INDICATIONS, OPÉRATIONS

La bronchotomie doit être pratiquée toutes les fois qu'un malade est menacé d'asphyxie par un obstacle mécanique à la respiration. L'obstacle peut provenir de la présence d'un corps étranger ou d'une affection des voies respiratoires.

1" Corps étrangers. — L'introduction accidentelle de corps étrangers dans les voies aériennes présente le cas le plus ordinaire qui puisse justifier la bronchotomie. Non-seulement ces corps très-variables par leur forme et leur nature peuvent produire la suffocation, mais ils peuvent aussi déterminer des ulcérations dans le larynx et la trachée, perforer ces organes et entraîner les accidents les plus graves. On trouve donc une double indication dans tous les cas où le corps ne peut être rapidement expulsé par les effets de la toux.

Corps étrangers dans l'œsophage. — Non-seulement les corps étrangers engagés dans le larynx peuvent motiver la bronchotomie, mais il peut arriver aussi que des corps durs, arrêtés dans l'œsophage au niveau du larynx ou de la trachée, compriment ces organes et deviennent une cause de suffocation qui commande impérieusement l'opération de la bronchotomie,

2« lésions organiques des voies aériennes. Amygdalites et angines* = î'Iajaîii pratiqua la trachéotomie pour un gonflement inflammatoire àii amygdalii. Mail len isimpli n'iit peiat à iîsitiï daai k eag â'uni affietbn dôiit tïbmphint fâeikmint quêlpas leaïifleatîôni. Oa Mvm âône ïteômn? à eê deraîeï moyêa avant de teatêï uûê opé» ïâtiôn plul péïilllUlê.

Tuméfaction de la langue. — Ici encore des incisions profondes amènent un dégorgement rapide de l'organe, et l'opinion de Richter et Bell, qui conseillaient la trachéotomie, n'a point reçu la sanction des chirurgiens.

Angine œdémateuse. — Lisfranc proposa la scarification des livres de la glotte exécutée avec la pointe d'un bistouri courbe, conduit sur le doigt jusqu'à la glotte. Mais des mouchetures pratiquées sur le bourrelet œdémateux ne laissent pas toujours évacuer une quantité suffisante de sérosité, etceprocédé, d'une exécution délicate, ne doit pas être préféré dans les cas urgents à la bronchotomie. Depuis Bayle qui, le premier, proposa la trachéotomie contre l'œdème de la glotte, elle fut pratiquée avec succès par un grand nombre de chirurgiens. On devra même préférer la laryngotomie à l'introduction de la sonde laryngienne par la bouche.

Maladies du larynx — La laryngite chronique, la phthisie laryngée, des plaies du larynx, peuvent produire la suffocation en déterminant un rétrécissement du calibre de cet organe par l'épaississement de la muqueuse laryngienne. Dans ces différents cas, la bronchotomie a été pratiquée avec succès par MM. Velpeau, Senn, Regnoli, Trousseau et quelques autres opérateurs.

Tumeurs. — Si les tumeurs, dont les organes voisins du larynx peuvent être le siège, deviennent une cause de suffocation, la bronchotomie sera pratiquée.

Croup. — La bronchotomie aurait été pratiquée avec succès par B. Severin et Bartholin dans un cas de croup, mais c'est principalement à M. Bretonneau qu'on doit d'avoir régularisé l'opération et d'avoir précisé les indications qui la réclament impérieusement. Non-seulement la bronchotomie, en permettant d'extraire les fausses membranes qui obstruent le tube aérien, arrache le malade à une mort imminente, mais, en prolongeant la vie, elle permet à la maladie de se modifier et peut faciliter un prompt retour à la santé.

C'est surtout quand on pratique la trachéotomie sur un enfant suffoqué par le croup du larynx, que cette opération offre les plus grandes chances de succès. Quand les fausses membranes descendent dans la trachée, l'opération réussit moius souvent, et elle devient presque inutile quand les fausses membranes s'étendent jusque dans les bi-onoheg.

Néanmoins, eemffii li siège du ereup igt diflioîla à connaîtra d'uni fflanièïi pïéeiga, il fâut, dans tsutt djfeongtanoi, au ffiomint di rai= phyxîij it à moins d@ Gômplieatîong |râvig, la âéeldê? à pratiquer l*opératîôa (Bouchut),

BRONCHOTOMIE SOUS-HYOÏDIENNE.

La bronchotomie sous-hyoïdienne, proposée par M. Malgâigne, peut trouver une application utile dans les cas de corps étrangers ou d'affection grave du larynx.

Par cette opération (qui n'a pas encore été pratiquée sur le vivant), on divise (planche 53, fig. 3) la membrane fibreuse 6, qui s'étend de l'os hyoïde a, au cartilage thyroïde c, et on arrive droit sur l'orifice supérieur du larynx.

Procédé de M. Malgâigne. — On pratique une incision transversale de 4 à 5 centimètres de longueur immédiatement au-dessous de l'os hyoïde, dont elle doit longer le bord inférieur. D'un second coup, on divise le muscle peaucier, la moitié interne de chacun des muscles sterno-hyoïdieus ; puis tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on incise dans la même direction transversale la membrane hyo-thyroïdienne, et celles de ses fibres qui vont à l'épiglotte. On arrive ainsi à la muqueuse que chaque expiration fait saillir à l'extérieur. On la saisit avec des pinces, et on la divise à son tour soit avec les bistouris, soit avec des ciseaux ; alors se présente l'épiglotte repoussée dans la plaie par l'expiration ; on la retient avec des pinces ou à l'aide d'une seule érigne, et l'on a à découvert tout l'intérieur du larynx, où l'œil peut facilement diriger les instruments.

LARYNGOTOMIE THYROÏDIENNE.

La position superficielle du cartilage thyroïde rend cette opération très-facile. Les muscles thyro-arythénoïdiens et les cordes vocales qui s'insèrent à la face postérieure, et vers le tiers inférieur du thyroïde, sur la ligne médiane, réclament seuls l'attention de l'opérateur.

Procédé opératoire. — On pratique une incision qui s'étend de l'os hyoïde au cartilage cricoïde; si l'isthme de la glande thyroïde gêne pour découvrir la membrane crico-thyroïdienne , on le refoule jusqu'en bas; on écarte les muscles sous-hyoïdiens, et après s'être assuré de la position de l'artère crico-thyroïdienne , on plonge audessous le bistouri dans la membrane qui sépare les deux cartilages. Cette ponction faite , on peut employer un bistouri boutonné ou de forts ciseaux pour diviser le cartilage thyroïde de bas en haiit. Cette division sera pratiquée bien exactement sur la ligne médiane, afin de ne point intéresser l'insertion des cordes vocales. Chez l'adulfe,

le cartilage thyroïde est très-dur et il faut pousser la lame de l'instrument avec le pouce de la main gauclie. Chez le vieillard, le cartilage est osseux et il peut être nécessaire de le scier.

Le corps étranger sera saisi avec adresse , afin de n'être point précipité dans la trachée par les manœuvres qui ont pour but son extraction.

LARTNGO-TKACHÉOTOMIE.

Cette opération fut pratiquée avec succès par Boyer. L'incision s'étend du bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'aux premiers anneaux delà trachée inclusivement. Les muscles sont écartés; la glande thyroïde est divisée, l'artère crico-thyroïdienne refoulée en haut; le bistouri, plongé au-dessous de cette artère, divise successivement la membrane crico-thyroïdienne , le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée.

Le cartilage cricoïde divisé revient fortement sur lui-même, et rend très-difficile l'écartement des lèvres de la plaie. Aussi l'application d'une canule, dans cette méthode, Ti'est-elle possible qu'au niveau des anneaux de la trachée.

TRACfréOTOMIi;.

Autrefois on se servait, pour pratiquer la trachéotomie, de tvocarts de formes variables, droits ou courbés, qu'on plongeait dans la trachée (voy. Instr., pi. XI, fig. 2 et 3).

Cet instrument et cette manière d'opérer sont aujourd'hui complètement abandonnés , et on préfère ouvrir largement la trachée sur la ligne médiane , afin d'introduire rapidement et facilement des canules qui , mieux que les trocarts , remplissent le but qu'on se propose d'atteindre.

Anatomie (voy. pi. 52 et l'explication). — - Nous rappellerons seulement ici que la trachée est d'autant plus profonde, qu'on l'examine plus inférieurement , qu'elle est croisée au niveau du sternum, par le tronc brachio-céphalique, et que dans les cas de corps étrangers ou de croup, les parties molles peuvent être infiltrées de sérosité ou de gaz.

L'appareil imtriimental , s'il s"agit de croup et d'entretenir la re>piration artificiellement , se compose : 1" d'un bistouri droit; 2" de pinces à disséquer; -3" d'érignes mousses, avec lesquelles les aide? étavterout les lèvres de la plaie; 4" de pinces dilatatrices, pi. XI,

sa

fig. 11, ou d'un dilatatoir, fig. 13 ; 5° de canules simples ou doubles, fig. 5, 6, ou 7 et 8, qu'on introduira à l'aide d'un mandrin, fig. 10; d'un écouvillon en crin, fig. 4, pour nettoyer les canules; et d'écouvillons en éponge, fig. 12, pour nettoyer la trachée. Pour l'extraction des corps étrangers^ il faut une pince longue et courbe, qui puisse atteindre le corps s'il est engagé au-dessus ou au-dessous du lieu de l'incision.

Procédé opératoire. — Nous reproduirons ici la description détaillée qu'en a donnée M. le professeur Trousseau.

« L'enfant est couclié sur une table , un oreiller roulé placé sous la nuque, de manière à faire saillir fortement la partie antérieure du cou , circonstance fort essentielle ; le chirurgien, assisté au moins de trois aides , incise rapidement la peau, puis il pénètre lentement jusqu'à la trachée , dont il met à nu plusieurs anneaux. Il incise alors assez largement la trachée-artère. Il devra, autant que possible, éviter les vaisseaux veineux: s'il ne peut les éviter, il les coupera franchement et continuera l'opération sans les lier, l'hémorrhagie s'arrêtant toujours dès que la canule est introduite dans la trachée.

« Dès que la trachée-artère est incisée, il faut introduire entre les deux lèvres de l'incision les deux branches d'un instrument dilatateur, relever rapidement l'enfant et attendre quelques instants que la respiration soit entièrement rétablie et que l'hémorrhagie soit arrêtée. « Si, malgré l'ouverture de la trachée- artère, l'enfant reste dans une espèce d'asphyxie ou de syncope, il faut projeter sur le visage de l'eau froide, introduire dans la trachée-artère l'extrémité empennée d'une plume et réveiller de cette façon la contraction des muscles inspirateurs.

« S'il y a de l'orthopnée, on injecte dans la trachée quelques gouttes d'eau froide, et l'on parcourt rapidement la trachée avec un écouvillon, qui consiste en une petite éponge fixée à l'extrémité d'une tige de baleine extrêmement flexible, pi. XI, fig. 12. Cette manœuvre, que l'on fait une ou plusieurs fois, a pour but d'aider à l'expulsion du sang et des fausses membranes qui peuvent exister dans la trachée-artère ou dans les bronches.

« Je viens de faire un précepte d'éviter les vaisseaux veineux et de ne jamais les lier, et je dois justifier en peu de mots la pratique que M. Bretonneau et moi avons constamment suivie.

« Si l'on incise lentement et successivement les tissus qui séparent la peau de la trachée-artère, on voit, dans chaque mouvement inspirateur, les veines thyroïdiennes se gonfler dans la plaie. Quand elles

«ont placées sur les côtés de la voie qtie se fait le bistouri, on va en avant; mais si elles se placent sous le tranchant de l'instrument, on les écarte avec des érignes mousses, et cela se fait sans difficulté.

« Quelquefois pourtant les veines thyroïdiennes des deux côtés s'anastomosent ensemble et forment des espèces de ponts qui se placent en travers au-devant de la trachée ; dans ce cas il faut bien se décider à les couper. Il s'écoule alors beaucoup de sang, que l'on peut arrêter le plus souvent par la pression exercée avec la pulpe du doigt, d'un côté par l'opérateur, de l'autre par un aide. Cependant on continue d'inciser en se dirigeant sur l'ongle indicateur enfoncé dans la plaie, et en ayant soin d'éponger souvent, on aperçoit la trachée, on l'incise alors rapidement et on introduit le dilatateur, l'hémorrhagie s'arrête à l'instant. -

«Je fais donc un précepte de ne pas lier les veines, parce que, ayant maintenant pratiqué cent vingt et une trachées (1" juin 1842), je n'ai jamais été dans la nécessité de le faire; que M. Bretonneau , M. Bérard jeune, M. Guers^Ciit fils, qui ont fait très-souvent cette opération, ne lient non plus jamais les veines. Cette ligature d'ailleurs pourrait n'être pas sans inconvénients , d'une part en faisant courir les chances d'une phlébite, si grave dans cette région du corps, d'autre part en rendant très-longue une opération qui souvent est pratiquée dans des circonstances où il est urgent de ne pas perdre de temps.

« Accidents pendant l'opération. — Les accidents qui surviennent pendant l'opération sont : l'hémorrhagie. Nous venons de dire combien elle était rare , combien peu elle était grave. S'il avait fallu couper un grand nombre de veines thyroïdiennes et que le sang s'écoulât à flot , il faudrait fixer la trachée-artère entre le bord cubital • de l'indicateur et le bord radial du médius, enfoncés jusqu'à la colonne vertébrale , et inciser la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis introduire à l'instant même le dilatateur : l'hémorrhagie s'arrêtera. Je ne parle pas d'une hémorrhagie qui pourrait résulter de la section d'une artère thyroïdienne, ou même du tronc brachio-céphalique; évidemment, ici il faudrait, sous peine de la vie du malade, lier les vaisseaux avant de terminer l'opération. Je ne sache pas que ce malheur soit encore arrivé ; mais plusieurs fois j'ai senti battre sous la pulpe de l'indicateur le tronc innominé que j'aurais indubitablement divisé si j'avais porté sans ménagement mon bistouri dans la commissure inférieure de la plaie.

« J'ai vu plusieurs fois l'asphyxie arriver et la respiration cesser pendant l'opération ; le malade était dans un état de mort apparente.

Je terminais le plus vite possible la tracliéotomie , j'introduisais la canule ; puis, faisant placer le malade sur le côté , s'il s'écoulait du sang dans la tracliée , et sur le dos dans le cas contraire , je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l'air de la poitrine et l'y appelaient de nouveau, et tous mes malades sont revenus à la vie.

« La syncope est un accident beaucoup plus commun, elle se manifeste ordinairement immédiatement après l'opération, au moment oii, la respiration devenant libre , la congestion cérébrale cesse subitement; je l'ai vu durer une fois pendant près d'une beure; jamais elle n'a été mortelle. Je me contente d'instiller de l'eau fraîcbe au visage, et d'en jeter également quelques gouttes dans la tracbée-artère , en écouvillonnant un peu vivement; en même temps, je fais coucher le malade à plat.

« Quant à l'introduction du sang dans la trachée-artère, on s'en est beaucoup occupé ; je n'ai jamais vu que cet accident eût la moindre gravité, pourvu que l'on se serve immédiatement d'un dilatateur qui maintieime béantes les lèvi-es de la trachée; ou bien que, par un moyen quelconque, on parvienne à introduire tout de suite une large canule; car si, après avoir incisé la trachée, le chirurgien tâtonne et ne peut introduire la canule, dans chaque mouvement d'inspiration du sang s'engouffre dans la trachée-artère ; et comme l'air n'y peut pénétrer en même temps, une asphyxie presque immédiate peut en être la conséquence; ajoutez à cela l'hémorrhagie qui continue, parce que la respiration, reste toujours gênée.

« Que si, au contraire, un dilatateur tient ouverte la plaie de la trachée-artère, l'air pénètre avec facilité et rejette puissamment le peu de sang qui s'est introduit , et , le retour de la respiration normale faisant cesser l'hémorrhagie , l'introduction du sang n'a plus lieu ; et si, par hasard, quelque peu de sang s'écoule encore en bavant dans les bronches, le malade s'en débarrasse ordinairement tout seul, et quelques écouvillonnements suffisent pour aider à cette répulsion, pour peu qu'elle soit difficile.

« Ordinairement la respiration devient très-facile immédiatement après l'opération. Si elle reste embarrassée, c'est que quelques caillots de sang ou de fausses membranes remplissent les principales bronches. Q.uand il ne s'agit que de quelques caillots de sang, il suffit, pendant qu'on tient la tracliée ouverte à l'aide du dilatateur, ou même après l'introduction de la canule, de faire une ou deux instillations d'eau froide dans les bronches et d'écouvillonner.

« Quand il y a des fausses membranes dans la trachée-artère, il eyuvieut de laiiser le dilatateur dans la plaie jusqu'à ce qu'elles

soient expulsées, et l'on favorise leur expulsion d'abord par quelques instillations d'eau froide dans les bronches, puis par des écouvillonnements répétés. Quelquefois pourtant, malgré ces moyens, les fausses membranes restent fixées par les racines qu'elles ont jetées dans le poumon , en même temps que la partie supérieure est rompue et flottante. Alors on peut, dans quelques cas, les saisir avec une pince entre les lèvres de la plaie, et exercer sur elles de tvès-légères tractions qui suffisent ordinairement.

« Si l'enfant est vigoureux, s'il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens, et si après l'opération la respiration est très-facile, avant d'introduire la canule, on instille dans la trachée, à deux reprises, quinze ou vingt gouttes d'une solution faite avec du nitrate d'argent , trente centigrammes pour trente grammes d'eau distillée; ou bien si l'on a lieu de penser que le larynx seul était envahi par la diphthérite , on promène seulement dans la trachée-artère l'écouvillon imbibé d'une solution trèsconcentrée, un gramme de nitrate d'argent pour cinq grammes d'eau distillée.

« On introduit alors la canule ; mais l'introduction de la canule se fera immédiatement chez les enfants que l'on a opérés dans la période extrême du croup, et l'on se contentera d'instiller quelques gouttes d'eau froide et d'écouvillonner rapidement, sauf à recourir plus tard à l'application des solutions cathéré tiques.

« Des canules. — La canule pleine et courbe de M. Bretonneau, pi. XI, fig. 8, la canule bivalve de Gendron,fig. 9, me paraissent préférables à toutes celles qui ont été inventées jusqu'à ce jour ; mais pour les enfants un peu grands et pour les adultes, il faut toujours choisir la canule double concentrique. La canule doit avoir assez de longueur pour que, au moment où on l'introduit immédiatement après l'opération, elle pénètre dans la trachée d'unelongueur de deux centimètres. Cette condition est indispensable, car le second jour de l'opération la tuméfaction de la peau et des tissus intéressés dans l'opération sera telle, qu'elle permettra à peine à la canule de pénétrer de cinq à six millimètres. Si la canule n'est pas assez longue, elle sort de la trachée dans les secousses de toux, et l'enfant peut être asphyxié.

« S'il est essentiel d'avoir une canule assez longue, il est plus important encore de l'avoir assez large. Pour les enfants de six mois à deux ans, le diamètre de l'ouverture trachéale de la canule devra être de cinq millimètres; de deux à quatre ans, de six millimètres; de quatre à six ans, de sept millimètres ; de six à dix ans, de huit millimètres; pour les adolescents, de neuf millimètres; enfin j pour

les hommes de très-grande taille, de douze et même de treize millimètres.

« Il faut retirer la canule toutes les fois que la respiration s'embarrasse, quand on a lieu de supposer que cet embarras siège dans le conduit artificiel. En général, il suffit de changer la canule deux fois en vingt-quatre heures. L'expulsion des fausses membranes qui viendraient en obstruer le passage, l'abondance des mucosités, pourront faire un devoir d'y revenir plus souvent.

« Quand, au lieu d'une canule simple, on en a une à double calibre, fig. 5, il faut de trois en trois heures retirer la canule intérieure et la remplacer aussitôt ; cette manœuvre s'exécute sans que le malade s'en aperçoive , et rend impossible, à moins de causes extraordinaires, l'oblitération du conduit artificiel.

« Pendant les deux ou trois premiers jours, au moment où l'on retire la canule, la plaie de la trachée se ferme presque immédiatement et assez complètement pour amener des signes d'asphyxie : aussi faut-il introduire tout de suite ou une autre canule ou le dilatateur, et même le dilatateur est fort utile lorsque l'on réintroduit une canule à l'instant où l'on enlève l'autre ; par cet instrument on évite au malade des douleurs assez vives.

« Le moment où l'on retire la canule et où l'on tient la plaie de la trachée béante à l'aide du dilatateur, est celui qu'on doit choisir pour toucher la membrane muqueuse avec les solutions cathérétiques et pour écouvillonner à fond.

« Au bout de deux ou trois jours, la plaie de la trachée reste béante pendant quelques minutes après l'ablation de la canule, que l'on peut alors remplacer aisément sans le secours du dilatateur. Vers le huitième jour, l'ouverture de la trachée se maintient quelquefois pendant une heure ; plus tard elle peut persister au même degré pendant un jour entier et même davantage.

« Quand, à partir du quatrième et du cinquième jour, la maladie semble marcher vers une solution favorable, il ne faut pas craindre de laisser la canule s'embarrasser un peu, afin que l'air, en faisant efiPort contre le larynx, déplace les mucosités et les fausses membranes, et se fraye une voie à travers cet organe. On peut ainsi mesurer assez bien le degré de perméabilité du larynx. Cela est d'autant plus important, que le précepte capital dans la trachéotomie est de retirer la canule le plus tôt possible.

« Si l'on a vu que l'air passait un peu par le larynx, on introduit une canule nouvelle que l'on oblitère complètement avec un petit bouchon de liéfije.

« Pendant les premières minutes la respiration semble se faire aisément, quand bien même le passage de l'air serait insuffisant; mais peu à peu la respiration devient anxieuse, et l'enfant mourrait asphyxié si l'on ne levait l'obstacle qui s'oppose à l'introduction de l'air. Que si la respiration reste peu gênée, on laisse le bouchon dans la canule, et quelques efforts de toux, en poussant l'air expiré et les mucosités contre le larynx, détachent les fausses membranes, et la voie devient beaucoup plus libre. De jour en jour on rétrécit le calibre de la canule, et on l'enlève définitivement quand le malade peut respirer complètement la canule restant fermée.

« Dès que la canule est enlevée, on rapproche avec du taffetas d'Angleterre les bords de la plaie. Ce pansement, que l'on renouvelle deux ou trois fois par jour, suffit dans le plus grand nombre de cas, Peu de jours suffisent ordinairement pour que la plaie de la trachéeartère se ferme complètement ; reste alors la solution de continuité des tissus profonds de la peau, qui ne tarde pas à se cicatriser en laissant une cicatrice peu difforme.

« Une seule fois j'ai pu ôter définitivement la canule au bout de quatre jours; quelquefois du sixième au huitième ; ordinairement du sixième au treizième ; une fois, le quarante-deuxième jour ; une fois enfin, le cinquante-troisième jour. Quand il ne survient pas d'accident, la liberté du larynx se rétablit donc du quatrième au treizième jour.

« Je n'ai pas encore vu une seule fois persister une fistule aérienne après la trachéotomie.

« Du traitement après l'opération. — Pour quelques médecins, une seule indication se présente chez un enfant arrivé à la période extrême du croup : faire la trachéotomie pour placer une canule. Pour moi, la trachéotomie est un moyen de parer avant tout à l'asphyxie qui va tuer le malade, et ensuite de porter sur la membrane muqueuse de la trachée et des bronches des médications qui puissent empêcher la reproduction ou l'extension des fausses membranes. Je sais que plusieurs de mes confrères ont fait avec bonheur des trachéotomies en se contentant de changer la canule assez souvent et ■ d'écouvillonner de temps en temps ; mais j'ai voulu moi-même savoir à quoi m'en tenir sur l'influence des médications topiques. J'ai traité de suite vingt enfants trachéotomisés sans porter sur les membranes muqueuses de médications cathérétiques, et les résultats ont été si déplorables que j'ai dû revenir à la médication topique, qui m'avait auparavant beaucoup mieux réussi.

« La médication topique que j'ai adoptée est ]a suivante : c'est aussi celle de M. Bretonneau (de Tours) :

« Ainsi qu'il a été dit plus haut, si l'enfant est vigoureux, s'il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens, et si, après l'opération, la respiration est très-facile, avant d'introduire la canule, on instille dans la trachée-artère, à deux ou trois reprises, 15 ou 20 gouttes d'une solution faite avec 30 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée. Cette instillation est répétée quatre fois le premier jour, trois fois le second et le troisième jour, une ou deux fois le quatrième jour ; on cesse alors.

« Concurremment on promène dans la trachée- artère un écouvillon fait avec une très-petite éponge fixée à l'extrémité d'une baleine extrêmement flexible, et imbibée d'une solution concentrée : 1 gramme de nitrate d'argent pour 5 grammes d'eau distillée.

« On se contente de ce dernier moyen, si l'on a lieu de supposer que le larynx seul avait été envahi. La cautérisation à l'aide de l'éponge doit être faite aussi souvent et aussi longtemps que les instillations de solutions cathérétiques.

a Les instillations d'eau et les écouvillonnements tiennent encore une place importante dans le traitement.

« Si la toux est grasse, si l'expectoration est facile, on n'aura pas besoin d'instiller de l'eau. Dans le cas contraire, on instillera, une ou deux fois par heure, 8 ou 10 gouttes d'eau tiède qui se mêleront aux mucosités, les ramolliront et en faciliteront l'éjection.

« Il faudra toujours instiller de l'eau après avoir mis dans la trachée de la solution de nitrate d'argent, afin de diviser les mucosités qui auraient pu être coagulées, et en faciliter l'expectoration. Les instillations d'eau devront être faites plusieurs fois par heure ; lorsque la respiration sera fréquente et serratique, c'est-à-dire imitant le bruit d'une scie qui coupe la pierre , il conviendra d'en faire immédiatement avant chaque écouvillonnement.

« Il faudra écouvillonner toutes les fois que la canule ou la trachée-artère semblent embarrassées. L'écouvillonnement sera rendu plus efficace par une instillation préalable d'eau. Si l'on entend par la trachée un bruit de soupape ou un sifflement particulier qui donne lieu de penser qu'il y a quelques fausses membranes flottantes, il faut écouvillonner à plusieurs reprises, jusqu'à ce que les fausses membranes flottantes soient détachées et expulsées. L'écouvillonnement ne sera jamais plus efîicace que lorsqu'il se fera au moment où l'on vient de retirer la canule, et lorsque l'on tient les lèvres de la

plaie de la trachée-artère ouvertes à l'aide du dilatateur. L'écouvillonnement est d'autant plus nécessaire, que les accidents qui suivent l'opération sont plus graves. Jamais il ne cause d'accidents; toujours il est suivi d'un plus grand calme de la respiration, lors même que les enfants sont à leurs derniers moments, et que l'éponge n'entraîne ni mucosités ni fausses membranes.

« Avec ces moyens de traitement, qui sont employés avec soiu par M. Bretonneau et par moi, le succès n'a pas été très-brillant ; mais enfin, M. Bretonneau, sur 20 opérations, a sauvé 6 enfants ; sur 112, j'en ai sauvé 27. M. Leclerc (de Tours), qui a adopté la même médication, compte un succès sur deux opérations. M. Velpeau, comme moi élève de M. Bretonneau, a guéri 2 enfants sur 10. M. Pétel (de Cateau-Cambrésis), qui a suivi les mêmes errements, a fait 3 opérations avec succès sur 6 qu'il a tentées. Ainsi, sur 150 trachéotomies, nous comptons 39 succès, c'est-à-dire un peu plus du quart. Je regrette de ne pouvoir donner ici les résultats obtenus par beaucoup d'autres de nos confrères qui ont adopté la thérapeutique suivie par M. Bretonneau et par moi, ou qui se sont contentés de changer les canules et d'instiller de l'eau. La comparaison de ces résultats eût été intéressante, mais les matériaux nous manquent entièrement. Ce que nous savons très-bien, c'est que, dans la pratique de MM. Gerdy, Robert, Guersant fils, Boniface, Després, Blandin, etc., etc., il y a, vivants à Paris, près de 15 enfants qui ont été trachéotomisés dans la période extrême du croup, et chez lesquels notre méthode n'a pas été suivie. »