CANCER DU RECTUM

Ânatomie. — Les données anatomiques suivantes ont été tracées par Lisfranc :

1° Chez la femme adulte , le diamètre antéro-postérieur du périnée est de vingt-sept millimètres ; il peut varier et n'offrir que cinq à sept millimètres.

2" Dans l'un et l'autre sexe , la distance de l'anus à la partie inférieure du coccyx est de quarante-un millimètres; l'intervalle qui existe entre l'orifice inférieur du rectum et la base de cet os est de cinquante-quatre millimètres.

3° Chez la femme, une incision ovalaire étant pratiquée à vingt millimètres environ de l'orifice inférieur du canal intestinal, la dissection étant portée jusqu'à l'intestin sur lequel on exerce de légères tractions , il est possible, comme on peut s'en convaincre sur le cadavre, d'enlever, sans s'exposer à blesser le vagin , cinquate-quatre millimètres des faces latérales et postérieures de cet organe ; la saillie qu'il forme en avant n'est que de trente-six millimètres, à cause des adhérences internes qu'il a en cet endroit avec le vagin. Ces adhérences, formées par des fibres musculaires , par un tissu aponévrotique et par un tissu cellulaire fort dense et très-serré , s'étendent du tissu adipeux sous-cutané , à sept millimètres environ de profondeur. J'ai dit que plus loin on pourra séparer avec le doigt indicateur le rectum du vagin jusqu'à l'insertion du péritoine.

4° Chez l'homme et chez la femme , des tractions étant exercées sur le rectum dont la saillie est déterminée par l'effacement de ses courbures, le péritoine descend à peine de deux millimètres; on s'en assure, l'abdomen du cadavre étant ouvert.

5° Dans l'homme, après avoir incisé autour du rectum et disséqué jusqu'à cet intestin, on le soumet à de légères tractions ; on peut enlever quarante et un millimètres de toute sa, circonférence sans courir le risque de blesser l'urètre.

6° Au-devant de la prostate , ce canal n'est en rapport avec le

rectum , auquel il n'est d'ailleurs uni , ainsi que la vessie , par un tissu cellulaire fin et élastique, que dans l'étendue de sept millimètres ; quand l'urètre arrive dans le périnée , il s'éloigne d'autant plus de l'intestin qu'il se porte davantage en avant, et depuis le point où il abandonne l'intestin jusqu'à la peau, il forme avec l'axe du canal intestinal un angle à sinus inférieur d'environ vingt degrés. Les tissus renfermés dans cet angle sont trop connus pour que je les indique ; je ferai seulement remarquer qu'il est impossible de disséquer avec le doigt jusqu'à ce que le bistouri les ait dépassés.

7" Les artères hémorrhoïdales inférieures, la branche superficielle de la honteuse interne , la transverse du périnée, les hémorrhoïdales moyennes et les rameaux de terminaison de l'hémorrhoïdale supérieure sont les seuls vaisseaux importants qu'on est expose à léser ; la ligature ou la compression n'en est pas impossible ; on peut répondre de l'hémorrhagie dans l'opération que je vais décrire.

PROCEDES OPÉKATOIRES.

Dilatation. — La dilatation ofî're un moyen palliatif auquel on peut avoir recours dans les cas où l'excision n'est pas praticable. (Voyez plus loin Rétrécissement du rectum.)

Excision. — Procédé de Lis franc. — « 1" Le malade doit être placé sur un lit ou sur une table garnie de matelas . Il est couché sur le côté, les cuisses à demi fléchies ; les aides l'assujettissent dans cette position. L'un d'eux tend les téguments environnant l'anus ; un autre est chargé de présenter les instruments à l'opérateur. Le chirurgien, tenant de la main droite un bistouri convexe en première position, tendant de la main gauche les téguments, fait , à vingt-sept millimètres environ de l'orifice anal, deux incisions semi-lunaires , comprenant la peau et se réunissant en avant et en arrière du rectum. Il peut arriver que des végétations ou des ulcéi'ations carcinomateuses existent sur la peau voisine de l'anus, et qu'il soit nécessaire de faire ces deux incisions à une plus grande distance du rectum, pour pouvoir emporter toutes les parties malades. On dissèque ensuite la peau en dirigeant le tranchant du bistouri vers le rectum ; on isole celui-ci de toutes parts. Ces deux incisions ont pour avantage de permettre d'abaisser le rectum et de le faire saillir en bas de plus de vingt-sept millimètres, lorsqu'on tire sur lui, après avoir introduit dans son intérieur le doigt indicateur. Quand le cancer est superficiel , qu'il est borné à la muqueuse ou qu'il ne s'étend pas au delà des tuniques de l'intestin ; quand , en même temps, il ne s'élève pas à - plus de vingt-sept millimètres au-dessus de l'anus, il est facile , en

recourbant le doigt indicateur introduit dans le rectum, en retirant en bas , de renverser l'intestin sur lui-même , de manière à mettre toute la maladie à découvert. Il suffit alors de fendre la partie du rectum renversé , et de l'exciser en la contournant avec de forts ciseaux sur le plat. Quand la maladie se présente sous cette forme , l'opération est aussi simple que facile à exécuter. Les fibres du sphincter externe ne sont presque jamais enlevées en totalité , et après la cicatrisation de la plaie , les malades ne sont nullement gênés dans l'acte de la défécation.

2° Quand le cancer a envahi la totalité des tuniques de l'intestin et le tissu cellulaire qui l'environne , quand il remonte à la hauteur de cinquante-quatre à quatre-vingt-un millimètres , on ne peut plus mettre en usage le procédé opératoire que je viens de décrire. L'opération devient alors plus compliquée : il faut , après avoir fait les deux incisions semi-lunaires et disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence , pratiquer avec de forts ciseaux droits dirigés sur le doigt indicateur introduit dans l'intestjn , une incision parallèle à son axe. Cette incision doit être faite sur la partie postérieure du rectum , parce que cet endroit est celui où l'on rencontre le moins de vaisseaux et où il y a moins à craindre d'ouvrir le péritoine ou de blesser quelque organe important. L'incision doit être prolongée jusqu'au-dessus des limites du mal; elle a pour avantage de permettre de dérouler l'intestin et de laisser voir la maladie dans toute son étendue. Comme il y a toujours dans ces différentes incisions quelques artérioles ouvertes , il faut suspendre l'opération pendant deux ou trois minutes et placer dans la partie inférieure du rectum et sur la plaie une éponge imbibée d'eau frOide. L'astriction produite par le froid arrête promptement le suintement sanguin qui masque les parties sur lesquelles on doit opérer. Quand on retire l'éponge, on peut facilement juger de l'étendue du mal et de sa nature; la plaie ne fournit pas plus de sang que si on opérait sur le cadavre. On implante alors sur la partie inférieure du rectum deux ou trois érignes dont on se sert pour le tenir abaissé. »

Quand on opère sur une femme et que le mal occupe toute la circonférence de l'intestin, on recommande de faire porter les deux doigts d'un aide dans le vagin, afin d'abaisser la cloison recto-vaginale. La dissection sur ce point doit être faite avec le plus grand ménagement.

Lorsque c'est sur un homme que l'opération est pratiquée, on donne le précepte d'introduire dans l'urètre une sonde qui sert à faire distinguer ce canal pendant qu'on dissèque la partie antérieure du rectum. Cette sonde doit ^tre confiée à un aide qui avertit l'opé-

rateur dès que le bistouri s'approche de l'urètre ; le chirurgien luimême la saisit de temps en temps et lui fait exécuter quelques mouvements afin de bien s'assurer de la position du canal de l'urètre et de l'épaisseur des parties molles qui le recouvrent.

Après l'opération , il faut explorer le rectum avec le doigt afin de découvrir et d'enlever les parties molles qui auraient échappé au bistouri. Puis , on introduira une mèche de longueur et de grosseur convenables dans le rectum.

Chez les femmes il est quelquefois nécessaire de sonder la vessie pendant une quinzaine de jours , afin de mettre la plaie à l'abri du contact des urines.

Procédé de M. Velpeau. — Quand le canal forme un anneau de vingt-sept millimètres seulement de hauteur , on commence par le fendre en ai-rière puis on l'abaisse et on le porte en dehors avec le doigt ou de bonnes érignes , on passe alors des fils comme s'il s'agissait d'un bourrelet hémorrhoïdal (voy. page 310) et on achève l'opération de la même manière.

Appréciation. — M. Vidal (de Cassis) a fait sur les suites de cette opération quelques recherches qui lui ont inspiré des réflexions que nous ne saurions passer sous silence. « Cette opération enlève rarement toute la maladie, et elle peut hâter le terme fatal. Sur neuf opérés, Lisfranc avoue trois morts. M. Yelpeau a perdu trois opérés sur six. Il n'y a que deux des malades de M. Velpeau qui soient guéris (primitivement). Le sixième est resté affecté d'incontinence. Voilà donc uae opération qui n'enlève pas toujours le mal, qui donne des guérisons incomplètes et qui peut tuer en douze heures. Mais attendu que les sujets affectés de cancer du rectum sont inévitablement destinés à en mourir, et que s'il existait des chances de prolonger leur existence, elles se trouveraient , selon quelques chirurgiens, dans l'opération, on se croit autorisé à la tenter*. »

Selon M. Vidal (de Cassis), le cancer qui se présente sous forme dé masse de tumeurs a une nature des plus malignes et une tendance extrême à la récidive. S'il s'élève à plus de vingt-sept millimètres, il échappe à la juridiction du bistouri. Chez l'homme il est extrêmement difficile de séparer le rectum de la partie antérieure de la prostate dont on pourrait confondre le tissu, à cause de sa couleur et de sa consistance, avec celui du squirrhe. D'autres chirurgiens (M. Pinault) veulent qu'on opère quand le cancer ne s'élève pas à plus de cinquante-quatre millimètres et qu'il ne s'étend pas trop

" Vidal (de Cassis). Traité de Pathologie externe , t. IV. 3« édit., 5 vol in-8° avec figures intercalées. Paris, i85i, J. B. Baillière.

profondément en épaisseur. Chez la femme, on ne devrait positivement tenter aucune opération si le doigt introduit dans le vagin reconnaissait que la cloison est envahie.

TAMPONNEMENT DU KECTUM.

A la suite des opérations que nous venons de décrire, il peut arriver des hémorrhagies qui réclament le tamponnement du rectum. Nous avons décrit avec détail le pansement indiqué par Boyer à la suite de l'opération des hémorrhoïdes. Des procédés analogues pourront être employés suivant les cas.

Une compresse introduite de manière à former un cul-de-sac dans le rectum et bourrée de charpie , une vessie mouillée introduite de la même manière et remplie de charpie pourront exercer une compression suffisante pour arrêter les hémorrhagies de cette région.