ANUS ARTIFICIEL. — PROCEDES OPÉRATOIRES

Nous avons traité plus haut de Vanus accidentel , qui peut être la conséquence des accidents des hernies , et nous avons décrit les différents procédés employés pour guérir cette infirmité.

La création d'un anus artificiel constitue une opération régulière par laquelle le chirurgien se propose d'ouvrir , sur un point de l'intestin et de la paroi abdominale correspondante , un orifice destiné à l'écoulement des matières fécales, lesquelles, dans certains cas pathologiques, ne peuvent trouver une issue par l'anus normal.

D'après M. Amussat , les affections qui peuvent motiver cette opération seraient :

1° La tympanite stercorale déterminée par l' obstruction du rectum ou de toute autre partie du gros intestin , dès qu'on ne peut vaincre l'obstacle par en bas et que la vie est en danger.

2° Les affections squirrheuses du rectum et du gros intestin , dès qu'elles apportent une grande gêne dans la défécation.

3° L'imperforation du rectum , ou plutôt l'absence d'une portion de cet intestin , lorsqu'on ne peut rétablir la voie par en bas.

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Deux méthodes sont restées dans la pratique.

La première appartient à Littre (1710) , qui , ayant observé un» oblitération du rectum sur un enfant mort à six jours, indiqua la possibilité de créer un anus artificiel en ouvrant les parois abdominales et rS iliaque du colon. La seconde méthode fut proposée par Callisen , de Copenhague; elle consiste à pratiquer l'otiverture dans la région lombaire et à inciser le colon ascendant.

Méthode de Littre (pi. 62 ter). — L'appareil instrumental doit se composer de bistouris droits et convexes , de ciseaux , de pinces à ligatures, de fils cirés et d'aiguilles à suture.

Le malade étant couché sur le dos , une incision longue de six à huit centimètres , commençant au niveau de l'épine iliaque antérosupérieure et conduite parallèlement au ligament de Poupart , sera pratiquée dans la région iliaque gauche. Les différentes couches qui constituent la paroi abdominale en ce point seront successivement divisées avec précaution et sur la sonde cannelée. Le péritoine ouvert, rS iliaque du colon se présente ; on le reconnaîtra aux bosselures et aux bandes transversales qui caractérisent auatomiquement le gros intestin : un fil est ensuite passé derrière l'intestin afin de le maintenir en regard de l'ouverture abdominale ; une incision longitudinale pratiquée sur l'intestin , sert à donner issue aux matières ; des injections sont pratiquées dans le bout supérieur et dans le bout inférieur de l'intestin. Des adhérences se forment bientôt et unissent l'intestin au péritoine et à la plaie antérieure ; on peut alors retirer le fil qu'on avait passé derrière l'intestin , et par des soins convenables . on empêche le nouvel anus de se rétrécir.

On peut , à l'aide de points de suture , réunir les lèvres de la plaie intestinale aux lèvres de la plaie abdominale. ( Voy. fig. 3 et 4. )

Méthode de Callisen. — Fig. 2. Pour éviter la lésion du péritoine qu'on ouvre toujours par la méthode de Littre , Callisen proposa d'inciser le colon descendant dans la région lombaire entre la dernière fausse côte et la crête iliaque. Dans cette partie de son trajet, le colon gauche peut être atteint sans qu'on intéresse le péritoine , et c'est sur cette possibilité qu'est fondée la méthode de Callisen. Mais l'opération proposée et décrite par Callisen fut rejetée par un grand nombre de chirurgiens. En 1839, M. Amussat en étudia de nouveau la possibilité et traça les règles du procédé opératoire que nous allons décrire.

Procédé de M. Amussat. — Analomie. — Il est important de bien connaître les rapports du péritoine avec le colon lombaire. Si l'on examine cet intestin par sa face postérieure , après avoir enlevé la masse musculaire qui le recouvre , on voit que tout le tiers posté-

rieur est dépourvu de péritoine. Cette partie postérieure de l'intestin est donc adossée aux parois de l'abdomen sans être séparée par un feuillet péritonéal. On peut donc pénétrer dans l'intestin sans ouvrir le péritoine. Mais la bandelette extrapéritonéale du colon n'a pas toujours la même longueur : tantôt le péritoine passe devant le colon et ne recouvre que sa face antérieure ; tantôt il l'enveloppe plus ou moins complètement , et les culs-de-sac qu'il forme en se repliant , sont presque en contact.

Le colon lombaire n'est accessible^ à l'instrument qu'entre le rein et la crête iliaque. Sa direction répond en général à la direction de la rainure aponévrotique qui sépare le carré lombaire du transverse , rainure indiquée par le bord externe de la masse commune du sacrolombaire et du long dorsal. Quelquefois cependant il se porte un peu plus en dedans et se trouve devant le carré lombaire.

La couleur du colon lombaire est plus ou moins verdâtre. Il est bon de noter ce caractère , qui peut , dans certains cas , aider à le distinguer de l'intestin grêle dont la couleur est jaunâtre.

Pour donner plus d'étendue à la bandelette extrapéritonéale du colon , on peut augmenter le volume du gros intestin , soit par l'ingufïlation, soit par l'injection d'une ou deux seringues d'eau.

Procédé opératoire. - — On fait coucher le malade sur le ventre , un peu incliné à droite , et Ton place sous l'abdomen deux coussins liés ensemble. On pratique une incision transversale à la peau à deux travers de doigts au-dessus delà crête iliaque , en commençant au bord externe de la masse commune au sadro -lombaire et au long dorsal , en poursuivant en dehors dans l'étendue de quatre à cinq travers de doigt. Au-dessous de la peau et des couches sous-cutanées , on rencontre le grand dorsal qu'il faut diviser en travers dans le tiers postérieur de l'incision , et le grand oblique qu'on divise dans les deux tiers antérieurs. Au-dessous se présentent le petit oblique, le transverse et l'aponévrose. Cette dernière couche profonde doit être incisée verticalement afin de mieux reconnaître l'intestin. Si le sujet avait beaucoup d'embonpoint, on pourrait inciser crucialement la peau et les couches sous- cutanées.

Au-dessous de toutes ces couches se trouve le colon , masqué par du tissu cellulaire et adipeux qu'on enlève avec beaucoup de précaution.

Le point le plus délicat de l'opération , c'est de reconnaître et d'ouvrir l'intestin. Avant de l'ouvrir , il faut le mettre bien à découvert des deux côtés sans le presser. On reconnaît l'intestin , dans le cadavre, à sa couleur verdâtre, signe qu'on retrouve aussi quelquefois sur le vivant ; cette coloration est causée par la présence des matières

fécales. Par la pression et la percussion on peut s'assurer qu'on est sur un intestin quelconque. Le colon résistant davantage à la pression , le défaut de résistance en dehors est un signe fort important. Si l'intestin était contracté on le chercherait tout à fait en arrière ; dans ce cas même il se cache entièrement sous le carré des lombes , qu'il faut diviser en travers si on ne l'a déjà fait. On ne doit jamais se presser à diviser l'intestin ; au contraire , il est hon de lui donner le temps de se gonfler et de s'engager dans la plaie extérieure.

L'intestin étant bien reconnu , on passe à travers ses parois avec deux aiguilles, deux anses de fil , séparées par l'espace de deux centimètres ; puis les donnant à tenir à un aide , on fait entre elles une ponction avec le trocart : on est averti qu'on a pénétré dans la cavité de l'intestin , par la sortie des gaz et de quelques matières liquides ; alors on agrandit la petite ouverture faite par le trocart , au moyen d'une incision cruciale avec le bistouri herniaire , qu'on fait filer le long de la canule. L'ouverture, ainsi élargie , donne issue à beaucoup de gaz et à un flot de matières délayées. Après le premier jet de matières , on aide l'expulsion du reste par une ou deux injections d'eau tiède dans le bout supérieur et dans le bout inférieur. Lorsque le ventre est bien débarrassé et qu'on n'a plus à craindre une irruption abondante et soudaine de matières , on attire l'ouverture de l'intestin vers soi à l'aide de trois pinces à torsion, et on la fixe à la peau par quatre points de suture entrecoupés , en renversant en dehors la membrane muqueuse , en appliquant les points de suture. Pour di^ minuer la solution de continuité , on rapproche l'angle postérieur des téguments de la plaie avec un point de suture entrecoupée. (Fig. 3 et 4.)

M. Malgaigne, après avoir pratiqué deux fois cette opération, n'a pas trouvé qu'il fût nécessaire de diviser crucialement les couches musculaires qui se rétractent assez pour laisser voir le fond de la plaie.

■ Appréciation. — La méthode de Callisen présente un avantage réel sur la méthode de Littre, en exposant moins le péritoine. L'anus artificiel, placé en arrière, est préférable à l'anus placé en avant , et peut, dans certaines circonstances , être moins gênant.

7fi

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'aNUS ET LE RECTUM.

Toutes les figures de cette planclie représentent une coupe perpendiculaire du rectum, de l'anus et d'un trajet fistuleux.

Fig. 1. Fistule borgne interne. — a^b, fistule; a, orifice interne s' ouvrant dans l'intestin d; 5, cul-de-sac de la fistule; c, anus; f, coupe des tissus compris entro la fissure et l'intestin.

Fio-. 2. Fistule simple complète. — ah' b, trajet fistuleux s'ouvrant en a dans l'intestin d, et en b, extérieurement au pourtour de l'anus c ; f coupe des tissus compris entre la fistule et l'intestin.

Fig. 3. Fistule borgne externe. — a, orifice externe de la fistule; b, cul-de-sac et clapier ; d, intestin ; c, anus.

Fig. 4 et 6. Incision. — Procédé ordinaire. — Fig. 4. Premier temps de l'opération. — Une sonde cannelée c, en argent recuit est introduite dans un trajet fistuleux a 5; le doigt indicateur d, de l'opérateur reçoit le bec de la sonde dans l'intestin à l'orifice interne de la fistule, et l'accroche pour l'attirer au dehors par l'anus. — Fig. 6. Second temps de l'opération. Incision. — Le hec de la sonde gca été ramené au dehors ; a 6, trajet fistuleux ; e, lame du bistouri engagée dans la cannelure de la sonde g, d ; cette lame glissant sur cette sonde, coupera la bride organique f.

Fig. 5 et 8. Procédé de Desault. — Une sonde cannelée acb, traverse le trajet fistuleux et rencontre un gorgeret d, introduit dans l'intestin. Un bistouri e , est engagé dans la rainure de la sonde pour opérer la section de la bride organique f. — Fig. 8. Même opération. Le bistouri e rencontre le gorgeret d'. Ces deux instruments seront retirés ensemble pour opérer la section complète des parties molles comprises dans l'angle qu'ils forment, e', sonde cannelée.

Fig. 7. Ligature. — Un fil de soie introduit dans la fistule b a , pénètre dans l'intestin d , sort par l'anus, et embrasse dans une anse c a c' la bride organique f.

FISTULE A l'anus. — PROCEDES OPERATOIRES.

On distingue plusieurs sortes de fistules à l'anus ; les unes complètes (fig. 2), consistent dans un trajet s'ouvrant dans l'intestin par

Fier 2

un «rifici interne et au pourtour de l'anus par un orifice externe. Les autres incomplètes ou borgnes n'ont qu'une seule ouverture et leur trajet se termine par un cul-de-sac. La fistule borgne externe a son orifice au pourtour de l'anus et ne communique point avec l'intestin. La fistule borgne interne s'ouvre dans l'intestin et n'a point d'orifice extérieur.

Les fistules sont compliquées quand les trajets sont multiples , sinueux et qu'il existe des clapiers; quand elles sont accompagnées de callosités, d'indurations, etc. Ces différentes complications nécessitent quelques modifications dans les procédés opératoires.

Four reconnaître la nature et l'étendue d'une fistule, il faut l'explorer avec un stylet boutonné fin et flexible qu'on introduit par l'une des ouvertures, et ce n'est souvent qu'après plusieurs tentatives qu'on arrive à un résultat.

Il est toujours facile de reconnaître Vorifice externe qui est, dans la grande majorité des cas , situé sur l'un ou l'autre côté de l'anus , plus rarement en avant ou en arrière. Cet orifice n'est pas toujours unique; les fistules s'ouvrent quelquefois extérieurement par une surface criblée de petits pertuis comme une pomme d'arrosoir. La peau peut être décollée dans toute l'étendue des pertuis, et de chacun d'eux partent souvent des conduits convergeant vers un trajet unique qui s'ouvre dans l'intestin. L'orifice interne est plus difficile à reconnaître. Dans la grande majorité des cas , quand il existe, il se trouve au-dessus du sphincter interne, très-près de l'anus. Le toucher peut aider à le découvrir. Le chirurgien introduira dans le rectum le doigt indicateur gauche enduit d'huile ou de cérat; le doigt peut alors rencontrer soit une petite callosité en forme de culde-poule, soit une dépression, ou bien déterminer une douleur assez vive. C'est donc vers ce point que le stylet boutonné sera d'abord dirigé. Si le stylet, pénétrant dans le rectum, vient à rencontrer le doigt, il n'y a plus de doute possible sur l'existence de l'orifice interne. La figure 4 représente cette manœuvre exploratrice. Le doigt de l'opérateur d , est introduit dans le rectum ; une sonde cannelée c pénètre par l'orifice externe b , traverse le trajet fistuleux et vient en a à l'orifice interne heurter la pulpe du doigt d.

Quand le toucher et l'exploration pratiquée avec le stylet ne font point découvrir l'orifice interne d'une fistule, on peut injecter par l'orifice externe du lait ou un liqiude coloré quelconque. Si le liquide revient par l'anus, la communication devient évidente. On peut également faire prendre au malade un quart de lavement. L'expulsion presque immédiate du lavement fait passer une partie du liquide dans le trajet fistuleux; ce qui démontre encore la présence d'un

orifice interne. On peut obtenir la guérison des fistules par la cautérisation, la ligature et l'incision.

Cautérisation. ■ — Par la cautérisation on se propose de raviver les parois des trajets ou des clapiers, et d'en faciliter le recollement.

Cette méthode, dont l'emploi remonte à Hippocrate, fut à différentes époques l'objet de tentatives et d'essais qui amenèrent trop rarement une guérison durable pour que la cautérisation soit adoptée aujourd'hui. Elle n'est applicable qu'aux fistules simples et de peu d'étendue.

Quelques chirurgiens font usage du cautère actuel. D'autres ont recours à des substances escharrotiques portées dans le trajet de la fistule à l'aide de tentes de charpie, ou à des injections irritantes. Mais ces procédés sont longs, douloureux, et déterminent souvent des accidents inflammatoires dangereux. Aussi préfère-t-on généralement recourir aux méthodes opératoires que nous allons décrire.

Ligature, (fig. 7). — On peut la pratiquer avec un lien de chanvre, de soie ou d'argent. Pour introduire les liens de chanvre ou de soie, on se sert d'un stylet aiguillé en argent flexible ; on traverse le trajet fistuleux- avec le stylet dont le bouton, après avoir pénétré dans le rectum, est ramené en dehors par l'anus. Le stylet entraîne le lien, et la bride organique se trouve comprise dans une anse de fil b a c', dont on réunit les deux extrémités pour opérer la striction à l'aide d'un sorre-nœud.

Pour pratiquer la ligature avec un fil métallique, on introduit d'abord une petite canule dans le trajet fistuleux ; le fil métallique traverse ensuite la canule, pénètre dans le rectum, est retiré au dehors par l'anus, puis on dégage la canule afin d'opérer la striction comme avec un lien de soie. Quand la fistule est peu étendue, on peut lier sur la peau sans employer de serre-noeud. Le temps nécessaire pour que la section des chairs soit complète peut varier entre quinze jours et six semaines. Il faut souvent resserrer les nœuds, ce qui occasionne de vives douleurs, et souvent terminer l'opération par le bistouri. Aussi accorde-t-on généralement la préférence à l'incision.

Incision. — Un pui'gatif sera administré la veille du jour de l'opération et un lavement le matin même afin que le malade n'aille point à la garde-robe pendant plusieurs jours de suite.

Les instruments nécessaires sont quelques bistouris droits ordinaires, un bistouri concave de Pott; une sonde cannelée en argent recuit, bien flexible, afin qu'elle puisse suivre la direction de la fistule, puis être recourbée ensuite comme il sera décrit ; une sonde en acier, sans cul-de-sac et un peu pointue, peut être utile pour per-

forer l'intestin, transformer une fistule borgne ou complexe en fistule simple et faciliter ainsi le passage de la sonde d'argent; un gorgeret en buis ou en ébène qu'on introduit dans le rectum quand l'orifice interne est élevé et qu'il n'est pas possible de recourber la sonde d'argent (voir fig. 5 et 8). Les pièces de pansement se composent d'une mèche de cbarpie, de quelques plumasseaux et d'un bandage en T.

Le malade sera couché sur le bord de son lit et du côté où se trouve la fistule ; le bassin un peu soulevé par un traversin ; la cuisse de dessus fléchie et maintenue dans cette position par un aide qui, d'une main, relèvera et maintiendra la fesse; la cuisse de dessous étendue et maintenue par un aide qui tiendra fortement le pied et la jambe du malade. Un troisième aide abaissera l'autre fesse d'une main et pourra se charger de l'appareil instrumental.

Procédé ordinaire (fig. 4 et 6 ). — Il est surtout applicable aux fistules complètes sous-cutanées et à celles dont l'orifice interne est assez rapproché de l'anus. Le trajet fistuleux étant bien reconnu, et un stylet introduit jusque dans l'intestin sur la pulpe du doigt. indicateur préalablement introduit, le chirurgien peut glisser sur le stylet, maintenu par un aide, la sonde cannelée en argent ; dès que celle-ci a pénétré dans l'intestin, le stylet conducteur est retiré. Le doigt indicateur d (fig. 4), accroche le bec de la sonde a , et la main droite aidant, le chirurgien fait basculer la sonde, qu'il recourbe un peu dans cette manœuvre, pour tirer au dehors (fig. 6) ; la sonde est alors enfoncée sous le pont organique ; le pavillon en est saisi d'une main par l'opérateur qui, de l'autre, glisse le bistouri dans la cannelure , le tranchant en dehors e , et d'un seul coup divise la bride organique f.

On s'est servi sous le nom de syringotome de différents instruments qui ne sont que des bistouris de formes variées et terminés par des stylets flexibles.

Procédé de Desault. (fig. 5 et 8). — Quand l'orifice interne de la fistule est assez éloigné de l'anus pour que le doigt de l'opérateur ne puisse ramener le bec de la sonde, il faut modifier les instruments et la manœuvre opératoire. Le doigt indicateur est remplacé par un gorgeret creusé d'une large cannelure, et terminé par un cul-de-sac. La sonde ayant traversé le trajet fistuleux, on introduit dans le rectum le gorgeret, de manière que le bec de la sonde soit arc-bouté par le cul-de-sac qui termine le gorgeret. La figure 5 représente ces deux instruments en contact : le gorgeret d, reçoit la sonde a. La position respective des deux instruments étant bien assurée, le gorgeret est confié à un aide qui le maintient solidement ;

l'opérateur saisît ensuite le pavillon de la sonde, et conduit dans sa cannelure un bistouri e , jusqu'au cul-de-sac du gorgeret (fig. 8), et divise plutôt en sciant qu'en poussant. Quand la lame du bistouri a atteint le gorgeret, l'opérateur abandonne la sonde, saisit le gorgeret, et tire à lui le bistouri sans abandonner le gorgeret, de manière à diviser les parties organiques /", qui sont comprises dans l'angle que forment le bistouri et le gorgeret, La division est complète quand on peut ramener ensemble ces deux instruments en contact.

A la sonde d'argent on peut substituer la sonde d'acier sans culde-sac, quand l'orifice interne est difficile à trouver ou n'existe pas; il suffit de presser sur le gorgeret pour perforer l'intestin, et permettre au bistouri d'arriver au gorgeret.

Quand la fistule est simple, une simple incision suffit. Si la peau est décollée dans une plus ou moins grande étendue, il faut la fendre et l'exciser pour obtenir une plaie plate (Malgaigne). Des trajets multiples doivent être divisés l'un après l'autre quand ils sont isolés, ou réunis dans une seule incision quand leur disposition le permet.

Enfin quand des clapiers nombreux ont amené des décollements et des désordres considérables, il faut à l'incision joindre Vexcision des parties malades avec des ciseaux courbes sur le plat.

Après l'opération, on introduit dans le rectum, à l'aide d'un porte-mèche, une mèche volumineuse enduite de cérat ; une partie de la mèche engagée dans l'incision en maintiendra les lèvres écartées, de manière que la cicatrisation s'opère du fond de la plaie vers les bords libres. Quelques tampons de charpie et un bandage eu T compléteront le pansement.

rissuEE A l'akus.

On nomme p,ssure à l'anus une petite ulcération allongée occupant la profondeur des plis rayonnes de la marge de l'anus. Si la fissure n'est qu'une gerçure extérieure superficielle intéressant seulement la muqueuse, on peut employer avec succès les astringents, les caustiques, etc., etc. Mais quand la fissure est accompagnée d'une constriction douloureuse du sphincter, ces moyens sont insuffisants ; il faut recourir aux procédés opératoires que nous décrirons.

Cautérisation . — Après avoir dilaté l'anus, on touchera la fissure dans toute son étendue avec un crayon de nitrate d'argent. Cette opération est très-douloureuse, et une seule cautérisation est insuffisante pour amener une guérison définitive.

Compression et dilatation, — La compression s'eserce à l'aide d©

mèches qu'on introduit dans le rectum; ces mèclies, progressivement augmentées, dilatent le sphincter. L'introduction des premières mèches est toujours douloureuse. Mais la quatrième ou cinquième mèche peut être introduite sans que le malade éprouve de vives souffrances. M. Vidal (de Cassis) a obtenu de bons résultats avec des mèches enduites d'onguent mercuriel et d'extrait de belladone mêlés. On a conseillé de commencer par introduire de grosses mèches afin d'opérer immédiatement la dilatation du sphincter, et d'étendre la fissure dans toute son étendue. La première mèche sera laissée en place pendant un jour ou deux. Après son extraction, on fera prendre au malade un lavement émoUient, afin de provoquer des évacuations avant d'introduire les autres mèches. On peut associer la cautérisation à la dilatation.

Procédé de Récamier. — En 1838, Récamier démontra la possibilité de guérir les fissures à l'anus par Vextension et la dilatation.

Le malade est couché de côté sur le bord d'un lit, les membres inférieurs sont éloignés et les jambes fléchies sur les cuisses. L'index et le médius de la main droite de l'opérateur, graissés avec de l'huile ou du cérat , sont introduits successivement et doucement dans l'anus, le doigt indicateur le premier et le médius ensuite jusqu'à leur dernière phalange. A l'aide de ces deux doigts, l'opérateur presse fortement du côté du coccyx et des deux côtés latéraux ^ La douleur est vive, mais tellement prompte que Récamier n'a jamais jugé nécessaire d'endormir le patient. Il est souvent arrivé à Récamier de passer dans le sphincter, outre les deux doigts de la main droite, l'index de la main gauche, afin d'opérer plus largement l'extension. {Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1852.) Cette dilatation graduelle n'offre aucune espèce de danger.

Excision. — M. Velpeau saisit avec une érigne le milieu de ia fissure, la soulève et l'excise d'un seul coup d'un bord à l'autre soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes sur le plat. Une fort© mèche est ensuite introduite dans le rectum pour maintenir l'anus dilaté pendant toute la durée de la cicatrisation. Ce procédé, qiji n'est applicable qu'aux fissures superficielles, a échoué deux fois sur six, pratiqué par M. Velpeau.

Incision du sphincter anal. — Procédé de Boyer. — Cette opération est surtout applicable aux fissures produites par la constriction spasmodique du sphincter.

Quelques lavements émollients ou légèrement purgatifs seront administrés avant l'opération, afin que le malade puisse rester plusieurs jours de suite sans aller à la garde-robe. Le malade étant couché sur le côté et sur le bord du lit, le trône fléchi sur les cuis-

ses, l'opérateur porte le doigt indicateur de la main gauche, enduit de cérat, dans le rectum, et sur ce doigt fait glisser à plat un bistouri dont la lame très-étroite est coupée carrément, ou arrondie h son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors dirigé vers le côté droit ou gauche, selon le lieu qu'occupe la gerçure, et l'opérateur divise d'un seul coup les membranes intestinales, le sphincter, le tissu cellulaire et les téguments. Il en résulte une plaie triangulaire dont le sommet répond à l'intestin, et la base à la peau. S'il est nécessaire d'allonger celle-ci, on le fait d'un seul coup de bistouri. Dans quelques cas, l'intestin fuit devant l'instrument tranchant, et la plaie du tissu cellulaire s'étend plus haut que celle de l'intestin; il faut alors introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger l'incision de l'intestin. Lorsque la constriction est extrême, Boyer faisait deux incisions semblables , l'une à droite, et l'autre à gauche ; et lorsque la gerçure est située en avant ou en arrière, il ne la comprenait pas dans l'incision.

On introduit ensuite dans la plaie ou dans les deux plaies, une grosse mèche qui empêche que les bords de la division ne se réunissent d'une manière irrégulière. On tamponne légèrement avec de la charpie, on applique plusieurs compresses longuettes, et on maintient le tout avec un bandage en T. On ne lève ce premier appareil qu'au bout de deux ou trois jours, et l'on panse ensuite à plat avec un plumasseau couvert de cérat jusqu'à ce que la cicatrice soit entièrement formée. La plaie est guérie ordinairement au bout d'un mois à six semaines.

Incision super^cielle de la muqueuse. — Procédé de M. Sédillot. — Il arrive souvent qu'une légère excoriation de la muqueuse est la cause primitive de la constriction du sphincter. Une petite ulcération peu étendue, cachée dans un des plis rayonnes de l'anus, constitue la fissure dont la cicatrisation ne peut s'opérer en raison de la déchirure qui se produit à chaque effort de défécation. C'est une plaie dont ou rompt continuellement la cicatrice, et qui devient irritable et douloureuse. Dans ce cas, M. Sédillot fend simplement la muqueuse dans toute l'étendue de la fissure, sans entamer le sphincter. Les bords de la petite plaie s'écartent, et l'ulcère se guérit ensuite spontanément ou sous l'influence de légères cautérisations K

Section sous-cutanée. — Procédé de Blandin. — Pour pratiquer cette opération , Blandin se servait d'un bistouri pointu et étroit dont la lame est masquée par une lame mousse, qu'on peut faire

' SÉDILLOT. Médecine opératoire, in-8°. Paris, 1846. Victor Masson (2^ d., i?>53 , Q vol, in- 18 avec figures intercalées. Sous presjse ).

rentrer dans le manche à volonté. On peut aussi employer un ténotome ou un bistouri boutonné. Une ponction faîte à 2 ou 3 centimètres de l'anus permet d'introduire le ténotome aplat sous la peau ; le doigt indicateur de la main gauche est introduit dans le rectum pour servir de guide à l'instrument qu'on retourne de manière à couper le muscle de la partie superficielle vers la partie profonde. Un craquement avertit que la section est complète, et le doigt introduit dans le rectum suit le sillon formé par l'écartement des fibres divisées.

Ce procédé est d'une exécution longue et difficile ; il est souvent arrivé à Blandin lui-même d'être forcé d'opérer deux fois des malades qui n'avaient point été guéris d'une manière complète. Aussi préfère-t-on généralement recourir à l'incision par le procédé de Boyer ou à la dilatation par le procédé de Récamier.

PI. 63 bis.

SUITE DES OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'aNUS ET LE RECTUM.

Fîg. 1. Excision de tumeurs hémorrhoïdales. ■■ — Les tumeurs sont maintenues par des anses de fil a et 6 , passées à leur base ; l'excision est pratiquée avec des ciseaux courbes c.

Fig. 2. Excision des plis rayonnes de l'anus. — Un pli saisi avec les pinces a est excisé avec les ciseaux b.

Fig. 3. Imper f or ation de l'anus. — Excision des petits lambeaux. Chaque lambeau est saisi avec une pince a et excisé avec des ciseaux b.

TUMEURS HÉMOREHOIDALES.

Il ne faut pratiquer l'opération des Mmorrhoïdes que dans les cas où par leur volume elles mettent un obstacle à la défécation ; quand elles sont enflammées , douloureuses et que par la perte de sang qu'elles occasionnent elles affaiblissent considérablement le malade. Les hémorrhoïdes internes qui entraînent le rectum et ne peuvent être réduites ; celles qui tendent à dégénérer doivent être enlevées .

Uincision, la cautérisation, la ligature et V excision constituent les principaux procédés opératoires en usage aujourd'hui.

L'' incision n'est applicable qu'aux petites tumeurs. Elle amène un dégorgement qui peut faciliter la réduction des hémorrhoïdes internes et produit toujours un soulagement momentané. Cette opération peut être pratiquée soit avec le bistouri , stit avec la lancette ; mais peu de temps après les accidents se renouvellent. L'incision ne présente donc pas les avantages d'un procédé curatif.

La cautérisation n'est employée aujourd'hui que pour arrêter l'hémorrhagie qui peut survenir à la suite de l'excision. En effet , les caustiques ne sont point applicables à tous les cas, et il est souvent impossible de limiter leurs effets. C'est pour mettre le malade à l'abri des dangers qui peuvent résulter de leur application que M. Amussat fils a imaginé des pinces fort ingénieuses à l'aide desquelles on limite l'action des caustiques ( voy. instr. pi. XVII, fig. 8). A l'extrémité des branches d'une pince se trouvent deux tubes dans lesquels on peut introduire du caustique de Vienne. Une rainure longitudinale qu'on peut ouvrir ou fermer à volonté permet au caustique d'être en contact avec les parties serrées entre les deux tubes. Une

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vis de rappel en rapprochant les branches de la pince sert à comprimer les tumeurs hémorrhoïdales entre les tuhes porte-caustique.

Le procédé de M. Amussat mérite de fixer l'attention des praticiens et pourra remettre la cautérisation en honneur.

Procédé de M. Bégin. — Il consiste à attirer au dehors les hémorrhoïdes internes, à l'aide d'un tampon de charpie qu'on introduit dans le rectum et qu'on retire ensuite, de manière à faire saillir les plaques et les tumeurs hémorrhoïdales. Le fer rouge est appliqué, et quand l'escarre paraît suffisante on retire le tampon.

Ligature. — Elle est surtout applicable aux tumeurs pédiculées. Mais quand les tumeurs sont larges à leur base ou quand elles sont réunies en bourrelet , il faut passer plusieurs anses de fils qu'on lie ensuite isolément.

La ligature n'est point un procédé innocent : elle a souvent donné lieu aux accidents les plus graves ; les résultats n'en sont pas toujours aussi complets qu'on l'espère. Aussi ce procédé est-il généralement abandonné aujourd'hui.

Excision. — L'excision appliquée aux hémorrhoïdes externes n'est jamais un procédé difficile ni dangereux. S'il survient une hémorrhagie , la compression ou la cautérisation suffisent pour l'arrêter. L'excision des hémorrhoïdes internes présente plus de difficultés. Quelques jours avant l'opération, le malade sera soumis à une diète modérée ; des lavements laxatifs seront administrés , autant pour ■vider l'intestin que pour faciliter l'expulsion des hémorrhoïdes au dehors. (PI. 63 bis, fig. 1.)

Procédé de Boyer (fig. 1). — Lorsque les tumeurs sont sorties, on fait coucher le malade sur le bord de son lit. Si les tumeurs sont distinctes et séparées , on passe dans chacune d'elles une anse de fil ou on les accroche avec des érignes ; mais si , comme cela a lieu le plus ordinairement , elles forment un gros bourrelet divisé en plusieurs portions séparées par des enfoncements plus ou moins profonds , on passe une anse de fil dans chaque portion. Si on ne les assujettissait pas toutes, la douleur de la première que Ton couperait occasionnerait une contraction de l'anus , et les autres pourraient rentrer, ce qui rendrait l'excision difficile et peut-être même impossible. Les choses étant disposées comme il vient d'être dit, le chirurgien saisit les deux extrémités du fil qui traverse la tumeur, ou la portion du bourrelet par laquelle il veut commencer l'opération , et il donne à tenir les autres fils à un aide. Il tire à lui l'anse de fil pour rendre la tumeur plus saillante en dehors et il la coupe à sa base avec le bistouri dont il tourne le dos vers le centre de l'anus. Il excise de la même manière, l'une après l'autre, toutes les tumeurs

ou les portions du bourrelet dans lesquelles il a passé une anse de fil. La plupart des auteurs recommandent d'inciser d'abord la membrane qui recouvre les tumeurs et de la détacher autant qu'il se peut d'avec elles. Cette précaution leur paraît nécessaire, surtout lorsqu'il y a plusieurs tumeurs à extirper, pour ne pas faire éprouver une aussi grande perte de substance aux parois de l'anus, et prévenir par là le rétrécissement de cette partie. Mais la membrane muqueuse qui recouvre les tumeurs hémorrboïdales s'est tellement unie à leur substance qu'il est presque impossible de l'en séparer, et cette séparation est rendue plus difficile encore par le sang qui coule et masque toutes les parties , lorsque cette membrane est incisée. On prévient le rétrécissement de l'anus et de l'extrémité inférieure du rectum par l'usage des mèclies, et surtout en incisant l'anus et le sphincter qui l'entoure, après qu'on a extirpé les tumeurs. Cette incision a un autre avantage , c'est de faciliter l'introduction du tampon et des bourdonnets que la contraction spasmodique du sphincter rend très-difficile.

Avant le pansement , le malade fera des efforts, comme pour aller à la selle, afin de faire sortir le sang qui s'est épanché dans le rectum; puis on enfonce un tampon graissé avec du eérat; ce tampon doit être poussé aussi haut que possible. On introduit ensuite plusieurs bourdonnets liés et on achève le pansement avec un rouleau de charpie sur lequel on lie les fils des bourdonnets. Un bandage en T maintient l'appareil. Boyer pansait ainsi les malades quand il redoutait une hémorrhagie consécutive.

Procédé de M. Velpeau. — Dans le but d'éviter l'hémorrhagie , l'inflammation et l'infection purulente , M. Velpeau réunit par première intention les plaies des tumeurs hémorrboïdales. Pour cela , il fixe au dehors , avec une érigne , chaque tumeur à enlever et il en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant aussitôt les tissus au-devant avec le bistouri ou de bons ciseaux , il ne reste plus qu'à saisir successivement tous les fils pour les nouer. Les mèches , le tamponnement paraissent inutiles à M. Velpeau qui a observé des guérisons complètes du dixièm^au quinzième jour.

Dupuytren ne mettait qu'une légère mèche de charpie ; si l'hémorrhagie se manifestait , il cautérisait avec le fer rougi à blanc.

M. Marx propose d'appliquer le fer rouge immédiatement après l'opération , comme mesure préventive de l'hémorrhagie.

EXCROISSANCES VÉNÉKIENNES.

Le procédé le plus simple et le plus rapide est l'excision. On saisit chaque tumeur avec des pinces et on l'excise avec des ciseaux. Pour

arrêter l'hémorrhagie il suffit d'appliquer un peu de coton cardé sur la plaie et de toucher avec la pierre infernale.