ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION INGUINALE

Fig. 1. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ont été enlevés dans toute l'étendue de la région, a a, couche superficielle du fascia sous-cutané ; des vaisseaux superficiels e e en sillonnent les mailles i.

Fig. 2. Couche profonde du fascia superficiel; les mailles b b en sont larges; d d, fibres du dartos; e e e, vaisseaux superficiels con» vergents vers l'arcade crurale et passant par les trous dont le fascia superficiel est criblé.

Fig. 3. Le fascia superficiel est complètement enlevé. Au-dessous de cette couche on trouve, dans la région abdominale, le muscle grand oblique a , et son aponévrose b ; dans la région crurale le fascia lata c c , dont la lame superficielle est criblée de trous. De nombreux ganglions e f, sont épars sur cette lame qui recouvre l'entonnoir fémoral. Le fascia sous-cutané de la cuisse dd, a été renversé ; ce fascia recouvre les ganglions et s'unit au niveau de l'arcade crurale au fascia sous-cutané abdominal. La lame celluleuse criblée qui s'unit en dehors à l'aponévrose fascia lata c , peut être considérée comme un prolongement du fascia abdominal, prolongement qui serait recouvert par le fascia crural d, et c'est entre ces deux lames que se trouvent les ganglions e f.

Fig. 4. La lame criblée, détachée du fascia lata c , est relevée avec une érîgne d. Au-dessous de cette lame on rencontre les vaisseaux fémoraux: la veine crurale f, et l'artère crurale g, enveloppées dans une gaine celluleuse ou entonnoir fémoral e e. La cavité de l'entonnoir fémoral est divisée en deux loges , l'une interne , l'autre externe , par une cloison qui sépare l'artère de la veine. C'est dans la loge interne ou de la veine que s'engage la hernie crurale.

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SUITE DE l'aNATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION INGUINALE.

Fig. 1. Une partie du muscle grand oblique et de son aponévrose a, est enlevée. Au-dessous se voit le muscle petit oblique b; l'aponévrose du grand oblique c , détachée de sa partie supérieure a , est renversée en bas sur la cuisse. Cette portion d'aponévrose s'insère au ligament de Fallope ou arcade fémorale que nous étudierons plus bas, fig. 5 et 6.

Fig. 2. Les muscles grand et petit obliques étant enlevés, on trouve plus profondément le muscle transverse a ; c'est au-dessous des fibres inférieures de ce muscle que commence le canal inguinal, h, vaisseaux transverses naissant des vaisseaux fémoraux au niveau de l'ori* fice externe du canal crural ; d , cordon spermatique vu dans le ca-^ nal inguinal ; l'aponévrose du grand oblique qui concourt à former le canal inguinal étant enlevée, on voit les rapports du cordon avec les fibres inférieures du muscle transverse. Les vaisseaux fémoraux c , artère et veine se dégagent de la fosse iliaque sous les fibres du muscle transverse et paraissent dans la région crurale après avoir passé sous le ligament de Fallope (voy. fig. 5).

Fig. 8. Tous les muscles de la paroi abdominale sont enlevés; l'aponévrose du grand oblique a , comme dans les figures 1 et 2, est renversée sur la cuisse. On voit à découvert le fascia transversalis b, qui, enlevé dans sa partie inférieure, laisse à nu le péritoine c, recouvrant la masse des circonvolutions intestinales ; les vaisseaux spermatiqixes et le canal déférent réunis pour former le cordon spermatique d , traversent d'arrière en avant la région abdominale ; des fibres du fascia transversalis , en se continuant sur ce cordon , lui forment une enveloppe, la tunique fibreuse propre du cordon, e , sillon de l'artère épigastrique (voy. pi. 17, fig. 1).

Fig. 4. Elle représente la face post jieure ou péritonéale de la paroi abdominale dont nous venons de décrire couche par couche d'avant en arrière la face antérieure (fig. 1, 2 et 3).

Cette face péritonéale présente des fossettes déterminées par la saillie des organes sous le péritoine.

flj vessie tirée en bas par une érigne. H H, vaisseaax coupés.

La fossette inguinale externe c, répond à l'anneau abdominal ou à l'orifice abdominal du canal ingninal traversé par le cordon spermatique. En dedans cette fossette est limitée par la saillie de l'artère épigastrique qui rampe entre le péritoine et les muscles abdominaux. Cette artère (voy. pi. 17; passe sous le cordon et se trouve par conséquent en dedans des liernies qui s'engagent dans la fossette externe. (Hernies obliques inguinales externes, voy. pi. 59,

La fossette inguinale interne d, est située entre la saillie de l'artère épigastrique /", et la saillie formée par l'artère ombilicale oblitérée g ; cette fossette répond au oanal inguinal et les hernies inguinales internes (voy. pi. 59, fig. 2), qui repoussent le péritoine en cet endroit, se font en dedans de l'artère épigastrique.

Une troisième fossette ou fossette vésico-inguinale , formée par la saillie de l'artère ombilicale et la saillie du bord externe du muscle droit, répond à l'anneau ou orifice externe du canal inguinal. Les liernies qui s'engagent dans cette fossette sont directes. H H, vaisseaux cruraux coupés.

Fig. 5. Ligament de Fallope ou arcade crurale; ligament de Gimbernat.

a, épine iliaque antéro-supérieure; 6, branche horizontale du pubis ; c c, ligament de Fallope ou arcade crurale ; f, épine iliaque antéro-inférieure.

Le ligament de Fallope, on arcade crurale, estconstituépi.r une forte bride aponévrotique étendue de l'épine iliaque a, à l'épine du pubis. Le ligament de Gimbernat c, est formé par les fibres les plus inférieures de l'arcade crurale qui se réfléchissent d'rvant en arrière pGur s'insérer pr( ;de la crête pectinéale b. Ce ligament, expansion aponévrotique de l'arcade crurale , par sa direction réfléchie d'avant en arrière, forme une espèce de cloison qui sépare les fossettes, que nous avons étudiées plus haut, du canal crural. Un autre ligament d, a'jcolé à l'arcade crurale, s'en sépare et s'insère sur la crête pectinée ; ce ligament, bandelette iléo-pectinée ^ limite en dehors un orifice limité en haut par l'arcade crurale, en dedans par le ligament de Gimbernat c, en bas par la branche du pubis b. Cette ouverture donne passage aux vaisseaux, aux nerfs , et la hernie crurale s'y engage. Il suflit de rappeler que la hernie crurale suit toujours la loge celluleuse de la veine, pour indiquer quels peuvent être ses rapports avec le ligament de Gimbernat, rapports sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Fig. 6. Une érigne a relève le fascia crural ; b, ligament de Fallope ou arcade crurale. La piirci autérieui-e du canal crural est en

levée et laisse à découvert l'artère crurale c?, en dehors ; la veine crurale e , en dedans ; /", cordon spermatique sortant de l'anneau externe du canal inguinal. L'explication des planches 55 et 56 facilitera la description que nous allons' donner du canal inguinal et du canal crural.

Canal inguinal. — C'est un trajet creusé dans l'épaisseur de la paroi abdominale et donnant passage chez l'homme au cordon spermatique, et chez la femme au ligament rond. Sa direction est oblique de haut en bas, de dehors en dedans, et d'arrière en avant. On lui distingue deux ouvertures : l'une interne et supérieure, anneau abdominal; l'autre externe et inférieure, anneau externe.

L'anneau interne est constitué par une ouverture que le fascîa transversalis offre au cordon . Nous avons vu que ce fascia se prolonge sur le cordon et lui constitue une membrane d'enveloppe (pi. 59, fig. 2, et pi. 56, fig. 3). C'est dans la fossette inguinale externe fig. 5 c, que se trouve ce passage.

Le fascia transversalis après avoir livré passage au cordon par l'anneau interne vient s'insérer sur l'arcade crurale où s'attache également l'aponévrose du grand oblique qui présente à son tour au cordon un passage ou anneau externe ; il en résulte que c'est entre ces deux feuillets, fascia et aponévrose, et dans la gouttière qu'ils forment par leur réunion sur l'arcade crurale que se trouve le canal inguinal. Cette gouttière en forme la paroi inférieure. La paroi supérieure est constituée par les fibres inférieures des muscles petit oblique et 'transverse. L'anneau externe est constitué par l'écartement des fibres de l'aponévrose du grand oblique. C'est entre les piliers formés par l'écartement de ces fibres que s'échappe au dehors le cordon spermatique.

Le pilier externe s'insère à l'épine du pubis, et le pilier interne à la symphyse ; l'écartement de ces piliers est bridé en haut et en bas par des fibres en travers provenant d'un prolongement des fibres de l'aponévrose du grand oblique du côté opposé. Il en résulte que les positions du corps dans lesquelles les muscles abdominaux sont contractés , resserrent l'anneau externe par la tension des piliers aponévrotiques,

La longueur du canal inguinal varie entre trois et cinq centimètres. Sa direction est parallèle à celle de l'arcade crurale qui forme sa paroi inférieure et dont il n'est distant que d'un centimètre environ. L'orifice ou anneau externe est situé h deux ou trois centimètres en dehors de la symphyse pubienne.

Ches l'enfant , les deux anneaux sont plus rapprochés et presque en regard ; de plus, le péritoine communique souvent avec la tunique

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vaginale. Les hernies peuvent donc s'engager dans le canal et descendre dans les bourses sans avoir de sac propre. Cette disposition anatomique du péritoine place les hernies toujours en dehors de l'artère épigastrique.

Chez la femme, le canal inguinal ne contient que le ligament rond de l'utérus et quelques vaisseaux ; sou orifice abdominal est réduit à une simple fente; ce qui explique la rareté de la hernie inguinale et la fréquence de. la hernie crurale.

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