TORTICOLIS. — SECTION DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEN

On désigne, sous le nom de torticolis, une déviation latérale plus ou moins étendue de la tête et du cou avec inclinaison vers l'épaule. La face est tournée du côté opposé à la lésion ; l'apophyse mastoïde est rapprochée delà clavicule et portée en avant; la région cervicale de la colonne vertébrale est fléchie latéralement sur la colonne dorsale. Cette attitude vicieuse peut être temporaire ou permanente , elle reconnaît des causes nombreuses ; elle peut tenir en effet à une affection traumatique ou organique des vertèbres cervicales , à la

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présence d'une tumeur volumineuse, à l'existence de brides, de cicatrices, etc., etc. Elle a plus communément pour point de départ la rétraction des muscles latéraux du cou : scalènes , peaucier, sternocléido-mastoïdien. Ce dernier muscle étant presque constamment l'agent du torticolis permanent , ou au moins sa rétraction étant la seule cause contre laquelle la médecine opératoire intervient , c'est d'elle seulement que nous nous occuperons.

On a depuis longtemps essayé de guérir le torticolis au moyen d'appareils divers; mais, de nos jours, la section du muscle rétracté est considérée comme le moyen le plus efficace ; les bandages, les machines interviennent seulement comme adjuvants, mais il faut néanmoins reconnaître que le traitement mécanique est indispensable pour compléter le résultat de l'opération.

Divers auteurs (MM. Bouvier, Malgaigne) ont proposé la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien à divers points de son étendue ; mais leurs procédés n'ont point été adoptés , et c'est généralement dans le tiers inférieur que la division est effectuée ; elle porte de préférence sur la portion tendineuse.

Le muscle est composé à sa terminaison inférieure de deux faisceaux distincts , l'un interne, assez condensé, large d'un centimètre et demi environ , est fibreux dans l'étendue de trois centimètres à peu près ; il s'insère à la partie supérieure , antérieure et latérale de la première pièce du sternum . au-devant et en dedans de l'articulation sterno-claviculaire ; ses fibres les plus internes sont souvent contiguës à celles du côtéopposé. Le second faisceau , externe, plus large, plus aplati , moins épais, terminé par des fibres tendineuses plus courtes , s'insère au bord antérieur de la clavicule dans une étendue de deux à trois centimètres chez l'adulte. Tantôt les deux tendons sont contigus et presque confondus ensemble , tantôt , et c'est ce qu'on observe surtout chez les sujets maigres, ils sont isolés et peuvent très-facilement être séparément reconnus par la vue et le toucher ; une dépression indique l'interstice celluleux qui les sépare.

M. Jules Guérin , qui a bien établi d'indépendance fonctionnelle des deux chefs du muscle qui nous occupe, a reconnu que la lésion portait presque uniquement sur le faisceau sternal ; la rétraction du faisceau claviculaire, beaucoup plus rare, amène surtout l'inclinaison latérale de la tête sur l'épaule, sans rotation, ou l'élévation de cette dernière. Il a été conduit dès lors à proposer la section du faisceau interne seul ., précepte trop exclusif.

Les rapports des tendons sont les suivants : ils sont sous-cutanés et forment , par suite du raccourcissement et de la tension des muscles , une saillie en forme de corde dure , inextensible ; aucun organe important ne s'interpose entre eux et la peau : c'est pourquoi les anciens chirurgiens Tulpius , Job à Meckren , etc., etc., en faisaient la section à ciel ouvert. En arrière, au contraire, le muscle n'est séparé que par une aponévrose de l'artère carotide et de la veine jugulaire interne qui répondent à l'interstice celluleux des deux faisceaux. Toutefois, la tension du muscle s'éloigne de ces vaisseaux importants dont la blessure est dès lors rendue très-difEcile. Les veines thyroïdienne inférieure et jugulaire antérieure longent le bord interne du chef sternal , mais la première en est séparée par les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien , et la seconde, quand elle existe , est superficielle et peut facilement être évitée. Quant à la veine jugulaire externe, elle est en général assez distante du bord externe du chef claviculaire pour qu'on puisse sans peine la ménager. Du reste plus on se rapproche des insertions osseuses, moins on court le danger d'atteindre les vaisseaux; on doit donc, dans les cas douteux, couper les tendons tout proche du sternum ou de la clavicule.

Aucun nerf important ne se rencontre dans cette région cîrcon scrite ; le muscle est entouré d'une gaîue aponévrotique qu'il faut détruire ou conserver suivant le cas.

PROCÉDÉS OPÉRATOIEES.

L'appareil instrumental se compose deténotomesde formes variées : aigus pour la ponction, mousses pour la section, concaves suivant les uns , convexes suivant les autres ; un seul instrument tel qu'il est figuré pi. 79, fig. 3, &, suffit pour tous les temps de l'opération. Cependant M. J. Guérin a fait construire un ténotome qui porte deux tranchants successifs, mais dont l'emploi est exceptionnel (fig. 3, c).

Dupuytren, le premier, a fait la section sous-cutanée du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; son exemple a été suivi par Stromeyer et M. Bouvier ; M. J. Guérin surtout a régularisé et généralisé cette opération : c'est à lui que nous devons les principes du procédé suivant qui est généralement adopté.

Le malade est assis ou couché sur le dos, le tronc élevé ; un aide , situé en arrière , fixe la tête et lui imprime un mouvement de rotation dans le sens opposé à la déviation , de manière à tendre davantage le muscle rétracté qui forme alors une saillie si considérable qu'on peut à travers le tégument le saisir entre les doigts de la main

gauche. Cette circonstance facilite beaucoup la section. Le cliirurgien placé au-devant du malade fait aux téguments un pli vertical , parallèle à l'axe du muscle, et dont la base répond au point de la peau'^ qui dans le relâchement recouvre son bord externe , il plonge dans la base de ce pli , à quinze ou dix-huit millimètres du sternum ou de la clavicule, un ténotome aigu concave ou convexe dont la lame a quatre millimètres de largeur. L'instrument est conduit de dehors en dedans, en^re la peau et le muscle , le dos tourné en bas , le tranchant dirigé vers la tête ; on l'enfonce assez pour atteindj'e et même dépasser le bord interne du faisceau sternal, tout en évitant de perforer la peau; puis on imprime à l'instrument un quart de rotation sur son axe , de manière à ce que le tranchant soit en rapport avec la face antérieure du tendon ; alors on abandonne le pli de la peau, et on divise lentement le tissu fibreux par des mouvements de va-et-vient , un bruit particulier, une sorte de craquement indique que le tissu est coupé, puis on retire le ténotome en lui faisant suivre le même chemin que lors de son entrée.

Si les deux faisceaux du muscle sont rétractés , on attaque sur-lechamp, et sans faire de nouvelles plaies , le chef claviculaire , après l'avoir fait saillir en inclinant directement la tête du côté opposé : on ensaffe le ténotome de dedans en dehors cette fois et en suivant les mêmes préceptes : il faut seulement dépasser très-peu le bord externe dans la crainte de blesser la veine jugulaire externe. On n'est point d'accord à savoir s'il est préférable de sectionner le muscle d'arrière en avant ou d'avant en arrière ; ce dernier mode expose moins à la blessure du vaisseau , mais expose d'un autre côté à diviser incomplètement les faisceaux fibreux M. Malgaigne conseille de couper d'avant en arrière le chef claviculaire à cause de la jugulaire externe, et d'arrière en avant le chef sternal , la manœuvre étant plus facile. M. Guérin est, sur ce dernier point, d'un avis diamétralement opposé.

On peut, avec de l'attention, couper également bien le muscle en agissant des deux manières. Si l'on craint les lésions vasculaires, la prudence engage à employer un ténotome mousse, dès que la ponction de la peau est effectuée.

Autre i^rocédé de M. Julef, Guérin avec le iénolome à double tranchant. — Le malade étant placé comme dans l'opération précédente, le chirurgien applique le doigt médius de la main gauche sur le bord interne du faisceau sternal, et cherche à l'insinuer derrière ce faisceau pour l'éloigner des parties profondes et pour conduire plus sûrement la pointe de l'instrument ; le ténotome à deux lames, tenu de la main droite comme une plume à écrire, traverse la peau sur le

bord externe du faisceau claviculaire (fig. 4 ) et glisse en arrière du muscle jusqu'à la rencontre de la pulpe du médius gauche ; ce doigt fuit la pointe de l'instrument qui traverse le tégument de dedans en dehors.

La transfixion opérée , la seconde lame est amenée au niveau du faisceau qu'on se propose de diviser ; un quart de rotation imprimé au manche de l'instrument met le tranchant en rapport avec lui, et la division s'opère en pressant d'arrière en avant, et en retirant l'instrument de dedans en dehors. On peut ainsi couper successivement les deux chefs du muscle, et si quelques fibres ont échappé , la lame terminale les divise lorsque l'instrument est retiré.

Ce procédé a l'inconvénient de faire deux plaies; il est peu employé, et l'opération ordinaire lui est préférée dans la majorité des cas.

EÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS; MAIN-BOT. — SECTION DES BRIDES , DE l' APONEVROSE PALMAIRE , DES TENDONS FLECHISSEURS.

La rétraction permanente des doigts peut être congéniale ou accidentelle ; elle provient alors de brûlures, de plaies, ou d'une maladie particulière de l'aponévrose palmaire. Dans tous les cas , ces lésions peuvent être simples et bornées aux parties superficielles, ou bien accompagnées de déviations de la main en totalité, ce qui constitue la main-bot , et compliquées de rétractions ou de cicatrices vicieuses des tendons des muscles de l' avant-bras.

On oppose plusieurs procédés aux brides cutanées et à la rétraction de l'aponévrose palmaire.

Astley Cooper a le premier appliqué ici la méthode sous -cutanée. La bride était tendue par le redressement forcé du doigt ; il glissait sous la peau un bistouri à lame étroite et divisait cette bride sans intéresser la peau. Si le redressement était incomplet, on incisait un peu plus loin et de la même manière. Les doigts étaient maintenus dans la rectitude par un appareil convenable.

Dupuytren opérait à ciel ouvert. La main tenue en supination, les doigts étendus autant que possible, il incisait au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne , plus haut ou plus bas, suivant lebesoin, en un mot, sur la partie la plus proéminente de la sailliequi maintenait le doigt fléchi. Les téguments divisés transversalement dans l'étendue de deux centimètres et demi , la bride fibreuse était mise à nu et divisée dans toute son épaisseur ; on faisait une se-

conde section plut haut ou plus bas ; si le redressement était incomplet, la main était fixée convenablement sur une palette digitée placée sur la face dorsale ; les plaies étaient pansées à plat avec de la charpie. La cicatrice se faisait de toute pièce dans les points incisés ; mais la déviation se reproduisait souvent au bout d'un temps plus ou moins long.

M. Goyrand incise la peau longitudinalement sur la partie la plus saillante de la bride; il dissèque isolément les deux bords de son incision, et la bride se trouve ainsi mise à nu dans toute sa lono-ueur ; on la divise en plusieurs points , ou on l'extirpe , et on réunit les lèvres de l'incision.

Lorsque la rétraction des doigts est due aux tendons fléchisseurs on a proposé de couper ceux-ci au niveau de la première phalange ou à la paume de la main, ou au poignet même. Des discussions très-vives se sont élevées sur ce point de pratique qui n'est pas encore résolu. La plupart des chirurgiens rejettent cette opération parce que les tendons ainsi divisés au niveau de leurs bourses synoviales, ne se réunissent pas; d'où résultent le redressement des doigts, mais aussi l'abolition presque complète des mouvements de flexion. La ténotomie des doigts convient donc seulement dans des cas très-exceptionnels.

La rétraction des fléchisseurs est la cause la plus commune de la main-bot, qui peut cependant être causée par les muscles de l' avantbras, qui s'insèrent au carpe. La section sous-cutanée de leurs tendons serait indiquée ; elle ne présenterait du reste aucune difficulté.