ABCÈS DU FOIE, TUMEURS DE LA VESICULE BILIAIEE, KYSTES HYDATIQUES

C'est en général par des incisions pratiquées en plusieurs temps qu'on ouvre les parois abdominales dans ces différents cas.

Quand les abcès du foie font saillie extérieurement et que la fluctuation est bien évidente, le péritoine viscéral adhère au péritoine pariétal, et on peut pénétrer dans l'abdomen, sans redouter des épanchements dans la cavité du péritoine. Une incision de peu d'étendue , afin de ne point dépasser les adhérences , et faite avec précaution , peut , dans les cas d'un diagnostic facile , donner immédiatement issue au pus. Mais quand le diagnostic est douteux et que l'existence des adhérences n'a rien de certain , il faut procéder avec prudence. . .

\. Procédé fi^ Graves. — Les tissus sont incisés couche par couche jusqu'au péritoine; la plaie est ensuite remplie de charpie et l'inflam-». matiijn^ui suryjent détermine des adhéren,ces et oavjrei'abcè^....^^^

Procédé de M. Bégin. — Comme pour le procédé de Graves , les tissus sont incisés jusqu'au péritoine et la plaie pansée à plat; mais le troisième jour, les adliérences pouvant être établies, on Quvre aveo le bistouri.

Procédé de M. Récamier. — M. Récamier arrive jusqu'au péritoine par des cautérisations successives pratiquées avec la potasse caustique. Les escarres déterminent des adhérences et la tumeur est ouverte avec le bistouri ou le trocart. Les foyers d'un abcès dans un organe parencbymateux comme le foie ne pouvant revenir sur eux-mêmes, il reste une cavité dans laquelle l'air peut s'introduire. On a donc proposé de substituer au pus une injection d'eau émolliente.

On concevrait la possibilité d'ouvrir de la même manière les tumeurs de la vésicule du fiel; mais la difficulté d'un diagnostic rigoureux imposera toujours aux chirurgiens une sage réserve.

Quant aux kystes hydatiques, les liquides qu'ils contiennent n'étant point irritants, on peut les ouvrir par ponction.

KYSTES DE l' OVAIRE.

Les kystes de l'ovaire sont extrêmement variables de volume, de forme, de consistance, dénature. Les uns, dits pileux ^ sont constitués par des amas de matière grasse, au milieu desquels on rencontre des dents , des poils, des fragments d'os , etc., ce qui fait admettre qu'ils sont le produit de fécondation complète ou incomplète. Quant aux kystes hydropiques , ils renferment des liquides plus ou moins épais. Tantôt ils se présentent sous la forme d'une seule poche considérable, remplissant toute la cavité abdominale ; tantôt ils sont composés de cellules plus ou moins nombreuses, remplies de liquides, et ne communiquant point entre elles. Les rapports de ces sortes de tumeurs avec les autres organes sont également très- variables. Quelquefois elles contractent des adhérences avecl'épiploon, le péritoine, etc. ; d'autres fois la tumeur est isolée et pédiculée.

Procédés opératoires. — Ponction. — Seulement applicable aux kystes hydropiques, la ponction ne peut procurer qu'une cure palliative. On peut la pratiquer soit sur le point le plus saillant de la tumeur, soit par le vagin. La ponction abdominale est préférable à la ponction vaginale : elle expose moins à une péritonite , aussi lui accorde-t-on généralement la préférence.

Pour obtenir une cure radicale , on a proposé d'associer à la pona-

tion la compression et les injections irritantes. Mais l'expérience n'a point encore appris ce qu'on peut attendre de ces procédés mixtes, et il est préférable de se borner à la ponction simple pour mettre , autant que possible, la malade à l'abri des accidents consécutifs.

U incision, conseillée par Ledran , est surtout applicable aux kystes multiloculaires et contenant des liquides épais. Une incision longitudinale est pratiquée sur la partie la plus déclive de la tumeur, soit sur la ligne blanche , soit en dehors des muscles droits ; la tumeur est ensuite divisée dans la même direction, et les cloisons détruites quand on peut les atteindre ; une mèche de linge est engagée dans la plaie , et la suppuration qui s'établit fait le reste.

U extirpation proposée et décrite par Theden , fut pratiquée par Macdovell.

Procédé de Macdovell. — Une incision pratiquée de haut en bas sur la ligne médiane, depuis l'ombilic jusqu'à vingt-cinq millimètres du pubis, intéresse d'abord la peau et la ligne blanche. Le péritoine est respecté dans ce premier temps de l'opération. On le saisit avec des pinces , et on l'incise soit avec des ciseaux , soit avec le bistouri dans une très-petite étendue. Cette première incision permettra de passer sous la membrane une sonde cannelée , afin d'isoler le péritoine des parties sous-jacentes et de faciliter une incision proportionnée à l'incision des téguments.

On peut alors explorer la tumeur, constater si elle a ou non des adhérences. Quand les adhérences sont peu considérables et offrent peu de résistance , on les divise pour aller plus facilement à la recherche de la base de la tumeur ; mais quand elles sont nombreuses et fortes , il faut renoncer à l'extirpation , et se borner à inciser le kyste.

Le pédicule , une fois mis à nu , sera contourné par une forte ligature s'il est étroit; s'il est large, on le traversera avec une aiguille armée d'un fil double , et plusieurs ligatures seront ainsi facilement appliquées ; puis on coupera la tumeur à deux centimètres des ligatures.

L'opération terminée , on réunit la plaie extérieure par quelques points de suture entrecoupée qui n'intéresseront point le péritoine.

L'incision pratiquée depuis l'ombilic jusqu'au pubis est quelquefois insuffisante ; le volume de la tumeur peut nécessiter une incision étendue de l'appendice xiphoïde au pubis,

PLAIES DE l'abdomen.

PLAIES PÉNIÉTEANTES SIMPLES.

Quand ces plaies dépassent quelques centimètres il s© fait presque toujours une hernie soit des intestins, soit de l'épiploon. Si les organes hernies ne sont point lésés, on se contente de les laver avec une eau émolliente tiède et on opère la réduction. Il faut quelquefois débrider un peu pour réduire , puis on réunit les bords de la plaie abdominale par des points de suture entortillée ou entrecoupée. Il est important de ne point comprendre le péritoine dans la réunion. Des bandelettes agglutinatives pourront être placées entre les points -de- suture, et un.baudage..de cojrps-fixera le tout. ti'zrsiru.....; ... ^ , à'iium'i' oï'démo'l c\.:c^jh

" PLAÏÉS AVEC ÉTEAKGLEMENT DES VISCERES HERNIES.

Les organes hernies peuvent être ^étranglés par la plaie et cet étranglement déterminer des accidents graves qui nécessitent l'intervention active de l'art. La natiire des viscères hernies et le degré d'intensité des désordres fournissent à l'opérateur des indications différentes.

Étranglement de l'épiploon. — Etranglement simple. — Il faut commencer par déplisser la portion d'épiplbôn qui est sortie , afin de voir si elle ne renferme pas une petite portion d'intestin qui se trouverait pincée. Quand l'épiploon se trouve engagé seul dans la plaie et que le malade, en se renversant en arrière, "ne ressent aucun tiraillement douloureux , le mieux est de laisser l'épiploon en place. Des adhérences se forment au niveau de là plàiê; la portion extérieure de l'épiploon se gangrène, tonibe, et la plaie se cicatrise d'elle-même. Mais si là portion herniéè'est assez considérable pour déterminer des accidents et" empêcher- le malade de se redresser ou de se renverser en arrière, il faut débrider et réduire. L'épiploon venant toujours, de lapaftie -sùpérieurê,'il est de règle de débrider vers l'angle inférieur de la plaie. (Voir plus bas. )

Quand l'épiploon sorti est gangrené, il est encore- prudent d'attendre l'élimination 'naturelle dé Tescarre sans chercher à réduire après avoir coupé dans le vif, ceqtiîê^oserait à une hémorrhagie interne.

Étranglement des intestins. — La première indication à remplir est de diminuer le volume de l'intestin hernie ; par des pressions douces et

métliodiques on pourra faire passer les matières dans l'intérieur ; des applications froides pourront déterminer la contraction des intestins. Ambroise Paré a proposé de piquer l'intestin avec une épingle pour donner issue au gaz. Quand ces moyens échouent il faut débrider la plaie pour réduire.

Le malade étant couché sur le dos, les cuisses fléchies de manière à relâcher la paroi abdominale, l'opérateur de la main gauche abaisse l'intestin hernie et de la droite introduit dans la partie supérieure de la plaie l'extrémité d'une sonde cannelée. La sonde cannelée est ensuite glissée sous le péritoine et sert à guider la lame du bistouri pour opérer le débridement. Il faut surtout éviter que l'intestin hernie ne vienne recouvrir la cannelure de la sonde et que la lame du bistouri ne blesse l'intestin non hernie.

Quand la sonde cannelée ne peut être introduite, il fautinciser les téguments couche par couche jusqu'au péritoine. L'opérateur abaisse alors les intestins avec sa main gauche; il porte l'un des doigts vers l'angle supérieur de la plaie, et par des incisions ménagées et successives il arrive jusqu'au péritoine qu'on incise ensuite sur la sonde cannelée.

Divers instruments ont été inventés pour opérer le débridement, 'J'els sont la plaque ailée de Méry que rappelle la fig, 1. pi. XVL instrum.; le bistouri de Pott, fig. 6., etc. Le bistouri boutonné ordinaire , quand la lame est enveloppée de linge dans une étendue convenable est suffisant pour pratiquer l'opération.

PLAIES i»u TUBE iiVTESTiJS'AL {\oy. pi. 54 ter, p. 260 j.

Si l'intestin blessé est resté dans la cavité abdominale, il faut seulement prévenir l'invasion d'une péritonite par l'emploi des moyens antiphlogistiques. Mais quand la plaie abdominale est large et permet de tirer facilement au dehors les anses intestinales mobiles, rien ne s'oppose à ce qu'on aille à la recherche de la lésion pour réunir par suture, quand les dimensions de la plaie excèdent un à deux centimètres.

Nous traiterons plus loin des opérations par lesquelles on se propose l'établissement d"un anus artificiel , et nous ne décrirons ici que les procédés opératoires employés pour obtenir une guérison immédiate par la réunion des bords de la plaie sans interruption du tube intestinal.

Les procédés varient selon que les plaies sont longitudinales ou transversale*.

^ 1. Ploiet loiici(tadi)iaIes. — f Suture k anse.''- — Proféde de Ral-

ftjn. — Il consiste à accoler les lèvres de la plaie intestinale avec la surface péritonéale de la plaie abdominale. A cet effet , une anse de fil traverse les bords de la plaie, les maintient réunis et les chefs du fil fixés extérieurement adossent l'intestin à la plaie extérieure. Ce procédé d'une exécution facile peut exposer à la formation consécutive d'un anus contre nature.

Procédé de Ledran. — Plus compliqué que le précédent il repose sur le même principe. Plusieurs anses de fil espacées de sept millimètres sont passées comme par le procédé de Palfyn. Les chefs des fils sont ensuite réunis et tordus de manière à déterminer le rapprochement des bords de la plaie, le froncement de l'anse intestinale et la réunion ultérieure des bords de la plaie; le faisceau de chef réunis est fixé au dehors.

Procédé de M. Beybard. (V. fig. 2, pi. 54 ter.) — Ce procédé a encore pour but l'adhérence du péritoine viscéral au péritoine pariétal. Une petite plaque de bois longitudinale à angles arrondis et dans le milieu de laquelle on passe une anse de fil par deux trous pratiqués au milieu de la plaque et espacés de quatre millimètres ; cette petite plaque ainsi suspendue est introduite par la plaie dans l'intestin, comme un bouton dans une boutonnière. Les deux extrémités du fil sont au dehors. Chaque extrémité est ensuite armée d'une aiguille. On saisit une lèvre de la plaie intestinale et on la traverse de dedans en dehors avec l'aiguille ; la même manœuvre est répétée sur l'autre lèvre avec l'autre aiguille. L'anse de fil comprend alors la plaque et les deux bords de la plaie intestinale. Les fils sont ensuite passés dans des aiguilles courbes, et à l'aide de ces aiguilles on traverse de dedans en dehors les lèvres de la plaie abdominale comme il a été fait pour les lèvres de la plaie intestinale. L'intestin est ensuite réduit, et en nouant les fils extérieurement la plaque de bois applique la face externe de l'intestin contre le péritoine abdominal et la réunion s'opère.

M. Reybard coupa le fil deux jours après l'opération; la plaque de bois n'étant plus retenue traversa le tube intestinal et fut rejetée au dehors.

La fig. 2 représente une coupe transversale de l'intestin appliqué contre le péritoine pariétal par la plaque de M. Reybard. b,b,b, intestin; c, plaque de bois; d, anse de fil; d,d, nœud extérieur du fil qui traverse la paroi abdominale a^a.

Procédé d'A. Cooper. — Quand la plaie intestinale est très-petite on la saisit en totalité entre les mors d'une pince, et on applique une ligature comme s'il s'agissait d'une artère.

Procédé de M. Johert. — Les bords de la plaie sont traversés par plusieurs anses de fils , puis renversés en dedans de manière qu'en nouant les fils les surfaces séreuses se trouvent adossées.

Procédé de M. Moreau-Bouiard. — La muqueuse renversée sur les bords de la plaie est incisée, des points de suture entrecoupés sont placés de manière à mettre en contact les surfaces avivées ; l'un des bouts du fil est coupé près du nœud , l'autre doit traverser la paroi abdominale afin d'assurer à la fois la réunion des bords de la plaie et leur adhésion à la paroi abdominale.

La suture du Pelletier, décrite page 5, est applicable aux plaies de l'intestin. Une fois la réunion opérée, les fils servent à rapprocher l'intestin de la plaie extérieure. Au bout de cinq à six jours on peut retirer le fil par une traction douce et ménagée. On peut appliquer de même la suture à points passés.

Procédé de M. Reyhard. — C'est la suture du Pelletier modifiée. On se sert d'une aiguille à coudre et d'un fil double dont l'extrémité libre porte un petit tampon de linge. On commence par percer de dedans en dehors et près de l'angle de la plaie. Le petit tampon de linge fixe une extrémité du fil et sert plus tard à l'entraîner dans les selles. La suture achevée on dédouble le fil , puis on fait un dernier point avec un fil simple et on noue les chefs libres des fils qu'on coupe ensuite près des noeuds. L'intestin est réduit ; le fil coupe les parties qu'il étreint et tombe dans l'intestin d'où il est expulsé par les selles.

Procédé de M. Gély. Suture en piqué. PL 54 ter, fig. 1. — Pour faciliter l'intelligence de ce procédé lisez la description de la figure.

Un fil ciré est armé à chaque extrémité d'une aiguille ordinaire. L'une d'elles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l'un de ses angles, à une distance de quatre à cinq millimètres dans l'intestin; l'autre aiguille est ensuite employée à exécuter la même manoeuvre sur la lèvre opposée. Les fils sont alors croisés; l'aiguille de gauche passe à droite et réciproquement. Chacune d'elles sert alors à faire un nouveau point entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d'abord dans le trou de sortie du fil qui vient d'être porté au côté opposé. Cette manœuvre est ensuite répétée autant de fois que cela est nécessaire pour garnir toute l'étendue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils, à serrer convenablement chaque point. Cette partie de l'opération s'exécute en prenant successivement chaque échelon transvex'salj et même chacun des deux fils qui le composent , avec une pince à disséquer, et en exerçant dessus une traction convenable, tout en dé-

primant les lèvres de la plaie. Elles ne tardent pas h s'adosser avec une telle exactitude, que l'on n'aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette opération est terminée, il ne reste plus qu'à nouer ensemble les deux fils opposés et à couper les chefs au raz de ce nœud. Les aiguilles employées doivent être un peu plus grosses que le fil pour que celui-ci passe très-facilement après elles. L'intestin doit être perforé au moins à quatre millimètres en dehors de la plaie de chaque côté; c'est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes formées par les anses latérales qui sont ainsi écartées l'une de l'autre de huit millimètres.

La distance entre l'ouverture d'entrée et celle de sortie de l'aiguille doit être au plus de six millimètres. M. Gély recommande de serrer dès qu'on a fait deux points de chaque côté, et en les arrêtant de suite par un petit nœud. La soie à coudre, de moyenne grosseur, est le lien que préfère M. Gély.

§ 2. Plaies transversales. — Invagination; séreuse contre muqueuse. — Procédé de Ramdohr. — Il consiste dans l'introduction du bout supérieur dans le bout inférieur : quelques points de suture maintiennent les deux bouts en contact. Ce procédé a été inoditié par ilermans, Sermale et Richter.

héunion directe de^ bords de la plaie. — Méthode de Duvergev. — Duverger se servait d'une portion de trachée de veau garnie d'anses de iils disposées à égale distance et armées d'aiguilles courbes à chaque extrémité. La trachée de veau était introduite dans les deux bouts de l'intestin , et les aiguilles traversant le tube intestinal de dedans en dehors servent à fixer sur la trachée de veau les bords de l'intestin plaie contre plaie ; les fils noués maintenaient la réunion.

Procédé de M. Jobert. — Quand l'épiploon se présente au-devant de l'intestin lésé on peut, ainsi que l'a pratiqué M. Jobert, interposer un pli de l'épiploon entre les lèvres rapprochées de l'intestin et réunir par quelques anses de fil passées par le procédé de Ledran.

Réunion des surfaces séreuses. — Les membranes séreuses se réunissent et adhèrent promptement entre elles quand on les maintient en contact pendant un temps plus ou moins long. Les membranes muqueuses, au contraire, ne se réunissent que beaucoup plus lentement et les adhérences entre une séreuse et une muqueuse au contact ne peuvent se faire directement. Ces faits démontrés par Bichat nr, Ricberand servirent de base aux recherches des chirurgiens et liirent le point de départ des procédés que nous allons décrire.

Prorédé de M. .Tobert. V\g. ?.. — Les deux bouts de l'intestin étant ri^comiu? sont' isolés dxi mésentère J.nis uu e-paee d'un centiuiètre,

afin de faciliter l'invagination du bout supérieur dans l'inférieur. Cette incision du mésentère est suivie d'une liémorrhagie qu'on n'arrête point si elle est peu abondante. Dans le cas contraire une ligature temporaire ou quelques mâcliures peuvent suffire.

L'opérateur saisit alors le bout supérieur de l'intestin de la main gauche et de la droite traverse la paroi intestinale de dedans en dehors à six millimètres de la division avec une aiguille dans laquelle est passé un fil d'une longueur suffisante. Une anse de fil traverse donc la paroi du bout supérieur de l'intestin, et les extrémités du fil sont confiées à un aide. Un second fil est passé de la même manière au point diamétralement opposé au premier.

Le chirurgien renverse ensuite en dedans les bords du bout inférieur et introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l'intestin, afin de maintenir ce renversement qui a pour efi'et d'ofl'rir à l'intérieur la surface séreuse de l'intestin. Chacun des deux bouts du fil tenu par l'aide est armé d'une aiguille courbe que l'opérateur glisse sur le doigt introduit dans l'intestin de manière à traverser de dedans en dehors le bord doublé du bout inférieur. Le second bout du premier fil est passé de la même manière à quatre millimètres du premier, fig. 3 a. On opère de même avec les extrémités libres du second fil b; il suffit alors pour déterminer l'invagination d'exercer sur les fils une traction douce et méthodique. L'anse de fil entraîne le bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur, et l'invagination étant efîectuée, on peut appliquer quelques points de suture ou lier les fils. On réduit l'intestin dans la cavité abdominale ; les fils réunis dans l'angle inférieur de la plaie sont maintenus extérieurement par un morceau de diachylon.

Procédé de M. Lembert. (Fig. 4 et 4 bis. Voy. explicat. de la pi. 54 ter. ) Ce procédé permet d'obtenir l'adossement des surfaces séreuses par un froncement et un renversement des bords de la plaie. On prend autant de fils qu'on veut placer de points de suture. Chaque fil est armé d'une aiguille à coudre. L'aiguille plongée de dehors en dedans, à huit ou dix millimètres au-dessus de la plaie, sort de dedans en dehors à quatre ou six millimètres au-dessus de cette plaie pour entrer de nouveau dans l'intestin quatre ou ciaq millimètre au-dessous de la plaie et sortir cinq millimètres plus loin. Les fig. 4 et 4 bis montrent le trajet du fil. On renverse ensuite les bords de la plaie, on noue le fil dont on coupe les chefs près djii nœud et on réduit l'intestin.

Procédé de M. Denans. Fig. 6. — L'adhérence des surfaces séreuses est ici déterminée par l'intermédiaire d'un corps étranger. L'auteur

se sert de trois viroles en ai*gei:t ou en étain. L'une, la virole centrale, a deux centimètres de hauteur et autant de largeur ; les deux autres ont près d'un centimètre seulement de hauteur, mais sont d'un diamètre un peu plus grand que la première ., de manière à ce que l'intestin puisse être interposé et maintenu entre la virole centrale et les deux autres.

Les deux bouts de l'intestin sont détachés du mésentère dans une étendue de un centimètre. Les deux viroles étroites mais dont le diamètre est le plus large hb, sont introduites chacune dans l'un des bouts de l'intestin, puis on renverse le bord libre de l'intestin dans la virole b,b; quand l'une des viroles est ainsi recouverte circulairement par les bords de l'intestin on introduit la virole a, qui maintient l'intestin renversé en dedans, et par la pression qu'elle exerce elle empêche le bord intestinal de se dégager. La virole a, seulement introduite à moitié, est alors engagée dans l'autre virolle 6 où elle maintient encore l'intestin renversé. Par ce moyen les deux bouts de l'intestin se trouvent en contact par leur surface séreuse cîrculairement renversée sur les viroles.

Pour fixer l'appareil il faut passer une anse intestinale qui maintienne les viroles en regard. L'auteur se sert d'un fil de soie armé d'une aiguille. Il pique l'aiguille au-dessus des viroles et la fait passer dans la virole centrale a, pour la faire sortir en /", au-dessous des viroles. Puis l'aiguille rentre dans le point de sortie f et est glissée entre l'intestin et les viroles excentriques f, pour sortir en g. La fig. 6 représente le trajet du fil dd, d'd\ ff, g. Les deux chefs peuvent être liés et coupés près des nœuds, puis l'intestin est réduit. Ce procédé détermine par gangrène la section des deux bords renversés dont les surfaces séreuses adhèrent entre les viroles externes. Les viroles dégagées dans l'intérieur de l'intestin sont ensuite expulsées par les selles. La virole centrale peut être composée d'un ressort d'acier élastique {yoj. instrum., pi. XV, fig. 1, 2) qu'on prend avec une pince pour en faciliter l'introduction dans les viroles d'argent.

Procédé de M. Amussat. Fig. 5. — M. Amussat introduit dans l'intestin un bouchon a, o, renflé à ses deux extrémités et présentant une gouttière circulaire vers le milieu , puis il invagine les deux bouts de l'intestin l'un dans l'antre sur le bouchon et les étreint par un fil b, b. Le lien produit une inflammation qui détermine ultérieurement l'adhérence des séreuses. La ligature coupe les tissus qui se cicatrisent par-dessus et elle tombe dans l'intestin , d'où elle est expulsée par les selles avec le bouchon.

Appréciation. — Les procédés que nous venons de décrire n'ont

point été tous expérimentés sur l'homme. Pour apprécier leur valeur relative il faut d'abord étudier les conditions essentielles au succès de l'opération.

D'une part, la facilité avec laquelle les séreuses mises en contact contractent des adhérences; d'autre part, l'impossibilité d'obtenir ces adhérences d'une manière immédiate entre deux membranes dénature différente permettent d'établir de suite une ligne de démarcation bien tranchée entre les méthodes, et il ne reste plus qu'à chercher quels sont les procédés qui présentent le plus de chance de succès. Le point essentiel est de mettre en rapport les surfaces séreuses des bords de la plaie. De plus il faut que les surfaces soient mises exactement en contact dans toute l'étendue de la plaie , et que ce contact soit assez maintenu pour ne point permettre aux matières de s'épancher dans l'abdomen; il faut encore que le diamètre de l'intestin soit diminué le moins possible et qu'une saillie ou un éperon ne vienne point opposer un obstacle au cours des matières fécales. Enfin, moins les points de suture seront multipliés moins la striction sera forte, plus les chances d'accidents consécutifs seront éloignées.

Le procédé de M. Gély, appliqué aux plaies longitudinales, remplit mieux qu'aucun autre les conditions qu'on peut désirer pour l'exacte fermeture de la plaie ; le seul reproche qu'on puisse lui adresser est d'exposer l'intestin aux accidents que des piqûres nombreuses peuvent entraîner. Des anses simples, ou le procédé de M. Reybard (suture du Pelletier modifiée), seraient peut-être exempts des inconvénients de la suture en piqué.

Les mêmes principes sont applicables aux plaies en travers. Le procédé de M. Gély peut être employé avec avantage. Le procédé de M. Lembert a été exécuté sur le vivant par M. J. Cloquet.

Le procédé de M. Denans, qui est d'une exécution facile, a été pratiqué sur le vivant par M. Guersant. L'autopsie démontra la parfaite cicatrisation de l'intestin sans rétrécissement. Les inconvénients qui peuvent résulter de la présence de corps métalliques dans l'intestin a inspiré à M. Bourgery la pensée d'employer des viroles fabriquées avec une substance assez solide pour rester en place tout le temps convenable pendant la formation des adhérences péritonéales , et d'un autre côté assez altérable et hygrométrique pour se déformer et même se convertir en une pâte que l'intestin expulserait avec facilité. Des viroles de gélatine affermies au besoin par un enduit d'huiles sédatives pourraient remplir ce but.

PI. 54 ter.