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CATHETERTSME ET LITHOTRITIE.

Fio". 1. — Caihélérisme recfiligne.

a. position de la sonde au premier temps de l'opération ; a', positio!i de la sonde au second temps montrant l'inclinaison qu'il faut lui donner pour lui faire franchir laportion soiis-pubienne et l'engager dans la portion membraneuse b; a", la sonde ayant parcouru tout le canal; g, h, quart de cercle parcouru par l'instrument, dans les trois temps de l'opération ; c, la prostate; cl, la symphyse; e, le bulbe; e', le testicule; f, la vessie.

Fig. 2. — Cathétérisme avec la sonde exploratrice et les instruments de lithotriiie.

a, position de la sonde au premier temps de l'opération ; a', la même lorsqu'elle est introduite dans la vessie-, b, la pointe de la sonde dans la région prostatique ; gf, h, quart de cercle décrit par l'instrument ; c, la prostate ; d, la symphyse ; e, le bulbe ; e', le testicule.; f. la cavité vésicale.

Fig. 2 bis. — Cathétérisme explorateur. Position des calculs.

a, la sonde exploratrice ou le brise-pierre traversant l'urètre et pénétrant dans la vessie; b, son extrémité franchissant le col; c, la prostate ; d, la symphyse ; e, le bulbe ; e', le testicule ; f, la vessie ; g, les calculs logés dans le bas-fond de la vessie , assez loin en bas et en arrière du col. Cette situation explique comment on a peine à les rencontrer avec la sonde de trousse, et combien il est facile au contraire de les atteindre avec la sonde à petite courbure, lorsqu'on a soin de diriger son bec en arrière et en bas.

Fig. 3. — Extraction d'un calcul urétral.

a, b, pince à deux branches droite, introduite jusqu'à la région membraneuse ; b', un calcul saisi entre les deux mors de la pince et prêt à être extrait; c, prostate; d, symphyse; e, bulbe; e', testicule.

Fig. 4. — Lithotriiie. — Procédé par percussion. — Calcul saisi dans la vessie entre les deux mors du lithotribe.

a, le brise-pierre ou lithotribe ; a', cylindre creux annexé à la branche femelle; la portion de la branche mâle qui est munie de dents, fait saillie dans le cylindre, celui-ci est destiné à recevoir le pignon qui met les deux branches en mouvement l'une sur l'autre ; a", plaque

eircuîaire sur la branche mâle destinée à servir de point d'appui aux doigts ; a'", renflement discoïde muni d'un bouton terminant la même branche et destiné à recevoir le choc du marteau dans le brisement par percussion.

Le brise -pierre est solidement maintenu par les deux mains d'un aide et par la main gauche du chirurgien, dont la maiu droite est armée du marteau.

b, extrémité vésicalc du brise-pierre; b', branche mâle; £»", branche femelle; c, le calcul; d, e, e\ e", coupe de la paroi abdominale et de la vessie pour montrer l'action de l'instrument dans l'intérieur de la cavité vésicale f.

Fig. 4 bis. — Cette ligure montre la manière de se servir du pignon. Le brise-pierre est solidement saisi avec la main gauche, dont le pouce presse fortement sur la branche mâle. Le p'gnon introduit dans le cylindre est saisi de la main droite qui lui imprime des mouvements de rotation sur son axe. Les deux engrenages du pignon et de la branche mâle se rencontrant, celle-ci est mise en mouvement, et les mors sont écartés ou rapprochés.

LITHOTRITIE.

La lithotritie est une opération qui a pour but, comme l'indique son nom, de réduire en fragments les calculs vésicaux sans pratiquer d'opération sanglante.

L'idée première de cette opération est fort ancienne : on trouve des allusions plus ou moins claires dans Azzarhavi, A.Benedictus Sanc-torius, Fabrice deHilden. On trouve partout citées, les histoires d'un moine de Cîteaux et d'un major Martin qui seraient parvenus à détruire sur eux-mêmes des calculs vésicaux par des procédés plus ou moins ingénieux. On doit considérer comme plus importantes les tentatives de Gruithuisen (18l2j médecin bavarois qui indiqua nettement la perforation , et d'Elgerton qui imagina une sorte de râpe fort ingénieuse (1816).

Ces essais ne s'étaient point vulgarisés, lorsque parurent à peu près vers la même époque f 1818, 1822;, les travaux de MM. Civiale, Amussat et Leroy d'EtioUes.

Depuis cette époque, la lithotritie a été tellement étudiée, modifiée et augmentée qu'il serait long et difficile d'en tracer une histoire même abrégée.

1" Une première classe de contre-indications est relative à l'âge et au sexe. La taille réussit très-bien chez les enfants, et d'une

autre part le calibre très-restreint de l'urètre empêche l'introductioD d'instruments suffisamment volumineux ; on a bien paré à ce dernier inconvénient, mais la majorité des chirurgiens rejettent la H thotrilie pendant le cours de l'enfance et de l'adolescence.

Chez la femme, la taille vestibulaire est simple et peu dangereuse; d'un autre côté, la dilatabilité et la brièveté de l'urètre permettent l'extraction de calculs assez volumineux. Ces raisons ne nous paraissent pas militer contre la lithotritie, car elles favorisent également la réussite de cette dernière opération qu'on peut pratiquer avec des instruments droits, très-forts, et sans que la manœuvre soit pénible.

2° L'état pathologique des organes génito-urinaires, et surtout de la vessie, suscite des obstacles plus graves, et soulève des objections plus sérieuses. La lithotritie n'est guère applicable dans les cas d'hypertrophie concentrique de la vessie, lorsque ses parois trèsépaissies sont presque moulées sur la surface du calcul. Le jeu des instruments est dans ces cas rendu très-difficile et même périlleux.

La même réflericn est applicable aux cas où la vessie est trèssensible, où le contact des brise-pierres détermine des contractions spasmodiques plus ou moins durables de ce réservoir. Cet état de spasme peut exister en l'absence de toute maladie organique, et tenir seulement à l'extrême sensibilité du malade ; mais dans un bon nombre de cas il est lié à un état pathologique, aussi le voit-on survenir dans des cas de cystite aiguë ou chronique, dans le catarrhe de la vessie.

La cystite aiguë , le catarrhe vésical étant souvent entretenus par la présence de la pierre, la première indication est d'enlever le corps étranger, et il existe des observations dans lesquelles la lithotritie a réussi malgré ces circonstances défavorables. Dans tous les cas, il faut agir avec la plus grande prudence et s'arrêter si les accidents inflammatoires deviennent plus aigus.

Le cancer de la vessie bien confirmé interdirait toute tentative opératoire. La paralysie de la vessie n'empêche pas le hroiement de la pierre, mais néanmoins est une circonstance très -défavorable parce que les fragments du calcul ne peuvent être expulsés et S('journent dans le réservoir urinaire où ils peuvent même devenir le noyau de nouveaux calculs.

L'hypertrophie partielle de la prostate necontre-indiquela lithotritie que lorsque le canal de l'urètre est assez dévié pour rendre difficile l'introduction des instruments. Si l'hypertrophie est générale, l'urètre est plutôt élargi, l'obstacle précité disparaît: mais si on

constate alors un calcul prostato-vésical ou vésico-prostatique , la taille est généralement adoptée de préférence.

L'existence d'un rétrécissement spasmodique ou organique de l'urètre, d'un hypospadins , la présence d'un calcul engagé dans le canal, etc., etc., ne sont point des contre-indications à l'opération qui nous occupe, elles en retardent seulement l'application. Il faut, en effet, traiter ou pallier ces lésions jusqu'à ce que le manuel opératoire soit devenu praticable. Il est bien rare que les accidents occasionnés par le calcul, soient assez pressants pour que l'ablation de celui-ci ne puisse être différée.

3" Un certain nombre de contre-indications dérivent du calcul luimême; ainsi , le volume considérable de celui-ci , sa dureté extrême loi'squ'il est par exemple composé d'oxalate de chaux, son enchatonnement dans les cellules de la vessie ou dans la terminaison de l'un des uretères, sont autant de circonstances qui rendent la lithotritie plus ou moins impraticable. La forme, le nombre des calculs, sans constituer des obstacles aussi sérieux , font quelquefois comme dans les cas pi'écédents , préférer la taille.

4" Les altérations concomitantes des parties supérieures de l'appareil urinaire, uretères, bassinet, reins, sont de fréquentes causes des insuccès et de la terminaison funeste des méthodes opératoires mises en usage pour la guérison de la pierre. Certains auteurs pensent que les contre-indications qui en découlent s'appliquent également à la lithotritie et à la taille , mais elles sont cependant plus formelles pour la lithotritie, qui ne doit jamais être tentée dans des cas trop difficiles ; car souvent on a été obligé de recourir en dernier lieu à la taille et d'exposer par conséquent les patients à la somme des accidents qu'entraînent ces deux graves opérations.