OPÉRATION CÉSAKIENNE ( FIG. 1, 2 ET

Quand les voies naturelles sont assez étroites pour ne point permettre l'application du forceps ou la symphyséotomie , il faut recourir à l'opération césarienne qui consiste dans une incision pratiquée aux parois abdominales et à celles de l'utérus pour extraire l'enfant.

Cette opération peut être pratiquée sur la femme morte , de cinq à vingt minutes après le dernier soupir, avec chance de sauver l'enfant, après le septième mois de la grossesse. '^

Sur la femme vivante , on considère l'opération césarienne comme indispensable, toutes les fois que le bassin offre cinq centimètres. Le moment le plus favorable pour pratiquer l'opération est celui qui précède ou qui suit de très-près la rupture des membranes.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

L'incision peut être faite latéralement , a' a', fig. 1, entre le bord externe du côté droit , suivant une ligne qui monterait de l'épine iliaque antérieure à la dernière côte. L'incision ainsi pratiquée a été conseillée par les auteurs , dans le but d'éviter les muscles droits. Mais M. Malgaigne a fait observer avec raison que les auteurs ont confondu la disposition des parois abdominales dans la grossesse à terme , avec ce qu'elles sont dans l'état de vacuité. Chez la femme à

terme, la ligne blanche a généralement de huit à onze centimètres de large au niveau de l'ombilic ; ce sont les muscles latéraux qui fournissent le moins à l'ampliation de l'abdomen. En conséquence , c'est l'incision longitudinale de la ligne blanche qu'il faut préférer. Si l'on fait une incision oblique , M. Malgaigne conseille de la faire au niveau de l'ombilic, à cinq centimètres en dehors, en la terminant en bas sur la ligne médiane.

Uincision de la ligne blanche doit commencer un peu au-dessous de l'ombilic , et se terminer à trois ou cinq centimètres au-dessus du pubis. Avant de la pratiquer, on vide la vessie et le rectum. La malade est maintenue sur un lit par des aides ; un aide fixe la matrice avec les deux mains appliquées sur les parties latérales du ventre. Le chirurgien pratique alors une incision qui doit avoir au moins treize à seize centimètres de longueur, et qui n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous -cutané ; les plans aponévrotiques sont ensuite divisés couche par couche jusqu'au péritoine ; le péritoine est d'abord ouvert avec précaution et de manière à pouvoir introduire le doigt sur la face palmaire duquel on fera glisser un bistouri boutonné pour agrandir l'incision,

L'utérus est ensuite incisé couche par couche •, les membranes sont incisées avec le bistouri boutonné comme le péritoine. L'aide chargé d'écarter les lèvres de la plaie maintient en rapport les lèvres de la plaie abdominale avec les lèvres de la plaie de l'utérus ; puis on extrait l'enfant par la partie qu'il présente , fig. 2 et 3 , avec le placenta.

On fait ensuite quelques injections dans le vagin, pour entraîner les caillots ; on lie les artérioles, s'il y a lieu, et on réunit les lèvres de la plaie abdominale par une suture enchevillée.

Uincision transversale se fait entre la ligne blanche et la colonne vertébrale, au niveau du fond de l'utérus.

On a proposé une seconde méthode, dans le but d'éviter la lésion du péritoine. Physick conseillait une incision transversale au-dessus du pubis ; le décollement du péritoine et l'incision de l'utérus au niveau du péritoine décollé. Ce procédé a été diversement modifié. L'expérience n'a point encore appris la valeur de la seconde méthode, et l'incision de la ligne blanche est généralement préférée.

SYMPHTSÉOTOMIE .

Proposée et pratiquée en 1768 par Sigault , la symphyséotomie a pour résultat une augmentation de neuf à treize millimètres dans

l'étendue du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, et permet un écarteraent de deux à trois centimètres entre les os du pubis. Cette opération pourrait donc trouver une indication dans les cas où les diamètres du bassin n'ont pas l'étendue suffisante pour le passage de la tête du fœtus. Cependant , dans l'état actuel de la science, elle ne peut être considérée comme une opération régulièrement praticable ; les indications en sont vagues et incertaines ; l'opération est dangereuse , et l'accouchement prématuré est heureusement applicable dans les cas qui réclament la symphyséotomie. Sur quarante opérées , Baudelocque a constaté quatorze décès ; treize enfants seulement vinrent vivants : et la plupart des opérées sont restées infirmes.

Bien que ces résultats soient peu encourageants , nous décrirons le procédé opératoire.

Procédé ordinaire ( fig. 4 ). — Une incision commençant un peu au-dessus du pubis, est pratiquée au-devant de la symphyse et est prolongée jusqu'au clitoris en inclinant un peu de côté, de manière à ménager l'une des branches du clitoris. Cette 'première incision comprend toutes les parties molles. Le ligament inter-pubien est ensuite incisé avec pi'écaution afin de ne point blesser la vessie; une fois que la section en est opérée, les os s'écartent immédiatement. L'accouchement se termine alors naturellement ou avec application de forceps suivant le cas.

MM. Imbert et Stoltz ont proposé une méthode sous-cutanée; le premier avec le bistouri glissé sous la peau au niveau du clitoris , et agissant sur la symphyse d'avant en arrière ; le second avec la scie à chaînette agissant à côté de la symphyse sur l'os même.

M. Gabbiati a aussi proposé et pratiqué la double section du pubis.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette opération dont les indications , ainsi que nous l'avons dit , ne sont point nettement posées, et dont les résultats sont fort incertains.

TÉNOTOMIE.

Pi. 79.

TORTICOLIS , SECTION DU MUSCLE STERNÇ - CLEIDO- MASTOÏDIEN. MAIN-BOT , RETRACTION PERMA- NENTE DES DOIGTS.

Fig. 1. Torticolis à droite causé par la rétraction du faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien. — a , saillie en forme de corde causée par la tension et le raccourcissement du muscle.

Fig. 2. Torticolis à gauche opéré par la section sous-cutanée. — a , le faisceau sternal tendu ; b , plaie faite à une certaine distance du bord externe de ce faisceau par le ténotome dont une ligne ponctuée représente le trajet sous la peau.

Fig. 3. Ténotome — b, ténotome simple, aigu et convexe; c, ténotome à deux tranchants successifs et séparés par une tige mousse de M. Jules Guérin.

Fig. 4. Opération d'un torticolis causé par la rétraction simultanée des deux faisceaux du muscle. La figure représente la position de l'aide imprimant un mouvement de rotation à la tête pour augmenter la tension et la saillie du muscle rétracté. — a, point de sortie du ténotome indiqué par l'extrémité d'un doigt de la main gauche ; c, point d'entrée de l'instrument.

Fig. 5. 3Iême opération. Second temps. — La transfixion est opérée; le second tranchant, indiqué par une ligne ponctuée , est couduit en arrière de la portion rétractée.

Fig. 6. Rétraction permanente des doigts avec main-bot palmaire.