ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION SUS-PUBIENNE

La possibilité de pénétrer dans la vessie par sa face antérieure , repose en entier sur un fait anatomique. On sait, en effet, que le

réservoir urînaire, ordinairement caché dans l'état de vacuité derrière la symphyse du pubis , s'élève au contraire dans l'état de distension, de manière à venir faire saillie derrière la paroi abdominale ; on suit encore que dans cette migration , le cul-de-sac péritonéal vésico-pariétal monte en même temps que la vessie de telle façon , qu'une certaine étendue de la paroi de cette dernière peut être atteinte à travers une plaie faite au-dessus du pubis , sans que la séreuse abdominale soit intéressée.

Comme première couche nous trouvons la peau continue, en haut, avec celle de la paroi abdominale, en bas, avec celle du pénil , ou mont de Vénus, sur les côtés enfin, avec le tégument des régions inguinales. Sur cette peau se rencontrent des poils , mais chez l'homme seul , le plus ordinairement. L'endroit oti ces poils sont plus nombreux correspond , en général , à la ligne médiane. On peut encore reconnaître cette ligne à une coloration plus foncée ou à une dépression verticale que l'on perçoit par le toucher en faisant contracter les muscles droits. Chez les sujets très-gras, on ne peut bien savoir sa position qu'en marquant le point médian entre les deux épines pubiennes, si on peut le reconnaître, ou les épines iliaques antérosupérieures , ou , enfin , en menant une ligne verticale de l'ombilic à la racine de verge , ou à la commissure supérieure des grandes lèvres.

Au-dessous de la peau se trouve du tissu cellulaire plus mince sur la ligne médiane que sur les côtes , décomposable au moins en deux couches. {Feuillets superp,ciel et profond du fascia superficialis .) La quantité de tissu graisseux qui s'amasse dans les aréoles de ce tissu , et en particulier dans la couche située immédiatement sous la peau , est extrêmement variable ; elle est généralement plus considérable , au niveau du pénil, chez la femme que chez l'homme , mais elle peut dans toute la région atteindre plusieurs centimètres et rendre très- profonde la plaie de la taille hypogastrique.

La troisième couche est formée par les muscles larges de l'abdomen , leurs aponévroses et la gaîne des muscles droits et pyramidaux ; sur la ligne médiane on trouve la ligne blanche, formée par l'entrecroisement des larges aponévroses des muscles grand et petit obliques. Le toucher reconnaît en ce point une saillie, si l'abdomen est dans le relâchement; une dépression , si les muscles droits sont contractés. La ligne blanche présente une ligne environ d'épaisseur; elle est plus ou moins large suivant les sujets, et surtout étendue chez les femmes qui ont fait des enfants.

Sur les côtés existent les muscles droits , recouverts par une forte couche fibreuse fparoi antérieure de la gaîne). Ces muscles sont plus

étroits au voisinage du pubis que partout ailleurs ; leur largeur dépasse rarement trois centimètres , y compris le pyramidal , petit faisceau accessoire non constant. Les insertions inférieures se font aux épines pubiennes et à toute la portion comprise entre ces épines et la symphyse. Les bords de ces muscles sont beaucoup plus minces que leur partie moyenne. Au dehors du bord interne , se voit une sorte de ligne blanche , interstice entièrement fibreux et aponévrotique , compris entre le bord du muscle précité et la terminaison antérieure des fibres charnues des muscles larges. Ces lignes blanches latérales sont beaucoup plus marquées au-dessous de l'hypogastre , là où la gaîne du grand droit redevient complète.

L'artère épigastrique vient gagner le bord interne de ce muscle beaucoup trop haut pour qu'on soit en danger de la blesser en faisant la taille suivant le procédé de M. Drivon.

Derrière les couches précitées, se trouve, non plus les larges et fortes aponévroses des muscles obliques (on sait que la gaîne du grand droit manque à sa partie postérieure et inférieure), mais un tissu cellulaire plus ou moins lamelleux , tantôt condensé sous forme aponévrotique , c'est le f'ascia transversalis ou sous-péritonéal , tantôt lâche et très- extensible. Les caractères de ce tissu cellulaire sont très-variables , suivant les sujets. Ce qu'il importe de savoir, c'est qu'il peut former plusieurs couches d'inégale consistance , qu'il est interposé entre la paroi abdominale , la face postérieure du pubis d'une part ; et de l'autre, le péritoine pariétal et vésical et la portion de la face antérieure de la vessie qui est dépourvue de péritoine , qu'il adhère souvent assez fortement à la face postérieure de la ligne blanche.

Enfin l'ouraque sur la ligne médiane , les deux cordons fibreux qui représentent les artères ombilicales rampent dans cette couche celluleuse, entre le péritoine et les muscles droits.

Lorsque la vessie est distendue , cette couche celluleuse est généralement mince , mais assez résistante , à la manière de la gaîne fibreuse des grosses artères; elle est tendue derrière les muscles droits : on doit la diviser avec précaution, crucialement au besoin. Le tissu cellulaire est toujours beaucoup plus lâche au contact même du péritoine ou du réservoir urinaire. Cette donnée indique la possibilité de pratiquer le décollement du péritoine sans distension préalable de la vessie par une injection aqueuse ; d'un autre côté , il faut prendre garde de détruire trop largement ce tissu.

Enfin Ton arrive sur la vessie et le cul de sac péritonéal. La plupart des chirurgiens ont recommandé de distendre la vessie avec de l'eau , pour faire la taille hypogastrique de manière à faire remonter

ce cul de sac du péritoine. C'est surtout pour pouvoir exactement reconnaître la vessie. En effet , il n'est généralement pas très-difficile de décoller le péritoine , mais on éprouve beaucoup de peine à savoir exactement quand on est arrivé sur la vessie qu'on veut ouvrir : la pâleur des fibres musculaires et leur aspect filamenteux les fait confondre avec le tissu cellulaire ambiant.

La vessie , ordinairement mince , peut , dans certains cas , être hypertrophiée, ce qui n'augmente guère que les difficultés de l'extraction du calcul. On évite la blessure des veines qui entourent le col; en ayant soin de ne pas prolonger trop bas l'incisiop.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

La taille hypogastrique, ou par le haut appareil, est due à Franco ; mais elle n'a été décrite comme opéi^ation régulière que par Rousset; elle a été tour à tour vantée et rejetée par les lithotomistes des xvil' et xviii^ siècles ; frère Côme l'appliquait comme opération générale chez la femme; elle a été l'objet de travaux importants de la part des chirurgiens modernes. Elle convient surtout dans les cas de calculs trop volumineux pour sortir aisément par le périnée, ce qui arrive chez l'adulte toutes les fois que le diamètre du calcul dépasse cinq centimètres. Elle a aussi des avantages chez les jeunes sujets dont la vessie fait une saillie considérable au-dessus du pubis, et qui , d'ailleurs , ont le col vésical très-élevé , la prostate petite , le périnée étroit.

La blessure du péritoine est l'accident le plus redoutable. C'est ce qui motive les trois précautions suivantes, indiquées et suivies par la majorité des auteurs, et sur lesquelles nous nous sommes déjà expliqués. Ces préceptes sont : 1" de distendre préalablement la vessie ; 2° de soulever avec une sonde la paroi antérieure de cet organe ; 3° de refouler le péritoine avec les doigts après l'avoir suffisamment décollé.

On a formulé divers reproches contre cette opération ; on a allégué sa difficulté , l'infiltration d'urine , le danger de la péritonite développée à la suite d'une blessure de la séreuse ou par simplg voisinage. C'est là, il faut le dire, l'assertion la plus fondée et la crainte la plus sérieuse. Enfin on a noté que la guérison était lente et qu'il était resté plus d'une fois une fistule rebelle.

Mais si l'on compare cette opération aux tailles périnéales, ou voit que celles-ci présentent presque les mêmes accidents gêné ■ raux , et que la première n'amène jamais des complications aussi

fâcheuses que l'hémorrhagie , les fausses routes , les déchirures du périnée , de la prostate , les blessures du rectum , des vésicules séminales, etc., etc.

La taille sus-pubienne nous paraît une très-bonne opération pour les cas où la taille ordinaire est difficilement applicable; elle nous paraît également devoir remplacer presque absolument les tailles vagino-vésicales , recto -vésicales, qui ont de grands inconvénients.

Manuel opératoire. — Il est inutile de passer en revue toutes les modifications qu'a subies le Manuel de la taille épigastrique. Il est certains procédés modernes qu'il suffit même de mentionner ; tels sont, par exemple, celui de M. Drivon, qui veut que l'on pratique une incision longitudinale au bord externe du muscle droit; ce qui doit rendre assez difficile et assez chanceux le décollement du péritoine.

Dans le procédé de M. Franco , ce chirurgien propose de faire une incision transversale parallèle au bord supérieur du pubis et située à une petite distance de ce bord. L'attache des muscles droits serait sacrifiée dans une grande étendue. Certainement la manœuvre doit être simplifiée, au moins quant à l'extraction du calcul et la section de la vessie ; mais le dégât doit être considérable et la cicatrisation des muscles lente , sinon incomplète.

Procédé de M. Amussat (pi. 72, fig. 3 , 4 et 5 ). — Position du malade : Décubitus dorsal, le bassin un peu élevé. — Position du chirurgien : il se place à gauche , de manière à inciser de bas en haut, c'est-à-dire en partant du pubis, qui est son point de repère constant.

L'appareil instrumental spécial se compose d'une sonde courbe ordinaire creuse , afin qu'elle puisse à la fois servir d'instrument conducteur et à introduire une injection dans la vessie ; d'une seringue, dont la canule s'adapte exactement à la sonde. On se précautionne de crochets mousses, d'un gorgeret courbe, puis enfin on se sert avec avantage de tenettes courbes à angle droit selon les bords.

Les poils sont rasés, la sonde introduite, l'injection d'un liquide tiède est poussée de manière à distendre modérément la vessie. M- Amussat retire alors la sonde , et aussitôt un aide saisit le gland entre les doigts et le presse pour prévenir l'écoulement du liquide. Si on voulait utiliser la sonde et la laisser dans la vessie , il suffirait de boucher son ouverture extérieure et de comprimer légèrement la verge.

On procède alors à l'incision ; on divise la peau sur la ligne médiane dans la direction verticale et dans l'étendue de 3 centimètres ; les couches sous-cutanées sont également incisées, et on met à nu

la ligne blanche. M. Amussat change ordinairement de position et passe à droite pour faire cette incision. On porte ensuite le doigt indicateur sur la ligne blanche , et on incise cette dernière de haut en bas dans l'étendue de trois centimètres en arrière. En arrière se trouve l'aponévrose sous - péritonéale , fascia transver salis. Il faut procéder avec beaucoup de précaution pour diviser ce feuillet sans intéresser là séreuse. On introduit la pointe du bistouri immédiatement au-dessus de la symphyse, le tranchant tourné en haut, et l'on divise doucement et dans une petite étendue le tissu cellulo-fîbreux en question. L'incision est agrandie par en haut avec le bistouri boutonné; on peut également débrider sur les côtés, si le doigt est serré dans l'ouverture comme dans une boutonnière. L'index est introduit dans la plaie, l'ongle tourné vers le pubis, pendant que la pulpe dirigée en arrière cherche à reconnaître le sommet de la vessie. Ce doigt est engagé ensuite directement en bas , mais toujours sur la ligne médiane et pas trop profondément ; on isole ainsi la vessie de la face postérieure de la symphyse. Pour s'assurer que l'on est bien arrivé sur le réservoir urinaire, M. Amussat conseille d'introduire en même temps l'indicateur droit dans le reetum , de refouler en avant et à travers la paroi de cet intestin le bas-fond de la vessie , en un mot de chercher à reconnaître cet organe entre les deux index plies l'un en avant , l'autre en arrière. Ces précautions prises , le bistouri est introduit à plat entre l'ongle de l'index gauche et la symphyse , le doigt recourbé en crochet marque le point où la vessie doit être percée, et l'instrument est plongé hardiment; on le fait marcher de haut en bas et d'avant en arrière, de manière à pratiquer une incision de deux centimètres environ qu'on agrandira plus tard si on le juge convenable. L'eau renfermée dans la vessie jaillit; on introduit vivement le doigt dans la plaie, et cet écoulement cesse; on peut alors explorer tout à l'aise la forme et la situation du calcul.

Le doigt recourbé en crochet à concavité supérieure élève la vessie ; on dilate la plaie par la traction des lèvres , et l'on se hâte d'introduire les teuettes avant que tout le liquide qui distend la vessie soit écoulé ; ici encore l'index est très-utile pour engager le calcul entre les mors , suivant le diamètre le plus convenable pour aider l'extraction , reconnaître s'il existe d'autres pierres. Cependant si le calcul est très-volumineux , il faut retirer le doigt au moment de l'extraction pour se donner de la place.

En répétant cette opération sur le cadavre , on peut s'assurer qu'il est fort prudent de placer à l'angle supérieur de la plaie vésicale un crochet mousse large et épais ; car il arrive souvent que lorsque l'in-

dex est occupé à reclierclier le calcul ou à aider à le charger, il peut s'échapper de la plaie ou abandonner la vessie, dont il est fâcheux d'avoir à rechercher l'ouverture.

Le pansement consiste dans l'introduction d'une grosse canule courbe destinée à conduire l'urine au dehors dans la réunion de la plaie par première intention au-dessus d'elle et dans la fixation solide de cette canule par des fils et des bandelettes agglutinatives.

Procédé de M. Baudens (pi. 72, fig. 3,4 et 5). — Ce procédé est moins compliqué que le précédent. L'auteur supprime l'injection ; ce qui rend la recherche de la vessie assez pénible en certains cas. Le chirurgien reconnaît la symphyse et marque avec l'ongle le point où doit s'arrêter l'incision supérieure ; les couches cutanées et souscutanées sont divisées, la ligne blanche reconnue; on incise à un demi centimètre à droite , et en dehors d'elle la gaîne du muscle droit; on pénètre dans cette gaîne, et on écarte les muscles droits en déchirant avec les deux index le tissu cellulaire qui les sépare et qui les double en arrière ; on arrive ainsi jusqu'à la face antérieure de la vessie qu'on sépare de même de la face postérieure de la symphyse pubienne. Cette manière de procéder abrège l'opération; mais il nous semble toutefois que l'intégrité de la ligne blanche doit rendre la plaie un peu serrée ; il serait bien facile , du reste, de débrider latéralement.

Arrivés à la vessie, les deux doigts courbés en crochets, cherchent à décoller le péritoine de bas en haut à l'aide des ongles et en raclant. Lorsque l'on a ainsi mis à nu les fibres de la face antérieure de la vessie, l'index gauche reste dans la plaie pour maintenir refoulé en haut le cul-de-sac péritonéal , tandis que la main droite introduit le bistouri avec les mêmes précautions que dans le procédé de M. Amussat. L'avantage consiste en ce que la plaie n'est pas inondée par l'écoulement du liquide. L'introduction des teuettes , l'extraction du calcul, etc., etc., sont les mêmes dans les deux procédés. Tels sont les procédés les plus usités.

La taille hypogastrique comprend encore plusieurs opérations complémentaires et plusieurs préceptes que nous ne ferons qu'indiquer. Ainsi on a proposé la suture de la vessie, l'établissement de la boutonnière périnéale. Frère Côme conseillait l'emploi de la sonde à demeure : tout cela avait pour but de prévenir l'infiltration urineuse.

M. Leroy-d'Etiolles a fait usage d'aponévrotome, dans le but de perfectionner le premier temps de l'opération (pi. 72, fig. 2). L'emploi de la sonde à dard, conseillé par M. Belmas, est presque abandonné aujourd'hui (pi. 72, fig. 1 ).

On pourrait encore si le calcul était extrêmement volumineux , tenter de le diviser en deux ou trois fragments en introduisant à travers la plaie de puissants instruments litliotriteurs.

Enfin MM. Vernière et Vidal (de Cassis), ont proposé de pratiquer la taille hypogastriçLue en deux temps. On commencerait par inciser les parties molles jusqu'à la vessie exclusivement , ou bien encore par se frayer la voie avec les caustiques, comme lorsqu'on se propose d'ouvrir certaines collections liquides de l'abdomen. La vessie ellemême ne doit être ouverte que lorsque les bourgeons charnus développés sur les bords de la première plaie mettent à l'abri de l'infiltration d'urine. Les limites de cet ouvrage ne nous permettent pas de discuter ces modifications , dont les résultats peu nombreux , il est vrai , n'ont pas été très-avantageux jusqu'à ce jour.

PJ. 73.