OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE VAGIN

1° Fistules vésico-vagiimles. — Ce n'est point ici le lieu d'énoncer longuement la série de procédés qui ont été successivement proposés pour remédier à une lésion qui entraîne après elle une si pénible et si dégoûtante infirmité. Ce soin inutile ne serait, comme il arrive en général, qu'un indice de cette pauvreté qui fait que n'ayant au-

cun moyen satisfaisant, on en indique un grand nombre-, tous plus ou moins insuffisants , parmi lesquels on peut à peu près choisir au hasard. Une heureuse idée, habilement mise en pratique par M. Jobert , permet aujourd'hui de faire justice des anciens procédés, de réléguer dans l'arsenal chirurgical des instruments nombreux et variés , qui ne peuvent plus servir désormais , que comme autant de témoignages des efforts incessants de la chirurgie moderne, pour soulao-er une misère considérée autrefois comme au-dessus de toute ressource , jusqu'à ce que, par leurs premières tentatives , J. L. Petit et ensuite Desault, bientôt suivis par les chirurgiens allemands, aient fixé l'attention sur ce sujet.

Il est donc inutile de rappeler que J. L. Petit se bornait à un simple affrontement à l'aide d'un tampon porté dans le vagin , tampon bien plus gênant qu'utile surtout compliqué du brayer ajouté par Desault ; que MM. Malagodi , Roux, Lallemand, Nœgele avivent d'abord les lèvres de la fistule , puis les réunissent par la suture à points séparés , la suture enchevillée , la suture à anses ; que M. Colombat serait même parvenu à exécuter la suture à surget ; que MM. Lallemand, Caubet , Laugier, etc., ont successivement imaginé une infinie variété de pinces, de crochets, d'érignes. Un seul mot suffit à tous les procédés, à tous les instruments : ils sont tous également insuffisants , tous laissent le mal persister quand ils ne l'augmentent pas , ou ne se bornent pus à transformer l'infirmité en une autre à peu près analogue. De ce nombre sont la cautérisation et l'oblitération du vagin proposée par M. Vidal. Pour cautériser les bords de la fistule, on introduit dans le vagin un spéculum univalve , ou le spéculum en bec de flûte de Dupuytren , puis sur la tistule mise à nu on porte soit un cautère actuel , soit un caustique, (en général le nitrate d'argent). Le crayon est fixé ou bien sur un porte-crayon droit , ou perpendiculairement à l'extrémité d'une longue pince. Qu'arrive-il ensuite? Si la fistule est très-petite, on peut parfois arriver à la fermer ; en général on échoue , et il se peut même que loin de déterminer une inflammation adhésive , on produise un escarre qui transforme un petit pertuis en un large orifice.

M. Vidal emploie une sorte de périnéoraphie ; il propose de fermer l'orifice du vagin en avivant le pourtour de cet orifice, et en le réunissant par la suture; mais, comme le dit M. Sédillot, le vagin devient une succursale de la vessie ; et , en admettant un succès complet , on a aboli les fonctions génitales et exposé la femme à d'autres accidents, car il faut de toute nécessité que le sang des règles arrivant d'abord dans le vagin remonte ensuite , après un séjour plus ou moins prolongé , jusque dans la vessie pour être ex-

puisé par l'urètre , seule issue possible d'un cloaque qui ne doit jamais pouvoir se vider complètement. Tentée deux fois, cette opération n'a pu au reste être jugée dans ses résultats ; la première fois, elle a échoué; la seconde, la malade est morte. En la jugeant donc même très-favorablement, en admettant comme possible l'oblitération complète du vagin , on est obligé de considérer une opération semblable comme un pis-aller, une ressource ultime, applicable seulement aux cas de perforation considérable, et chez les femmes qui auraient dépassé l'âge critique.

Restent le procédé, ou mieux les procédés, de M. Jobert de Lamballe : l'élytroplastie et la cystoplastie par glissement.

Elyiropîastie. — Le premier, le plus ancien , est un procédé anaplastique qui consiste à fermer la fistule par un lambeau cutané pris aux dépens des grandes lèvres, ou même de la fesse (voy. pi. 74, fig. 5).

Pour cela, les bords de la fistule étant préalablement avivés, on tend fortement, ou on fait tendre la. grande lèvre du côté où l'on se propose de tailler le lambeau ; puis par deux incisions réunies, soit angulairement, soit par une troisième semi-lunaire, on circonscrit un lambeau de grandeur convenable, et surtout assez long, non-seulement pour fermer la fistule, mais encore pour résister à la rétraction. Ce lambeau doit être taillé, de façon que la base ou le pédicule soit le plus près possible du vagin. Quelquefois, l'étendue de la fistule peut obliger le chirurgien à prolonger ses incisions jusqu'à la fesse, afin que le lambeau ait une longueur suffisante; on ne doit néanmoins le faire qu'avec une extrême réserve, surtout chez les femmes grasses ; car le lambeau cutané, doublé du tissu celluloadipeux, pourrait être trop épais, d'une introduction difficile; et dépouillé de ce tissu, il serait exposé à la gangrène.

Le lambeau est ensuite disséqué, du sommet vers le pédicule , auquel on laisse une largeur et une épaisseur sufiîsantes, pour que la peau garde assez de vitalité. Puis le sommet du lambeau étant traversé par un fil ciré , on procède à son introduction , et on le fixe par deux points de suture. Ces deux temps présentent quelques difficultés, surtout si la fistule est placée un peu haut dans le vagin. On commence par plier en deux le lambeau, on le roule sur lui-même, puis, introduisant par l'urètre une sonde de femme, dont on fait sortir l'extrémité par la fistule, on fait passer les deux chefs du fil ciré par les yeux de la sonde ; on retire celle-ci , et du même coup on amène au dehors l'extrémité du fil. Tirant alors modérément sur lui , eu même temps que de l'autre main on pousse doucement le lambeau d'abord vers l'orifice du vagin, puis dans le vagin, on par

vient à l'engager dang la fistule. Pour l'y fixer, on porte l'indicateur de la main gauche jusqu'à l'un des angles de la fistule ; sur ce doigt, servant de conducteur, on glisse une aiguille courbe, ou un porte-aiguille armé d'un fil ; d'un seul coup on traverse, de part en part, et la paroi vésico-vaginale et le lambeau ; puis, avec une pince, on ramène l'aiguille au dehors. On l'arme d'un nouveau fil, et on va, par le même moyen, faire une suture semblable à l'autre angle de la fistule. On conçoit l'indispensable nécessité de comprendre chacun des deux angles dans une suture , si l'on veut que le lambeau puisse se trouver en rapport avec les bords saignants de la fistule. Un nœud double suffit, en général ; néanmoins on peut se servir d'un serre-nœud pour terminer la ligature.

La femme est reportée à son lit ; une sonde à demeure, introduite avec beaucoup de précautions, pour ne point heurter le lambeau, est laissée dans l'urètre. Cette sonde doit être constamment surveillée, dans la crainte qu'elle ne se dérange ou ne se bouche, ou ne laisse écouler un peu d'urine , qui viendrait mouiller la malade ou le lit.

Six ou sept jours après, les fils, dont on a laissé pendre les chefs dans le vagin pour les retrouver plus aisément , commencent à tomber ; petit à petit, le lambeau adhère plus intimement aux lèvres de la fistule ; mais, pour se tenir mieux en garde contre les chances d'une gangrène, M. Jobert conseille de ne pas couper le pédicule avant le quarantième jour environ.

A côté de ce procédé autoplastique se place celui qu'a proposé M. Gerdy, beaucoup plus simple en apparence, mais d'une exécution assez difficile , comme le sont tous les procédés de suture antérieurs à la cystoplastie. M* Gerdy dissèque la muqueuse vaginale de chacune des lèvres de la fistule, puis il oppose l'une à l'autre les surfaces saignantes , et les réunit par la suture. En cas de tiraillements trop grands, on pourrait, comme pour la périnéoraphie ou le bec de lièvre, pratiquer quelques incisions à la muqueuse, aune petite distance de ces deux lambeaux.

Cystoplastie. — Le second procédé de M. Jobert repose essentielle-ment sur une disposition anatomique déjà indiquée, c'est-à-dire sur les rapports qu'ont entre eux l'utérus , la vessie , le péritoine. On se rappelle, en effet, que le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est moins profond que le cul-de-sac recto-utérin, et que, par suite, le col de l'utérus et la paroi postérieure de la vessie sont immédiatement en rapport et réunis par un tissu cellulaire assez lâche , qui peut permettre d'isoler ces deux organes l'un de l'autre, dans une étendue de trois centimètres environ. C'est là précisément ce qui a permis à

M. Jobert d'obvier aux tiraillements qui avaient pour résultat de faire couper par les fils les lèvres de la fistule.

Cette opération nécessite un arsenal assez complet; ainsi, une gouttière en bois ou un spéculum univalve, des pinces de Museux, des bistouris aigus et boutonnés , des ciseaux courbes , des ciseaux droits, des pinces longues et fortes, des aiguilles courbes, la sonde à dard de Lewzinski ou de Deyber, des fils, une sonde de femme, une ou plusieurs seringues remplies d'eau , et des éponges fixées sur des liges.

L'appareil ainsi disposé , on procède à l'opération. La malade est couchée sur le dos, les jambes écartées. Avec le spéculum, le chirurgien déprime la paroi postérieure du vagin, de façon à démasquer un peu le col de l'utérus ; et, s'aidant du doigt indicateur de la main gauche, qu'il glisse le long de la paroi antérieure du vagin, il va saisir le col utérin avec une pince de Museux implantée sur les côtés, si la fistule est longitudinale ; et, en sens contraire, si elle est transversale, mais toujours de façon à laisser libre l'insertion antérieure du vagin sur le col. Les pinces fixées , on retire le spéculum, et on exerce sur le col des tractions modérées , pour l'abaisser autant que possible. Est-il besoin d'ajouter que si la première pince ne sufiit pas, on en implante d'autres ? Lorsque le col de l'utérus est abaissé, il est bon, avant d'aller plus loin, de procéder à une dernière exploration de la fistule, soit en introduisant la sonde par l'urètre , pour en engager le bec à travers la fistule, soit en poussant une injection par l'urètre.

Le grand avantage de ce premier temps de l'opération est d'amener la fistule presque sous les yeux de l'opérateur. Pour obtenir plus complètement ce résultat qui manque assez souvent lorsque l'utérus résiste trop aux tentatives d'abaissement, et surtout pour prévenir le tiraillement qui a ordinairement lieu sur la lèvre supérieure de la fistule, lorsque l'opération est terminée, on détache , par une incision semi-lunaire , faite transversalement, le vagin à son insertion aîi col de l'utérus ; on pénètre ainsi dans l'espace celluleux qui sépare la vessie et le col utérin , et on isole ces deux organes par une dissection lente et attentive , en rasant la face antérieure du col dont on incise au besoin les fibres les plus superficielles. M. Malgaigne préfère, en général, réserver ce temps de l'opération pour la fin, parce que c'est à ce moment seulement que l'on peut apprécier le tiraillement, et qu'on peut ainsi proportionner plus convenablement l'étendue de l'incision et de la dissection . Il y aurait des avantages divers dans les deux cas : l'incision faite à ce moment facilite l'abaissement de l'utérus ; faite plus tard, elle est peut-être mieux propor-

tionnée, quoique, à vrai dire, le tiraillement, dont on redoute les

effets, se produise non pas immédiatement, mais à mesure que se développe l'inflammation qui suit l'opération ; il semble donc préférable , surtout dans le cas où l'utérus oppose une grande résistance, de terminer cette dissection de bonne heure. Ceci fait, on éponge le sang qui peut s'écouler, ou on l'entraîne par lui courant d'eau fraîche; puis, saisissant l'an après l'antre les bords de ]a iistule avec une pince à dents de souris, on les avive avec un bistouri boutonné. Si la fistule] est transversale , il faut commencer par le bord postérieur , qui , en raison de sa position plus déclive , serait masqué par le sang qui s'écoulerait de l'antérieur. L'avivement doit porter sur toute l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale ; et, dans le cas où l'on rencontre des tissus indurés , on ne doit pas s'en tenir à un simple avivement , il faut les enlever en entier.

On procède ensuite à l'application des points de suture. Poiir passer les fils , M. Jobert se sert souvent de la soude à dard de Deyber. Mais le maniement de cet instrument est assez compliqué , et n'est pas indispensable. Lorsque la fistule est avivée , la plaie est en général assez large pour que l'on puisse faire pénétrer le doigt dans la vessie , et s'en servir pour guider l'aiguille. L'opérateur devra toujours préférer ce moyen qui a l'avantage d'une beaucoup plus grande simplicité, et surtout qui lui permet de s'assurer que l'aiguille a traversé toute l'épaisseur de la paroi qui est parfois trèsgrande. On introduit donc l'aiguille armée de son fil dans la vessie, puis on la ramène, à travers l'autre lèvre, de la vessie dans le vagin, et on répète la même manœuvre autant de fois que l'on juge convenab.e de placer des points de suture. Si des obstacles trop grands forçaient l'opérateur à se servir de la sonde à dard, il l'introduirait par l'urètre dans la vessie de manière à en amener l'extrémité sur une des lèvres de la plaie, puis poussant le dard armé de son fil, il traverserait cette lèvre, dégagerait un des cV.efs du fil, et retirant le dard dans sa gaîne , il agirait de même pour l'autre lèvre, et aurait ainsi les deux extrémités du fil pendants au dehors. Dans les deux cas , les deux lèvres de la fistule sont comprises dans des anses de fil dont le nombre est proportionnel à l'étendue de la fistule (pi. 74, fig. 2). On attire doucementles chefs des ligatures pour rapprocher les deux lèvres de la plaie, puis on les noue en ne serrant que modérément, de peur qu'une trop viveconstriction n'amène une réaction inflammatoire ti-op vive, et ne coupe les chairs. Il peut arriver que la lèvre antérieure soit le siège de quelques tiraillements ; il est bon, dans ce cas, d'en combattre les effets, en pratiquant sur la muqueuse du vagin quelques petites incisions parallèles aux lèvres de la fistule.

Si l'opération a été bien faite , si les lèvres de la plaie sont bien affrontées, l'orifice fistuleux doit être assez bien fermé, pour qu'une injection poussée par la vessie ne puisse pénétrer dans le vagin. On peut alors couper y un des deux chefs des ligatures , pour laisser pendre l'autre dans le vagin , et se ménager un moyen facile pour retrouver l'anse, lorsqu'il sera temps d'enlever les fils ; puis on retire les pinces deMuseux, on place dans l'urètre une sonde à demeure, et on reporte la malade à son lit. Il n'est pas toujours indispensable de placer, à l'exemple de M. Jobert, un tampon d'agaric dans le vagin : rhémorrhagie n'est pas à craindre , et s'il s'écoule un peu de sang, le moyen qui a servi à débarrasser le "vagin des caillots qu'il contenait suffira toujours : ce ne peut être qu'un suintement dont triomphent aisément quelques injections d'eau froide.

Au bout de huit à dix jours , en général , le travail de cicatrisation est assez avancé pour que l'on puisse enlever les ligatures : on abaisse de nouveau l'utérus, et, guidé par les fils qui pendent dans le vagin , on va couper l'anse et on les retire.

Ce procédé compte des succès déjà assez nombreux, et les revers tiennent, non pas comme on l'a cru, à un affaiblissement de l'urètre, qui serait cause d'une incontinence d'urine, mais à une guérison imparfaite : la fistule n'ayant été que diminuée. Dans ces cas , parfois quelques cautérisations, ou mieux une nouvelle suture, amènent une complète guérison.

2° Le vagin peut être le siège de deux autres genres de fistulesauxquelles la médecine opératoire s'est proposé de remédier. D'une part, il peut arriver qu'une solution de continuité plus ou moins étendue de la cloison recto-vaginale constitue une fistule recto-vaginale ; d'une autre part, on voit quelquefois une communication morbide s'établir entre une portion du tube intestinal , supérieure au rectum , et le vagin : fistule entéro-vaginale.

a , fistule recto-vaginale. — On appliquera au traitement des fistules recto-vaginales ce» qui a été dit des fistules vésico-vaginales : l'avivement avec afi'rontement des bords , la cautérisation , la suture peuvent être employés. On peut même avoir recours à un genre de suture tout à fait comparable à la cystoplastie : les bords de la fistule étant avivés et réunis par quelques points de suture entrecoupée, des incisions parallèles au grand axe de la fistule sont pratiquées de chaque côté. C'est une nouvelle application du précepte de Celse , de Franco , de Diefif'enbach. (PI. 74, fig. 4 et 4 bis.)

Enfin, comme dernière ressource , en cas d'insuccès, on est encore à même d'imiter Saucerotte , qui , ayant vu échouer une première tentative de suture , transforma , par une incision de la portion in-

férieure de la cloison recto-vaginale, la fistule en déchirure du périnée et de la cloison, et eut recours à la périnéoraphie.

b , fistule entéro -vaginale. — Quant au traitement des fistules entéro-vaginales , la médecine opératoire offre peu de ressources. Deux opérations de ce genre ont été tentées par deux procédés différents ; dans les deux cas, les malades sont mortes. Dans le premier, M. Roux fendit la paroi abdominale, et après avoir essayé de séparer du vagin la portion d'intestin qui communiquait avec lui , il voulut l'invaginer dans une anse intestinale qu'il crut être le bout inférieur. A l'autopsie , on reconnut ce que rien ne pouvait indiquer pendant la vie, qu'au lieu d'invaginer la portion de l'intestin , qui était le siège de la fistule, dans le bout inférieur du colon, on l'avait fait com* muniquer avec le bout supérieur. Dans l'autre cas, M. Casamayor imagina le procédé suivant beaucoup plus simple , mais aussi moins dangereux.

L'opération fut pratiquée à l'aide d'un appareil particulier, sorte d'entérotome composé , comme celui de Dupuytren , de deux tiges articulées comme un forceps ; longues de vingt centimètres, munies chacune d'une plaque ovale, longue de dix-huit millimètres, large de neuf. L'une des deux tiges introduite dans le vagin fut portée à travers la fistule , jusque dans le bout supérieur de l'intestin ; l'autre fut conduite à travers le rectum jusqu'au niveau de la première. Les deux plaques ne se trouvaient séparées l'une de l'autre que par l'épaisseur des parois adossées de l'intestin et du rectum. Par les faces qui devaient se correspondre, les plaques offraient quelques engrenures, destinées à en maintenir plus sûrement les rapports. Alors les deux branches étant rapprochées, les parois intestinales se trouvèrent fortement comprimées. A l'aide de cette constriction , on cherchait à produire une perte de substance qui , mettant en communication les deux portions d'intestin , permît aux matières de suivre cette nouvelle voie. Il est sans doute à regretter qu'une pneumonie soit venue enlever la malade, et ait rendu inutile une opéra-^ tion aussi bien conçue.

FlQM

Fig;. 2

OPÉRATIONS APPLICABLES AU TRAITEMENT DES POLYPES UTÉRINS ET DE LA CHUTE DE LA MATRICE.

Fig. 1. Ligature d'un polype. — A, polype; b, gorgeret tenu par un aide destiné à écarter le polype de la paroi vaginale , et aider l'action de la pince de Museux, d, en même temps qu'à faciliter le passage du fil , amené autour du pédicule par les porte-nœuds , c', et dont les chefs sont passés dans le serre-nœuds, c; u, méat urinaire; b', doigts d'un aide; P, anus.

Fig. 2. Torsion d'un polype. — A, polype; B, tenettes qui embrassent le pédicule du polype; P, anus; u , méat; c, pinces à torsion.

Fig. .3. Excision d'un polype. — A, polype; P, anus; l l, grandes lèvres écartées par les doigts des aides , h h' •, u, méat ; 1 1, pinces de Museux , qui attirent le polype dont le pédicule est à demi coupé par de forts ciseaux.

Fig. 4. Cas de renversement de Vuiérus et du vagin. ■ — ■ u, méat; 1 1, grandes lèvres ; A, vagin entraîné au dehors à travers les grandes lèvres par l'utérus , dont on voit le col , 6, au dehors ; P , anus.

Fig. 4 bis. Oblitération du vagin. — A, vagin descendu ; 6, col de l'utérus; P, anus; l l, grandes lèvres; m, méat; s s, face interne des grandes lèvres avivée au niveau de l'orifice vaginal; ccc, anses de fils qui traversent les grandes lèvres au niveau de la portion avivée et dont les chefs, d dd, se voient du côté opposé.

Fig. 4 ter. Procédé de Fricke de Hambourg {épisioraphie.) — Opération terminée. — 1 1, portion antérieure des grandes lèvres ; P, anus ; B B , bâtonnets engagés d'une part dans les anses de fil, c c c, et sur ^lequel d'autre part les chefs d d rf, se trouvent liés.

Fig. 5. Coupe médiane antéro-postérieure , TpouY fRÏre voir l'application du pessaire à air. — A, utérus repoussé par la boule , B, introduite dans le vagin; e, rectum ; d, paroi recto-vaginale; u, méat; c, paroi recto-vésicale; b, vessie; x, robinet qui permet ou intercepte la communication entre la boule vaginale, B, et la boule externe, B', que l'on vide en la comprimant , afin de gonfler l'autre.