ANUS CONTRE NATURE ACCIDENTEL

(anatomie pathologique, PL. 62.)

En traitant plus haut des accidents de la hernie étranglée , nous avons dit qu'elle pouvait se terminer par gangrène de l'intestin, ulcération de la tumeur et passage à l'extérieur des matières sterco raies par une plaie fistuleuse située dans le pli de l'aine. Cette solution de continuité , convertie en ouverture permanente entre l'intestin et l'extérieur, et donnant passage aux matières contenues dans l'intestin par une ouverture autre que l'anus normal , constitue une infirmité qu'on nomme anus contre nature accidentel. Nous traiterons ici des procédés que la chirurgie emploie pour combattre cette infirmité, nous réservant de décrire plus loin l'opération de l'anus artificiel.

. Il est important de bien connaître la disposition que présentent les bouts de l'intestin au-dessus et au-dessous de la solution de continuité ; de cette disposition dépend la curabilité de l'afî'ection. Tantôt l'anus -accidentel est constitué par une multitude de petites ouvertures plus ou moins éloignées de l'intestin ; tantôt le bout supérieur et le bout inférieur, adossés l'un à l'autre comme deux canons de fusil , marchent parallèlement et s'ouvrent extérieurement par deux ouvertures isolées. La fig. 1 (pi. 62) présente cette disposition : «bout supérieur, h bout inférieur, d et e deux ouvertures extérieures répondant aux deux bouts de l'intestin.

Le bout supérieur de l'intestin peut s'ouvrir extérieurement par une seule ouverture (fig. 2 d) et le bout inférieur h, lui être adossé et en être séparé par une cloison c.

Eperon. — Une disposition qu'il est important de bien connaître et de bien constater est celle que peuvent présenter les deux bouts de l'intestin en s' adossant (fig. 3). Leurs parois adossées e, constituent une sorte de cloison valvulaire qui s'oppose au libre passage des matières du bout inférieur a, dans le bout inférieur b. Cette cloison a reçu le nom d'éperon. Nous décrirons plus loin les procédés employés pour détruire l'éperon et rétablir le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur.

Entonnoir membraneux. — Le mésentère, parles tiraillements qu'il exerce sur les deux bouts de l'intestin, tend toujours à les faire rentrer dans l'abdomen en les éloignant de la paroi abdominale. L'éperon, obéissant avec l'intestin à un mouvement de retraite, s'éloigne de l'ouverture abdominale. Le tissu cellulaire qui unit

l'intestin à cette ouverture cède peu à peu, et il se forme ainsi , audevant de l'éperon, une espèce d'ampoule (fig. 3 cl') que les matières traversent sans sortir extérieurement ni sans trouver d'obstacle dans l'éperon. Les matières pouvant alors passer facilement du b3lit supérieur a, dans le bout inférieur b', l'anus accidentel se guérit spontanément. Scarpa a nommé entonnoir membraneux ce conduit qui, se formant peu à peu, amène naturellement et graduellement la guérison des anus accidentels.

Nous avons reproduit d'après Scarpa (fig. 4), un dessin représentant l'entonnoir membraneux.

Il peut aussi arriver que l'intestin soit parallèle à la cloison abdominale, et que la plaie intestinale soit en regard de la plaie abdominale sans qu'il y ait d'éperon ni d'entonnoir membraneux.

Ce qui précède suffira pour faire comprendre combien il est important de bien constater la disposition des deux bouts de l'intestin. Cette disposition, en effet, doit servir de base dans le choix du procédé opératoire à employer.

PROCEDES OPÉRATOIRES

Traitement palliatif. — Il a pour objet de régulariser l'évacuation des matières fécales et de prévenir les accidents qui pourraient résulter de l'oblitération de l'orifice abdominal. La dilatation de l'ouverture et du bout supérieur de l'intestin peut être obtenue à l'aide de tentes de charpie , de racines susceptibles de se dilater, de fragments d'épongé préparée, etc. On a imaginé des obturateurs dont la forme doit varier suivant les cas. Un cercle d'ivoire ou de bois peut soutenir les bords de la plaie et être percé à son centre d'un orifice qu'on ouvre et ferme à volonté. On peut aussi faire communiquer les deux bouts de l'intestin avec une grosse sonde de gomme élastique, dont on engage une extrémité dans le bout supérieur et l'autre dans le bout inférieur : les matières fécales passent d'un bout de l'intestin dans l'autre en traversant ce conduit. Nous n'entrerons pas dans le détail de tous les appareils qui ont été imaginés pour pallier les inconvénients de l'anus contre nature. Tous ces demi-moyens remplissent mal le but qu'on se propose, et la cruelle infirmité qu'ils soulagent exposant à des dangers sérieux , mieux vaut recourir aux procédés opératoires du traitement curatif.

Traitement curatif. — Avant de tenter l'oblitération de l'anus contre nature, il faut combattre les complications qui accompagnent souvent cette infirmité.

Quand la peau est percée en arrosoir, ou peut réunir en une seule ouverture les orifices multiples. Quelquefois il y a chute de l'intestin et renversement de la muqueuse ; il faut alors pratiquer le taxis et réduire par une compression méthodique exercée du sommet à la hase de la tumeur. La réduction de l'intestin peut être impossible ; il faut alors , pour faciliter cette opération , débrider l'orifice abdominal par des incisions multiples peu étendues , en allant de la peau vers le péritoine. La dilatation peut encore être employée avec succès dans les cas où l'orifice abdominal est trop étroit. Ces différentes complications exigent souvent un traitement de longue durée. Cette première phase du traitement achevée , il faut détruire l'éperon s'il existe, faciliter le passage des matières fécales d'un bout de l'intestin dans l'autre, et oblitérer la plaie extérieure.

Destruction de l'éperon. — Procédé de Desault. — Ce chirurgien commençait par dilater les deux bouts de l'intestin à l'aide de tentes de charpie qu'il augmentait successivement de volume. Ce n'était souvent qu'au bout de quinze jours qu'il obtenait une dilatation suffisante. Ce premier résultat obtenu, il introduisait dans la plaie un tampon conique qui , repoussant l'éperon vers la cavité abdominale, laissait en regard les deux bouts de l'intestin. Quand les matières pouvaient passer librement d'un bout dans l'autre, une légère compression , exercée seulement sur la plaie extérieure , empêchait le suintement des matières au dehors et amenait peu à peu la cicatrisation. Desault employait aussi un croissant en ébène pour repousser l'éperon. Ces deux procédés peuvent déterminer des ballonnements , des coliques , la rétention des matières et d'autres accidents.

Pour ne point interrompre le cours des matières , M. Fayet , et plus tard M. Colombe, proposèrent de remplacer le tampon et le croissant d'ébène par une sonde de gomme élastique d'un gros calibre. Le corps de la sonde comprime l'éperon, et ses extrémités, engagées dans les deux bouts de l'intestin , permettent le passage des matières. Ce procédé a été employé par M. Velpeau , mais le malade mourut d'une péritonite trois jours après.

Ainsi que le fait rem ai-quer judicieusement M. Vidal (de Cassis), la compression est insuffisante ; elle ne peut être méthodiquement exercée , car il manque un point d'appui du côté de l'abdomen, et comme l'éperon n'est pas placé entre une force et une résistance , il n'est réellement pas comprimé , il est seulement refoulé. Si la force est augmentée, la compression devient alors dangereuse, car les adhérences étant tiraillées, elles peuvent être détruites.

Entérotomie. — Cette méthode a pour but la destruction par ablation de l'éperon.

Scbmalkalden décrivit le premier cette opération en 1798. Il traversait la base de l'éperon avec une aiguille armée d'un fil, et réunissant les deux extrémités du fil , il opérait la division de l'éperon par ligature. Plus tard (1809) le procédé indiqué par Schmalkalden fut pratiqué avec succès par Physick.

Procédé de Dupuytren. — Ce cbirurgien régularisa l'entérotomie comme méthode opératoire. La crainte de perforer l'intestin avec l'aiguille lui inspira l'idée de faire naître des adhérences entre les parois adossées , qui constituent l'éperon.

Dupuytren se servait d'une espèce de pince nommée eniérotome (Voy. Instr., pi. XV, fig. 7). Il saisissait l'éperon entre les mors de la pince et exerçait une compression graduelle qui déterminait la mortifi-cation et la chute de la paroi organique.

L'entérotome se compose de deux branches isolées qu'on peut introduire séparément , l'une dans le bout supérieur, l'autre dans le bout inférieur. On articule ensuite ces branches à la manière des forceps. Une vis de rappel sert à rapprocher les branches. La pression exercée par les branches détermine d'abord des adhérences entre les parois de l'intestin adossées , puis , enfin , la section de la partie comprimée. L'instrument devant rester en place pendant plusieurs jours , on le fixe avec des bandes pour l'empêcher de vaciller et d'exercer sur les intestins des tiraillements douloureux. Au bout de sept à huit jours , la section est complète et l'entérotome tombe de lui-même.

Delpech a proposé un entérotome dont les mors sont terminés par des renflements ressemblant à une moitié de coquille de noix. Ces pinces , plus larges que celles de Dupuytren à leur extrémité , sont d'une application difficile.

M. Liotard a imaginé un entérotome terminé par deux anneaux ovales , de 4 centimètres de long sur 2 de large, et dont l'unf creusé d'une cannelure , reçoit une saillie correspondante de l'autre. Les deux branches ne se touchant que par les anneaux , on peut appliquer les anneaux au delà de l'éperon , et créer ainsi , loin de l'ouverture abdominale , un passage aux matières fécales.

M. Jobert pense que l'entérotome ne doit être appliqué que pour déterminer des adhérences. Après quarante-huit heures, les adhérences étant formées , l'instrument serait retiré , puis , après un jour ou deux , les adhérences étant plus solides , on couperait la cloison avec des ciseaux, sans dépasser les adhérences.

ICautérisation. — M. Vidal (de Cassis) propose de substituer 1g

caustique à l'entérotome. On pourrait creuser à chaque extrémité d'une pince deux petites cuvettes qu'on chargerait de nitrate d'argent , ou mieux avec de la pâte de Vienne ; de cette manière , le caustique ne pourrait se répandre plus loin, son action serait bornée, elle serait rapide , et rien ne resterait dans la plaie après l'opération, qui serait on ne peut plus prompte : l'escarre serait éliminée peu à peu, et l'ulcération qu'elle laisserait permettrait le passage des matières.

Oblitération de f ouverture extérieure de l'anus contre nature. -— L'éperon étant détruit, et la libre communication entre les deux bouts de l'intestin rétablie, il faut oblitérer l'ouverture des parois abdominales. Cette oblitération présente des difficultés réelles. L'autoplastie a été tentée par tous les chirurgiens, mais sans succès. M. Vélpeau pratiqua l'excision , puis la suture , sur un malade qu'il opéra en 1835. Il décrivit ainsi cette opération : « Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l'exciser par une double incision, en demi-lune mais obliquement, des côtés vers le centre, et de manière à ne pas y comprendre l'intestin , ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite 4 points de suture , à 2 lignes l'un de l'autre, en ayant soin aussi que leur partie moyenne n'allât pas jusque dans la cavité abdominale ou de l'intestin. C'est alors qu'une incision, longue de 2 pouces, comprenant la peau, la couche souscutanée et l'aponévrose du grand oblique, fut faite de chaque côté , à 12 ou 15 lignes en dehors de la plaie. Tout étant lavé, bien abstergé , je nouai les fils et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pour en écarter les bords avant d'appliquer l'appareil contentif. »

Par ce procédé^ M. Velpeau , en avivant la fistule, la transforme en une ouverture profonde, infundibuliforme, dont la partie la plus évasée est extérieure ; en rapprochant les lèvres de cette ouverture ^ le fond , qui est plus étroit , doit nécessairement se rapprocher avant que les lèvres de la plaie extérieure soient en contact. C'est sffectivement ce qui arrive, et l'occlusion de la plaie intestinale s'effectue rapidement. Les incisions latérales amènent dans la peau un relâchement qui permet le facile affrontement des lèvres de la plaie.

Procédé de M. Malgaigne. — . M. Malgaigne pense que les chirurgiens n'ont pas bien reconnu la cause principale de la difficulté qu'on éprouve à fermer certains anus anormaux , tandis que d'autres s'oblitèrent par les soins de la nature seule. Dans les premiers, l'intestin se prolonge jusqu'à l'orifice cutané; ses valvules dirigent vers cet orifice les matières intestinales , et la condition presque indispensable du succès est d'interrompre cette continuité et de reporter

les valvules dans un sens contraire : de là le procédé suivant , que M, Malgaigne a déjà appliqué sur le vivant avec un succès complet. L'opérateur commence par aviver le trajet anormal, dans toute son épaisseur, jusqu'à l'intestin exclusivement , en détachant avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures , et prenant garde cependant que ces adhérences sont quelquefois fort peu étendues , et qu'en les décollant au delà d'un centimètre, on risquerait d'ouvrir le péritoine. Puis il renverse en dedans , sans les aviver, les deux lèvres de l'intestin, et les réunit par la suture en piqué, de manière à les adosser par leur surface externe. Par-dessus cette première suture, on réunit les chairs et les téguments avec la suture entortillée ou la suture enchevillée , en prenant d'ailleurs toutes les précautions nécessaires pour éviter le tiraillement des parties. S'il y avait une perte de suhstance, il faudrait recourir à l'autoplastie. En un mot, le point essentiel de ce procédé consiste à isoler l'intestin et à replier en dedans les deux lèvres , pour fermer la plaie extérieure pardessus.

CM

PL 62 bis.

OPERATION DE l'aNUS ARTIFICIEL.

Fig. 1, La paroi abdominale antérieure et la masse de l'intestin grêle ont été enlevées; le gros intestin a été conservé afin démontrer la disposition des colons, a, colon transverse; 6, colon lombaire droit ou ascendant; c, cœcum ; d, colon lombaire gauche ou descendant.

Fig. 2. Face postérieure du tronc. — La paroi abdominale postérieure a été enlevée, ff, trajet ponctué de la colonne vertébrale ; a , rein gauche , recouvert d'une lame aponévrotique ; b , artères sillonnant l'épine lombaire. Le péritoine excisé permet de voir les intestins grêles c. d , rein droit ; e , colon droit.

Cette figure montre la disposition générale des viscères dans la ré gion lombaire.

PI 62 ter.

OPERATION DE l'aNUS ARTIFICIEL.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Fîg. 1. Opération de l'anus artificiel pratiquée sur le cœcum^ parla méthode de Littre.

a a , ligne ponctuée indiquant le trajet du colon ascendant et du cœcum. bb, incision pratiquée dans la fosse iliaque droite intéressant les parois abdominales ', c c, crochets mousses écartant les lèvres de la plaie , au fond de laquelle on voit le cœcum d.

Fig. 2. Méthode de Callisen. — Procédé de M. Amussat. — a a, ligne ponctuée indiquant le trajet du colon lombaire gauche ; hb ^ incision transversale des couches sous-cutanées \ c c, crochets mousses écartant les lèvres de la plaie; d d, anses de fil passées dans la portion extrapéritonéale du colon lombaire gauche.

Fig. 3 et 4. Réunion des lèvras de la plaie intestinale aux lèvres de la plaie abdominale par des points de suture.