DE LA TAILLE

La taille est une opération dans laquelle on se fraye avec l'instrument tranchant une voie pour arriver à la vessie , et en extraire des corps étrangers venus du dehors, ou des calculs développés dans les voies urinaires.

On a tenté jusqu'ici tous les chemins possibles pour arriver à la vessie , et chaque méthode comporte elle-même de nombreux procédés ; de là naissait la nécessité de faire une classification des tailles. Cet essai a été fait à plusieurs reprises , et en particulier par M. Vidal; nous nous contenterons de ranger les tailles en trois grandes classes ou méthodes, suivant la région intéressée dans les premiers temps de l'opération ; nous les diviserons en tailles périnéales, rectales ou vaginales, hypogastrique. Un article particulier sera destiné à la taille pratiquée chez la femme.

TAILLES PÉRIKÉALES. — ANATOMIE CHIRURGICALE DU PERINEE.

On donne le nom de périnée au plancher qui ferme en bas la cavité pelvienne: c'est un diaphragme dont la circonférence adhère largement et solidement au squelette du détroit inférieur du ba?sin, et qui est formé de plusieurs couches musculaires et fibreuses comprises entre la peau à l'intérieur et le péritoine vers la profondeur.

Les plans musculeux et aponévrotiques qui entrent dans sa constitution sont diversement stratifiés et entre-croisés, ce qui augmente

leur résistance; leurs fibres s'écavtent sur la ligne médiane pour donner naissance à des orifices naturels au niveau desquels le tégiiment se continue avec des muqueuses.

Dans l'épaisseur du plancher périnéal, se logent des organes creux dont la direction se rapprocLe de la verticale, et qui sont : en arrière, le rectum, terminaison du tube alimentaire; en avant, le col de la vessie doublé de la prostate, ou le vagin et l'urètre, c'est-à-dire la dernière portion des organes génito-urinaires.

Des vaisseaux , des nerfs rampent entre ces diverses couches, ou destinés à ces organes de passage complètent la composition anatomiqiie générale du périnée; mais les différences que les organes génitaux présentent dans les deux sexes entraînent des changements considérables dans la partie antérieure du périnée examinée chez l'homme et chez la femme , ce qui implique nécessairement une description spéciale pour chacun. 11 n'y a de commun que la portion postérieure qui répond à l'appareil de la défécation, et, sauf quelques particularités de rapports dus à l'interposition entre le rectum et la vessie , du canal vaginal et de son orifice , la région anale de la femme est presque en tout semblable à celle de l'homme,

La région dans laquelle le chirurgien doit manœuvrer est cornprise à l'extérieur entre la partie postérieure des bourses et l'anus d'avant en arrière , et transversalement entre la racine des cuisses.

Les couches que l'on rencontre pour arriver jusqu'au col de la vessie sont nombreuses , elles ont été considérablement multipliées par les auteurs ; mais si l'on songe à la ténuité de certaines d'entre elles, si l'on consi ière de plus que les opérateurs habiles les incisent sans les reconnaître toutes successivement, on voit que leur description isolée n'offre p^is une grande importance au point de vue qui nous occupe. Il est beaucoup plus iitile de les grouper, et d'indiquer surtout les points de repère qui doivent servir pour conduire l'instrument, jusqu'au col de la vessie, en observant les trois grands préceptes des tailles périnéales, qui consistent à éviter la blessure des artères et du rectum , et à ouvrir une voie suffisante au calcul. Nous n'admettrons donc que trois couches assez épaisses et assez complexes, il est vrai.

Première couche. — On y trouve de dehors en dedans, la peau brune , fine , élastique , munie de poils et de follicules sébacés continue avec celle des bourses, de la marge de l'anus, de la face interne des cuisses. Deux lames de tissu cellulaire plus ou moins épais et résistant, représentant les deux feuillets du fascia superficialis ; entre ces diveres parties on trouve du tissu adipeux plus ou moins abon-

dant , en plus grande quantité du côté de l'anus que vers les bouvses, et présentant au reste une épaisseur très-variable suivant les sujets, on trouve encore vers la partie postérieure, et en contact immédiat avec la face profonde du tégument, quelques fibres éparses du sphincter superficiel de l'anus, fibres dont quelques-unes figurent une sorte de muscle peaucier.

Deuxième couche. — Au-dessus de l'aponévrose inférieure , on trouve sur la ligne médiane et en avant le muscle bulbo -caverneux , mince, arrondi , moulé sur la convexité de la portion souspubienne de l'urètre et sur le bulbe qui la termine postérieurement. L'extrémité pointue de ce muscle se continue en arrière et par une sorte d'entre-croisement avec la partie antérieure du sphincter anal. Entre ces deux muscles , sur les côtés et plus profondément, on voit le bord postérieur et la face inférieure du muscle transverse. Enfin en dehors des muscles bulbo-caverneux on trouve les ischio-caverneux ; tandis que les premiers recouvrent le bulbe et se moulent sur sa convexité , les seconds s'appliquent sur les racines des corps caverneux et les enveloppent. Dans l'écartement que ces muscles laissent en arrière, rampent les vaisseaux honteux qui leur sont parallèles.

Troisième couche. — Elle commence à l'aponévrose moyenne et se termine au péritoine ; mais on n'agit que sur sa partie inférieure , dans les tailles périnéales; au contraire, dans les tailles hypngastrique et rectale supérieures, c'est dans son étage supérieur que l'on manœuvre. L'aponévrose moyenne est traversée par la portion membraneuse, et ordinairement incisée lorsqu'on ouvi-e cette dernière sur la rainure du cathéter. Cette aponévrose s'insère sur les branches ascendantes de l'ischion , descendantes du pubis ; elle se termine en arrière dans la région anale et va jusqu'au coccyx; elle prend , chemin faisant , des insertions sur l'aponévrose du muscle obturateur interne ; elle est d'autant plus résistante qu'on l'observe plus en avant , ce qui fait qu'elle met quelquefois obstacle à l'issue des calculs; elle est enfin incisée dans une assez grande étendue par le lithotome. Au-dessus d'elle , on trouve d'avant en arrière ;

1" Un tissu cellulaire lâche situé derrière la symphyse , sillonné par des veines nombreuses , sinus de Santorini , qui proviennent des veines dorsales; au-dessus de ces vaiseaux , les fibres antérieures du releveur de l'anus , les ligaments pubio-vésicaux ou prostatiques , dépendance de l'aponévrose supérieure du périnée , puis une nouvelle couche de tissu cellulaire lamelleux, qui sépare la symphyse d'une portion de la face antérieure de la vessie ; enfin le cul-de- •ac péritonéal vésico-pariétal.

2° Le col de la vessie, entouré complètement ou non par la prostate, et quifoit saillie au-dessus de l'aponévrose supérieure ou fascia pelvia, puisque le muscle releveur de l'anus dont la face supérieure est tapissée par cette aponévrose vient s'insérer sur la partie moyenne de la hauteur de cette glande. Le col de la vessie est .'itué au niveau de la partie moyenne de la face postérieure de la symphyse, et il en est distant de deux à trois centimètres. On divise rarement les pai*'ties molles qui séparent le col de la symphyse; cependant, Dnpuytren en agissait ainsi dans un procédé, de taille médiane qui a eu peu d'imitateurs ; mais il résulte de cette position de l'orifice vésical que lorsqu'on fait les incisions extérieures pour les tailles périnéales, il faut toujours que l'axe de la plaie se dirige en avant et en haut suivant une ligne qui de l'incision cutanée viendrait aboutir à un pouce en arrière de la symphyse. Si on ne suit ce précepte , il arrive souvent qu'on glisse derrière la prostate, dans le tissu cellulaire qui sépare cette glande du rectum.

3" La prostate forme le plus souvent un cercle complet, un anneau autour de l'urètre et du col de la vessie , cependant cet anneau peut être incomplet en avant , plus rarement en arrière. La plus grande épaisseur de la glande est située derrière l'urètre et le col et sur les côtés ; aussi les incisions de la taille qui l'intéressent nécessairement portent toujours sur les diamètres transverse et oblique postérieur.

Les diamètres de la prostate ont été bien souvent mesurés et à tous les âges , surtout par Deschamps, MM. Senn , Bell. Les chiffres de M. Senn , pris sur l'adulte , représentent assez fidèlement la moyenne de ces mensurations.

Hauteur de la prostate sur la ligne médiane. 29 millimètres.

Largeur à la partie moyenne 43

De l'urètre à la circonférence directement en dehors. Diamèti*e transverse 20

De l'urètre à la partie moyenne et inférieure. 15 à 18

De l'urètre aux angles latéraux et postérieurs.

Diamètre oblique postérieur 22 à 25

C'est donc suivant ce dernier diamètre, qui est le plus long, qu'on fait l'incision dans la taille latéralisée. On peut obtenir une ouverture presque double en divisant des deux côtés dans la même direction. On a proposé aussi de combiner une incision suivant le diamètre oblique postérieur d'un côté, avec une autre , suivant le diamètre transverse du côté opposé. Entin on a fait jusqu'à quatre sections de la prostate en des points différents pour obtenir une voie plus large. Ces mesures variées ont été prises pour pouvoir calculer d'avance dans quelle étendue on pouvait diviser le col de la vessie et la pro-

state sans sortir des limites de cette dernière. Les anciens chirurgiens pensaient tons en effet que si ces limites venaient à être franchies, et si le bistouri pénétrait dans le tissu cellulaire qui environne la prostate , l'infiltration d'urine était imminente et l'opération funeste , de là la doctrine des petites incisions. D'autres auteurs, et surtout M. Malgaiorrie , pensent au contraire que franchir, dans certaines limites, les bornes de la prostate, n'a pas autant de gravité qu'on le pense , et que mieux vaut à ce prix ouvrir une issue large et facile à l'extraction du calcul que de dilater outre mesure la plaie prostatique et péi'inéale, ce qui ne se fait point sans des déchirures , des contusions des lèvres de la plaie , qui jouent un grand rôle dans les accidents de la litliotomie.

De ces arguments est née la doctrine des grandes incisions; nous ne pouvons que signaler ces dissidences sans pouvoir les discuter, mais nous croyons la seconde doctrine plus fondée et s'accordant mieux avec les principes généraux de la médecine opératoire. Il est bien entendu que tout en faisant les incisions plutôt grandes que petites, ou s'efforcera toujours de respecter les organes voisins ou les vaisseaux importants. Quoi qu'il en soit, la prostate est plus épaisse en haut et en arrière, où l'on place sa base, qu'en bas et en avant, où se trouve sa pointe ; celle-ci est divisée dans une certaine étendue, dans les tailles médianes et quelquefois dans l'opération de la boutonnière. C'est par la face postérieure qu'on attaque la glande dans certaines tailles rectales.

Les canaux éjaculateurs traversent la prostate de haut en bas et d'arrière en avant sur la ligne médiane et vers sa partie supérieure et postérieure pour venir s'ouvrir dans l'urèlre : les tailles médianes qui remontent trop haut amènent presque nécessairement la section de ces canaux ; c'est une des raisons principales de leur abandon. La manière dont les fibres antérieures du releveur de l'anus s'insèrent sur la surface extérieure de la prostate fait que cette glande est comprise en partie , avec la portion membraneuse de l'urètre , dans l'intervalle qui sépare l'aponévrose moyenne de la supérieure ou fascia pelvia, tandis qu'avec une partie de la vessie elle s'élève beaucoup au-dessus de cette dernière aponévrose. En donnant le péritoine pour limite supérieure au périnée, il n'y a pas lieu de discuter si la prostate est vraiment située dans l'épaisseur du plancher périnéal ; la glande qui nous occupe est partout entourée d'une gaîne fibreuse assez résistante due à la condensation du tissu cellulaii'e voisin. En avant , en arrière et sur les côtés, la prostate est entourée par le plan du muscle releveur de l'anus qui la tient comme suspendue au centre de la région , sa circonférence supérieure est également débordée

partout par la face inférieure de la vessie ; en arrière et en haut se trouve le bas-foncl, sur lequel nous reviendrons à propos de la taille rectale et contre lequel sont accolés les canaux déférents et les vésicules séminales; sur les côtés, la vessie, débordant la prostate, se trouve directement en rapport avec les fibres du releveur; elle serait donc en ce point accessible aux instruments sans qu'il soit nécessaire de diviser la prostate , et au moyen d'une incision périnéale parallèle à la face interne de l'iscliion. Cette partie de la vessie était ouverte dans les procédés de taille latérale de Thomas et de Foubert , procédés qui sont abandonnés de nos jours.

Le rectum est situé derrière la prostate , et son ampoule fait saillie dans la région périnéale, surtout lorsqu'il est dilaté ou rempli de matières féciiles, d'où la possibilité de le blesser, lorsque le lithotome ouvert se rapproclie trop de la direction antéro-postérieure. Les rapports du rectum avec la vessie indiquent comment le doigt, introduit dans cet intestin , peut reconnaître la présence d'un calcul , le faire saillir dans la région hypogastrique ou périnéale; on peut encore par le même moyen abaisser le rectum et éviter ainsi sa blessure. Au reste, c'est surtout dans la taille latéralisée que cet accident est à craindre, dans la taille bilatérale on longe la face antérieure de cet organe.

Nous donnerons plus loin les rapports précis du rectum avec le bas-fond de la vessie, la prostate , les vésicules séminales , lorsque nous parlerons des tailles rectales dans lesquelles on intéresse à la fois le col de la vessie et la terminaison du tube digestif.

TAILLES PERINEALES. — PROCEDES OPERATOIRES.

Les tailles pé-rinéales comprennent un grand nombre de procédés , elles peuvent être divisées en prostatiques et non-prostatiques, suivant que les incisions intéressent ou non la prostate en même temps que le réservoir urinaire. Nous ne décrirons que les premières, qui seules sont restées dans la pratique. Toutefois nous allons énumérer et définir les antres sinon pour en conseiller l'usnge au moins pour faciliter la lecture des auteurs.

1" Le petit appareil n'est point une taille vésicale proprement dite, il consistait à inciser la portion membraneuse et sans doute aussi une portion delà prostate pour atteindre le calcul engagé dans le col de la vessie et la partie supérieure de l'urètre ; c'était une opération peu réglée faite sans conducteur, et qui en résumé se rapprochait beaucoup de ce que l'on décrit de nos jours sous le nom ds

taille urétrale ou de l'opération de la boutnnnitn-p. C'est pous cp titre que nous nous en occuperons.

2" Le grand appareil se rapproche de l'opération précédente en cela que l'incision était faite sur la ligne médiane et portait surtout sur le .^ol de la vessie, peut-être aussi sur la pointe de la prostate. Dans tous les cas on s'eflforçait plutôt de dilater, d'agrandir par déchirure l'incision faite à cet organe , que de frayer au calcul une voie larsje et facile; néanmoins il différait du petit appareil par l'étendue plus grande et la situation plus reculée de l'incision qui intéressait toujours le col vésical , et surtout par le grand nombre d'instruments qu'on mettait en usage. Le plus important de ces instruments est sans contredit le cathéter conducteur dont l'emploi est devenu indispensable dans tous les procédés.

3" Cependant les tailles médianes n'ont pas été complètement abandonnées dans les temps modernes. Ainsi Dupuytren et Thomson incisaient encore la partie antérieure du col de la vessie et de la prostate jusqu'au voisinage du pubis ; ce procédé, qui mériterait le nom de taille médiane antérieure , est tombé dans l'oubli.

4" Dans la taille latérale^ Thomas et Foubert tentaient de pénétrer dans le coi'ps de la vessie sans toucher à la prostate , et en suivant une ligne partie du milieu de celle qui sépare la tubérosité de l'ischion de l'anus et se dirigeant parallèlement à la branche ascendante de l'ischion , on atteignait la vessie en dehors de la prostate, vers la partie antérieure du bas-fond; ce procédé , qui exposait à de grîinds accidents , a été rejeté dès sa naissance.

4" Taille latéralisée. — C'est celle qu'on peut désigner sous le nom de procédé ordinaire ^ nous allons la décrire avec soin.

Appareil instrumental. — Il a été très-simplifié de nos jours : il se compose de bistouris droits ou convexes , à un seul ou à deux tranchants , montés sur un manche fixe et solide; de bistouris boutonnés longs, tranchants dans toute leur étendue ou seulement dans un point circonscrit; de cathéters courbes , cannelés sur la convexité, munis à leur extrémité vésicale d'un renflement olivaire précédé par un cul de-sac qui termine la cannelure d'un lithomome caché de frère Côme , dont le mécanisme si simple est bien connu ; le gorgeret tranchant d'Harwkins est très-peu usité de nos jours , et dans tous les cas le bistouri peut remplacer les instruments spéciaux pour la division de la prostate. (Instr., pi. XXI et XXIL )

D'autres instruments sont destinés à extraire le calcul, ce sont : le gorgeret qui sert à conduire les tenettes; le stylet boutonné qui remplit le même usage et qui est muni de plus d'une curette apte à retirer les petits calculs ; les tenettes droites ou courbes , à branches

rectilignes ou entrecroisées , fixes ou mobiles comme celles du forceps , la seringue et les sondes pour distendre la vessie et y pousser des injections détersives.

Position du malade. — Ou se servait autrefois , pour pratiquer la taille, d'un lit spécial sur lequel le malade était couché et garrotté d'une manière solide à l'aide de lacs et de courroies. Cet appareil n'est plus employé; on se contente d'une table ordinaire ou d'un meuble un peu élevé sur lequel le malade est fixé par des aides ; ou peut cependant , surtout lorsque le nombre de ces derniers n'est pas suffisant, conserver quelque chose de l'ancien système de déligation , c'est-à-dire qu'on a recours à des circulaires de bandes pour maintenir les membres du malade dans l'attitude que nous allons décrire. Les cuisses sont fortement fléchies sur le bassin , les jambes fléchies sur les cuisses de façon à ce que les talons touchent aux fesses. Ces membres sont portés dans l'abduction forcée ; le tronc est dans la position horizontale, le bassin faisant une légère saillie au delà du bord du lit, de manière à ce que le périnée soit rendu proéminent. Les bras allongés sur les côtés du tronc et sur la face externe des cuisses, et enfin fixés par une bande qui unit les poignets aux cous-de-pied. Cinq aides au moins sont nécessaires; deux maintiennent les cuisses écartées et immobilisent le bassin , un troisième s'assure du tronc, un autre tend les instruments , le dernier, qui doit être le plus exercé , est chargé de tenir le cathéter et de relever les bourses, il est ordinairement placé contre le côté droit de la poitrine du patient.

Position du chirurgien. — Dès que le cathétérisme est pratiqué , le chirurgien se place en face du périnée, entre les cuisses du malade ; il est debout, le corps fléchi ou un genou en terre , suivant la hauteur du lit. Le périnée doit être soigneusement rasé ; on aura eu soin de vider le rectum et de faire retenir les urines au malade depuis quelques heures; le cathétérisme explorateur sera répété une dernière fois, et le calcul reconnu soit avec des instruments spéciaux , soit avec le cathéter cannelé , celui-ci , introduit dans la vessie , sera légèrement incliné du côté de l'aine droite. Les chirurgiens sont partagés quant au moment le plus convenable pour placer le cathéter ; les uns l'introduisant avant que le malade soit fixé en position , les autres lorsque tout est disposé pour pratiquer les incisions ; dans tous les cas on pressera assez fortement sur le cathéter, de façon à faire saillir la portion membraneuse en bas et à gauche, c'est-à-dire dans le point où doit porter l'incision des parties molles ; celle-ci se fait en trois temps.

1"'' temps. — Le bistouri , tenu en première position , divise la

peau suivant une ligne qui, partie du raphé, à trois centimètres au-devant de l'anus , se termine au milieu de l'espace compris entre la tubérosité de l'ischion et la partie antérieure de l'anus ; le bistouri divise successivement les téguments , les couches sous-cutanées, l'aponévrose superficielle du périnée, et arrive enfin au muscle bulbo-caverneux. L'axe général de la plaie doit être dirigé en avant et en haut de manière, d'une part, à éviter le rectum, et de l'autre à atteindre la portion membraneuse; le doigt, indicateur gauche, porté dans la plaie, doit sans cesse précéder le bistouri et lui servir de conducteur. Arrivé à ce point de l'opération, on cherchera à reconnaître le cathéter à travers la portion membraneuse; mais la saillie du bulbe est souvent trop considérable pour qu'on puisse dépasser ses limites postérieures et la rejeter vers la portion spongieuse; il faut donc le plus souvent, après avoir divisé le muscle bulbo-caverneux , inciser le bulbe lui-même. Cette section doit être faite sur le côté et dans la même direction que la plaie des partiss superficielles. On reconnaît alors sans peine la rainure du cathéter surtout en ayant soin de faire imprimer quelques mouvements de latéralité à cet instrument.

2* temps. — Dès que le cathéter est bien reconnu, on le ramène à la direction verticale et médiane où il est retenu dans l'immobilité ; le doigt indicateur gauche est porté dans la plaie , le bord radial en bas ; l'ongle regarde à gauche , et sa partie saillante s'enfonce dans la rainure de l'instrument conducteur, tandis que le bord droit de la cannelure est reçu dans le sillon qui sépare cet ongle de la pulpe digitale ; l'épaisseur de la portion membraneuse, généralement peu considérable, sépare le doigt du cathéter; le bistouri , tenu comme une plume à écrire, et le tranchant, tourné en bas, est glissé le long de la face dorsale de l'ongle dans une direction perpendiculaire à celle du cathéter ; sa pointe perce la paroi de l'urètre et s'arrête dans la rainure du cathéter; dès que le contact des deux instruments métalliques est constaté , on élève le manche du couteau de manière à faire glisser la pointe dans la cannelure d'avant en arrière et à diviser la paroi inférieure de l'urètre ; pour aider la progression du tranchant, l'index gauche abandonne un instant la rainure et presse sur le dos du bistouri qui incise la portion membraneuse sur la ligne médiane et dans l'étendue d'un centimètre et demi environ; l'ongle reprend aussitôt sa position dans la rainure à travers la plaie urétrale ; le chirurgien abandonne le bistouri droit pour prendre le bistouri boutonné, ou mieux encore le lithotome caché; cet instrument est saisi de la main droite, la convexité tournée en bas ; le pouce est placé sur l'articulation de la lame avec le manche,

l'index et le médius couchés le long de la gaîne. Sa pointe mousse , conduite sur la face dorsale du doigt et de l'ongle gauche, traverse la plaie et s'engage dans la rainure du cathéter; quelques mouvements de va-et-vient font constater le contact immédiat des deux instruments: l'opérateur prend alors le cathéter de la main gauche , et, sans faire cesser ce contact, il en abaisse la plaque et pousse le lithotome jusqu'au contact du cul-de-sac, de manière à le faire parvenir dans la vessie ; dès que ce dernier résultat est obtenu , on dégage la pointe du lithotome du cul-de-sac du cathéter, et ce dernier est extrait du réservoir urinaire.

3^ temps. — Le calcul reconnu de nouveau avec la pointe du lîthotome , on imprime à ce dernier un mouvement de rotation tel que son dos corresponde à l'os pubis du côté droit et la lame tranchante à la commissure extérieure de la plaie cutanée , position que désormais il ne doit plus quitter. L'instrument, saisi d'une manière convenable et ouvert au degré nécessaire, est alors tiré horizontalement avec lenteur, et divise le rayon oblique postérieur de la prostate de dedans en dehors. Pour assurer le parallélisme des deux lèvres de la plaie dans toute leur épaisseur et pour que l'incision prostatique corresponde exactement à la section des parties molles du périnée , on doit maintenir le lithotome dans une direction telle que le plan intercepté entre la gaîne et la lame tranchante se confonde avec le plan de l'incision extérieure. C'est la précaution la plus importante à observer dans tout le manuel de l'opération. En effet, si on y déroge, on s'expose à des accidents divers et nombreux. Abaisse-t-on trop le manche de l'instrument, l'incision de la prostate est insuffisante ; l'élève-t-on, on blesse le bas-fond de la vessie ; si la lame s'incline trop en dehors, l'artère transverse est menacée. Enfin le rectum peut être blessé si le tranchant est tourné en arrière. Dans tous les cas, et d'après les préceptes énoncés précédemment, on ne doit pas ménager la prostate , si l'on veut que l'extraction du calcul soit aisée et n'entraîne pas de dégâts trop étendus ; si l'on craint que l'action aveugle du lithotome trop largement ouvert n'expose à la blessure des organes voisins, on peut , à l'exemple de Boyer, fermer l'instrument dès que la glande est divisée, et agrandir la section de celle-ci avec le bistouri boutonné , en suivant la même direction, ou bien encore en pratiquant des débridements suivant d'autres diamètres, conseil déjà mis en pratique dans le siècle dernier, mais régularisé surtout dans les procédés de taille bilatérale et quadrilatérale dont nous parlerons plus loin.

Extraction des calculs. — L'extraction des calculs se compose de

trois temps : introduire les tenettes, saisir ou charger le calcul, le tirer de la vessie.

1" Introduction des tenettes. — Le doigt index de la main gauche est introduit par la plaie dans la vessie; on glisse, sur son bord radial, les tenettes fermées; mais, si le doigt est trop court, on le remplace par le gorgeret ou le stylet à curette qui servent à conduire en toute sécurité les mors de l'instrument extracteur. Le gorgeret s'emploie de la manière suivante : on le place sur le bord radial du doigt indicateur qu'il embrasse par sa concavité , et on l'engage aussi dans le réservoir urinaire ; puis, le doigt étant retiré, on tourne la gouttière du gorgeret vers la ligne médiane, de manière k ce qu'elle corresponde à l'un des bords des tenettes. Celles-ci poussées dans la vessie en suivant cette gouttière, on retire alors le conducteur devenu inutile.

2° Chargement du calcul. — La recherche et le chargement de la pierre se font avec la tenette comme avec la sonde. C'est surtout dans le bas -fond de la vessie qu'il faut aller le chercher. Lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-même et embrasse le calcul , il faut procéder avec précaution et lenteur, ouvrir et fermer les tenettes à plusieurs reprises pour dilater les parois de la cavité ; lorsque le calcul est reconnu , on ouvre lentement l'instrument , de manière à ce que la pierre s'engage entre les deux cuillers ; il faut chercher à la saisir de telle sorte que son grand diamètre soit parallèle à l'axe du mors, au lieu de le prendre transversalement; quelquefois il est avantageux de séparer les deux branches de l'instrument de manière à introduire d'abord une cuiller au-dessous du calcul , et manœuvrer, en un mot, comme avec le forceps ; on peut favoriser le chargement , soit en introduisant le doigt dans la vessie ou le rectum, soit en employant la curette; ce temps est souvent assez difficile et exige beaucoup d'adresse.

3" Extraction du calcul (pi. 71, fig. 5, et pi. 72, lig. 5). — On commence par faire exécuter aux tenettes un mouvement de rotation j pour s'assurer que la paroi vésicale n'est pas pincée, puis on serre le calcul entre les deux mors , assez fortement pour qu'il ne s'échappe pas , mais en évitant toutefois de le briser par une pression trop forte. Cetle pression est proportionnée en général au volume de la piei're. Les tenettes doivent être dirigées en bas , en arrière et à gauche; il faut éviter, autant que possible, qu'elles buttent contre la symphj-se pubienne , qui opposerait une grande résistance ; les tractions doivent être ménagées , et il est bon d'imprimer à l'instrument quelques mouvements de latéralité et de rotation pour faire traverser la plaie. La masse volumineuse constituée par

le calcul augmente de l'épaisseur des tenettes. Si la plaie de la prostate est insuffisante, il faut, plutôt que la dilater outre mesure ou d'en contondre les lèvres, recourir à des débridements consécutifs pratiqués d'après les pi'incipes de MM. Senn, Vidal, etc. ; la description des opérations qui suivent donnera une idée de la manière dont il faut procéder.

Taille bilatérale. — La crainte de blesser la vessie ou de franchir les limites de la prostate dans la taille latéralisée , jointe à la difficulté d'extraire les calculs volumineux à travers l'incision d'un seul rayon de la prostate , peut être considérée comm^; l'origine de la taille bilatérale dont on trouve des vestiges dans Franco. Ledran a positivement établi le principe des incisions multiples ; mais c'est à Dupuytren qu'on doit la description d'un procédé qui, de nos jours, est considéré, à juste titre, comme un des meilleurs moyens de pratiquer la lithotomie.

La position du malade , les précautions préliminaires et l'extraction de la pierre ne diffèrent point dans les tailles latérale et bilatérale : nous décrirons donc seulement la manière d'inciser le périnée et la vessie , en renvoyant pour le reste au paragraphe précédent. L'appareil instrumental diffère peu. Dupuytren se servait d'un cathéter particulier plus léger que le cathéter ordinaire , renflé à sa partie moyenne , c'est-à-dire à l'endroit de sa plus grande courbure, dans une longueur d'environ deux pouces ; la gouttière en est plus profonde et plus large , à bords arrondis. Le cathéter est dépourvu du cul de sac. Le second instrument de la taille bilatérale est le lithotome double qui incise en même temps les deux diamètres obliques postérieurs de la prostate.

Le malade étant en position , le cathéter est tenu dans l'urètre perpendiculairement et sur la ligne médiane par l'aide qui relève les bourses ; le chirurgien pratique une incision transversale semilunaire, à convexité antérieure, qui est parallèle à la demi-circonférence antérieure de l'anus et en est distante d'un centimètre et demi environ. Les deux extrémités de cette ligne correspondent précisément au point d'arrivée de l'incision de la taille latéralisée, c'est-à-dire au milieu de la distance comprise entre l'anus et la tubérosité de l'ischion.

On divise successivement la peau, les couches sous-cutanées , en se dirigeant toujours vers le col de la vessie , et en prenant bien garde de blesser le rectum dont la face antérieure est très-proche du bistouri. Arrivé à l'aponévrose superficielle, on reconnaît le point où se réunissent les muscles bulbo-caverneux et sphincter, on divise ce point d'union et l'on arrive à la portion membraneuse sans qu'il

soit nécessaire d'ouvrir le bulbe qui reste en avant, et qu'on peut d'ailleurs rejeter davantage dans le même sens, dans les cas où son grand développement masque la région membraneuse ; on sent trèsdistinctement alors le cathéter à travers l'épaisseur des parois urétrales, on incise les parois de la même manière que dans la taille latéralisée, et enfin on introduit le lithotome double exactement sur la ligne médiane, la concavité tournée en haut, la convexité en bas, de manière à ce que les deux lames , en s'ouvrant , correspondent très-symétriquement aux deux rayons postérieurs de la prostate.

Le lithotome est retiré avec la précaution de faire très-exactement correspondre les sections prostatiques avec la plaie extérieure ; mais ce dernier temps est beaucoup moins périlleux avec le lithotome double qu'avec celui de frère Côme, et c'est ce qui constitue un des grands avantages du procédé de Dupuytren. Le lithotome retiré, on procède à l'ordinaire pour l'extraction des calculs.

M. Senn a modifié ce procédé en ce qui concerne les incisions prostatiques ; au lieu de diviser les deux rayons obliques, il n'en divise qu'un d'un côté et de l'autre , il incise le rayon transverse ; il pense , en s'appuyant sur des calculs assez discutables , obtenir ainsi une voie plus large.

Chaussier, Béclard, avaient proposé des instruments particuliers : pour faire la double section de la prostate , le lithotome double est très-commode , mais le lithotome simple et même le bistouri boutonné pourraient le remplacer dans des mains habiles.

Taille quadrilatérale, —r Le principe des incisions multiples et des avantages qui en découlent a été poussé jusqu'à ses dernières limites, dans le procédé dû à M. Vidal.

L'auteur se préoccupe peu de l'incision extérieure, et il résume sa pratique par les mots suivants : grande incision extérieure , 'petites incisions intérieures. Cependant il adopte en général l'incision en croissant de la taille de Dupuytren. L'urètre ouvert à la manière accoutumée, on commence par inciser la prostate suivant les deux rayons obliques postérieurs de cette glande , alors on introduit dans le fond de la plaie l'index gauche , sur lequel est couché à plat un long bistouri boutonné, dont le tranchant est dirigé en haut, en dehors et à gauche (rayon oblique supérieur gauche), puis en dehors, en haut et à droite (rayon oblique supérieur droit); l'instrument divise le tissu de la glande suivant ces deux directions, et le passage de la pierre est ainsi considérablement facilité sans que les limites de la prostate soient franchies.

La double incision supérieure n'est pas indispensable ; quand un seul débridement suffit, M. Vidal s'en contente ; au reste, ce chirur-

gien n'est point exclusif, il adopte volontiers les procédés à une , deux ou trois incisions, suivant les cas. L'extraction du calcul se fait toujours d'après les préceptes énoncés plus haut.

TAILLES RECTALES. — ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGIOISI RECTO-VÉSICALE.

Le rectum appartient au périnée dans la moitié environ de sa longueur, sa face antérieure correspond plus ou moins médiatement à la face inféro-postérieure de la vessie , à la prostate , à l'urètre ; ces rapports ont suggéré l'idée d'extraire les calculs vésicaux en intéressant le rectum dans une étendue plus ou moins considérable.

La distance qui sépare le cul de sac péritonéal vésico-rectal de la surface du périnée est de sept à huit centimètres environ, et dans cet espace le rectum affecte, du haut en bas , les connexions suivantes :

1" Avec la face postérieure et le bas-fond de la vessie , il en est séparé par un tissu cellulaire lâche , et de plus par les deux vésicules séminales et les conduits déférents; ces derniers laissent entre eux un espace triangulaire à sommet inférieur, à travers lequel le rectum et le réservoir urinaire sont en rapport immédiat ; c'est dans ce point que Sanson , dans son premier procédé , incisait la cloison recto- vésicale.

2° Avec la face postérieure de la prostate , un tissu cellulaire assez consistant réunit les deux organes. On peut donc atteindre la vessie par la prostate en divisant les parois rectales ; mais la section de la glande , si elle est faite sur la ligne médiane comme dans les procédés que nous décrirons plus loin , est trop peu étendue et expose d'ailleurs à la blessure des conduits éjaculateurs.

3° Avec la portion membraneuse de l'urètre , nous savons déjà que l'obliquité de ce canal laisse , entre lui et le rectum, un espace triangulaire transversal , à base inférieure remplie par les parties molles du périnée.

Rappelons que le rectum est en général dilaté en ampoule vers la partie inférieure, mais très-rétrécie , de l'anus , qu'il est même , dans le premier point, doublé de ses sphincters au voisinage du second.

Aucun vaisseau artériel important n'est interposé entre l'intestin et la portion correspondante des voies urinaires , mais on y trouve des veines assez développées , la terminaison des voies séminales ; enfin on doit craindre l'établissement et la persistance des fistules urinaires.

Les tailles rectales sont, de nos joui's, presque complètement abandonnées : nous serons donc bref en ce qui les concerne.

Procédés de Sanson et de Vacca Balinghieri (pi. 71, fig. 6 et 6 bis). — Nous avons déjà dit que Sanson avait abandonné lui-même son procédé de taille rectale sus-prostatique, il adopta plus tard le procédé suivant dû au chirurgien italien.

Le sujet est placé comme dans les procédés de taille périnéale , le cathéter introduit dans la vessie est maintenu par un aide exactement sur la ligne médiane et perpendiculairement. On introduit dans le rectum l'index de la main gauche de manière à ce que la pulpe de ce doigt soit tournée en haut, c'est à-dire vers la prostate. On glisse sur sa face palmaire un bistouri droit, couché à plat, et on l'engage dans le rectum à une profondeur de deux centimètres environ au delà de l'ouverture anale.

On tourne alors l'instrument sur son axe, de manière à ce que le tranchant regarde en haut , puis, le manche étant abaissé, on enfonce la pointe dans l'intestin , et, en retirant le bistouri vers soi , on divise la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum , le sphincter de l'anus, les parties molles du périnée jusqu'au bulbe exclusivement, le tout exactement sur la ligne médiane; on arrive jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre à travers les parois de laquelle on reconnaît la rainure du cathéter et qu'on divise à la manière accoutumée. Le bistouri, suivant alors la rainure du cathéter, est tourné jusque dans la vessie et divise la prostate en bas et en arrière sur la ligne médiane. Il suffit, pour exécuter ce dernier temps, d'abaisser le manche du bistouri et de le retirer en bas en suivant la première incision des parties molles.

Ce procédé tient le milieu entre les tailles périnéales et les tailles rectales proprement dites , il se rapproche de la taille médiane ou au grand appareil, il expose peu à l'infiltration d'urine , encore moins à l'hémorrhagie ; mais , d'un autre côté , l'incision de la prostate est peu étendue, sinon on s'expose à blesser un des canaux éjaculateurs, il faut du reste avoir soin de restreindre autant que possible l'incision du rectum.

Procédé de M. Maisonneuve. — Même position du malade et du cathéter que dans le procédé précédent. Le bistouri, introduit dans le rectum , en divise la paroi antérieure, à partir du même point supérieurement ; mais en bas le sphincter est respecté. On divise la portion-membraneuse et on introduit le lithotome double de Dupuytren par l'anus dilaté, mais conservé intact; on incise , de cette façon, la prostate, non plus sur la ligne médiane, mais suivant ses deux dia-

mètres obliques postérieurs. L'extraction du calcul se fait également par l'orifice anal.

Ce procédé est donc une véritable taille prostatique anale dans laquelle le périnée n'est nullement intéressé , les canaux éjaculateurs sont également respectés. Cette opération n'a été pratiquée qu'un petit nombre de fois encore.

Le parallèle des tailles a beaucoup occupé les cbirurgiens , il comprend d'abord la comparaison des diverses méthodes entre elles , c'est-à-dire le tableau des avantages et des inconvénients des tailles sus-pubiennes, rectales et périnéales. Les indications de telle ou telle de ces méthodes tirées du volume et de la situation des calculs , puis enfin les motifs qui doivent faire choisir entre les procédés nombreux de chacune des trois classes de lithotomie ; les arguments et es discussions relatives à toutes ces questions ne sauraient trouver place dans cet ouvrage. A propos de la taille hypogastrique et des tailles rectales, nous donnerons brièvement notre opinion ; quant aux tailles périnéales , les avis sont tellement partagés encore entre les partisans des grandes incisions et ceux qui préconisent les petites , que la solution est loin d'être formulée. En principe général , le volume du calcul doit décider entre le débridement simple de la prostate ( taille latéralisée) et les débridements multiples (tailles bilatérale, quadrilatérale , procédé de Senn,etc. , etc. ). Les tailles latérales de Thomas et Foubert, le grand appareil avec ses incisions petites et sa dilatation forcée sont à peu près rejetés, aussi bien que la taille médiane périnéo-rectale. Le débat reste donc entre les lithotomies latéralisée et multilatérale. Les accidents sont plus communs dans la première, lorsque l'incision est peu méthodique ou trop étendue ; ils sont, au contraire, très-rares si l'on n'ouvre qu'une voie limitée à travers la prostate. La taille bilatérale, sans être exempte de tout danger, est moins périlleuse, et doime en même temps une issue plus facile au calcul , ce qui tendrait à l'ériger en méthode générale. Ajoutons enfin que l'incision du petit appareil, c'est-à-dire sur la saillie même formée par la pierre, peut trouver son application dans les calculs prostatiques, par exemple, et nous en concluons que presque tous les procédés et les méthodes sont acceptables , à la condition d'être appliqués avec discernement.

TAILLE SUS -PUBIENNE OU HYPOGASTRIQUE .

Fig. 1. Coupe médiane ante'ro-postérieure sur laquelle on peut voir l'épaisseur du périnée et les rapports du rectum avec la vessie, la prostate et l'urètre. — Cette figure est particulièrement destinée à montrer l'usage de la sonde à dard. — a, la sonde introduite dans l'urètre ; h, sa portion courbe introduite dans la vessie , la concavité tournée en haut et en avant, et l'extrémité appuyée contre la face antérieure de la vessie, immédiatement au-dessus du rebord de la symphyse ; b\ le dard sorti de la canule traversant, de dedans en dehors, toute l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure et la paroi correspondante de la vessie; c, la prostate; c' , la vésicule séminale ; c", cul-de-sac péritonéal recto-vésical ; d, la symphyse; e , le bulbe ; e', le testicule ; f, la vessie distendue par un liquide.

Fig. 2. Taille hypogasfrique , section Je la ligne blanche. — a, bistouri boutonné aponévrotome de M. Belmas , il est plongé , la concavité tournée en bas , dans la petite plaie faite par le bistouri trocart h ;■ 6', la pointe de ce dernier instrument perfore la ligne blanche et le tissu cellulaire sous-jacent , jusqu'à la vessie exclusivement ; b", petite tige annexée au bistouti trocart à quelques millimètres de la pointe , pour limiter sa progression et l'empêcher de pénétrer dans la vessie; c, la prostate; c', la vésicule séminale; d, la symphyse; d', portion de la ligne blanche qui doit être incisée par le bistouri aponévrotome; e', le scrotum; e, le bulbe; f, la vessie distendue; ET, l'anus; ^', sphincter de l'anus ; /i", le rectum.

Fig. 3, Incision de la vessie. — a, bistouri droit ponctionnant la vessie, l'instrument introduit perpendiculairement à la direction de la face antérieure de la vessie j le tranchant tourné vers la symphyse est conduit sur l'ongle du doigt indicateur gauche courbé en crochet, la pulpe du doigt refoule en haut le cul-de-sac péritonéal vé.sicopariétal; b, point de la face antérieure de la vessie ponctionné avec le bistouri, et -incisé de haut en bas et jusque derrière la symphyse; e, la prostate; c, la vésicule séminale ; d, la symphyse; e, le bulbe; e', le scrotum ; f, la vessie distendue ; f, le péritoine qui recouvre sa face postérieure , refoulé par la distension dont elle est le siège ; g, l'anus ; g', le sphincter anal; k , le rectum ; t, la verge. ■ Fig. 4. Dilatation de la plaie. Extraction de la pierre. — a, curette

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ou élévatoire conduit dans la concavité du gorgeret rétracteur de la vessie , et soulevant la pierre c ; la plaie est dilatée transversalement par le gorgeret d'un côté , et de l'autre par l'index gauche courbé en crochet à concavité externe; d' d' représentent les angles supérieur et inférieur de la plaie de la paroi abdominale et de la vessie.

Fig. 5. Extraction de la pierre avec les tenettes. — a, la curette soulevant le calcul ; 6, tenette à mors droits et à branches croisées saisissant le calcul, c, par ses parties latérales. La main droite saisit la tenette par son extrémité, le pouce et l'annulaire passés dans les anneaux , l'index allongé sur les branches. La main gauche est appliquée sur les branches plus près du mors, pour fixer l'instrument et aider à la tractiort. d, d, angles supérieur et inférieur de la plaie , le dernier empiète sur les téguments du mont de Vénus ; d', lèvres de la plaie de la vessie.

Fig. 6. Face interne d'une vessie dont on aurait retranché la partie postérieure et supérieure pour voir les points de l'organe intéressés dans les diverses méthodes de taille, des lignes ponctuées indiquent la position du cul-de-sac péritonéal antérieur des deux os pubis et de la symphyse. — a a a, coupe des parois de la vessie ; b, les uretères et les canaux déférents; c, cavité du rectum; d, l'anus vu par l'intérieur de l'intestin; e, plaie verticale et médiane de la taille hypogastrique portant sur la face antérieure de la vessie, au niveau de la symphyse , et descendant environ jusqii'à la partie moyenne de la face postérieure de cette symphyse ; f f, incision en demi-lune à convexité antérieure appartenant à la taille bilatérale et siégeant sur le bas-fond de la vessie ; cette incision courbe est formée par deux incisions partant du col de la vessie. Une petite incision médiane antéro-postérieure partant du col de la vessie, et se dirigeant en avant, indique la section antérieure de ce col. g, incision antéropostérieure , médiane étendue du col de la vessie à l'anus, répondant à la taille recto-vésicale inférieure, cette incision intéresse une partie du bas -fond de la vessie , la prostate , la paroi antérieure du rectum, et porte sur la ligne médiane de ces organes; h, h, vésicules séminales situées au-dessus de la prostate, et interposées entre le rectum et la face postérieure de la vessie.