OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA VULVE

1" Beaucoup de ces opérations ne diffèrent presque à aucun titre de celles du même genre qui peuvent être pratiquées en tout autre point. Ainsi les grandes lèvres sont le siège fréquent d'abcès que la pathologie externe étudie avec soin , en raison de la rapidité avec laquelle ils se développent, de la fréquence des fistules vulvaires qui en sont la suite, de l'odeur fétide que répand le pus de ces abcès, comme celui de toutes les collections de même nature qui se forment au voisinage des orifices de conduits naturels.

La seule opération qui soit applicable dans ce cas, c'est l'opération qui convient à tous les abcès : l'incision. Toutefois il est un précepte dont il faut tenir compte pour faire cette incision : c'est autant que possible de la pratiquer sur la face cutanée de l'abcès. De cette façon, en effet, on préserve mieux le fond du foyer du contact des liquides qui pourraient s'écouler du vagin.

Il n'est pas besoin d'insister sur quelques autres opérations qui n'offrent pas un intérêt plus grand : ainsi, l'amputation du clitoris hypertrophié ou devenu le siège de quelque tumeur do mauvaise nature, se fait avec le bistouri ou les ciseaux ; on rejettera la liga ture : celle des petites lèvres peut être faite par l'excision ou la ligature. Enfin, les tumeurs plus profondément situées, les tumeurs du vagin , exigent de grandes précautions , et réclament de la part du chirurgien beaucoup d'attention. Il faut qu'une dissection minutieuse le mette à même d'éviter sûrement de léser les parois du canal dans lequel il opère. S'il s'agit d'une tumeur qui a pour siège les parois recto-vésicale ou vésico-vaginale , on doit s'aider du toucher rectal ou du cathétérisme. Si un corps étranger est introduit dans le vagin , on se conforme aux préceptes donnés pour l'extraction des corps étrangers qui peuvent avoir pénétré dans le rectum ,

à moins que l'on ne préfère, si le corps étranger est très-volumineux, essayer, comme Dupuytren, de le diviser en introduisant une petite scie dans le vagin, ou , comme Lisfranc, faire une incision au périnée.

2" Imperforation du vagin. — L'orifice du vagin , en partie fermé normalement par la membrane hymen, se trouve quelquefois complètement oblitéré par cette membrane. Il suffit alors d'une petite incision cruciale , avec excision des lambeaux ; ou bien , faute d'instruments, s'il y a accumulation des règles derrière l'obstacle, avec amincissement de la cloison, on peut, comme le fit M. Malgaigne, rompre celle-ci par une forte pression avec l'index. Si la cloison est double, on répète la même opération. Mais l'imperforation du vagin peut tenir, soit à une absence congéniale d'une certaine portion de ce conduit, soit à des adhérences morbides. Dans ce dernier cas, en général , il n'y a pas occlusion complète , et une dilatation bien dirigée avec l'éponge préparée, aidée au besoin de quelques débridements, se trouve suffisante. Dans le premier cas, au contraire, ou bien le canal manque seulement dans une petite étendue, et à l'époque de la puberté, lorsque le sang menstruel, s'accumulant au fond du cul-de-sac, donne lieu à la formation d'une tumeur fluctuante , on peut , en s'aidant du toucher rectal , combiné avec le cathétérisme , faire à cette tumeur une ponction avec un trocart , et agrandir ensuite cette voie artificielle avec le bistouri. Enfin , si l'on a aff'aire à un de ces cas dans lesquels la vulve ne présente guère que l'orifice urétral, on se rapellera, qu'à l'exemple de M. Amussat, on peut parvenir à faire une sorte de vagin, par une simple pression avec le doigt, à laquelle on adjoint la dilatation à l'aide de l'éponge préparée, et ainsi se rapprocher assez delà portion de vagin existante, ou plutôt du cul-de-sac vaginal, pour pouvoir donner issue au liquide ■accumulé, par une simple ponction. Il s'agissait d'une jeune fille de quinze ans et demi : M. Amussat commença par déprimer fortement la muqueuse avec une grosse sonde, puis avec le doigt, portés immédiatement au-dessous de l'urètre, et au niveau du point où aurait dû se trouver l'orifice vaginal. Dans l'enfoncement qui en résulta, il plaça et maintint fortement appliqué un morceau d'épongé préparée. Trois jours après, nouvelles tentatives pour déprimer cette paroi, suivies cette fois de légère éraillure de la muqueuse : application de l'éponge préparée. Enfin , au bout de cinq ou six tentatives, un conduit de six centimètres était formé. La fluctuation était très-facile à percevoir. L'indicateur, introduit jusqu'au fond du canal artificiel, servit de guide à un trocart, à l'aide duquel on pénétra dans la tumeur, dont on était à peine séparé par une couche de tissus de

deux centimètres. L'ouverture agrandie avec le bistouri boutonné, garni de linge dans les cinq sixièmes de sa lame, fut maintenue béante à l'aide d'une grosse sonde.

3" Périnéoraphie (pi. 74 , fig, 1). — On appelle de ce nom l'opération par laquelle on se propose de remédier à une déchirure plus ou moins complète du périnée et même de la cloison recto-vaginale. La déchirure du périnée, accident très-commun à la suite de l'accouchement, peut, surtout lorsqu'elle est récente et assez peu étendue pour ne pas transformer en un cloaque les orifices anal et vaginal , guérir par la position couchée , les cuisses étendues , rapprochées et l'immobilité. Mais quand la déchirure est ancienne , étendue et surtout lorsqu'elle comprend une partie de la cloison recto-vaginale , il faut , après avoir avivé les bords de la plaie avec les ciseaux ou le bistouri, les maintenir en rapport, soit, simplement avec quelques points de suture à points passés, ou mieux, de suture entortillée; soit, mieux encore, comme le fait M. Roux, de suture enchevillée , puis placer la malade sur le dos, les cuisses rapprochées et dans une immobilité qui ne sera troublée que pour sonder la malade (celle-ci ne devant pas uriner naturellement) ou pour les garde-robes , que l'on tâchera, autant que possible , de rendre rares et faciles. Si l'on remarque après l'application des fils un tiraillement trop marqué, exercé sur les lèvres de la plaie , on peut à l'exemple de Dieffenbach pratiquer à la peau , à droite et à gauche de la suture , une incision semi-lunaire à convexité tournée en dehors. Chaque incision sera commencée à 13 millimètres en dehors du bord postérieur de la grande lèvre, s'écartera dans sa plus grande convexité à 2 centimètres, et viendra finir à 1 centimètre de l'anus.

Quel que soit le mode de suture adopté , les fils devront être laissés en place jusqu'à parfaite cicatrisation; car on est fort exposé à perdre par trop de précipitation le fruit de l'opération ou à voir la déchirure remplacée au bas de la cloison recto-vaginale par une petite fistule qui disparaît très-difiîcilement ; à plus forte raison ne doit-on pas compter sur une réunion par première intention.