OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'UTÉRUS

1° Opérations applicables aux polypes de l'utérus. — Ce n'est point ici le lieu d'entrer dans des considérations anatomo-pathologiques étendues sur lés polypes de l'utérus ; ce ne sont pas elles , en effet, qui décideront en général le chirurgien à préférer une méthode à une autre ; il se basera plutôt sur les données que lui fourniront la consistance, le volume de la production morbide , et surtout, aura soin de rechercher si elle est ou non pédiculée. Pour l'opérateur, les polypes vésiculaires et cellulo -vésiculaires (Malgaigne) ne forment guère qu'un seul groupe; il en serait de même des polypes par hypertrophie du tissu et des polypes fibreux ; c'est donc à un traité de pathologie externe ou d'anatomie pathologique qu'il faut demander ces détails.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

On ne compte pas moins de six méthodes opératoires proposées pour la cure des polypes utérins. De ces six méthodes , il en est trois qui sont eu général assez peu employées , et dont le manuel opératoire est du reste fort simple ; aussi peut-on presque se borner à les mentionner : ce sont la cautérisation , le broiement , la torsion. Les autres méthodes, l'arrachement, la ligature et l'excision, sont plus importantes.

a. La cautérisation a été préconisée par les anciens ; elle est aujourd'hui presque abandonnée ; le procédé opératoire est le même que celui qui sera décrit à propos de la cautérisation du col utérin : elle se fait avec le cautère actuel ou les caustiques.

b. Broiement. — Ayant affaire à un petit polype de consistance très -molle, Récamier introduisit le doigt dans la cavité du col utérin , et il lui suffit de pi-esser le polype entre la paroi du col et la pulpe du doigt, pour l'écraser et l'extraire. En pareille circonstance, on peut imiter cet exemple. On peut même, si le polype est très-volumineux, mais paraît ramolli , avoir recours non pas à un broiement réel, mais à une forte compression avec des pinces , pour en diminuer un peu le volume , voire même, comme le firent une fois Dupuytren et Récamier, pour le faire presque complètement disparaître, en combinant la pression , le broiement et l'arrachement. C'était un polype assez volumineux , consistant , que l'on ne pouvait abaisser par aucun moyen. Ces chirurgiens le déchirèrent , à plusieurs re-

prises , avec les pinces de Museux et les doigts, jusqu'à en faire une sorte de pulpe que la suppuration fut chargée d'éliminer.

c. Torsion. — De même que le broiement, la torsion n'est guère qu'un arrachement mal déguisé. Le polype étant saisi, et fortement attiré à l'aide de pinces , on essaye de tordre le pédicule , absolument comme on le pratique pour les polypes du nez. Si le polype est mou , il cède plus aux efforts de traction qu'à la torsion ; s'il est dur, à moins que le pédicule ne soit très-petit, il résiste, et ce n'est plus le polype seiiUqui se trouve tordu, mais l'utérus tout entier.

d. Arrachement. — L'arrachement est une méthode encore assez imparfaite ; on le réserve pour les polypes qui sont peu consistants. On porte l'indicateur dans le vagin, on reconnaît le polype, et on glisse sur le doigt des pinces à polype avec lesquelles on le saisit , et moitié par traction , moitié par torsion , on l'arrache quelquefois en totalité , en général partiellement. Dans ce dernier cas , on introduit de nouveau la pince, et on renouvelle les tentatives jusqu'à ce que l'on ait tout extrait.

M. Malgaigne indique un autre procédé , applicable aux cas de polypes multiples : abaisser l'utérus avec des' pinces de Museux , puis, avec une curette introduite dans la cavité utérine , en racler toute la surface interne. C'est encore un procédé qui participe du broiement, il aurait, d'après l'auteur, l'avantage de n'être suivi d'aucune hémorrhagie.

e. Ligature (pi. 75, fig. 1). — On peut lier le polype, hors de la vulve, dans le vagin, dans la cavité utérine.

1" Si la tumeur paraît hors de la vulve , ainsi que son pédicule, l'opération est on ne peut plus simple, et consiste à entourer le pédicule avec un fil ciré un peu fort , que l'on serre et assujettit par un double nœud. Si le pédicule ne paraît pas, on abaisse un peu le polype avec les pinces de Museux : enfin, si le pédicule est trop large pour qu'une seule ligature suffise à l'étreindre, on le traverse avec une aiguille armée d'un fil double dont on sépare ensuite les quatre chefs, pour les nouer de chaque côté , deux à deux.

2" Lorsque le polype, bien que déjà abaissé, et sorti de la cavité utérine, est encore retenu dans le vagin, on peut, soit essayer de l'attirer au dehors avec des pinces de Museux , et se comporter comme ci-dessus, soit aller porter la ligature dans le vagin, avec les doigts si on peut atteindre assez haut, ou avec un ou deux portenœuds, c'est-à-dire deux tiges métalliques percées d'un trou à l'une des extrémités, ou terminées, comme le propose Mayor, en pattes d'écrevisses, pour recevoir le fil ; ou bien deux tubes métalliques que traverse le fil. La femme est placée comme pour l'opération de

taille ou de fistule vésico-vaginale ; un aide presse sur l'hypogastre : le chirurgien explore le vagin avec les deux premiers doigts de la main gauche, reconnaît une dernière fois le polype, puis, appliquant ces deux doigts sur la paroi postérieure du vagin, il s'en sert comme d3 conducteurs pour guider les porte-nœuds et faire arriver le fil au niveau du pédicule. Les doigts sont retirés , et chacune des deux mains s'empare de l'un des porte-nœuds; on leur fait décrive une demi-circonférence d'arrière en avant ; et le pédicule est entouré par l'anse de fil. On pourrait, aussi bien, comme Desault, engager les deux porte-nœuds en avant, et pendant que l'un resterait immobile, on ferait agir le second de manière à entourer le polype. Dans les deux cas, les porte-nœuds étant ramenés en avant, on les croise , et par le fait, on croise les deux chefs du fil ; puis, apx'ès avoir retiré ces instruments, on a recours à un seri-e-nœuds (celui de Grœfe ou de Sauter) dans lequel on engage les deux extrémités du fil, et que l'on contourne plusieurs fois sur lui-même pour étreindre le pédicule.

Un procédé très-simple, imaginé par M, Favrot, consiste à se servir de deux canules ou sondes en gomme élastique , dans lesquelles on engage un fil plié en deux, de sorte que l'anse sort par le pavillon de l'une, des deux sondes, et les deux chefs par celui de la seconde, et qu'entre les deux sondes on voit passer les deux branches du fil. Celles-ci sont écartées l'une de l'autre, de manière à ce que, portant les deux sondes à travers le vagin, on puisse engager l'une d'elles derrière le polype. On fait décrire à chacune des sondes une demi-circonférence pour les ramener en avant ; et saisissant les deux chefs du fil qui sortent par l'un des pavillons, on les attire fortement. La branche du fil qui avait été écartée de l'autre, et qui, par conséquent, n'avait pu être engagée derrière le pédicule, se trouve entraînée, et, en raison de la position qu'occupent les sondes , ramenée en avant du polype, qui se trouve interposé entre elles; mais, en même temps, l'anse du fil qui sortait par le pavillon de la première sonde , et que rien ne retenait, a été également attirée, jusqu'à ce que venant à rencontrer le polype interposé, comme on vient de le voir, entre les deux chefs du fil, elle s'y trouve arrêtée. On retire la sonde, devenue inutile (puisque le fil qui la traversait en est sorti), et introduisant un mandrin dans l'autre, on s'en sert pour fixer la ligature. Ce procédé , simple à exécuter, offre l'avantage de dispenser de tout instrument spécial.

3" Enfin, si le polype est retenu dans la cavité utérine, on a recours aux procédés de ligature avec les porte-nœuds. Mais une difficulté se présente : pour porter une ligature autour du polype , dans l'uté-

rus, on est très-exposé à faire fausse route, et à lier le col utérin lui -même.

Cette opération est souvent accompagnée de vives douleurs et d'accidents qui obligent à relâcher la ligature , et même à y renoncer.

f. Excision. — De même que la ligature, l'excision des polypes utérins peut être pratiquée dans le vagin ou dans la matrice. Du reste, quel que soit le lieu où se fait cette opération, le procédé varie peu. La malade est toujours placée comme dans les cas précédents, et le chirurgien portant dans le vagin, soit un spéculum bivalve, soit plutôt le doigt indicateur de la main gauche, se sert de l'un de ces deux guides pour aller saisir le polype avec de fortes pinces de Museux, à l'aide desquelles il l'attire et le fait descendre aussi bas que possible, facilitant au besoin l'abaissement par d'autres pinces implantées un peu plus haut. Le polype descendu , le pédicule apparaît, et on le coupe avec le bistouri ou avec de forts ciseaux courbes sur le plat (pi. 75, fig. 3).

Si le polype offre une trop grande résistance aux efforts de traction , et ne peut être abaissé , on glisse le long du doigt indicateur un long bistouri à pointe mousse , courbé sur le plat , pour aller couper le pédicule dans le vagin. Il n'est pas besoin de remarquer que ce procédé ne doit s'appliquer qu'aux polypes déjà volumineux , aux polypes fibreux; car s'il s'agissait d'un polype peu développé, d'un polype vésiculeux ou cellulo-vésiculaire , il suffirait d'appliquer le spéculum pour dilater le vagin, découvrir la tumeur, et de porter à sa racine le bistouri ou les ciseaux.

Quand le polype est retenu dans la matrice, on tâche de l'abaisser de la même manière, ou mieux, on commence, à l'exemple de Lisfranc, par abaisser l'utérus en implantant les pinces sur le col, puis on agit sur le polype lui-même. Quelquefois, le polype est trop volumineux pour franchir le col utérin ou la vulve, on peut alors , comme Dupuytren , inciser le col et le périnée , ou bien , comme M. Chassaignac, diminuer le volume du polype par deux incisions profondes qui en circonscrivent un fragment en forme de coin : d'autant que l'on a vu souvent, dans des cas où l'on avait affaire à des polypes non pédicules, qu'il suffisait d'inciser la couche superficielle, qui forme une sorte de coque ou d'enveloppe, pour pouvoir énucléer la tumeur.

Par la rapidité de l'exécution, l'excision mérite la préférence qu'on lui accorde maintenant depuis que Dupuytren l'a remise en honneur. L'hémorrhagie est la seule complication à craindre, et elle cède toujours à l'emploi des hémostatiques les plus simples, ou au moins au

tamponnement. La ligature, au contraire, est une opération plus longue, qui expose à plus de dangers, entraîne de plus graves inconvénients , au nombre desquels il faut citer la lenteur avec laquelle elle agit, les douleurs qui en sont la conséquence, la gêne occasionnée par l'écoulement de liquides fétides, la présence du serre-nœuds, l'obligation de répéter la constriction à plusieurs reprises.

OPERATIONS QUI ONT POUR BUT DE COMBATTRE LE RENVER- SEMENT DE l'uTERUS EECTOCÈLE VAGINAL.

SEMENT DE l'uTERUS ET DU VAGIN, LE CYSTOCÈLE ET LE

Ces opérations sont de deux sortes , suivant qu'on se propose une cure palliative ou radicale. La cure simplement palliative s'obtient par l'application des pessaires (voy. Instr. pi. XVIII). Il y en a de diverses sortes : en bondon, en sablier, en gimblette, en bilboquet , etc. , etc. , dont la forme varie non-seulement suivant qu'on se propose de combattre les chutes du vagin , les hernies vaginales , la procidence ou les divers déplacements de l'utérus, mais encore, suivant que les inventeurs de ces divers instruments étaient mus par tel ou tel principe ; l'un se proposant d'agir sur le col utérin , l'autre sur le corps, un autre, uniquement sur le vagin qu'il se proposait de déplisser , etc. On conçoit aisément, au reste, que la largeur du vagin, et bien plus encore la nature de la lésion doivent singulièrement modifier la forme dupessaire. Aussi pourra-t-on bien souvent employer avec grand avantage les pessaires à air en caoutchouc , qui par leur petit volume sont d'une introduction très-facile , et qui sont ensuite beaucoup mieux capables de remplir la cavité vaginale en se dilatant et refoulant soit les plis du vagin, soit les organes qui tendent à faire saillie dans ce canal , sans que pour cela leur poids , leur consistance soient augmentés, et capables de causer une gêne comparable à celle qu'occasionnent à peu près inévitablement tous les autres. Leur action est double : ils refoulent les organes par une pression directe , ils dilatent le vagin , en font disparaître les plis , ce qui fait remonter les organes et les oblige à reprendre une position normale (pi. 75, fig. 5).

Quel que soit le pessaire dont on a fait choix , on commence par l'enduire de cérat , puis on le porte à l'entrée du vagin , et on l'introduit d'avant en arrière et de bas en haut. Si le pessaire est plus large dans un sens que dans l'autre , on le présente de façon que son plus grand diamètre corresponde à celui de la vulve, et le faisant

d'abord pénétrer en arrière, on s'en sert aussitôt pour déprimer la partie postérieure de l'orifice vaginal et du périnée , et faciliter le passage au-dessous de l'arcade pubienne. Une fois introduit , le pessaire est placé dans la position convenable : ainsi , pour ceux qui présentent une concavité sur l'une de leurs faces (élyti'oïdes) , on se rappelle qu'étant destinée à correspondre à la saillie de la symphyse, elle doit être dirigée en avant. Ceux qui sont cylindriques ou en boudons, se placent suivant l'axe du vagin ; ceux qui sont munis d'une cupule (en bilboquet) sont disposés de façon à recevoir le col de l'utérus dans la cupule; s'ils sont plats (en gimblettes), on leur donne uue position oblique dans le vagin , de façon que l'une des faces regarde en avant, l'autre en arrière, et que le bord supérieur se trouve derrière le col utérin , etc. Là n'est pas la difficulté , et il est impossible d'énumérer les diverses positions à donner aux pessaires , il faudrait les passer tous en revue depuis le simple pessair^ cylindrique jusqu'à l'élytromocblion de M. Kiliau. Ce qui est moins aisé à obtenir, c'est l'immobilité de ces pessaires , qui se déplacent avec une désespérante facilité , malgré tous les appareils plus ou moins gênants dont on les complique pour obvier à cet inconvénient. Sous ce rapport encore, les pessaires en caoutchouc, en forme d'entonnoir, et surtout les pessaires à air ont un grand avantage , car ils peuvent se maintenir d'eux-mêmes.

ha, cure radicale ^ comme la cure palliative , est aussi encombrée d'un nombre beaucoup trop grand de procédés dont l'efficacité n'est pas plus démontrée que celle des divers pessaires. Ainsi Dieffenbach propose l'excision de quelques plis de l'orifice vaginal ; MM. Marchall, Ireland, Heming, Velpeau, celle d'un lambeau longitudinal ou quadrilatéral de la muqueuse vaginale; M. Laugier préfère la cautérisation de cette muqueuse ; puis M. Malgaigne pense obtenir de bons résultats en excisant la demi-circonférence de l'orifice vaccinal, en avant et en arrière, et réunissant par la suture. Fricke (de Hambourg) indique, sous le nom d'épisioraphie , l'avivement des grandes lèvres et leur réunion par la suture, Enfin, M. Romain Gérardin a recours à ce procédé extrême appliqué par M. Vidal (de Cassis) aux fistules vésico-vaginales , à l'oblitération du vagin.

Tous ces procédés sont assez simples pour qu'une description soit complètement inutile ; mais surtout, ils offrent cet inconvénient commun d"être insuffisants. Tous viennent échouer contre un obstacle à peu près insurmontable : c'est l'écoulement vaginal , qui empêche l'adhésion de se faire; et, alors même qu'ils semblent suivis d'un succès complet, on se voit déçu dans son espérance, la maladie ne tardant pas à se reproduire.

Dans les cas où les pcssaires ont été appliqués ponr combattre les chutes du vagîn ou de la matrice ou des déplacements , il est évident que l'application du pessaire doit être précédée d'une autre petite opération : la réduction de l'organe renversé ou déplacé.

Pour réduire le vagin , on agit de même que pour la chute du rectum , on recouvre la surface du bourrelet avec un linge enduit de cérat , et on le presse ensuite doucement avec les doigts , de la circonférence au centre. De même pour réduire l'utérus renversé , on enveloppe l'organe d'un linge graissé , puis , s'il y a simple prolapsus , on refoule l'utérus tout en en comprimant la base , pour tâcher de l'amoindrir ; si l'organe était en outre renversé comme un doigt de gant , on porterait le doigt sur la partie la plus déclive de la tumeur , en la refoulant dans la direction du vagin.

S'il s'agissait d'une déviation utérine , on commencerait par la

■ reconnaître à l'aide du toucher ou de l'application du spéculum ou

du cathétérisme utérin ; puis , après l'avoir réduite , on s'eflforcerait

de la combattre par l'emploi d'un pessaire approprié , ou de la sonde

de Simpson.

FiiT.i Lis