HERNIE CRURALE

La description détaillée, pages 272 et suivantes, et les figures que nous avons données du canal crural ( pl. 60, 61 et 64) , suffisent pour indiquer les principaux rapports anatomiques de cette hernie;

Quand le cæcum et l’S iliaque du colon s’engagent par leur partie extra-péritonéale, ils forment une hernie sans sac. Hors ce cas exceptionnel, la hernie crurale se compose à peu près des mêmes éléments que la hernie inguinale. Elle se dirige d’abord en bas dans la gaine des vaisseaux fémoraux, puis traverse la lame du fascia crebriformis j alors sa direction change et remonte vers l’abdomen sous le

peau et les lames du tissu cellulaire sous-cutané. Dans la.grande majorité des cas, c’est au niveau de l'ouverture du fascia crebriformis que se forme le collet du sac , et c’est là aussi que siège l’étranglement, lequel a lieu par l’anneau aponévrotique du fascia crebriformis. Mais quand l'étranglement siège à l’orifice supérieur du canal ou dans le canal, c’est toujours le collet qui étranglé, ( M AI.G AIGNE , )

Ce que nous avons dit du taxis , dans les cas de hernie inguinale, étant applicable aux hernies crurales, nous n’y reviendrons pas.Nous ferons seulement observer ici qu’il faut faire suivre aux parties herniées, mais en sens inverse, les sinuosités qu’elles ont décrites.

Débridement. — On pratiquera une incision simple ou en J, renversé suivant le besoin , parallèle au grand diamètre de la tumeur. Les différents tissus qui recouvrent la hernie ayant peu d’épaisseur, on prccéderaavec beaucoup de précaution , il est souvent impossible de soulever un pli de peau au niveau de la tumeur. Le fascia jiropria qui recouvre le sac est très-mince, et peut être pris pour le sac lui-même; des pelotons graisseux, doublant le sac, et vus par transparence sous le fascia propria, peuvent être pris pour l’épiploon et rendre cette erreur facile. Il importe donc que l’opérateur procède avec prudence à l’incision des feuillets qui recouvrent la hernie, pour nepointhasarder un débridement en dehors du sac, quand le collet du sac est la cause de l’étranglement. Les recherches récentes de la chirurgie moderne ont fait abandonner les procédés de débridement autrefois décrits par les auteurs. Les travaux de M. Demeaux ont démontré que le siège de l’étranglement était à l’anneau aponévrotique du fascia crebriformis; là le collet du sac n’étrangle jamais les hernies. On peut dono débrider avec sécurité en dehors et en haut ; en bas on pourrait rencontrer la veine saphène. Si après le débridement do l’anneau aponévrotique , on constate que le collet du sac produit l’étranglement , on pourra l’attirer au dehors et -débrider facilement.

HERNIE OMBILICALE (OMPHALOCÈLE).

Taxis et bandages. — Ces sortes de hernies peuvent être facilement réduites par le taxis. On les maintient à l’aide de bandages de forme particulière. Chez les enfants , on applique quelques disques de liège qui sont maintenus par un bandage de corps.

La cure radicale s’obtient facilement chez les jeunes sujets par la simple compression. On a aussi proposé la ligature du sac. Pratiquée avec succès par Desault et Dupuytren , cotte méthode a été blâmée par Sabatier, Scarpa et A. C’ooper qui ont reproché d’occa-

sionner des convulsions chez les enfants et de déterminer l’inflammation du sac.

Kélotomie. — ' La liernie ombilicale peut s’engouer ou s’étrangler, et nécessiter l’opération du débridement. Il ne faut point oublier ici que les enveloppes sont très-minces , que le sac ne contient pas ou peu de sérosité. Ces particularités rendent l’opération délicate.

L’opératour pratiquera donc avec de grandes précautions des incisions en 4- ou en T. La hernie ombilicale étant très-rarement étranglée par le collet du sac, quelques auteurs proposent de ne débrider que l’anneau fibreux sans toucher au sac , pour ne point exposer le péritoine à une inflammation consécutive : précepte sage qui doit être suivi dans les cas de hernie volumineuse et quand il n’est point nécessaire do voir à nu les viscères. Le débridement multiple est préférable au débridement unique, et si l’on no fait qu’une seule incision il faut la diriger en haut et à gauche, afin d’éviter les vestiges de l’ouraque et des vaisseaux ombilicaux.

Anus contre nature accidentel.

fig. î. Anus contre nature s'ouvrant à l’intérieur par deux orifices. — Le bout supérieur de l’intestin o, et le bout inférieur b, s’ouvrent dans le pli de l’aine , chacun par un orifice cutané d et e ;

c, mésentère.

Fig. 2. Anus contre nature s'ouvrant à l'extérieur par un seul orifice. — a, bout supérieur de l’intestin ; b, bout inférieur se terminant par un cul-de-sac; c, cloison formée par l’adossement des parois dos deux bouts, d, orifice extérieur du bout supérieur.

Fig. 3. Figure théorique représentant la formation de l'éperon. — a bout supérieur ; 6, bout inférieur ; c, cloison ou éperon formé par l’adossement des parois des deux bouts , e, mésentère, d, orifice extérieur du bout supérieur.

Dans cette figure, l’éperon c, descendant jusqu’à l’orifice extérieur

d, empêche les matières de passer dans le bout inférieur b, et les dirige extérieurement, suivant la direction de la flèche.

Fig. 3 bis. Figure théorique représentant la formation de l’entonnoir membraneux. — Le mésentère en retirant en dedans l’éperon d, laisse libre le passage du bout supérieur dans le bout inférieur. L’espace d', compris entre l’éperon et l’orifice extérieur, a été décrit par Scarpa sous le nom d 'entonnoir membraneux.

Fig. 4. Entonnoir membraneux d’après Scarpa. — a a, péritoine, b , bout supérieur 'de l’intestin ; c, bout inférieur ; d, mésentère ; e, éperon. Un stylet g, introduit par l’orifice cutané dans l’entonnoir membraneux, f, paroi externe de l’entonnoir membraneux, hh, épines iliaques antéro-supérieures.

Fig. 5. Application de l'entérolome de Dupuÿtren. — L’instrumenta, est introduit par la plaie extérieure ; l’éperon est saisi entre les mors de l’instrument.

Fig. 6. Application d'une pince entérotome circulaire ai