DU MÉAT.—- FIXATION DES SONDES

Fig. 1. Accidents du cathétérisme. — ■ a, extrémité d'une bougie engagée dans une lacune de l'urètre ; b, la même ayant traversé la muqueuse et rentrant dans le canal ; c d, sondes engagées dans d'anciennes fausses routes à travers le lobe médian de la prostate , qui s'étaient cicatrisées et avaient permis le rétablissement du cours de l'urine chez un vieillard'; e, crête u rétrale ; f, la vessie hypertrophiée.

Fig. 2. Introduction des bougies dans les rétrécissements. — a, méat urinaire; b, extrémité conique de la bougie introduite dans le rétrécissement ; c, le bulbe de l'urètre ; d, la symphyse pubienne ; e, la prostate ; f, cavité de la vessie.

Fig. 3 . Cautérisation de la portion prostatique de V urètre avec le porte-caustique courbe de M. Lallemand. — a, méat urinaire ; b, portion membraneuse dans laquelle se trouve le mandrin qui porte le caustique à son extrémité ; c, prostate ; d, la symphyse; e, le bulbe; fy cavité de la vessie.

Fig. 4. Cautérisation de la portion membraneuse avec le porte-caustique rectiligne (voy. Instruments, pi. XIX). — a , la canule du porte-caustique dans l'urètre ; b, mandrin portant le caustique dans une dépression latérale et faisant saillie au delà de la canule ; c, la prostate ; d., la symphyse ; e, le bulbe ; f, la cavité de la vessie.

Fig 5. Incision des rétrécissements. — a, le méat urinaire ; b, pointe conique du scarificateur engagé dans la portion membraneuse ; b", renflement à trois centimètres du scarificateur de cette pointe ; h bb^f lame sortie du renflement protecteur en poussant un mandrin inté~ rieur ; c, la prostate ; d, la symphyse ; e, le bulbe ; f, la vessie.

Fig. 6. Coupe antéro-poslérieure d'un urètre rétréci. — a, le méat urinaire ; b, rétrécissement en arrière duquel on voit le eanal considérablement dilaté, tandis que la portion étendue de a en b est revenue sur elle-même ; c, commencement de la portion membraneuse ; e, orifice interne d'une fissure antéro-postérieure portant sur la paroi nférieure de la portion spongieuse de l'urètre.

1. Nous devons cette pièce pathologique à l'obligeance de M. Rayer.

^ Fig. 7. Urétroplastie par la méthode indienne. — a, une sonde introduite dans le méat urinaire ; b' la même, vue à travers les lèvres de la fistule ; h, fistule urétrale pénienne de la paroi inférieure de la portion spongieuse ; on peut constater la perte de substance de cette paroi et la minceur des lèvres de la plaie. Une ligne ponctuée indique l'étendue de l'avivement qui ne doit porter que sur la peau, c, lambeau autoplastique latéral taillé aux dépens des téguments de la racine de la verge et de la racine des bourses. Ce lambeau est d'un tiers plus étendu que la surface à recouvrir.

Fig. 8. Urélroraphie avec incisions latérales. — a, sonde introduite dans l'urètre ; c, la fistule dont les bords ont été préalablement avivés, puis réunis par des points de suture c', placés à six ou huit millimètres de distance; b, b', incisions latérales plus longues que la fistule et pratiquées parallèlement à elle à un centimètre de di.^tance ; d, corps étrangers interposés entre les lèvres des incisi ons bb\ pour empêcher leur réunion trop prompte.

Fig. 9. Débridement du méat urinaire. — b, bistouri falciforme trèsaigu, pénétrant dans le méat en b' et ressortant par transfixion en a ; h", montre la pointe garnie d'une petite boule de cire. Le même procédé est applicable à l'hypospadias au premier degré.

Fig. 9 bis. Urètre ouvert par deux méats superposés et très-étroits a et a'. Le procédé précédent peut être mis en usage.

Fig 10. Manière de fixer une sonde à demeure dans l'urètre. Un fil attaché à la sonde est ensuite lié autour de la racine du gland.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTRE.

Il y a rétrécissement de l'urètre toutes les fois que ce canal a éprouvé une diminution de calibre due à une lésion de ses parois.

11 existe plusieurs classes de rétrécissements suivant la cause qui amène cette diminution. La majorité des auteurs admet trois classes:

1° Rétrécissements inflammatoires. — On les observe lorsqu'une inflammation développée dans la muqueuse urétrale cause le gonflement de cette membrane et efîace plus ou moins complètement la lumière du canal.

2° Rétrécissements spasmodiques. — Fréquemment contestés ; les lésions de cette espèce existent bien réellement, mais elles mériteraient peut-être mieux la dénomination de spasme de l'urètre. M. Mercier en a bien étudié les caractères et l'étiologie; suivant lui, ils consistent moins dans une diminution du calibre de l'urètre que dans une déviation de ce canal dont la direction est modifiée par la contraction plus ou moins durable des muscles de Wilson et de Guthrie.

3° Rétrécissements organiques. — Ce sont les plus communs et les plus tenaces ; ils succèdent le plus ordinairement à la blenuorrhagie chronique ou aux lésions traumatiques de l'urèti-e; certains auteurs n'admettent même que cette classe de rétrécissements, qu'à la vérité le spasme et l'inflammation compliquent assez souvent ; nous sommes portés à admettre cette manière de voir, aussi nous occuperons-nous presque exclusivement dans cet article des rétrécissements de cette espèce.

4° Le canal de l'urètre peut encore être dévié , effacé , rétréci par des productions de diverses natures , développées dans l'épaisseur de ses parois ou dans les environs. Ces lésions qu'il n'est pas toujours facile de distinguer des rétrécissements proprement dits, ne doivent pas être confondus dans le même cadre. Enfin les anciens auteurs ont beaucoup parlé des carnosités , des végétations , des polypes de l'urètre comme causes de rétrécissements. Ces productions existent sans doute, mais elles sont fort rares.

Le nombre des rétrécissements est très-variable , souvent unique, cependant quelquefois au nombre de deux , trois et même plus ; ils se présentent tantôt sous la forme de cicatrices plus ou moins étendues, qui succèdent à des lésions traumatiques et qui ôtent au canasson extensibilité , tantôt sous l'apparence de saillies, d'indurations dont on admet trois degrés principaux. 1" simple bride , peu proéminente , blanchâtre , transversale , occupant une étendue plus o.u moins considérable de la circonférence du canal; 2" valvules, sortes de diaphragmes plus ou moins complets , plus ou moins épais et à ouverture variable quant à l'étendue et à la position ; 3" gonflement, induration cylindrique étendue depuis deux millimètres jusqu'à trois ou quatre centimètres; ordinairement dans ces derniers cas il existe plusieurs rétrécissements très-rapprochés les ims des autres. Brides, valvules , indurations sont en général plus marquées du côté de la paroi inférieure du canal.

Le degré d'ouverture de l'urètre au point rétréci est extrêmement variable; tantôt il est à peine diminué, tantôt la bougie la plus fine ne peut le traverser : enfin quoi qu'on en ait dit, l'urètre peut être oblitéré.

Le rétrécissement est en général d'autant plus étroit qu.'il est plus ancien , sans que cela ait rien d'absolu. La difficulté plus ou moins grande qui accompagne l'émission des urines n'est pas toujours non plus en rapport avec l'étroitesse du point rétréci.

Le tissu qui constitue le rétrécissement n'offre généralement plus les caractères de la muqueuse, mais il présente des degrés de consistance variables et dont on a voulu donner une idée en admettant des rétrécissements indurés , fibreux , calleux, etc. M. Reybard ad-

met clans ce tissu anormal deux propriétés fondamentales toujours en action et qui rendent compte de la plupart des phénomènes de la maladie ; ce sont : 1" la rétractilité à laquelle le tissu doit de revenir sur lui-même d'une manière lente, insensible, mais continue et invincible , ce qui explique les progrès incessants du mal et sa récidive après la dilatation ; 2" l'élasticité. C'est par elle que les rétrécissements cèdent ; se dilatent sous l'influence des instruments pour revenir presque immédiatement sur eux-mêmes.

Lorsqu'ils succèdent à une cause traumatique , les rétrécissements peuvent se rencontrer partout ; cependant on les observe le plus souvent dans la région pénienne de l'urètre , ceux au contraire qui succèdent à la blennorrhagie siègent de coutume plus en arrière dans le voisinage du hulbe, au-devant de la portion membraneuse. Suivant M. Mercier, la structure de la portion spongieuse de l'urètre le prédispose dans toute son étendue à la lésion qui nous occupe. C'est dans la portion membraneuse qu'on rencontre ces rétrécissements plus ou moins permanents dus au spasme des muscles qui entourent à la manière d'un sphincter cette portion du canal.

L'existence de rétrécissements dans la portion prostatique est trèsproblématique, elle a été admise par suite de mensurations inexactes de l'urètre ou bien parce qu'on a confondu les coarctations urétrales avec certaines afl'ections de la prostate ou du col de la vessie.

La thérapeutique chirurgicale des rétrécissements comprend des explorations préliminaires, puis des opérations préparatoires et définitives , palliatives ou curatives , enfin des soins consécutifs.

Opérations préliminaires, — Elles ont pour but de reconnaître le nombre, le siège, la forme, le calibre des rétrécissements. A proprement parler ces opérations font partie du diagnostic et dérivent du cathétérisme au point de vue du manuel.

L'introduction de la sonde ordinaire , de cathéters métalliques de diverses grosseurs, de bougies filiformes, coniques ou munies d'un renflement terminal , suffit en général pour fournir sur le rétrécissement qu'on veut traiter, des notions suffisantes pour la dilatation simple; mais si l'on veut recourir à la cautérisation, à l'incision, en un mot à des opérations précises , on doit s'efforcer de connaître d'avance les limites et l'étendue du mal.

On mesure la profondeur du rétrécissement à l'aide d'une sonde métallique sur la partie antérieure de laquelle sont tracées les divisions du pied ou du mètre (Ducamp) ; il est facile de calculer ainsi dans quel point se trouve l'obstacle, à la condition de ne point tirailler la verge. Une sonde ordinaire , tantôt droite tantôt courbe, peut suffire.

Il est quelquefois important de savoir où se trouve la lumière du rétrécissement , si elle est centrale ou rapprochée de la circonférence, vers la paroi supérieure ou inférieure, etc., etc. Ducamp a proposé pour cela sa sonde exploratrice, aujourd'hui un peu tombée en désuétude, et qui se construit de la manière suivante : on prend une sonde de gomme élastique n" 8 ou 9 , graduée en divisions du pied ou du mètre , ouverte à ses deux extrémités , l'antérieure étant plus étroite que l'autre. On prend ensuite un long bout de soie plate auquel on fait plusieurs nœuds et qu'on trempe ensuite dans la cire fondue. Lorsque la cire est refroidie, on fait une boulette en roulant sur elle-même la soie et ses noeuds aussi imprégnés. L'un des bouts du fil de soie est engagé dans la plus large ouverture de la sonde, puis on entraîne la boulette de cire et de soie dans l'intérieur de l'instrument jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par l'ouverture opposée trop étroite pour lui livrer passage. La soie qui fait suite à cette pelote de cire traverse seule l'ouverture et forme au bout de la sonde une sorte de faisceau à la fois fort et mince, on l'enduit d'un mélange emplastique composé de parties égales de cire jaune , diachylon, poix et résine , jusqu'au point de lui donner le même volume que la sonde à laquelle il fait suite. Lorsque le tout est sec , on le roule sur un corps uni et dur de manière à en faire une espèce de bougie sur-ajoutée, longue de quatre à cinq millimètres , dont l'extrémité doit être arrondie.

Ainsi préparée , la sonde exploratrice est introduite dans l'urètre jusqu'à l'obstacle. On laisse au mélange emplastique le temps de se ramollir, puis on pousse l'instrument jusqu'au point rétréci , la cire se moule sur les anfractuosités de ceLui-ci et s'engage dans son ouverture; lorsqu'on suppose que l'empreinte est prise, on retire la sonde avec précaution en ayant soin de ne lui imprimer aucun mouvement de rotation ; il est possible alors de juger de la forme de la face antérieure du rétrécissement ainsi que du point précis où siège son pertuîs.

La sonde exploratrice rectiligne convient aux coarctations de la partie antérieure de l'urètre ; s'il était nécessaire d'aller plus loin, on pourrait employer une sonde courbe construite d'après les mêmes principes ou introduire un mandrin courbe dans la sonde droite.

Pour apprécier la longueur du rétrécissement, Ducamp se servait d'une bougie de gomme assez fine pour le franchir très-aisément : il roulait autour d'elle un fil de soie enduit d'une épaisse couche de cire, puis il laissait l'instrument pendant quelque temps dans l'urètre. Toute l'étendue du point rétréci comprimant la cire y ti*ace une dépression circulaire plus ou moins étendue susceptible d'indiquer la

longueur de l'obstacle ou la présence de rétrécissements multiples.

Cette bougie emplastique s'engage souvent avec peine dans l'ouverture du rétrécissement; ce qui arrive surtout quand elle est latérale, c'est-à-dire quand elle ne correspond pas à l'axe du canal. On se sert alors d'un conducteur : celui-ci n'est autre qu'une sonde ordinaire assez volumineuse et ouverte à ses deux extrémités. Le conducteur poussé jusqu'au rétrécissement , on introduit la bougie exploratrice dans son intérieur. Si l'ouverture de l'obstacle est centrale, la bougie j pénètre de suite ; mais si l'ouverture est latérale , le conducteur doit être modifié ; il est alors muni d'un renflement latéral et terminal, ce qui fait que son orifice ne correspond plus à l'axe du canal, mais s'incline vers un point de la circonférence de ce dernier. Il suffit alors d'introduire le conducteur modifié de manière à ce que son renflement se trouve vers le point de la circonférence de l'urètre précisément opposé à l'ouverture du rétrécissement ; son orifice s'incline tout naturellement vers cette ouverture, et la bougie emplastique la pénètre sans difliculté. L'idée d'introduire une petite bougie dans un conducteur est fort ancienne, comme on le voit, elle n'appartient pas même àDucamp, et cependant quelques auteurs plus modernes ont cberché à se l'approprier. Les résultats incomplets fournis par ce procédé engagèrent Ducamp à imaginer un instrument spécial pour mesurer les rétrécissements d'arrière en avant. Cet instrument se compose : 1° d'une canule volumineuse terminée par un ajutage cylindrique métallique beaucoup plus fin et long de douze millimètres environ dont l'extrémité libre porte deux petites pièces ou ailes mobiles susceptibles d'être cacbées ou développées au moyen d'un mandrin contenu dans la canule. On introduit celle-ci dans l'urètre, l'ajutage métallique franchit le rétrécissement , les ailes sont déployées en arrière par une pression sur le mandrin, et l'on peut apprécier par des mouvements antéro-postérieurs l'étendue en longueur de l'obstacle. Cette idée a été utilisée dans la construction d'un bon nombre de scarificateurs urétraux.

Procédé de M. Ségalas. — Un conducteur en gomme élastique assez volumineux, gradué de manière à reconnaître la profondeur du rétrécissement , reçoit dans son intérieur un fin stylet d'argent boutonné qui doit s'engager sans trop d'effort dans le point rétréci et le franchir. On le retire alors doucement d'arrière en avant, le bouton ne tarde pas à être arrêté par l'obstacle ., et le stylet lui-même étant gradué, on apprécie la longueur du rétrécissement en notant de combien ce stylet a marché sur le conducteur.

Procédé de M. Âmussat. — Une canule droite , graduée , longue de vino-t-deux centimètres environ est percée suivant sa longueur d'un

conduit non pas central, mais latéral, dans lequel se meut un mandrin terminé par une sorte de lentille qui, en s'appliquant sur le bord de la canule, l'obstrue complètement et figure l'extrémité mousse d'une sonde ordinaire. L'autre extrémité du mandrin est munie d'une pièce qui permet de lui faire exécuter des mouvements de rotation sur son axe, les seuls qu'il puisse exécuter. L'instrument introduit dans l'urètre, on fait parcourir au mandrin une demi-rotation qui déplace la lentille et la fait saillir; on peut alors, (-n quelque sorte, racler l'urètre d'arrière en avant et dans toute sa circonférence, de manière à apprécier de cette façon la moindre bride , la moindre inégalité. Jamais, suivant l'auteur, la lentille n'est arrêtée dans uu urètre sain.

Les instruments explorateurs droits conviennent pour la portion rectiligne de l'urètre; pour les régions plus reculées, on peut construire des instruments courbes sur les mêmes principes. Au reste, ces moyens d'exploration ne sont le plus souvent qu'approximatifs, aussi passerons-nous sous silence les objections qu'on leur a faites, les modifications qu'ils ont subies ; nous ne nous arrêterons pas davantage aux procédés des bougies en faisceau , et aux instruments de M-M. Lalleniand, Blanchard, etc., etc. Chacun mesure à sa manière les rétrécissements ; des notions exactes exigent presque toujours un temps assez long, et beaucoup de chirui-giens n'emploient pas d'instruments spéciaux.

Notons les grands services que l'on retire de l'emploi des bougies à boule ; elles franchissent assez aisément les rétrécissements d'avant en arrière et indiquent lorsqu'on les attire en sens inverse l'étendue de l'obstacle, la résistance, l'élasticité du tissu anormal.

On ne constate le plus souvent l'existence de plusieurs rétrécissements qu'après avoir dilaté celui qui est le plus rapproché du méat. Enfin le toucher indique quelquefois la longueur approximative du point rétréci dans les deux tiers antérieurs de l'urètre.

Si le rétrécissement est trop étroit pour permettre l'introduction des instruments explorateurs , on doit commencer par le dilater par les procédés ordinaires.

Les opérations proprement dites que l'on pratique dans les cas de rétrécissements de l'urètre sont extrêmement nombreuses , elles se rapportent à plusieurs méthodes qui comprennent elles-mêmes uu grand nombre de procédés.

Les diverses méthodes peuvent toutes se grouper sous deux chefs : 1" on agit en luttant contre l'élasticité et la résistance du tissu anormal dans le double espoir de les vaincre mécaniquement et aussi de modifier la vitalité de ce tissu. Le premier but seul est atteint dans

la majorité des cas, et l'on ne doit guère espérer de rendre à la muqueuse les caractères de l'état sain ; nous considérons donc comme extrêmement rares les cas de guérison radicale des rétrécissements ; le tissu qui les compose appartient à la classe des tissus inodulaires , il en partage les fâclieuses propriétés.

La dilatation, les injections forcées, peut-être l'électricité se rangent dans cette première catégorie.

2° On agit en ayant pour bnt d'agrandir mécaniquement le point rétréci en y pratiquant des solutions de continuité. Ces méthodes participent de la dilatation en ce qu'elles cherchent simplement à agrandir l'ouverture rétrécie en l'incisant, incision simple^ unique ou multiple , bornée au tissu même du rétrécissement ou franchissant ses limites, wre7ro?om te de M. Reybard, boutonnière; dans d'autres cas l'instrument tranchant n'intervient que pour faire sur le tissu morbide des mouchetures qu'on croit résolutives, scarification. Si la division est faite avec des instruments mousses, elle mérite plutôt le nom de déchirure, méthode de M. Perrève.

D'autres méthodes ne tendent plus à dilater, diviser, écarter le tissu morbide , mais bien à le détruire. Telles sont la cautérisation , la perforation, la résection.

Il est assez difficile, comme on le voit, de séparer nettement toutes ces opérations dont l'action est complexe et souvent combinée. Cependant la distinction là plus marquée qu'elles présentent consiste en ce que les unes luttent contre un obstacle que les autres détruisent violemment. Les premières n'amènent aucun désordre, aucune solution de continuité, les secondes donnent naissance à des plaies suivies de cicatrices qui réengendrent les accidents qui dans le premier cas se reproduisent tout seuls.

Ces données générales nous dispenseront de discuter la valeur des méthodes et des procédés ; elles guideront le praticien dans le choix qu'il devra faire et le préviendront des avantages qu'il peut en tirer et des inconvénients qu'il a à redouter.

Pour mettre en pratique la plupart de ces méthodes il faut d'abord franchir le rétrécissement ou au moins s'engager dans sa lumière. Lorsque dans la première séance on n'est pas parvenu à introduire la bougie, on peut, à l'exemple de Dujiuyti'en, la fixer de manière que sa pointe presse légèrement sur Tobstacle pendant quelques heures ; il n'est pas rare de la voir alors pénétrer d'elle-même.

Il faut toujours essayer des bougies de diverses grosseurs, les plus petites n'étant pas toujours celles qui pénètrent le plus aisément. Les bougies munies d'un renflement olivaire sont encore fort utiles. Les moyens spéciaux pour vaincre cette première difficulté n'ont pas

mauqué, et les procédés ou instruments de MM. Amassât, Béniqué, Maisonneuve, Blanchard peuvent être utiles ; nous signalerons entre autres les bougies en faisceau, les bougies à conducteur qui rappellent les instruments de Ducamp , etc., etc. Le procédé suivant qui tend à se généraliser est dû à M. Lei*oy d'EtioUes.

Bougies toriillées. — Le principal obstacle au passage des bougies ordinaires à travers certains rétrécissements tient à ce que la pointe de l'instrument , au lieu de s'engager dans leur lumière, vient arcbouter contre leur surface antérieure ; pour y remédier, on courbe en spirale l'extrémité d'une bougie fine en enroulant celle-ci pendant une ou deux minutes sur une grosse épingle, puis on l'introduit dans l'urètre et jusqu'au point rétréci en lui imprimant de légers mouvements de rotation sur son axe , le plus souvent elle franchit d'emblée le point rétréci ; dans le cas contraire, il faut la retirer un peu et la présenter de nouveau en la tournant sur elle-même.

Dilatation, — Elle peut être considérée comme l'opération fondamentale dans la cure des rétrécissements, elle est à la fois palliative et curative ; il faut toujours dilater le canal pour introduire les instruments destinés à cautériser, scarifier, inciser le rétrécissement ; enfin elle s'associe encore à toutes les méthodes soit pour en assurer les résultats primitifs, soit pour en prévenir les récidives, elle en est donc le complément indispensable.

La dilatation présente une foule de procédés secondaires qui diffèrent suivant l'espèce d'instruments qu'on met en usage, le temps qu'ils restent en place, la durée de leur emploi, le degré de force dont on use pour les faire pénétrer, enfin la dilatation est encore progressive ou instantanée , continue ou intermittente.

Dilatation progressive. — Elle se fait ordinairement avec des bougies élastiques ou en cire , en corde à boyaux, en ivoire ramolli, etc., etc. Les bougies médicamenteuses, imprégnées d'alun par exemple, n'agissent pas autrement que les autres, et n'ont aucune des vertus spéciales que leur attribuent certains chirurgiens.

La bougie enduite d'huile est portée dans le canal, la verge étant redressée comme s'il s'agissait du caihétérisme ordinaire, on la fait progresser avec beaucoup de lenteur et de précaution jusqu'au rétrécissement, le plus souvent elle s'y engage sans peine quand il n'est pas très-étroit ou qu'il a déjà été franchi ; si l'on trouve des difficultés, on retire un peu la sonde, on lui imprime quelques mouvements de rotation , puis on la pousse de nouveau contre l'obstacle. On s'aperçoit qu'elle est engagée lorsqu'elle est fortement serrée au niveau du point rétréci. Il faut en enfoncer vingt à vingt-deux centimètres de longueur pour arriver dans la vessie, mais saus risquer

d'irriter ou de blesser les parois de cet organe ; au bout d'un temps variable on remplace la première bougie par une autre plus volumineuse, et ainsi de suite jusqu'à ce que le canal ait repris ses dimensions. Il était d'usage autrefois de laisser l'instrument à demeui-e en le fixant à l'extérieur et en ne le changeant que tous les trois ou quatre jours. Cette pratique a des inconvénients sérieux , tels que l'incrustation des bougies, l'irritation de la vessie, l'inflammation, la perforation de l'urètre (Mercier), de telle sorte qu'elle est deveune presque exceptionnelle , il convient néanmoins d'y avoir recours quand le rétrécissement est très-étroit ou bien lorsqu'on éprouve de grandes difficultés à en retrouver l'oririce. Les sondes à demeure sont en général remplacées par la dilatation inlermiltenle ou par séances isolées qui cause peu d'accidents et n'empêche guère les malades de vaquer à leurs occupations. Le procédé suivant peut être offert comme type.

Procédé de Béniqué. — On dispose une série de bougies ou de cathéters métalliques en étain , gradués de telle sorte qu'il y ait environ soixante instruments variant entre un et dix millimètres de diamètre. Dans la première séance on cherche à introduii'e dans le rétrécissement le plus gros cathéter possible , celui-ci est aussitôt retiré et remplacé par le numéro imméiiiatement supérieur; un troisième instrument remplace le second et on en passe ainsi successivement plusieurs dans la m.ême séance, on peut même, si l'obstacle cède aisément, sauter un ou plusieurs numéros. Dans tous les cas la séance ne dépasse pas quelques minutes , et après quelques moments de repos , le malade est libre. On recommence le lendemain ou le jour d'après par le dernier numéro passé ou, si cela est impossible , par celui qui est au-dessous, on arrive souvent en quelques jours à rendre à l'urètre ses dimensions normales ; il ftiut dire cependant que cet heureux résultat est rare dans les cas de rétrécissements fibreux et anciens.

Les cathéters métalliques gradués ne sont pas indispensables et l'on peut disposer soi-même une série de bougies de plus en4)lus grosses qii'on emploie de la même manière.

Dilatation temporaire. — Dans le cas de rétrécissements très-durs, on introduit une bougie qu'on laisse huit à dix minutes en place et qu'on remplace par une seconde, puis une troisième au besoin ; cette dernière est fixée pendant une heure ou deux , au bout de ce temps le malade lui-même la retire; on recommence le lendemain s'il ne survient pas d'accidents, on peut du reste en ce cas se servir d'une seule bougie , lorsqu'elle est à ventre, c'est-à-dire conique , et que le malade prend soin de la pousser progressivement ; elle agit alors à

la, manière d'un coin, et résume l'action (Vune ]ons;no ^^rie d'Jn'^tvnments dilatants.

On doit avoir soin de polir très-exactement l'extrémité des bougies en corde à boyaux en raison de leur dureté. M. Malgaigne conseille avec raison de ramollir dans l'eau tiède l'extrémité des bougies en gélatine afin d'éviter de blesser l'urètre.

Si l'on adopte les instruments à demeure, on remplace le plus tôt possible les bougies par des sondes creuses dont on bouche l'extrémité extérieure au moyen d'un fausset que le malade retire quand le besoin d'uriner se fait sentir.

Enfin on a cherché, mais sans grand succès, à dilater l'urètre avec divers instruments, sacs à air(Arnost, Ducamp), pinces à deux branches, corps olivaires mobiles sur un conducteur, etc., etc.

Dilatation forcée. — Procédé de Mayor. — Au lieu de procéder lentement et en proportionnant le volume des sondes au calibre et à la résistance du rétrécissement , on a proposé une dilatation rapide et instantanée. Mayor surtout préconise cette méthode en s'appuyant sur la proposition suivante : « Plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre, plus l'urètre offre de difficultés au cathétérisme, plus l'emploi d'un cathéter volumineux est utile. » Il se servait donc d'une série de cathéters métalliques en étain composés de six numéros dont le moins volumineux présente deux lignes de diamètre, le plus gros quatre lignes et demie; il commençait d'emblée par le plus mince et l'introduisait comme une sonde ordinaire. Anùvé au contact du rétrécissement, il poussait l'instrument avec une certaine force, craignant d'autant moins de blesser l'urètre que le cathéter était plus volumineux. Si le rétrécissement était franchi, on passait à un numéro plus élevé jusqu'à ce qu'on fût arrivé au dernier, et alors la dilatation pouvait passer pour complète.

Les avantages de ce procédé ont été certainement exagérés par l'auteur et trop dépréciés par d'autres chirurgiens. Certes il est douloureux, échoue assez souvent et n'est pas exempt d'accidents; mais il s'appuie sur un fait incontestable , c'est-à-dire qu'il est souvent beaucoup plus facile de faire le cathétérisme avec une sonde d'un volume moyen qu'avec une fine bougie. Le procédé de Mayor sagement employé conviendra bien dans les cas où le tissu du rétrécissement est très-élastique , quand il y aura spasme de l'urètre , etc. Il est probable que parfois il triomphe du rétrécissement en y occasionnant quelques déchirures, sortes de débridements.

Procédés de M. Perrève. — Nous rapprochons de la dilatation forcée les procédés de M. Perrève qui n'en diffèrent que parce qu'il faut d'abord que le rétrécissement soit franchi et même assez largement

ouvert pour y faire agir les instruments dilatateurs, mais qui agissent certainement en déchirant le tissu du point rétréci plutôt qu'en triomphant seulement de son élasticité.

M. Perrève a employé deux instruments ; le premier est représenté (Instr. , pi. XIX et XX, tig. 28), c'est ie dilatateur à traverse; le second se compose essentiellement de deux tiges d'acier juxtaposées et figurant un cathéter lorsqu'elles sont réunies ; elles sont articulées à leur extrémité vésicale et peuvent s'écarter à l'extrémité opposée à. des degrés variés, au moyen de l'interposition d'un mandrin conique que l'on fait glisser dans deux demi-cannelures creusées sur les surfaces de contact de chacune d'elles.

Lorsque cet instrument a franchi le rétrécissement et le dépasse de quelques centimètres , on écarte les deux branches au moyen du mandrin dilatateur; celui-ci agit à la manière d'un coin et écarte d'une manièi'e rapide et irrésistible, les deux moitiés du dilatateur. Les parois urétrales' mais surtout le point rétréci, sontdilates de vive force. Ce procédé est très-rapide et surtout fort expédiiif , car le calibre du canal est rétabli en une seule séance. Cependant il n'est pas exempt de dangers , et l'on a cité à la suite de son emploi un cas de mort paraissant résulter d'une déchirure étendue de l'urètre.

Scarifications. — Débridement multiple. — On se propose dans cette méthode de porter l'instrument tranchant sur le tissu du rétrécissement pour agrandir immédiatement sa lumière et dans l'espoir un peu hypothétique que les incisions auront sur le tissu mox'bide une action résolutive. Le premier but est à peu près le seul sur lequel on puisse compter , on l'obtient en faisant une ou plusieurs incisions simultanées ou successives, d'autant plus restreintes qu'elles sont plus multipliées, et qui dans tous les cas portent uniquement sur le tissu morbide sans en franchir les limites et sans atteindre les couches sous-jacentes. C'est surtout dans les cas de rétrécissements valvulaires ou d'une longueur peu considérable, que cette opération arrive; elle donne naissance aune ou plusieurs petites plaies dont les lèvres s'écartent immédiatement et donnent un accès facile à l'urine et aux sondes volumineuses dont l'emploi ultérieur est indispensable pour continuer le traitement.

Les incisions se font à l'aide d'instruments appelés urélrotomes ou scarificateurs de l'urètre. Ils sont extrêmement multipliés; nous en avons fait représenter plusieurs ( Instr. , pi. XIX et XX , fig. 17 à 22 ). Ils sont droits ou courbes suivant le point de l'urètre que l'on veut inciser, ils agissent d'arrière en avant et doivent préalablement iranchir le rétrécissement, ils sont construits à peu près tous d'après le même principe, et se composent essentiellement d'une canule plus

ou moins volumineuse, et dans laquelle se meut un stylet arméàsou extrémité vésicale d'une lame cachée dans l'intérieur de la sonde, lors de l'introduction de l'instrument, et susceptible de devenir saillante à l'aide de divers mécanismes, lorsqu'on veut inciser le rétrécissement; ces lames sont tantôt terminales, tantôt logées dans une rainure ou une fenêtre latérales situées près de l'extrémité vésicale de la canule. Dans les urétrotomes courbes, la lame fait presque toujours saillie du côté de la convexité , car c'est la paroi inférieure de l'urètre qu'on incise le plus ordinairement. Les scarificateurs n'ont qu'une seule lame ; cependant ils peuvent en présenter deux ou un plus grand nombre. M. Leroy d'Etiolles se sert d'un urétrotome analogue au brise-pierre urétral et qui coupe les rétrécissements à la manière de ciseaux. Quelques-uns de ces instruments agissent d'avant en arrière, c'est-à-dire divisent le rétrécissement par transfixion, mais leur usiige e.-t généralement rejeté.

Voici la manière de se servir de ces divers instruments : on commence à dilater les rétrécii-sements , on reconnaît avec soin leur situation , leur profondeur, leur étendue ; le scarificateur est introduit fermé dans l'urètre , et l'extrémité de la canule doit dépasser le point rétréci , de manière que la lame , devenue saillante , se trouve en arrière de celui-ci; la canule étant alors maintenue immobile, on fait marclier d'arrière en avant le tranchant devenu libre , et dans une étendue assez grande pour diviser le tissu mordide sans atteindre les portions saines de l'urètre ; le degré de saillie de la lame est calculé d'avance et en rapport avec l'étroitesse du point induré. Lorsque l'on siafipose que l'obstacle est divisé, on peut, dans la même séance scarifier un autre point ou remettre cette opération à une séance suivante. La lame est rentrée dans la canule, et celle-ci retirée du canal. Quelquefois la manœuvre est répétée plusieurs fois les jours suivants ou en espaçant davantage les opérations.

Les accidents de la scarification sont généralement peu graves, l'hémorrhagie a été observée quelquefois, le plus souvent on s'en rend maître sans peine; cette méthode n'est que palliative. Le rétrécissement reparaît lors de la cicatrisation des petites plaies : cependant la récidive peut être fort éloignée.

Urétrotomie. — La méthode des petites incisions que nous venons de décrire ne s'attaque qu'au tissu du rétrécissement. Mais les grandes incisions ont été aussi mises en usage et de deux manières : de dedans en dehors et de dehors en dedans.

Urétrotomie de dedans en dehors. ■ — M. Reybard propose de diviser, non-seulement toute l'épaisseur du rétrécissement, jnais encore les parties molles qui le supportent jusqu'à la peau de la verge exclu-

sivement, c'est-à-dire le tissu spongieux et la tunique fibreuse extérieure de l'urètre. L'incision est faite de dedans en dehors au moyen d'un urétrotome construit d'après les mêmes principes que les instruments du même genre, mais qui en diiFère par l'étendue de la lame ; celle-ci, en effet, semblable à une lame de canif, a deux ou trois centimètres de longueur et fait presque, lorsqu'elle devient saillante, un angle droit avec le r3ste de la sonde. L'instrument est introduit dans l'urètre et traverse le point rétréci, puis la lame se déploie en arrière de celui-ci et le divise d'arrière en avanl, quelle que soitla forme du rétrécissement. L'incision doit toujours porter sur les parties latérales, parce qu'en ce point les parties du canal ont moins d'épaisseur et qu'on évite les artères bulbeuses placées inférieurement.

La profondeur de cette incision est à peu près de cinq à six milliïnètres, sa longueur de six centimètres ; il esr important que la tunique fibreuse de l'urètre soit divisée pour que les lèvres de la plaie puissent s'écarter d'une manière suffisante; on s'oppo>e à leur réunion, et l'on cherche, au contraire, à les faire cicatriser isolément, il en résulte que, non-seulement la lumière du canal est rétablie, mais qu'il se forme, entre les bords de l'incision écartés et cicatrisés, une certaine largeur de tissu inodulaire nouveau, lisse, uni, non rétractile, qui s'ajoute aux parois urétrales et en augmente l'étendue.

Pour écarter les surfaces saignantes , M. Reybard a recours à la dilatation à l'airle d'instruments divers ou de sondes -volumineuses, mais il pense qu'il ne faut pas les laisser à demeure et qu'il est préférable de les introduire chaque jour pendant un mois environ , en les laissant pendant quelques minutes seulement au contact de la plaie.

Les accidents de l'urétrotomie ainsi pratiquée, sont : l'hémorrhagie qui n'est pas rare et s'accompagne quelquefois d'ecchymoses. Les accès de fièvre sont également fréquents , mais toutes les méthodes y exposent; l'inflammation delà plaie en est quelquefois le point de départ. Quanta l'infiltration d'urine qu'on serait disposé à redouter a priori, elle est rare et facile à prévenir.

Électricité. — L'application de cet agent à la cure des rétrécissements est de date récente et due à M. Werteimber. Cette méthode n'a pas encore été suffisamment sanctionnée par les. faits.

Les méthodes dont il nous reste à parler ont pour but , sinon pour effet, de détruire le tissu pathologique , soit progressivement par les caustiques, soit mécaniquement et d'un seul coup en en retranchant une partie avec l'instrument tranchant. La plus célèbre de ces méthodes est la cautérisation , elle a joui d'une grande faveur; aujourd'hui, bien déchue, elle n'est que très-rarement appli-

qnée, et bon nombre de chirurgiens la proscrivent d'une manière absolue. On la pratique de deux manières : latéralement et d'avant en arrière. La cautérisation latérale suppose que le rétrécissement est franchissable et peut admettre des instruments déjà assez volumineux. La cautérisation antérograde, au contrairCj attaque le rétrécissement par la partie antérieure et sans s'engager dans la lumière; aussi ce procédé s'applique-t-il dans deux cas : lorsque le rétrécissement est étroit mais perméable , et dans ceux où le canal semble absolument oblitéré.

On a imaginé pour cette opération un très-grand nombre de portecaustiques. Ils sont tons essentiellement composés d'une canule métallique ouverte à son extrémité vésicale, ou percée au voisinage de cette dernière d'une fenêtre latérale ; et d'un stylet porte-caustique qui se meut dans la canule d'arrière en avant, ou en y exécutant un mouvement de rotation , de façon en un mot que ces mouvements du stylet puissent alternativement dérober ou mettre au contact du rétrécissement une petite masse de caustique coulé dans une cupule terminale ou dans une rainure longitudinale dont ce stylet est muni à son extrémité vésicale (Instruments, pi. XIX et XX, fig. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Du reste les porte-caustiques peuvent être droits ou courbes ; ils sont de calibres variables suivant qu'on se propose de leur faire franchir le rétrécissement ou de les pousser seulement au contact avec lui ; généralement la canule , aussi bien que le stylet porte-caustique sont gradués afin qu'il soit possible de savoir à quelle distance on opère et dans quelle étendue on pratique la cautérisation.

Le caustique le plus usité est le nitrate d'argent; pour en charger l'instrument, ainsi qu'il est indiqué ci-dessus, il faut le réduire en très -petits fragments qu'on fait fondre à l'aide d'un jet de flamme dirigé avec un chalumeau , ou en le plaçant au-dessus d'une bougie allumée.

Procédé de Ducamp, — Le porte - caustique est introduit fermé dans l'urètre et poussé jusqu'au rétrécissement. Dès que celui-ci est atteint par la canule , on pousse le stylet, et le petit cylindre de platine qui le termine s'engage dans le rétrécissement; on tourne alors la rainure chargée de caustique sur le point que l'on veut cautériser ; ou bien, si le rétrécissement est central, on tourne le stylet sur son axe à plusieurs reprises , de manière à cautériser circulairement. On prolonge en général la cautérisation pendant une minute. La quantité de caustique qui se fond est à peine d'un centigramme : auissi l'escarre produite est-elle très-peu étendue. Une seule cautérisation n'est pas suffisante, il faut faire de nouvelles séances , de

trois jours en trois jours, et en ayant soin de repi-endre chaque fois l'empreinte du rétrécissement. Il faut aller jusqu'à passer sans difficulté une sonde de six à sept millimètres. Nous nous contenterons de décrire ce seul procédé, tant les autres s'en rapprochent, au point de vue du manuel ; c'est la forme et les modifications des instruments qui constituent à peu près toutes les différences entre les pi-océdés; il suffit donc d'étudier les porte-caustiques dont le mécanisme est généralement assez simple pour comprendre les procédés de MM. Lallemand, Heurteloup, Amussat, etc., etc. Nous dirons cependant quelques mots de la cautérisation antérograde de M. Leroy d'EtioUes.

Lorsque les rétrécissements se montrent réfractaires au passage de toute espèce de bougies ou de sondes, M. Leroy emploie des instruments droits ou courbes suivant le point où siège l'obstacle, et qui consistent dans une canule volumineuse ouverte à ses deux extrémités. Dans son intérieur est reçue une tige flexible de Vaucanson, susceptible de tourner sur son axe même dans un conducteur curviligne et qui porte à son extrémité un petit cylindre de nitrate d'argent ou de caustique de Vienne solidifié. Le caustique est maintenu appliqué contre l'obstacle pendant deux à trois minutes; trois ou quatre séances répétées à quatre ou cinq jours d'intervalle détruisent le tissu morbide et rétablissent une voie assez large pour permettre de continuer la cure par la dilatation. MM. Leroy et Vidal disent avoir obtenu de beaux succès par cette méthode.

En résumé la cautérisation des rétrécissements est très-infidèle ; elle n'amène en général qu'une amélioration passagère, car il ne faut pas oublier que le rétrécissement est formé par un tissu inodulaire, et que l'on ne fait que pallier à la propriété rétractile de ce tissu , en y faisant des pertes de substance. Le retrait du produit pathologique se renouvelle fatalement et lui fait acquérir alors un degré d'induration déplus en plus marqué. Ces dernières remarques sont applicables à Vexcision et à la résection, qui consistent à enlever le tissu cicatriciel au moyen d'une sorte d'emporte-pièce. L'excision convient surtout aux rétrécissements anciens , qui ont pour siège la portion rectiligne de l'urètre ; perméables , mais récidivant toujours, malgré la dilatation et les scarifications répétées.

Dans la longue liste de procédés et de méthodes applicables aux . coarctations urétrales, nous placerons en première ligne la dilatation qui doit intervenir dans tous les cas comme méthode palliative lente mais sûre, et aussi comme opération préliminaire et complémentaire. Quel que soit, en effet, le procédé auquel on doive une amélioration, il faut prescrire au malade de se passer des bougies volumineuses

to\i5 les huit jours an moin?, afin de prévenir une récidive trop prochaine

La dilatation forcée, les petites incisions sont également des méthodes palliatives, mais beaucoup plus expéditives que la dilatation simple : ces avantages sont compensés par des accidents souvent assez sérieux.

Injections forcées. — Cathélérisme force'. — Boutonnière. — Lorsque le rétiécisseraent n'a pu être franchi par aucun des moyens que nous avons indiqués, et que les accidents cauî-és par la rétention d'urine ne permettent aucune temporisation, il existe plusieurs moyens extrêmes , sans compter la ponction de la vessie qui a été précédemment décrite.

Ces opérations sont : les injections forcées, le cathétérisme forcé, la boutonnière.

Injections forcées. — M. Amussat a tenté de les réhabiliter en s'appuyant sur ce fait que la lumière de certains rétrécissements réputés infranchissables, tout exiguë qu'elle soit, existe encore, mais se trouve obturée par un bouchon muqueux trè^-adhérent. Voici le procédé de ce chirurgien : une sonde de gomme élastique d'un petit diamètre et percée à ses deux extrémités, est introduite dans l'urètre et poussée jusqu'au point rétréci; à l'ouverture extérieure de la sonde s'adapte une bouteille de gomme élastique, munie d'une canule iine et très-exactem.ent remplie d'eau tiède ; la verge étant fortement serrée sur la sonde, on presse brusquement sur la poche élastique qui projette jusqu'au rétrécissement un jet liquide Hliforme , animé d'une impulsion rapide et énergique. Le bouchon gélatineux est alors repoussé en arrière, et après une ou plusieurs tentatives rapprochées, il s'écoule souvent une certaine quantité d'urine.

Si la pression de la main droite ne paraît pns assez énergique, l'opérateur place la poche élastique entre ses deux genoux et la compi'ime ainsi plus fortement.

Ou devra répéter cette tentative qui a réussi quelquefois et qui d'ailleurs présente peu de dangers; ou conçoit qu'elle est susceptible d'échouer et qu'il doit nécessairement en être ainsi dans les cas rares, mais incontestables , d'oblitération complète de l'urètre.

Cathétérisme forcé. — On se propose dans cette opération de se frayer de vive force, une voie artificielle à travers le tissu du rétrécissement. Boyer surtout a vulgarisé cette opération. On se sert pour la pratiquer, d'une sonde métallique , conique , légèrement combe et assez forte pour ne point ilécidr.

Boutonnière. — La boutonnière est une opération qui ne convient pas seulement aux rétentions d'urine : elle s'applique dans plusieurs

autres circonstances ; et la manière dont on la pratique , permet de la confondre avec la taille urétrale. Son but, en effet, est d'ouvrir à travers les téguments une voie jusqu'à l'urètre : or, cette indication se présente :

1" Dans le cas de rétention d'urine causée par un rétrécissement ou arête;

2" Lorsqu'il s'agit d'extraire un corps étranger introduit dans l'urètre ;

3" Lorsque l'on veut, à la suite de la taille hj'pogastrique ou de l'urétroraphie , fournir à l'écoulement de l'urine une voie temporaire.

Si l'on fait la boutonnière sur un canal sain, comme dans la taille sus-pubienne par exemple, l'introduction du cathéter cannelé rendra l'opération facile. Dans les cas de rétention d'urine, l'urètre, distendu par le liquide, pourra quelquefois être assez facilement reconnu , malgré l'absence du conducteur ; il en sera de même dans le cas de corps étrangers. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et lorsque l'urine s'écoule par deux fistules , le canal est revenu sur luimême, et il est parfois très-laborieux de le mettre à découvert.

OPÉRA.TIONS DES FISTULES URINAIRES (pi. 69, fig. 6, 7, 8).

Les fistules urinaires proviennent de causes traumatiques ou surviennent à la suite d'infiltrations urinaires, d'abcès urineux, etc., etc.

Elles établissent une communication 1° entre la vessie et la surface du tégument comme cela s'observe à la suite de la taille hypogastrique; 2° entre la vessie et le rectum ou le vagin ; nous y reviendrons à propos des fistules vésico-vaginales ou rectales; 3" entre l'urètre et une cavité voisine , vagin , rectum ; 4° entre l'urètre et la surface des téguments , ce sont les plus communes ; 5" des communications accidentelles et permanentes peuvent s'établir entre les voies urinaires et des cavités voisines, ainsi on a observé des fistules urétro-utérines, réno-pulmonaires, etc. Ces variétés n'intéressent que peu la médecine opératoire.

Fistules urinaires urétraîes. — On en a admis d'incomplètes ou borgnes internes; les complètes sont beaucoup plus fréquentes et plus accessibles au chirurgien. On les distingue survant leur siège en péniennes , scrotales et périnéales. Une autre distinction non moins utile est relative à leur cause : tantôt elles succèdent à une plaie, à une gangrène, à une rupture de l'urètre, ce canal étant sain et ayant conservé son calibre; tantôt, au contraire, elles coïncident

avec un ou plusieurs rétrécissements ayant amené la rupture de l'urètre et l'infiltration urineuse. — Enlin les fistules urinaires sont uniques ou multiples, rectilignes ou tortueuses, simples ou compliquées de clapiers, d'indurations des parties molles, de calculs engagés dans leur trajet, etc. , etc. , toutes circonstances qui influent beaucoup sur le choix de tel ou tel procédé.

Quant à la curabilité, on peut dire d'une manière générale qu'elle est d'autant plus douteuse que le trajet fistuleux est plus direct, que la fistule est plus large et s'accompagne de perte de substance, qu'elle siège plutôt à la verge qu'au périnée, etc., etc. On commence toujours par explorer l'urètre: si ce canal est rétréci , on traite le rétrécissement a'une manière convenable et l'on voit souvent les fistules se cicatriser spontanément quand le cours des urines est rétabli.

Les nombreux moyens mis en usage contre les fistules urinairea urétrales, se rapportent à deux catégories. Dans la première , les moyens thérapeutiques sont indirects et ont pour but d'empêcher l'abord de l'urine dans la fistule ; dans la seconde catégorie qui contient de nombreuses méthodes , on agit sur les fistules ellesmêmes et sur les parties molles environnantes.

Traitement indirect. — Méthode ancienyie. — On introduit dans la vessie une sonde courbe ou l'ectiligae (Amussat), puis la sonde est fixée à demeure et débouchée chaque fois que le besoin d'uriner se fait sentir. Cependant il arrive quelquefois que l'urine passe entre la sonde et la paroi urétrale et s'engage dans la fistule. Pour remédier à cet inconvénient, on a proposé de tenir constamment la sonde débouchée pour que l'urine puisse s'écouler à mesure qu'elle est sécrétée. Boyer conseillait de substituer à la sonde une bougie assez volumineuse pour remplir le canal; le malade devait la retirer chaque fois qu'il voulait uriner. La méthode ancienne convient souvent dans les cas de rétrécissements et lorsque les fistules sont assez récentes, dépourvues de complications, et qu'elles siègent enfin soit au périnée, soit aux bourses.

Méthode de Ducamp. — Cathétérisme répété. — La sonde à demeure a de graves inconvénients : tenir dans la vessie une sonde débouchée n'est pas sans danger. Aussi Ducamp proposait-il une tout autre méthode, consistant à prévenir l'abord de l'urine dans les fistules en sondant les malades chaque fois que le besoin d'uriner se fait sentir; cette pratique convient surtout aux fistules pénit-nnes : elle irrite beaucoup moins l'urètre qu'un instrument qui y reste en permanence.

Traitement direct. •=- Il comprend la compression , les injections,

la cautérisation , les incisions destinées à réunir plusieurs fistules voisines , l'excision des callosités des portions de peau décollées , enfin la suture ou urétroraphie et l'urétroplastie. Les premières opérations conviennent surtout aux fistules du périnée et des bourses ; elles ne sauraient être décrites comme procédés opératoires , car elles diflPèrent considérablement d'un sujet à l'autre.

La suture et l'autoplastie de l'urètre s'appliquent plus particulièrement aux fistules péniennes.

Urétroraphie. — On doit la tenter lorsque la perte de substance de la paroi inférieure de l'urètre n'est pas trop considérable, mais il faut avouer qu'elle ne réussit pas souvent ; on commence par aviver la fistule, lui donner une forme un peu allongée, autant que possible, exciser les callosités, puis on met en usage la suture à points séparés ou la suture entortillée , et l'on réunit ensuite les lèvres de la fistule sur la convexité d'une sonde de gomme élastique préalablement introduite dans l'urètre.

M. Malgaigne attribue à la présence de cette sonde une grande part dans les insuccès de l'urétroraphie^ il propose donc de la supprimer et de lui substituer le cathétérisme répété.

M. Ricord, dans un cas de fistule peu étendue, a réussi avec la suture en bourse. Un des meilleurs moyens d'assurer le succès de cette opération consiste à pratiquer les incisions latérales de Diefienbach. Ici la suture est combinée avec avantage à l'autoplastie par glissement.

Urétroplastie. — On a réparé les pertes de substances de l'urètre à l'aide des trois méthodes autoplastiques. A. Cooper, Carie, Delpech ont mis en usage la méthode indienne, qui convient surtout dans le voisinage des bourses. L'abondance du tégument en ce point permet de renouveler plusieurs fois l'opération quand les premières tentatives sont infructueuses; on peut du reste prendre de la peau à la cuisse, à l'aine, etc., etc. La méthode italienne est peu favorable ; il est préférable de recourir à la méthode française, c'est-àdire à l'autoplastie par glissement, qui est favorisée par la laxité des téguments de la verge. On peut tailler deux lambeaux latéraux qu'on ramène sur la ligne médiane ; mais il vaut mieux , comme l'a fait M. AUiot, tailler d'un côté de la fistule un petit lambeau quadrilatère, faire de l'autre côté une perte de substance symétrique qui reçoit le lambeau comnae une mortaise reçoit un tenon. Il résulte de là que la suture est latérale et par là mieux soustraite au contact de l'urine. Il faut être averti que, dans toutes ces opérations, les insuccès et les demi-succès sont fort communs et que la guérison n'arrive souvent qu'après plusieurs opérations successivesi

Imper foraiion du gland. — Débridement du méai ( pi. 69 , Rg. 9 et 9 bis). — Le gland peut être imperforé lors de la naissance; ce vice de conformation exige l'intervention immédiate de la chirurgie. Le plus souvent l'urètre est distendu par l'urine, en arrière de l'obstacle; il suffit alors de faire une incision à la place du méat, et de plonger un trocart pour rejoindre l'urètre dilaté; la voie nouvelle, ainsi formée, est maintenue béante, à l'aide de sondes volumineuses laissées à demeure jusqu'à la cicatrisation.

L'éti'oitesse trop considérable du méat urinaire ou son ouverture par deux pertuis superposés gênent parfois la miction et l'éjaculation ; c'est surtout lorsque l'introduction des sondes ou des instruments de lithotritie est nécessaire, que cette légère difformité doit être opérée.

L'incision est généralement adoptée : on introduit dans le canal un bistouri à lame étroite, droit ou légèrement recourbé en croissant ; on garnit sa pointe d'une petite boulette de cire et on l'engage à un centimètre de profondeur, puis on élève le manche de l'instrument de manière à faire sortir la pointe à une distance assez grande pour avoir un méat suffisant, et enfin on coupe d'un seul coup le pont de parties molles soulevé par le bistouri ; la même opération est applicable à l'hypospadias léger.

Procédé de M. Civiale. — On emploie une sorte de petit lithotorae caché, qu'on introduit fermé dans l'urètre, on l'ouvre au degré convenable, et en le retirant on divise d'un seul coup les tissus sans prévenir le malade ; l'incision a lieu du côté du frein. Quel que soit le procédé adopté, il faut empêcher la réunion des lèvres de la petite plaie par l'interposition d'un corps étranger.

Fixation des sondes et des bougies à demeure (pi. 69, fig. 10). — La sonde ne doit pas dépasser de plus de trois centimètres le col de la vessie ; on place les liens qui doivent la maintenir en place à la même distance du méat urinaire; ces six centimètres que la bougie présente de plus que le canal sont destinés à parer aux érections.

Premier procédé. — Si le malade porte un suspensoir, on y fixe quatre rubans de fil : deux supérieurs, deux inférieurs, et on vient les fixer à la bougie ou à la sonde, en ayant soin de ne pas trop serser le nœud sur celte dernière sous peine de l'oblitérer.

Deuxième procédé. — On noue une mèche de coton à l'extrémité de la sonde , on ramène les deux extrémités de cette mèche derrière la couronne du gland , et on les noue ensemble, puis les chefs du fil sont écartés ; ils entourent le gland , et sont enfin réunis sur la face dorsale de la verge par une rosette qu'on peut serrer ou desserrer à volonté.

Troisième procédé. —Les bouts de la mèche de coton, fixés à la sonde, sont ensuite ramenés sur les côtés de la verge et maintenus par quelques tours peu serrés , d'une étroite bandelette de diachylon ; c'est le moyen le plus simple et le plus solide. On pourrait, à la place du diachylon, se servir d'une bandelette de caoutchouc en forme d'anneau.