RÉTRÉCISSEMENT DE L'ANUS ET DU RECTUM

On peut combattre cette affection par la dilatation ou l'incision.

Dilatation. — Desault dilatait le rectum avec des mèches enduites d'un corps gras, dont on augmentait graduellement le volume. Des sondes de gomme élastique peuvent être employées dans les mêmes conditions.

M. Costollat introduit préalablement une chemise de toile à l'aide d'une sonde servant de mandrin ; cette chemise est ensuite remplie de charpie.

MM. Bermond et Tanchou ont imaginé des appareils ingénieux qui peuvent trouver leur application dans certains cas particuliers.

En résumé, la dilatation peut être employée quand le rétrécissement occupe une certaine hauteur. Les procédés les plus simples et les moins douloureux dans leur application devront être choisis de préférence.

Incision. — Surtout applicable aux rétrécissement membraneux sans dégénérescence squirrheuse. Elle se pratique avec un bistouri boutonné glissé à plat sur le doigt indicateur préalablement introduit jusqu'au siège du rétrécissement ou de la bride organique ; là, on

retourne le tranchant contre la bride et on incise en retirant l'instrument. On pratiquera une ou plusieurs incisions suivant l'étendue du rétrécissement ; une forte mèche seraensuite introduite dans le rectum. L'écrasement, l'arrachement, la ligature, la cautérisation ont trouvé leur application dans certains cas déterminés de tumeur ou de dégénérescence ; mais ces méthodes ne peuvent être soumises à aucune règle générale.

CHUTE Dtr EECTUM.

Tantôt la muqueuse du rectum^ lâchement unie aux autres tuniques, descend de deux ou trois centimètres ; tantôt le rectum descend tout entier entraînant avec lui le péritoine.

Les procédés opératoires par lesquels on guérit cette infirmité sont : 1° la réduction ; 2° l'excision : 3" la cautérisation ; 4" l'excision des plis rayonnes de l'anus.

1° La réduction n'offre qu'un moyen palliatif. La maladie se reproduit quand l'individu se tient longtemps debout ou fait des efforts pour aller à la garde-robe. Cependant , quand la chute du rectum survient à la suite de maladie longue ou d'un affaiblissement accidentel, la réduction est le seul moyen auquel on doive avoir recours : la maladie disparaîtra avec le retour des forces et un état général meilleur.

La tumeur formée par le rectum sera lavée, puis entourée de compresses mouillées ; de la main gauche l'opérateur la saisit en la pressant un peu, de manière à en diminuer le volume; puis, avec l'indicateur de la main droite, il refoule progressivement le bout externe de la tumeur , de manière à faire rentrer les premières , les parties sorties les premières. S'il y avait étranglement, on débriderait l'anus.

La réduction opérée sera maintenue par une grosse mèche et un bandage en T.

2° Excision. — Procédé sûr et rapide , l'excision doit être pratiquée ainsi qu'il suit : la tumeur sera traversée à sa base par deux ou trois anses de fil qui la retiendrout au dehors, puis on pratique avec un bistouri la section de la tumeur au-devant des fils. Il est bon de lier les artères à mesure qu'on les ouvre et de toucher la plaie avec un fer rouge.

3° Cautérisation. — En touchant différents points de la tumeur avec un cautère cultellaire rougi à blanc, on favorise la formation d'un tissu inodulaire lequel, par ses propriétés rétractiles, peut prévenir le retour de la maladie.

La cautérisation n'est point infaillible, et elle n'est applicable que dans les cas où les tissus sont parfaitement sains.

4o Excision des plis rayonnes de l'anus (pi. 63 bis, fig. 2). — Pour diminuer la circonférence de l'anus, et donner aux tissus sous-jacents plus de ressort, Dupuytren proposa d'enlever autour de l'anus quelques plis rayonnes. On saisit chaque pli avec des pinces érignes et on excise avec des ciseaux courbes. Cette excision doit être prolongée jusqu'à l'anus et même au dedans, pour que le resserrement s'effectue sur un plus grand espace.

Ce procédé échoue souvent. Aussi, est-il préférable, dans les cas graves, de recourir de suite à l'excision de la totalité de la tumeur.

IMPERrOKAîION DE l'ANUS.

Cette disposition vicieuse eongénîale peut exister chez les noiiveau-nés. L'imperforation peut être superficielle ou profonde.

L'imperforation superficielle est formée par la peau ; une couche légère celluleuse la sépare de la membrane muqueuse qui forme un cul-de-sac. Il est facile de reconnaître cette imperforation à la coloration violacée de la peau , à la saillie qu'elle fait pendant les cris de l'enfant. Si le doigt refoule intérieurement la peau , on sent la contraction des sphincters.

On plonge la pointe d'un bistouri au centre de l'endroit qu'on suppose être l'extrémité du rectum ; il s'échappe alors un flot de méconium. Avec un bistouri boutonné, on incise ensuite crucialementla cloison membraneuse ; puis avec des ciseaux et une pince, on excise successivement chaque lambeau. Une mèche de charpie de la grosseur du petit doigt est introduite dans le rectum et y est maintenue jusqu'à complète cicatrisation pour empêcher le rétrécissement de l'orifice. (PI. 63 bis , fig. 3.)

L'imperforation profonde, caractérisée par une cloison qui peut siéger à une hauteur vai-iable, n'est accessible aux instruments par l'anus que dans le cas où elle est située à cinq ou six centimètres de l'orifice extérieur. Pans le cas contraire , il faut pratiquer l'opération de l'anus artificiel.

On reconnaît cette imperforation profonde à l'absence de défécation, au ballonnement du ventre et à l'ensemble des symptômes qui caractérisent les rétentions de matières stercorales. Le signe le plus certain est l'obstacle que rencontre aune certaine hauteur une sonde introduite par l'anus.

L'opération ne présente aucune difficulté jusqu'à une profondeur de trois ou quatre centimètres. On peut se servir d'un petit spéculum pour dilater la partie inférieure du rectum et pratiquer sur la cloison une ponction avec un bistouri garni de linge jusqu'à quelques lignes de son extrémité, Le méconium s'échappe aussitôt. On

peut ensuite exciser les lambeaux de la cloison et maintenir la dilatation par une mèche de charpie comme il a été dit plus haut.

Procédé de M. Malgaigne. — Le petit doigt porté dans l'anus et la cloison bien reconnue, on agrandit l'anus en avant d'un coup de bistouri; alors, l'enfant poussant de lui-même, on voit apparaître à chaque effort la cloison rectale jusqu'au niveau de la peau. On la saisit avec des pinces à dents de souris , on la fend eu croix et l'on excise les deux angles postérieurs , après quoi on vide le rectum du méconium qu'il contient. Quant aux angles antérieurs , après les avoir dépouillés de leur muqueuse du côté de l'anus , on les attire jusqu'au niveau de l'incision cutanée , à laquelle on les réunit par quelques points de suture entrecoupée.

ANUS ANOKMÀL.

La partie inférieure du rectum peut manquer et l'anus s'ouvrir dans le vagin , la vessie ou sur un point quelconque du bassin.

Quand le rectum s'ouvre dans le vagin, deux procédés ont été proposés. Par le premier on divise le périnée et la cloison jusqu'à l'anus anormal ; une canule est placée dans le fond de la plaie , puis on réunit sur la canule. Le canal formé par la canule continue la direction dn rectum.

Dans l'autre procédé (Diefïenbach) on ne divise pas le périnée ni la fourchette ; une ponction est faite au périnée et pénètre directement dans le rectum. Une sonde est introduite et l'anus anormal est ensuite traité comme une fistule recto -vaginale.

En cas d'absence de la partie inférieure du rectum , il faut rétablir l'anus naturel en créant dans l'épaisseur des tissus un conduit qui permet d'aller au-devant du rectum ou bien créer un anus artificiel (voy. plus haut.). Dans la généralité des cas , l'intestin se terminant par une ampoule remplie de méconium ; il faut diriger l'instrument sur cette ampoule en incisant les téguments couche par couche au lieu où devrait se trouver l'anus naturel , et . après chaque coup de bistouri , explorer avec le doigt le fond de la plaie. Dès qu'on rencontre et qu'on reconnaît à la fluctuation l'ampoule qui termine l'intestin, on fait une ponction , puis on incise en plusieurs sens. Une sonde ou des mèches servent à maintenir la dilatation.

Dans le cas où l'anus s'ouvrirait dans la vessie , on agirait de la même manière. Dans cette opération , il faut autant que possible rapprocher la marche de l'instrument de la face antérieure du sacrum , afin d'éviter la vessie chez l'homme et le vagin chez la femme.

rig.2.