RÉDUCTION DES HERNIES

Taxis. — On nomme taxis l'ensemble des manœuvres par lesquelles le chirurgien fait rentrer dans la cavité abdominale les organes déplacés. C'est à l'aide des mains , appliquées directement sur la tumeur, que le taxis se pratique pour opérer la réduction des hernies.

Position du malade. — Elle doit être telle que les muscles abdominaux soient dans un état de relâchement complet. Le malade sera donc couché sur le dos, la tête et les épaules un peu relevées par des oreillers. Le bassin sera également relevé de manière que le dos du malade étant dans une position déclive, la tumeur soit un peu élevée relativement à la cavité abdominale. Dans cette position , les intestins n'exerceront aucune pression sur l'anneau que la

hernie doit francliir. Les cuisses seront relevées et les jambes fléchies sur les cuisses.

Règles générales. — Avant de décrire les manœuvres spéciales qui conviennent pour la réduction de telle ou telle hernie , nous exposerons , d'après M. Malgaigne , les règles générales auxquelles il faut s'attacher dans la grande majorité des cas : « 1" Evacuer l'urine pour augmenter d'autant la capacité du ventre ; 2" recommander aux malades de respirer librement, sans crier ni relever la tête, mouvement auquel ils sont très-sujets pour suivre des yeux l'opération ; en un mot de ne faire aucun effort ; 3" exercer dans le commencement une pression légère, afin de pouvoir l'augmenter peu à peu et la continuer plus longtemps sans contondre la hernie ; 4" faire rentrer les premières les parties qui sont sorties les dernières ; 5" faire suivre aux parties herniées la même voie qu'elles ont suivie pour sortir ainsi, dans les hernies inguinales récentes, on repousse l'intestin d'abord directement en arrière pour franchir le premier anneau , puis en arrière, en haut, et surtout en dehors, selon le trajet du canal; et, enfin, encore d'avant en arrière, lorsqu'on présume être arrivé au second anneau. Dans les hernies congéniales ou les hernies anciennes , il suffit de repousser les parties en arrière et un peu en haut; f)" enfin, dans certains cas exceptionnels, ces règles générales échouent, et les malades ont eux-mêmes l'habitude d'un procédé spécial auquel il est plus sage de recourir, »

Procédé opératoire. — Le chirurgien se place à la droite du malade, embrasse d'une main la base de la tumeur et imprime à celle-ci des mouvements de totalité dans le but de répartir également , dans l'intérieur de la hernie , les matières ou les gaz qu'elle peut contenir ; cette manœuvre exerçant une pression générale vers l'anneau abdominal , refoulerait en masse les matières vers le point de l'étranglement, et la réduction serait impossible si l'opérateur ne prenait en même temps le soin de saisir le pédicule de la hernie, afin de concentrer et rétrécir le passage des matières vers l'anneau : cette dei'nière manœuvre empêchant l'écrasement de la hernie sur l'anneau, permet d'attirer celle-ci en dehors et de la refouler progressivement suivant le trajet du canal qu'elle a parcouru.

On peut également exercer une compression sur tous les points de la tumeur en appliquant exactement les doigts sur toute sa surface. D'autres fois on fait seulement rentrer successivement les parties les plus voisines de l'anneau.

Pour aider la réduction , on recommandera au malade de ne point respirer, afin de paralyser l'action du diaphragme sur la masse intes-

tînale. On a aussi conseillé d'appliquer sur l'abdomen de larges ventouses pour attirer les intestins hernies.

Il est bien difficile, dans une opération de ce genre, de recourir exclusivement à une seule manoeuvre. Dans la réduction d'une hernie, les tentatives qu'on fait comportent toujours l'emploi simultané ou successif des différents procédés de réduction décrits par les auteurs. Le point essentiel est de pousser la hernie dans le sens du trajet qu'elle a parcouru pour sortir. Quand la réduction s'opère , la hernie peut diminuer progressivement de volume et de dureté, puis rentrer tout à coup. La réduction subite, qui s'accompagne d'un bruit de gargouillement , est le signe d'une hernie intestinale. La hernie ^piploïque rentre ordinairement sans bruit et d'une manière progressive.

Durée du taxis. — Le taxis trop prolongé peut compromettre , dans certains cas , le succès d'un débridement rendu nécessaire par l'inutilité des manoeuvres tentées pour la réduction. M. Amussat, au contraire, préconise le taxis prolongé et fournit, à l'appui de son opinion, un certain nombre de cas de guérison. Cette question ne saurait être décidée a 'priori d'une manière absolue. L'opérateur puisera donc, dans les circonstances concomitantes de l'accident, les inspirations qui devront régler sa conduite à cet égard.

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OPÉRATION DU DÉBRIDEMENT (kÉLOTOMIe) .

Fig. 1. Un pli de la peau est soulevé au niveau de la tumeur et transversalement à la direction du pli de l'aine. Ce pli cutané est tenu en dedans par la main d'un aide; en dehors par la main gauche de l'opératetir qui, la main droite armée d'un bistouri, incisera le pli cutané avec précaution. Cette incision du pli cutané peut se faire de dedans en dehors, en plongeant le bistouri, le tranchant en haut, à la base de la tumeur.

Fig. 2. Cette première incision (fig. 1) intéresse seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Les lèvres de la plaie étant écartées, la tumeur a, apparaît recouverte de ses enveloppes qui seront incisées couche par couche avec un bistouri h, glissé sur une sonde cannelée c.

Fig. 3. Toutes les enveloppes de la hernie ayant été successivement divisées , l'opérateur soulève un pli du sac herniaire avec des pinces u^ qu'il ouvre en dedans avec un bistouri &,

Fig. 4. La hernie a, estmise à nu ; h, épiploon. Une sonde cannelée c, est glissée entre la hernie et l'anneau constricteur.

Fig. 5. Débridement de la hernie. — L'opérateur glisse sur un doigt de la main gauche un bistouri boutonné dont la lame est garnie de linge dans une certaine étendue , pour diviser en haut et en dehors l'anneau constricteur.

Fig. 6. Débridement. — Procédé de M, Vidal, — L'opérateur glisse le bistouri sur une spatule cannelée a.

DÉBEIDEMENT DE LA HERNIE IKGUINALE.

L'opération du débridement de la hernie étranglée fut proposée et décrite pour la première fois par Franco en 1561. Adoptée et pratiquée plus tard par Ambroise Paré, elle fut perfectionnée et décrite comme méthode opératoire par Dionis.

Li'appareil instrumental doit se composer : d'un bistouri droit ordinaire; d'un bistouri convexe, d'un bistouri droit boutonné ou d'un bistouri herniaire de Pott ou d'A. Cooper. Ces bistouris ont été diversement modifiés (voy. pi. XVI; fig. 2, 4, 5, 6 et 7); d'une

sonde cannelée, d'une paire do ciseaux mousses et de quelques pinces à disséquer. Plusieurs éponges fines sont nécessaires pour étancher le sang pendant le cours de l'opération ; enfin différentes pièces de pansement, linge troué, charpie, compresses, cérat, etc., compléteront l'appareil instrumental.

La position du malade doit être telle que les muscles abdominaux soient dans un état complet de relâchement. Pour cela le patient sera couché horizontalement sur le dos, les cuisses demi-fléchies, les jambes fléchies sur les cuisses et les épaules légèrement soulevées par un oreiller. La région sur laquelle on doit opérer sera rasée s'il est nécessaire. L'opérateur se placera à la droite du malade, ayant à côté de lui et à la gauche du malade des aides pour tendre les instruments, étancher le sang avec les éponges, et prendre part à l'opération suivant le besoin.

Cette opération ayant pour but de faire cesser l'étranglement par la section de l'ouverture qui le produit, se compose de plusieui's temps principaux dans lesquels l'opérateur incise successivement : 1" la peau ; 2" les enveloppes sous-cutanées de la hernie ; 3" le sac herniaire; 4" l'anneau constricteur ; enfin la réduction des viscères constitue le 5" et dernier temps de l'opération.

1" temps. — Incision de la peau (pi. 61, fig. l""^). — L'incision sera pratiquée suivant le grand diamètre de la tumeur, dans une étendue proportionnée au volume de la hernie. Elle peut être pratiquée de dedans en dehors ou de dehors en dedans, quand la peau est intimement unie aux enveloppes de la hernie et ne peut en être détachée par un pli cutané. Dans ce cas il faut inciser avec précaution, lentement et à peu de profondeur. Le point essentiel est de ne point rencontrer l'intestin. Quand la peau est molle, peu adhérente aux parties profondes, il est préférable de soulever un pli cutané audessus de la tumeur. L'opérateur saisit une extrémité de ce pli, un aide soutient l'autre extrémité, et le chirurgien incise le pli cutané de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors, en plongeant à la base un bistouri le tranchant en haut.

Cette première incision n'intéresse que la peau. Elle doit dépasser d'un centimètre en haut et en bas la tumeur. Il est quelquefois nécessaire de faire une incision cruciale ou en T.

Après l'incision de la peau, quelques artérioles superficielles fournissent un peu de sang. Avant de continuer l'opération, il est bon d'arrêter cette petite hémorrhagie par la torsion des artères qui fournissent le sang et par quelques lotions froides.

2^ temps. — Incision des enveloppes sous-cutanées du sac. — Il faut ici beaucoup de précaution et une grande légèreté dans la main

- ii83 —

Quelques opérateurs incisent directement de dehors en dedans, en promenant sur la tumeur le tranchant du bistouri tenu comme un archet. Le plus sûr est de soulever avec une pince les feuillets qui enveloppent la hernie; puis on incise horizontalement et en dédolant chaque pli saisi par la pince ; ensuite on introduit par la petite ouverture ainsi faite une sonde cannelée qu'on pousse sous le feuillet jusqu'aux extrémités de la tumeur, et le bistouri glissé dans la cannelure le tranchant en haut, divise sûrement et sans péril, une à une, les enveloppes de la hernie jusqu'au sac. On peut aussi employer des ciseaux mousses. Le nombre de ces enveloppes est variable. Nous les avons énumérées et décrites en traitant de l'anatomie chirurgicale de la région inguinale et crurale. Mais l'ancienneté de la hernie, la durée de l'étranglement, etc., modifient tellement les rapports et la nature de ces enveloppes que l'anatomie normale ne peut servir de guide dans une pareille recherche et qu'il est souvent extrêmement difficile de reconnaître le sac au milieu des couches anormales produites par la maladie. Des kystes séreux, des pelotons adipeux, des ganglions abcédés, un sac ancien, etc., etc., peuvent obscurcir l'opération et jeter dans une incertitude périlleuse la main la plus expc'rimentée. Cependant quelques signes peuvent faire reconnaître le sac : une surface lisse et polie, une forme sphérique, une fluctuation qui révèle une accumulation de sérosité ; l'épiploon ou l'intestin vu par transparence, etc.

B^ temps. — Incision du sac (fig, 3). — Le sac bien reconnu, il faut l'inciser avec prudence, afia de ne point blesser l'intestin. Pour cela on soulève avec une pince un pli du sac pris entre des circonvolutions intestinales vues par transparence, ou bien au niveau d'une portion d'épiploon ; cette portion de l'opération est rendue facile dans la grande majorité des cas par la sérosité qui baigne et distend l'intérieur du sac. On incisera ensuite le pli au ras des pinces afin de pratiquer une petite ouverture par laquelle on introduira une sonde cannelée sur laquelle on divisera d'abord en haut puis en bas le sac dans toute son étendue visible. Cette ouverture du sac doit être faite autant que possible en avant et un peu en dehors. Il importe alors de bien constater que le sac est ouvert. Une certaine quantité de sérosité qui s'échappe après l'incision, la facilité qu'on a de parcourir l'intérieur de la poche en tout sens, avec le doigt ou la sonde cannelée, quand il n'existe point d'adhérences avec l'intestin ; l'intestin ou l'épiploon flottant librement et n'étant adhérent qu'à un point correspondant à l'anneau abdominal ; tous ces signes réunis ne laissent aucun doute sur la nature de la poche qu'on a ouverte. Ajoutons cependant que quelques hernies, la hernie du cœcum, par exemple,

n'ont point de sac. Quand cette particiilarité embarrassante se présente, ce qui est extrêmement rare, il est toujours facile de reconnaître l'intestin à la structure de ses tuniques.

Dans les cas les plus ordinaires l'intestin apparaît avec une couleur variable, suivant le temps qu'a duré l'étranglement. Sa surface est vascularisée ; sa couleur d'un brun rouge plus ou moins foncé peut être masquée en quelques points par une couche de lymphe plastique. L'épiploon peut être faiblement déplissé quand il n'a contracté aucune adhérence. Les fig. 4, 5 et 6 représentent une anse intestinale herniée, après l'oiiverture du sac.

4" temfjS. — Débridement. — Avant de procéder au débrîdement de l'anneau constricteur il faut explorer avec le doigt le collet du sac, exercer des tractions ménagées sur l'anse intestinale herniée, afin de tenter la réduction sans débridement, s'il est possible.

Le siège de l'étranglement étant bien reconnu et le débridement jugé indispensable, on peut pratiquer cette opération de deux manières : 1" en incisant l'anneau constricteur dans une étendue suffisante et du côté où l'on ne redoute pas la présence des vaisseaux ; 2" en pratiquant plusieurs incisions sur différents points du siège de l'étranglement; ces incisions multiples mais peu étendues ont été érigées en méthode par M. Vidal (de Cassis).

Le débridement se pratique avec un bistouri boutonné, droit, convexe ou concave. Nous avons reproduit (pi. XVI) les principaux modèles d'instruments proposés pour cette opération. On préfère généralement le bistouri droit boutonné (pi. 1, fig. 3) ; la lame est entourée d'une bandelette de linge ne laissant à nu qu'un centimètre ou deux de l'extrémité tranchante de l'instrument qui doit être engagée sous l'anneau constricteur. Le bistouri peut être conduit sur le doigt indicateur ou sur une sonde cannelée (fig. 4 et 5). Quand on ne peut glisser l'extrémité du doigt jusqu'à l'obstacle, il faut recourir à la sonde ; mais si l'ongle peut s'engager sous la bride, on glisse le bistouri sur le doigt, d'abord à plat, puis en relevant le tranchant en haut sous la bride et poussant le dos de l'instrument avec le doigt sur lequel il est appuyé, on divise l'anneau constricteur; le doigt indicateur peut dès lors s'engager plus profondément, et il est possible de porter plus loin le débridement. Pendant ce temps de l'opération, les aides écartent les lèvres de la plaie et maintiennent les intestins qui, en revenant sur la lame de rinstrument, pourraient être lésés et gêner la manœuvre.

M, Vidal a proposé une spatule cannelée pour guider le bistouri, (Instr., pi. XVI, fig. 6). Cette spatule est surtout utile quand il est impossible de suivre de l'oeil la marche du bistouri. Le bout de la spa-

tule est d'abord passé entre la partie herniée et la partie qui l'étrangle. La face qui porte la cannelure est tournée en haut ou regarde le point qu'on veut débrider ; sur cette face, le bistouri est glissé à plat, de manière que son tranchant ne peut nullement agir. Pour débrider on fait tourner le bistouri sur son axe, de manière à relever le tranchant qui agit sur l'anneau autant en raclant qu'en incisant. Cette spatule protège les intestins contre le tranchant de la lame, en les maintenant à distance.

Nous avons dit plus haut qu'il fallait tenter la réduction avant d'opérer le débridement; mais il ne faut pas oublier que le siège de l'étranglement est plus souvent au collet du sac qu'à l'anneau apouévrotique. On pourrait donc dans certains cas réduire la hernie avec le sac, ce qui n'empêcherait pas l'étranglement par le collet de persister après la réduction dans l'abdomen. Il importe donc de bien s'assurer du siège précis de l'étranglement. Il ne faut point oublier que quelques sacs herniaires ont des collets multiples ; que le siège de l'étranglement peut être très-étendu et remonter jusqu'à l'anneau supérieur du canal inguinal. Ce n'est que par des tâtonnements et par des débridements successifs que l'opérateur arrive à connaître les difficultés qui peuvent compliquer l'opération.

La direction et l'étendue qu'il faut donner au débridement ont beaucoup divisé les auteurs. Quand l'étranglement siège à l'anneau extérieur et que le collet du sac peut être attiré en dehors du canal, le débridement est toujours facile et sans péril pour l'artère épigastrique. Mais quand l'étranglement siège plus profondément, l'impossibilité de savoir si la hernie est interne ou externe doit rendre l'opérateur prudent.

Nous renvoyons aux planches 55, 56 et 59 pour la description des rapports anatomiques importants. Le débridement en haut est moins dangereux pour les organes qu'il faut respecter. En ne portant point l'incision au delà de quatre millimètres on ne risque point d'atteindre l'artère. Dans les cas de hernie externe, le débridement en dehors permet de donner avec sécurité une plus grande étendue à l'incision, oui doit toujours être proportionnée aux organes à réduire. Pour obtenir ce résultat, il est souvent préférable de recourir au débridement multiple adopté par M. Vidal.

Débridement r,iuUîple. — Dans les cas où il faut dilater largement l'ouverture abdonainable , pour éviter une incision trop étendue qui exposerait à ui ie hèmorrhagie, M. Vidal propose de faire trois , quatre ou un plus grand nombre de débridements de deux à trois millimètres.

Procédé di' M. Jfdlgiiçirie. — I\I. r^Ialgaigne fait l'incision, non ?.ur

le sac et le scrotum , mais sur le lieu même où paraît siéger l'étranglement, prolongeant l'incision au-dessus et au-dessous, dans l'étendue qu'exigent l'embonpoint du sujet et le volume de la hernie. Tous les tissus sont ainsi divisés jusqu'au péritoine, et de cette façon, il n'y arien à craindre des vaisseaux qu'on a sous les yeux ou qu'on écarte à volonté. S'il se trouve que l'étranglement est déterminé par une ouverture fibreuse , on ne touclie pas au sac et on réduit la hernie. Sinon, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans ; ou bien, si la striction paraît très-forte, on fait une petite incision au péritoine, soit au-dessus , soit au-dessous du collet , et on soulève celui-ci avec une sonde cannelée sur laquelle on le coupe.

M. Malgaigne trouve à ce procédé, avant toutes choses, l'avantage de permettre au chirurgien de voir ce qu'il fait; en second lieu, d'arriver sur l'étranglement par le plus court chemin et avec la moindre incision possible ; troisièmement, enfin, de respecter le scrotum et le sac, et de ne pas avoir à s'occuper de la suppuration et de la cicatrisation d'une plaie tout au moins inutile. A l'appui de son procédé, M. Malgaigne cite un cas de hernie scrotale assez volumineuse. Le collet siégeait au niveau de l'anneau abdominal ; le collet du sac fut ouvert et le sac se remplit, les premiers jours, d'une certaine quantité de liquide, qui se résorba à mesure que l'inflammation de la plaie supérieure se calma, et l'opéré guérit sans accidents. ( Malgaigne , Médecine opératoire. )

5^ temps. — Réduction, — Dans les cas de hernie intestinale, quand l'intestin est sain, il faut l'attirer un peu en dehors, déchirer les adhérences qui pourraient exister, quand elles sont faibles; faire passer dans le ventre, par une douce pression, les gaz qui distendent l'anse intestinale, et opérer la réduction, portion par portion, en faisant entrer dans le ventre les parties les plus voisines de l'anneau. Quand les intestins sont accompagnés d'une portion d'épiploon, on termine la réduction par ce dernier.

Quand la gangrène s'est emparée d'une partie de l'instestin, les indications à remplir sont variables, suivant l'étendue du mal. S'il y a doute sur l'existence de la gangrené M. Vidal conseille d'entamer, avec le bistouri , l'intestin sur le point malade, dans tme petite étendue et très-superficiellement. Si la circulation s'y fait encore avec activité , une grosse goutte de sang se forme de suite sur la petite blessure; si au contraire l'intestin est gangrené, la surface de la petite blessure reste sèche : dans le premier cas on réduit", dans le second on s'abstient. Dans le doute, il faut retenir la partie gangrenée au niveau de l'anneau. S'il y a gangrène, les matières fécales pourront prendre cours par l'ouverture abdominale. Il peut arriver que

l'intestin soit perforé par le bistouri ; alors on aurait recours , suivant la nature et l'étendue de la plaie , aux procédés que nous avons indiqués plus haut (Plaies des intestins). Enfin, quand l'intestin est gangrené dans une grande étendue, il faut retenir les deux bouts sains à l'anneau , faciliter le passage des matières fécales par le bout supérieur et par l'ouverture abdominale , de manière à établir un anus contre nature qu'on guérira plus tard. Peut-être encore dans ce cas serait-il possible d'exciser la partie gangrenée, de réiinir par suture les parties saines et de réduire ensuite l'intestin.

Toutes les fois qu'il sera nécessaire d'établir un anus contre nature , il faudra ménager les adhérences qui unissent le bout intestinal au collet du sac; la destruction de ces adhérences exposerait l'intestin à rentrer dans la cavité abdominale. Si l'étranglement empêchait les matières fécales de s'écouler librement au dehors, on pourrait introduire dans le bout supérieur de l'intestin une sonde de femme , et si cette introduction était impossible ou dangereuse pour 'les adhérences qu'il faut respecter, on débriderait avec précaution en dehors du sac.

La gangrène de l'épiploon, suivant son étendue et le volume de la hernie épiploïque, commande une conduite variable. Quand la portion gangrenée est assez étendue, on déplisse l'épiploon, on incise au niveau des parties saines et on lie un à un les vaisseaux qui donnent du sang, puis on retient à l'ouverture de l'anneau ce qui reste de l'élîiploon ainsi lié»

Pansement. ■ — Après avoir bien nettoyé le fond et les lèvres de la plaie, on fait un pansement qui consiste à recouvrir la plaie d'un linge troué enduit de cérat; sur ce linge on applique des plumasseaux de charpie, de manière à remplir la plaie ; quelques compresses et un bandage en spica de raine complètent l'appareil du pansement