EXTIRPATION DU SEIN

Les tumeurs squirrheuses ou encéphaloïdes qui se développent dans les mamelles, sont les causes les plus fréquentes de l'extirpation du sein. La facilité avec laquelle ces sortes de tumeurs reviennent a fait condamner cette opération par un grand nombre de chirurgiens. Cependant toutes les tumeurs qui peuvent envahir le sein ne sont point sujettes à se reproduire, et de nombreux exemples de tumeurs cancéreuses , sans récidive après l'opération , font que, dans la majorité des cas, les praticiens ne reculent point devant une opération lorsque le mal se présente dans les conditions les plus favorables au succès. Or, ces conditions sont la mobilité de la tumeur, sa forme bien circonicrite , l'âge, la force et l'état général de la malade. Les tumeurs volumineu§i8 , adhérentes aux eêtes , et présentant des prolongiffliati du eôté de l'aisselle avec eagorgsment des gangliông axillaîres et cervicaux ; la teinté jâune paille de la peau, dâraetérigtiqui d© la diathèsé cancéreuse; la présence dô tumeurg sur quelque aatri point au corps révélant uni înfictioa|éflé-

Fu

raie, sont autant de contre-indications. Cependant, l'adhérence aux côtes , seule , aans complication des différents symptômes que nous venons d'énumérer, ne devrait point faire rejeter l'opération. La malade n'aura chance d'une guérison durable qu'autant que l'opération sera faite au milieu de conditions de nature à faire supposer que le mal est purement local.

Procédés opératoires. — Nous ne ferons que mentionner la com pression condamnée par C. Bell, remise en honneur par M. Récamier. Aujourd'hui tous les praticiens rejettent cette méthode complètement inutile dans les cas de tumeurs cancéreuses , et qui ne doit probablement ses succès qu'à des erreurs de diagnostic.

Procédé ordinaire. — L'appareil instrumental se compose de bistouris droits et convexes , de pinces à dissection , d'érignes , de pinces à ligature , de fils cirés , de rugines , de scies à résection ; quelques cautères pourront être utiles dans le cas où le mal aurait envahi les côtes.

La malade est couchée sur un plan incliné , le corps renversé du côté opposé au sein malade ; le bras est écarté du corps de manière à tendre les fibres du grand pectoral ; le chirurgien est placé du côté du sein qu'il doit opérer ; plusieurs aides sont disposés autour de la malade , de manière à prêter un concours intelligent à l'opérateur.

Deux incisions semi-elliptiques , l'une inférieure , à concavité supérieure ; l'autre supérieure , à concavité inférieure , comprendront , dans un lambeau elliptique, toute la portion des tissus altérés et un peu des tissus sains. Ces incisions doivent être pratiquées obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, dans la direction du grand diamètre de la glande et des fibres du grand pectoral. Cette direction, qui permet de prolonger les incisions vers l'aisselle, rend plus facile l'investigation dont cette région doit être l'objet. En outre , elle permet la dissection de la tumeur dans le sens des fibres du muscle pectoral, et, après la réunion, les liquides s'écoulent facilement de la plaie.

La tumeur est ensuite saisie soit avec les doigts , soit avec une érigne que tient un aide si elle est volumineuse, et l'opérateur dissèque de bas en haut d'abord, puis de haut en bas, en ayant le soin d'enlever une légère cou^e des tissus sains. Eu commençant la dissection par la partie inférieure de la tumeur, on évite d'être gêné par le sang qui s'écoulerait sur les parties à disséquer si l'on procédait différemment. Cependant quelques opérateurs préfèrent disséquer de haut en bas, afin de ne point égarer le bistouri sous le muscle grand pectoral, (^uand la tumeur est très=volumineuse, il faut

l'enlever par des coups de bistouri portés successivement en haut et en bas , de manière à l'isoler graduellement de la périphérie vers le centre de sa base.

Une fois la tumeur enlevée , les artères qui fournissent du sang liées , la plaie bien épongée , on procède à l'examen des tissus subjacents. Toutes les parties qui paraissent altérées doivent être enlevées soit avec le bistouri , soit avec des ciseaux courbes. Les glandes suspectes seront mises à découvert par un prolongement de l'incision, et, comme il pourrait être périlleux de les disséquer dans le creux axillaire ou dans le voisinage de gros vaisseaux , il est plus prudent de les décoller et de les arracher avec le doigt. C'est généralement au niveau des vaisseaux thoraciques , en bas sur le grand dentelé, et en haut sous le petit pectoral que se rencontrent souvent des chapelets glanduleux affectés. (Pour les détails anatomiques du creux axillaire, voyez l'anatomie chirurgicale de cette région, page 23 , et pi. 9. )

L'opération terminée , il n'est pas nécessaire de procéder immédiatement au pansement; il est prudent d'attendre quelques heures avant de réunir , afin de surveiller les artérioles qu'on n'aurait pu lier , et de pouvoir fermer la plaie sans redouter d'hémorrhagie ultérieure. Les bords de la plaie seront ensuite rapprochés, affrontés et réunis , par première intention , à l'aide de points de suture entortillés (voy. sutures, pag. 6, et pi. 2, fig. 6). Si la plaie avait peu d'étendue , et si les bords en étaient facilement extensibles , on pourrait réunir , à l'aide de bandelettes agglutinatives très-longues , espacées d'un centimètre, et croisant la plaie à angle droit (pi. 54, fig. 2). Dans les cas, au contraire, où la réunion des deux borda de la plaie présente quelque difficulté , il faut disséquer les bords à une distance convenable , afin de les détacher des parties subjacentes et de les rendre plus extensibles.

La cicatrice de la plaie sera surveillée avec soin , et si quelques bourgeons de mauvaise nature venaient à se développer , il faudrait les détruire immédiatement soit avec le bistouri et le feu , soit avec les caustiques.

EMPYEME, FIG.^ ET 4.

Sous le nom d'empyème on désigne une opération qui a pour but l'évacuation d'un liquide quelconque, pus, sérosité ou sang, contenu dans la cavité pectorale. On sait qu'à l'état physiologique les poumons remplissent la cavité thoracique ; mais quand un épanchement

se forme dans la poitrine il envahit la cavité des plH'res et refoule les poumons de deliors en dedans. L'épanchement peut devenir assez considérable pour comprimer le tissu pulmonaire et mettre ainsi obstacle à la respiration. Nous avons dit plus haut que du sang, du pus, de la sérosité et même des gaz, pouvaient s'épancher dans les plèvres et motiver l'opération de l'empyème. Or, la nature du liquide épanché, la quantité, le siège qu'il occupe, les diverses complications auxquelles il donne lieu, constituent autant d'indications opératoires qui obligent à pratiquer la ponction dans le lieu d'élection ou dans le lieu de nécessite'. (Voyez plus bas.)

Epanchement de sang. — Si l'épanchement de sang est le résultat d'une lésion traumatique , il ne faut point se hâter d'évacuer le liqufde qui, par sa présence , tend à oblitérer le vaisseau rompu et à an-êter l'hémorrhagie à sa source même. On aura le soin de placer le malade dans une position convenable, de fermer la blessure qui a donné lieu à l'hémorrhagie et par un traitement général, approprié, de modérer l'écoulement du sang. Ce n'est donc qu'au bout de quelques jours que l'on tentera par une contre-ouverture de donner issue au sang épanché. Cependant, quand le sang épanché par son invasion subite et sa quantité menace d'une suffocation imminente, on aurait tort de différer l'opération.

Eponchement de pus. — /.'opération est seulement justifiable dans le cas ou l'épanchement succède ù une afl^ction aiguë ou chronique tleo poumons ou de la plèvre. Mais si Ion constate la présence de tubercules ou de cavernes dans les poumons; si l'épuisement du malade ou la nature de l'affection qui a produit l'épanchement ne laisse aucun espoir de guérison , il ne faut point opérer.

Les épanchements purulents peuvent se terminer : 1" par résorption ; 2° par l'ulcération du tissu pulmonaire et l'évacuation du pus par les bronches , la trachée et la bouche ; 3" enfin, les parois thoraciques ulcérées peuvent laisser le pus s'écouler au dehors.

Epanchement de sérosité. — C'est en général à la suite des pleurésies aiguës, quand l'épanchement persiste et détermine de la suffocation, malgré l'absence dessymptomes inflammatoires, quel'opération peut avoir chance de succès. Il serait imprudent de la pratiquer au début des pleurésies et quand la phlegmasie est encore à l'état aigu. Dan? lespleui'ésies chroniques, quand l'épanchement dure depuis longtemps et que le poumon refoulé sur lui-même ne peut reprendre ?on élasticité, il ne faut pas tenter l'opération.

Epanchement de gaz. — L'air ou les gaz épanchés dans les plèvres^ SOUt résorbés avec une telle facilité quand la cauî^e de ce? épanche-

ments est légère, qu'il est inutile de recourir à l'opération. Si la cause de l'épanchement est grave , la ponction est contre-indiquée. C'est donc seulement pour les mentionner que nous citons ici les épanchements de gaz.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Au dire de Galien, les Grecs perforaient la poitrine avec un fer rouge; ce procédé aurait été adopté par Paul d'Egine. L'opération de l'empyème tantôt pratiquée par cautérisation, tantôt par incision des espaces intercostaux ou trépanation des côtes, donna à diverses époques des résultats différents, en général peu favorables, et après avoir^été abandonnée et reprise successivement elle fat régularisée par Dionis, Ledran, Foubert et Morand.

Les faits nombreux, fournis par la pratique des chirurgiens contemporains, donnent pour le succès une moyenne de cinq sur dix cas d'opération. Ce chiffre nous paraît assez favorable pour encourager la hardiesse des opérateurs dans les cas qui réclament impérieusement cette opération.

Faut-il évacuer tout l'épanchement en une seule fois, par un écoulement rapide et abondant, ou bien procéder avec lenteur par des ponctions successives et ménager au liquide un écoulement lent et gradué? Nous ne rapporterons pas ici les débats auxquels cette question longtemps en litige donna lieu. Les chirurgiens modernes, et principalement M. Reybard, dont nous exposerons le procédé avec détails, ont suffisamment démontré les avantages de la seconde méthode.

Lieu d'élection. — En général c'est vers le bas de la poitrine dans un point déclive, et seulement là où il n'existe point d'adhérences, qu'il faut pratiquer la ponction. On choisira de préférence le neuvième ou le dixième espace intercostal ; plus bas on pourrait blesser le diaphragme. Sur les sujets amaigris, il sera toujours facile de préciser le point de l'incision, parce qu'on peut palper et compter les côtés au dehors. Si l'embonpoint du sujet ne permet pas de déterminer nettement l'espace intercostal, on peut pratiquer la ponction à cinq travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate , ou bien à trois travers de doigt au-dessus du bord cartilagineux des côtes. La ponction sera pratiquée plus en arrière qu'en avant, à peu près à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la circonférence du thorax, au-devant du grand dorsal.

Li«u de nécessité. — Il est indiqué par le siège de l'épanchement

En général c'est au centre de cet épanchement qu'il faut ponctionner ou inciser pour éviter les adhérences.

Procédé de M. Sédillot. — M. Sédillot repousse tous les procédés dans lesquels on pratique une ou plusieurs ponctions successives avec réunion immédiate de la plaie. Mais il conseille de faire une plaie assez large pour donner facilement issue au pus épanché ; cette plaie sera maintenue ouverte par l'introduction d'un corps étranger.

Dans ce but, il pratique aux téguments une incision de six centimètres au lieu d'élection ou à celui de nécessité. Les parties profondes sont incisées dans une moindre étendue, et couche par couche. Lors que l'épanchement est peu considérable, circonscrit par des adhérences pulmonaires, ou que les parois du foyer peuvent aisément revenir sur elles-mêmes et se remettre en contact, l'évacuation complète du pus n'entraînerait aucun danger. Mais dans le cas où lepyothorax occupe toute la plèvre et est très-abondant, il faut arrêter l'écoulement du liquide aussitôt que le jet en devient saccadé à chaque inspiration, et que l'air tend à pénétrer dans la poitrine. Ce phénomène démontre que le pus ne suffit plus à remplir la cavité thoracique au moment de sa dilatation et que le vide commence à s'y produire. On place alors dans la plaie le milieu d'un linge fin dans le cul-de-sac duquel on introduit quelques bourdonnets de charpie ; des plumasseaux, une compresse épaisse et un bandage de corps exactement soutenus complètent l'appareil du pansement.

Deux heures après l'opération, on renouvelle l'écoulement du pus que l'on répète ensuite aux mêmes intervalles. Souvent un peu d'air pénètre dans la poitrine lors de la levée de l'appareil, et il n'y a pas lieu à s'inquiéter beaucoup de cet accident, pourvu qu'il ne puisse pas se reproduire dans l'intervalle des pansements. Dans le cas ou par manque de soin ou toute autre cause, le pus épanché se serait écoulé et serait remplacé par de l'air, on pourrait enlever ce dernier avec la ventouse à pompe de M. Stanski, ou toute autre seringue aspirante et faire dans la poitrine une injection d'orge miellée jusqu'au prochain pansement.

Procédé de M. Velpeau. — Dans les cas d' épanchement sanguin ou quand la collection du liquide fait saillie sous les téguments intercostaux , M. Velpeau plonge hardiment un bistouri jusqu'à la cavité pleurale et agrandit la plaie en retirant l'instrument.

Ce procédé, quand le diagnotic n'est pas douteux, présente quelque avantage en ce qu'une large ouverture donne rapidement issue aux liquides épanchés, tandis qu'une ouverture très-étroite peut donner passage à l'air sans permettre l'évacuation de la cavité pleurale.

Prorédé de M. Vidal de Casm. — M. Vidal propose de pratiquer l'opération en plusieurs temps. Dans le premier temps on fera une incision qui divisera la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, les muscles y compris l'intercostal externe ; dès que l'intercostal interne sera découvert on arrêtera l'opération, et on remplira la plaie de charpie quand elle commencera à suppurer, on placera un fragment de potasse gros comme celui qui est employé pour ouvrir un cautère à un seul pois ; on laissera ce caustique s'épuiser, il en résultera une escarre de la largeur d'une pièce de dix sols, laquelle se détachera peu à peu; à mesure que l'élimination aura lieu il s'étahlira par les bords de ce disque mortifié, d'abord un suintement, puis un écoulement qui se fera avec lenteur, ce qui donnera le temps au poumon de revenir vers les parois pectorales et à celles-ci de se rapprocher des parenchymes. L'introduction de l'air dans le poumon se fera progressivement et il n'en entrera pas ou que très-peu dans la plèvre par l'ouverture des parois pectorales.

Procédé de M. Beybard. — Ce procédé à la fois simple et ingénieux permet un écoulement continu des liquides épanchés sans laisser l'air s'introduire dans les plèvres.

M". Reybard perfore une cote îivec un poinçon ou un trocart. et il laisse a demeure une canule ou un tuyau de plume. L'extrémité libre de la canule est munie d'un bout de boyau de chat ou d'un tube de baudruche qu'on mouille; il en résulte que le liquide épanché dans la plèvre s'échappe facilement au dehors à chaque inspiration et que lair ne peut pénétrer dans l'intérieur de la poitrine, les parois molles du tuyau de baudruche s'appliquant l'une contre l'autre et bouchant l'extrémité de la canule. M. Trousseau plonge l'extrémité libre de l'appareil dans un vase rempli d'eau, ce qui rend l'introduction de l'air impossible.

Procédé de M. Stanski. Empyème avec les ventouses. — PourM. Stansld l'indication la plus essentielle à remplir est d'oblitérer le foyer, d'empêcher l'entrée de l'air dans la cavité thoracique et de tarir la source de la sécrétion. Pour atteindre à ces résultats, l'opérateur se sert d'un appareil composé , d'une ventouse adaptée au trocart et dans laquelle on peut faire le vide, avec un corps de pompe qui ocmplète l'appareil. Il n'en faut pas plus pour évacuer la cavité pleurale en aspirant les liquides ; l'air extérieur en pénétrant dans le poumon qui cesse alors d'être comprimé, dilate cet organe et applique l'ime contre l'autre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. M. Stanslci li'a essayé son procédé que sur le cadavre (1849).

Apprériaiiiin.. ■ Les considérations pathologiques qui ont précédé

la description des procédés opératoires de l'empyème indiquent suffisamment la valeur relative des méthodes opératoires. Les épanchements de sérosité pourront réclamer de petites ponctions favorisant un écoulement lent et progressif du liquide. Les épanchements de sang coagulé ou de pus veulent des ouvertures plus larges. Enfin l'abondance de l'épanchement, l'état général du malade, la suffocation, etc., etc., pourront déterminer l'opérateur à recourir à des procédés d'une exécution lente ou rapide.

PARACENTÈSE DU PERICARDE.

Opération dangereuse et dont les véritables indications sont trèsrares. Dans le cas cependant où l'on voudrait la tenter, on peut arriver au péricarde par trois voies : 1° entre le cinquième et le sixième espace intercostal; 2" par le sternum; 3° par l'espace qui existe entre l'appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte.

1° Procédé de Desault. — Ce chirurgien fit une incision entre la sixième et la septième côte gauche au niveau de la pointe du cœur. Les parties musculaires furent incisées couche par couche, et le doigt de l'opérateur plongé dans la plaie sentit une poche pleine de liquide. Desault l'ouvrit; mais l'autopsie faite quatre jours après démontra qu'il n'avait ouvert qu'un kyste au-dessous duquel se trouvait le péricarde.

2" Procédé de Skielderup. — Il consiste à trépaner le sternum au niveau du médiastin. On arrive ainsi dans un intervalle triangulaire dont le diaphragme forme la base et dont le sommet est au niveau de la cinquième côte. La trépanation du sternum se fait sans grande résistance jusqu'au périoste interne qui est très-dur, ce qui suffit pour avertir l'opérateur, qui procède alors avec assez de ménagement pour ne point léser les plèvres. L'ouverture faite, le malade se penche en avant, de manière que le péricarde vienne se présenter au doigt de l'opérateur. Un bistouri étroit dirigé sur le doigt indicateur sert à ouvrir la poche.

3° Procédé de Larrey. — C'est en traversant de bas en haut l'espace qui sépare le bord gauche de Fappendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte qu'on peut arriver sur le point le plus déclive du péricarde. Par ce procédé , qui est préférable aux deux premiers, il est facile d'éviter la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l'artère mammaire interne.

LESIONS DES ARTERES INTERCOSTALES.

Les plaies qui siègent dans le tiers postérieur de la poitrine peuvent seules compromettre d'une manière sérieuse les artères intercostales. Quand l'artère blessée est visible au fond de la plaie, il faut la lier. Les procédés opératoires, autres que la ligature pour arrêter ces hémorrhagies, sont plus nombreux queles observations recueillies des blessures de l'intercostale. Avant de recourir à un moyen quelconque, il faut d'abord reconnaître la véritable source de l'hémorrbagie. On a proposé d'introduire dans la plaie une carte recourbée en gouttière. Si le sang s'échappe sous la carte, il provient d'une lésion du poumon ; s'il coule sur la carte , une artère intercostale en est la source.

Dans le cas où la blessure de l'artère serait bien reconnue, il faudrait introduire dans la plaie le doigt recouvert d'une compresse fine faisant doigt de gant ; puis on bourre ce cul-de-sac de charpie afin qu'il forme une espèce de pelote dans la plèvre. En retirant ensuite au dehors le petit appareil , on comprimera non-seulement les bords de la plaie, mais aussi l'artère intercostale contre la gouttière de la côte.

Nous ne décrirons point ici les divers instruments imaginés pour atteindre au même but. Tous ces procédés ont l'inconvénient d'être peu ou point applicables et toujours irritants pour la plèvre.

PL 54 bis.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L ABDOMEN. PAKACENTÈSE DE l' ABDOMEN.

Anatomie, f,g. 1 et 2. — C'est généralement sur le milieu d'une ligne a c, fig. 1, s' étendant de l'épine iliaque antérieure gauche à l'ombilic que les chirurgiens français plongent le trocart dans l'opération de la paracentèse- On évite ainsi les parties charnues de la paroi abdominale et la lésion de l'artère épigastrique, h, tig. 2, qui rampe sous le muscle droit a, de l'abdomen. En Angleterre , cette opération se pratique sur le trajet de la ligne blanche a 6, fig. 1.

La paracentèse abdominale a pour but l'évacuation d'un liquide accumulé dans le péritoine. C'est généralement dans l'ascite qu'on la pratique ; or, cette maladie peut être compliquée , 1" par un état de grossesse; 2" par un kyste de l'ovaire; 3" par des cloisons constituant une hydropisie enkystée ; 4" par une hydrocèle congéniale. Ces diverses complications peuvent fournir à l'opérateur les indications du point où la paracentèse peut être pratiquée. Dans les cas de grossesse, il faut surtout éviter l'utérus. C'est dans ce but que Scarpa proposa de faire la ponction dans l'hypochondre gauche, un peu au-dessous de la troisième fausse côte. L'ombilic était indiqué par Ollivier d'Angers. M. Velpeau pense qu'on peut pratiquer sans danger la ponction dans toute l'étendue du flanc gauche. L'époque de la grossesse, la direction du corps de l'utérus, etc., seront prises en cbnsi dération par l'opérateur pour le choix du procédé à suivre. Dans le cas d'hydrocèle con géniale, Morand et Ledran ponctionnaient l'hydrocèle. Dans l'hydropisie enkystée et dans les cas douteuX; la fluctuation et la saillie formée par le liquide indiqueront le lieu de l'opération.

Procédé ordinaire. Ponction avec le trocart. — L'appareil instrumental se compose d'un trocart , d'un bandage de corps et de petites compresses destinées au pansement avec lequel on comprime le ventre à mesure que le liquide sort.

Le malade est couché sur le bord de son lit ; l'opérateur détermine par la percussion le niveau et l'étendue du liquide épanché , afin de ne point plonger le trocart dans un point de la paroi abdominale

reconvrant des anses intestinales. Un aide pressera méthodiquement avec ses deux mains le côté opposé à celui de l'opération.

L'opérateur saisissant alors le trocart à pleine main, le doigt indicateur avancé sur la tige (voy. pi. 65, fig. 1), afin de limiter la longueur du trocart qui doit traverser la paroi abdominale, plonge l'instrument dans l'abdomen d'un seul coup. La canule est ensuite maintenue en place d'une main et de l'autre on retire le trocart. Des flocons nageant dans la sérosité , ou bien des anses intestinales peuvent obstruer l'ouverture de la canule et empêcher le liquide de s'écouler : il suffit d'introduire dans la canule un stylet ou de la tourner en différents sens pour écarter l'obstacle. L'écoulement du liquide doit se faire d'une manière lente , et pendant cet écoulement un aide exerce une compression progressive avec le bandage de corps. Cette compression a pour but d'empêcher la dilatation trop brusque des vaisseaux mésentériques , et de prévenir la syncope qui pourrait résulter d'une déplétion survenant trop subitement dans une autre partie du système circulatoire.

Quand l'évacuation du liquide est suffisante, on retire la canule, on applique une petite compresse sur la plaie et on maintient la compression avec le bandage de corps.

Procédé de M. Fleury du Val-de-Grâce. — Il consiste à introduire dans la canule du trocart une sonde de gomme élastique et à retirer ensuite la canule pour laisser la sonde en place.

La sonde suit mieux le retrait des parois abdominales et peut être plongée plus profondément que la canule, avantage qui permet de la laisser à demeure pendant plusieurs heures.

S'il survenait une hémorrhagie, ce qui est très-rare, on laisserait la canule dans la plaie, ou on la remplacerait par un fragment de bougie de cire, ou de gomme élastique ; on pourrait aussi soulever la plaie dans un pli de peau et comprimer ce pli.

Procédé de M. Baudens. — Il arrive quelquefois que l'épanchement abdominal se fait jour au niveau de l'ombilic , après en avoir distendu et ulcéré la peau. Cette ouverture accidentelle et fistuleuse permet au liquide qui s'épanche de s'écouler chaque jour. C'est pour imiter ce résultat que M. Baudens imagina une canule qui, laissée à demeure et se bouchant à volonté , permet au malade d'écouler au dehors la sérosité au fur et à mesure que l'épanchement se forme. L'ombilic est le lieu d'élection choisi par M. Baudens pour l'application de sa canule. Ce procédé qui nécessite un instrument spécial n'est qu'une modification heureuse du procédé de M. Fleury.

Nous n'insisterons pas sur les différents moyens, injection, corps étrangers, etc., proposés pour la cure radioftle de l'ascite.

Ces procédés sont périlleux , et mieux vaut recourir à l'opération de la paracentèse toutes les fois que la maladie l'exige.

GASTROTOMIE.

Cette opération ne peut être motivée que par la présence d'un corps étranger dans l'estomac et dans le cas seulement où le corps étranger, ne pouvant remonter par le pylore, détermine des accidents graves et fait saillie à l'extérieur. C'est alors sur la tumeur ou sur l'abcès déjà formé que l'incision sera pratiquée. Mais si les signes extérieurs de la présence du corps étranger manquent , on peut faire sur la ligne blanche, dans la région épigastrique, une incision longue de sept à neuf centimètres. Le péritoine sera divisé avec précaution, le colon transverse abaissé et la face antérieure de l'estomac dégagée et mise à nu sera incisée dans des limites qui ne permettent pas d'atteindre les artères coronaires.

Il est inutile d'insister sur les dangers auxquels expose une opération aussi grave, et avant de pratiquer la gastrotomie , les chirurgiens feront bien d'employer les instruments lithotriteurs qui peuvent être facilement introduits par l'œsophage.