux poumons mélange! avec les vapeurs médicamenteuses.

A. Tbermomôtre introduit dans le tube précédent et servant à mesurer la température de l'inspiration.

C. Tube de verre recourbé s'adaptant parune extrémité à l'une des tubulures du flacon et terminé à l'autre paruneemboucbure (D) qui, lors des inspirations, doit être placée entre les lèvres du malade.

G. G. Réchaud de fer-blanc.

F, F. Cylindre de même métal destiné a servir de bain-marie et dans lequel on verse à cet effet un centimètre d'eau froide. 11 porte, soudés sur le fond, des anneaux servant à isoler le flacon du fond du bain-marie.

H. Lampe à esprit de vin.

Fig. 2. Irrigateur de M. Mathieu.

F. Corps de pompe communiquant d'un côté avec un piston et

terminé de l'autre par une canule.

E. Piston percé dans toute sa longueur et portant, comme la

pompe, une canule (D) à son extrémité libre. G, G. Tube en caoutchouc vulcanisé, ajusté d'une part à la

canule île la pompe et venant se rendre de l'autre dans un

vase (H) contenant le liquide destiné à l'irrigation.

B. Second tube également en caoutebouc vulcanisé, muni , en C, d'une boule fabriquée avec la même substance et, en A, d'une canule terminale.

Pour faire fonctionner cet irrigateur, il suffit de mettre le piston en mouvement. L'eau du vase est aussitôt refoulée dans la boule. Celle-ci se distend, mais elle revient immédiatement sur elle-même en vertu de son élasticité, et elle produit ainsi un jet continu d'une grande force.

La pompe et le piston sont tous deux armés d'une soupape qui permet de convertir cet irrigateur en un instrument d'aspiration propre a vider les abcès, les kystes de l'ovaire,

ïi<5. 2

■NON-MAKVIS EDITEUR.

- .jrxaut .

lesempyèmes, etr. On n'a pour cela qu'à le démonter pour le remonter «le façon à ajuster la pompe elle piston en sens inverse.

Fig. 3. Appareil à douches portatif de M. Charriere Mis.

E. Récipient d'eau et d'air muni de deux soupapes que l'on

démonte à volonté en le dévissant au moyen du bouton G.

B,B. Tuyau d'un irrigateur monté à vis et à frottement sur le

récipient.

A. Piston.

I. Tuyau vissé' à la partie inférieure du récipient et muni d'une boule de plomb à son extrémité libre, <pn vient plonger dans un seau (H, II) contenant le liquide à injecter. Les pièces <pie nous venons d'indiquer sont parfaitement suffisantes pour projeter à tous les degrés désirables et pour toutes les douches un jet rendu continu par la pression qu'exerce l'air accumulé à la partie supérieure du récipient. Elles suffisent encore lorsqu'on veut faire fonctionner l'appareil avec les deux mains ; mais quand au contraire on désire ne se servir que d'une seule main, on le fixe à l'aide d'un crochet (c)et d'une vis (h) sur un support (F) qu'on assemble avec le seau (11,11).

Fig. 4. Cautères employés par M. Jobert (de Lamballe) pour la cautérisation du col de l'utérus avec le fer rouge. iN° I, cautère olivaire; n° 2, cautère conique ; n° :i, cautère en champignon.

Ces trois cautères ont en général huit millimètres de diamètre et vingt-quatre millimètres de circonférence. Fig. 5 à 10. Appareil et instruments servant à l'application de la galvano-catistique. Ces ligures ont été dessinées d'après les modèles que M. Charriere fils a très obligeamment mis à notre disposition.

Fig. 5. Pile de Bunsen, construite par M. Kumkorff, sur les indications de M. Charriere fils, pour faciliter la cautérisation galvanique. Ses deux pôles communiquent avec un galvano-cautère.

' Gai vano- cautères de M. A. -Th. Middeldorpff (de Breslau), fig. G. Galvano-cautère conique; fig. 7. Fig. G, 7, 8, 9.^ Galvano-cautère cultellaire ; fig. 8. Galvano-cautère à olive de porcelaine ; fig. 9. Porte-ligature galvanique (anse coupante).

Fig. 10. Galvano-cautère en lire-bouchon conique de M. Becquerel pour la cautérisation du col de l'utérus, construit par M. Charriere fils.

au dehors la matière ilu cataplasme à l'aide d'une injection d'eau tiède ou d'une décoction émolliente.

La cautérisation an fer rouge, appliquée aux affections du col de l'utérus, n'est employée que depuis quelques années, et c'est à M. Jobert (de Lam!>alle) que revient le mérite d'en avoir établi la valeur réelle. Voici généralement comment on y procède : la cavité et la surface externe du col étant d'abord essuyées avec grand soin, on introduit, après une application préalable du spéculum, un cautère de forme olivaire (pi. 81, fig. 4, n° 1) jusqu'à une profondeur de 3 centimètres environ dans la cavité du col. Ce cautère retiré, on en applique immédiatement un second, qui peut être, ou conique (pi. 81, fig. 4, n° 2), ou en champignon (pi. si, fig. 4, n° 3). Ces derniers, chauffés au rouge blanc, comme le premier, servent à cautériser la surface externe du col. Les uns et les autres doivent être appliqués avec la précaution de ne pas trop appuyer, afin de ne pas produire des eschares trop profondes.

Une fois la cautérisation terminée , le pansement est des plus simples . Il ne consiste en effet que dans l'emploi de douches d'eau froide de deux à trois litres chacune, que l'on renouvelle deux ou trois fois dans le même jour, et que l'on fait arriver sur le col en se servant de l'appareil à douches de M. Cliarrière fils (pi. 81 , fig. 3), dont nous avons donni-1 plus haut la description.

l'n pansement semblable est également applicable après la cautérisation utérine par les cautères électriques. On sait que celle-ci consiste dans la substitution de la chaleur galvanique à celle produite par le feu. Ce mode de cautérisation, désigné sous le nom de méthode galvanocaustique, est encore fort peu connu. Nous ne pouvons donc mieux terminer noire livre qu'en lui consacrant quelques détails qui, quoique ne se rattachant pas d'une manière directe à cette partie de notre oeuvre, n'en seront pas moins, nous en avons l'espérance , favorablement accueillis de nos lecteurs. Dans leur étude, nous nous aiderons du remarquable rapport de M. Broca, sur les travaux de M. A.-Th. Middcldorpff (de Breslan) lu à la Société de chirurgie, le 5 novembre 1856, ainsi que de la traduction d'un important écrit de ce professeur publiée par AI. le docteur Axenfeld dans les Archives de médecine, année 1855, 6e série, t. VI, p. 14 5, 444 et 706.

On attribue à M. llcider, devienne, d'avoir le premier proposé, en 1844, l'emploi delà cautérisation électrique. Essayée et étudiée depuis, par MM. Louyet, G. Crussell, de Saint-Pétersbourg, Sédillot, John Marshall, Th. Ilarding, Hilton, Nélaton, Leroy (d'Éliolles), Amussat fils, Ellis et Regnault, elle n'avait pas semblé répondre aux espérances qu'un

- 57Ô — en avait d'abord conçues. Elle était donc sur le point d'être délaissée, lorsque M. A. -Th. Middeldorpff démontra dans le travail dont oous avons parlé plus haut (Die Galvanocauslik,ein Beitrag sur operativen Medicin; Breslau, novembre 1854) combien elle était féconde en applications et proposa un appareil et «les instruments propres à lever les difficultés d'exécution qui semblaient décourager ses prédécesseurs ■ cet appareil et ces instruments.se composent de cautères de diverses formes mis en communication avec une pile galvanique.

La pile dont M. Middeldorpff se sert de préférence est constituée par quatre couples ou éléments de Grove, hauts de 18 centimètres et larges de 12 centimètres, disposés dans une boite à quatre compartiments. Au milieu de la boite, entre les quatre couples, est situé un commutateur, petit appareil où sont placés les deux pôles, et qui est destiné à combiner les couples de plusieurs manières pour faire varier à volonté la tension et l'intensité de la pile.

Les instruments proposés par M. Middeldorpff pour transmettre aux tissus la chaleur galvanique, sont disposés de la manière suivante : deux tiges de cuivre fixées sur le commutateur, l'une au pôle zinc ou pôle positif, l'autre au pôle platine on pôle négatif, viennent faire saillie à l'extérieur de la boite. Chacune d'elles donne insertion à un gros conducteur flexible, long de près de deux mètres, et composé de huit fils de cuivre entourés de soie. L'extrémité libre de chaque conducteur aboutit à une douille de cuivre dans laquelle on peut fixer divers cautères au moyen d'une simple vis de pression (pi. 81, fig. 5 et s).

Ces cautères se composent d'un manche en ivoire ou en ébène, parcouru dans sa longueur par deux tiges de cuivre parfaitement isolées. l'ne d'elles est obliquement coupée dans un point de son trajet à travers le manche, de façon qu'au niveau de cette intersection on puisse à volonté interrompre le courant ou le rétablir en lâchant ou en pressant un bouton placé sur le dos du manche et qui, dans ce dernier cas, abaisse un ressort tenant les deux segments de la tige écartés l'un de l'autre. Après avoir parcouru le manche, les deux tiges en sortent pour èlre reçues par une de leur extrémités dans la douille qui termine chaque conducteur et pour supporter par l'autre une armature de platine (pi. 81, fig. 8).

Cette armature peut recevoir des dispositions variées, de manière à permettre d'établir plusieurs espèces de cautères.

A. Galpano-eautêre conique. — Ainsi désigné à cause de sa forme (pi. Si, lig. G), ce cautère est constitué par une lame de platine large ds 3» i millimètres, recourbée en anse efdoutles deux branches, situées

sur le même plan, se terminent en pointe plus ou moins aiguë. Appliqué à plat, ce cautère produit une eschare de 7 à 8 millimètres de diamètre; appliqué sur la pointe, il peut servir soit pour obtenir la cautérisation ponctuée, soit pour ouvrir les abcès, soit pour cautériser les ouvertures et les trajets fistuleux, s'étendnnt à quelque distance de la peau; enfin, appliqué sur l'un de ses bords, il peut être employé pour pratiquer des raies de feu, et même pour opérer la section complète des tissus.

B. Galvanocautère cultellaire. — Dans ce cautère (pi. 81, fig. 7) l'armature est encore constituée par une lame de platine, mais qui, cette fois, est recourbée sur le plat de manière que ces deux brandies ne sont plus sur le même plan. Ce cautère peut remplir les mêmes indications que le précédent, cependant M. Middeldorpff le propose plus particulièrement pour faire des sections tranebantes au feu. Pour les pratiquer, on peut inciser de debors en dedans ou bien de dedans en dehors en conduisant au besoin, dans ce dernier cas, le cautère sur une sonde cannelée. Pour en obtenir de bons résultais, ce professeur recommande de ne pas trop presser, de procéder lentement et de couper les tissus couche par couche.

C. Galvano-eautère à olive de porcelaine. — L'armalure de ce cautère (pi. 81 , fig. 8) consiste dans un fil de platine qui s'enroule en spirale autour d'une boule creuse de porcelaine plus ou moins grosse , et qui, extrêmement mince, est rendue incandescentepar la chaleur du fil en quelques secondes. Pour empêcher le fil de glisser, la porcelaine offre à sa surface un sillon spiroïde et à son extrémité, qui est pointue, un trou par où le fil rentre dans l'intérieur de l'instrument. Ce cautère a beaucoup plus de puissance que les deux premiers, il est indiqué quand il faut agir sur les surfaces planes ou légèrement concaves ou convexes. Ses effets sont, du reste, semblables à ceux qui sont produits par les cautères métalliques nummulaires, en roseau ou en champignon.

D. Porte-ligature galvanique (anse coupante). — La ligature coupante (pi. 81 , fig. 9) est constituée par un fil de platine passé à travers deux tubes métalliques et bons conducteurs, niais isoles l'un de l'autre. Il résulte de celte disposition, d'une part, que l'élévation de la température se borne a la portion saillante et libre du fil de platine qui seule offre une grande résistance au courant, et, d'autre part, que cette portion, mobile dans l'intérieur des tubes, peut être placée dans tous les sens et peut être attirée vers l'opérateur au moyen de deux poignées auxquelles aboutissent les deux chefs de la ligature. Cet instrument très

- r>77 simple coupe parfaitement les tissus, mais avec la précaution toutefois do n'opérer sur les poignées que des tractions lentes et uniformes.

E. Les sétons galvaniques sont des fils de platine de différente grosseur que l'on conduit au moyen d'aiguilles droites ou courbes, soit à travers les trajets fislulciix que l'on veut cautériser, soit h travers les tumeurs vasculaires et autres dans lesquelles on se propose de développer ou un travail inflammatoire ou la coagulation du sang.

Tels sont, avec un cautère spécial pour la cautérisation du sac lacrymal, et un autre pour celle des rétrécissements du canal de l'urèthre, les appareils et les instruments galvano-caustiques de M. Middcldorpff. cet arsenal a été en France l'objet de modifications et d'augmentations importantes.

Ces dernières sont principalement dues à M. Becquerel. Cet habile chirurgien, qui depuis quelque temps a remplacé le fer rouge parla gulvano-caustiquc dans le traitement des affections utérines qui se présentent dans son service à l'hôpital de la Pitié, a chargé M. Charriére (ils île construire, a cet effet, suc ses indications, deux nouveaux eau* tri r<. L'un d'eux est constitué par un 61 de platine qui s'enroule en forme de lire-bouchon conique sur une boule de porcelaine (pi. 81 lig. 10), tandis (pie l'autre, dit en cupule, est formé par une capsule évasée de platine appliquée sur un Ml en spirale fermant le courant. M. Becquerel se sert du premier de ces cautères pour cautériser l'intérieur du col de l'utérus, et il réserve le second pour la cautérisation de la surface externe de cet organe.

Les modifications ont eu surtout pour but de simplifier la pile de Grove, à la fois si volumineuse, si lourde et si coûteuse, dont se sert M. Middcldorpff. C'est M. Rumkorff qui, le premier, a fait des tentatives dans ce sens. Cet intelligent mécanicien a eu effet construit, sur les indications de M. Charriére fils, une pile de Bunsen (pi. 81, fig. 5) qui, à l'aide d'ingénieuses dispositions, produit avec 6 éléments une chaleur suffisante pour chauffer les cautères, et qui est beaucoup plus simple, beaucoup plus portative et surtout beaucoup moins chère que celle de Grove. L'appareil de M. Rumkorff réalise donc un progrès réel, mais malheureusement il offre encore tous les inconvénients inhérents à la pile de Bunsen, ceux entre autres d'entraîner la nécessité de manier des acides concentrés et d'exposer à l'odeur si incommode et si malfaisante du gaz nitreux qui se dégage continuellement pendant si marche. Il était donc à désirer que d'autres améliorations fussent réalisées. MM. Grenct et Broca ont dirigé leurs travaux vers ce résultat et ils ont été assez heureux pour voir leurs efforts couronnés de succès.

ti résulte en effet d'une lettre adressée parce dernier h M. le Président de l'Aeadcmie de médecine, te 10 novembre (857, que M. (Jienet a imaginé une nouvelle pde à un seul liquide, par'aitcinent applicable aux opérations de la galvano-caustique et qui est capable de rendre constante L'intensité de l'action galvanique; il suffit pour cela de maintenir le liquide en agitation par l'insufllation d'une petite quantité d'air.

D'après M. Broca, celte pile dix fois moins lourde, quinze fois moins volumineuse et d'un prix trente fois moins élevé que celle de M. Middeldorpff, est aussi facilement transportable que la plus petite boileà amputation. Elle est en outre solide, facile à manier et à entretenir, et enfin d'une simplicité telle que tout le monde peut la meltre en jeu sans difficulté et sans s'exposer à aucune fAclieuse exhalaison. L'avenir sanctionnera-t-il ces assertions? Le talent et l'expérience pratique du chirur» gien distingué qui les a prises sous son patronage ne permettent pas d'en douter. Nous n'avons donc qu'à féliciter MM. fJrenet et Broca d'avoir enfin trouvé le moyen de lever les principaux obstacles qui semblaient jusqu'ici devoir s'opposer à la vulgarisation et à h généralisation de la galvano-caustique.

Quelle que soit au reste la pile employée, le mode d'application île la chaleur galvanique est on ne peut plus facile. Il suffît, en effet, de mettre le cautère froid parfaitement en rapport avec les surfaces malades) puis, lorsqu'on a la certitude que ce résultat a été atteint, on appuie sur le bouton placé sur le manche, et deux ou trois secondes après la cautérisation commence. Celle-ci doit être attentivement surveillée, car l'action du cautère pouvant se prolonger d'une manière eu quelque sorte indéfinie, elle pourrait, comme celle du cautère actuel, produire des eschares trop profondes, si l'on en usait avec inintelligence. D'ordinaire quelques minutes suffisent pour (pie la cautérisation arrive à un degré raisonnable. Il faut donc alors en arrêter les effets. Bien n'est au reste plus facile, on n'a effectivement pour cela qu'à lâcher le bouton; au bout d'un temps fort court, la marche du courant est interrompue et le cautère suffisamment éteint peut être retiré.

Si maintenant, après cet exposé sommaire, nous cherchons à résumer les services pratiques que la galvano-caustique est appelée à rendre, nous trouvons, d'après les faits qui ont été publiés, mais en tenant compte toutefois des réserves dictées par la date encore si récente des expérimentations, que son application peut être utile dans les cas d'ablations de tumeurs inaccessibles en diU'cikircU îCCCfriHcsau bistouri ; dans ceux encore où il peut être nécessaire d'inciser ou de cautériser des fistules, des hourre'cis liémcrrlioïdaiix, des ulcères de

mauvaise nature. et surtout dans le Irailcm ni des affections de l'utérus. Elle paratt en effet offrir alors sur le cautère actuel et sur l'instrument tranchant les avantages de pouvoir pénétrer dans îles profondeurs que ceux-ci ne sauraient atteindre, de causer moins d'effroi aux malades, d'éviter des écoulements de sang considérables et enliu de permettre de limiter d'une manière plus exacte les effets de la chaleur, tout en donnaut la possibilité de maintenir les cautères constamment chauffes à une température ronge-blanc.