DÉBIUDE5IENT DE LA HERNIE INGUINALE

L’opération du débridement de la hernie étranglée fut proposée et décrite pour la première fois par Franco en 1561. Adoptée et pratiquée plus tard par Ambroise Paré, elle fut perfectionnée et décrite comme méthode opératoire par Dionis.

L'appareil instrumental doit se composer : d’un bistouri droit ordinaire i d’un bistouri convexo, d'un bistouri droit boutonné ou d'un bistouri herniaire de Pott ou d’A. Cooper. Ces bistouris ont été diversement modifiés (voy. pl. XVI, fig. 2, 4, 5, 6 et 7); d’une

sonde cannelée, d’une paire do ciseaux mousses et de quelques pinces à disséquer. Plusieurs éponges fines sont nécessaires pour étancher le sang pendant le cours de l’opération ; enfin différentes pièces de pansement, linge troué , charpie , compresses , cérat , etc. , compléteront l'appareil instrumental.

La position du malade doit être telle que les muscles abdominaux soient dans un état complet de relâchement. Pour celale patient sera couché horizontalement sur le dos, les cuisses demi-fléchies, les jambes fléchies sur les cuisses et les épaules légèrement soulevées par un oreiller. La région sur laquelle on doit opérer sera rasée s’il est nécessaire. L’opérateur se placera à la droite du malade, ayant à côté de lui et à la gauche du malade des aides pour tendre les instruments, étancher le sang avec les éponges, et prendre part à l’opération suivant le besoin.

Cette opération ayant pour but de faire cesser l’étranglement par la section de l’ouverture qui le produit, se compose de plusieurs temps principaux dans lesquels l’opérateur incise successivement : 1“ la peau ; 2“ les enveloppes sous-cutanées de la hernie ; 3" le sac herniaire ; 4° l’anneau constrioteur ; enfin la réduction des viscères constitue le S" et dernier temps de l’opération.

1er temps. — Incision de la peau (pl. 66, fig. 1"). — L’incision sera pratiquée suivant le grand diamètre de la tumeur, dans une étendue proportionnée au volume de la hernie. Elle peut être pratiquée de dedans en dehors ou de dehors en dedans, quand la peau est intimement unie aux enveloppes de la hernie et ne peut en être détachée par un pli cutané. Dans ce cas il faut inciser avec précaution, lentement et à peu de profondeur. Le point essentiel est de ne point rencontrer l’intestin. Quand la peau est molle, peu adhérente aux parties profondes, il est préférable de soulever un pli cutané audessus de la tumeur. L’opérateur saisit une extrémité de ce pli, un aide soutient l’autre extrémité, et le chirurgien incise le pli cutané de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors, en plongeant à la base un bistouri le tranchant en haut.

Cette première incision n’intéresse que la peau. Elle doit dépasser d’un centimètre en haut et en bas la tumeur. Il est quelquefois nécessaire de faire une incision cruciale ou en T.

Après l’incision de la peau, quelques artérioles superficielles fournissent un peu de sang'. Avant de continuer l’opération, il est bon d’arrêter cette petite hémorrhagie par la torsion des artères qui fourrassent le sang et par quelques lotions froides.

2e temps. — Incision des enveloppes sous-cutanees du sac. — Il faut ici beaucoup de précaution et une grande légèreté dans la main

Quelques opérateurs incisent directement de dehors en dedans, eü promenant sur la tumeur le tranchant du bistouri tenu comme un archet. Le plus sûr est de soulever avec une pince les feuillets qui enveloppent la hernie ; puis on incise horizontalement et en dédolant chaque pli saisi par la pince ; ensuite on introduit par la petite ouverture ainsi faite une sonde cannelée qu’on pousse sous le feuillet jusqu’aux extrémités de la tumeur, et le bistouri glissé dans la cannelure le tranchant en haut, divise sûrement et sans péril, une à une, les enveloppes de lahernie jusqu’au sac. On peut aussi employer des ciseaux mousses. Le nombre de ces enveloppes est variable. Nous les avons énumérées et décrites en traitant de l’anatomie chirurgicale delà région inguinale et crurale. Mais l’ancienneté de la hernie, la duree de l’étranglement, etc., modifient tellement les rapports et la nature de ces enveloppes que l’anatomie normale ne peut servir de guide dans une pareille recherche et qu’il est souvent extrêmement difficile de reconnaître le sac au milieu des couches anormales produites par la maladie. Des kystes séreux, des pelotons adipeux, des ganglions ahcëdés, un sac ancien, etc., etc., peuvent obscurcir l’opération et jeter dans une incertitude périlleuse la main la plus expérimentée.

Cependant quelques signes peuvent faire reconnaître le sac : une surface lisse et polie, une forme sphérique, une fluctuation qui révèle une accumulation de sérosité ; l’épiploon ou l’intestin vu par transparence, etc.

3” temps. — Incision du sac (fig. 3). — Le sac bien reconnu, il faut l’inciser avec prudence, afin de ne point blesser l’intestin. Pour cela on soulève avec une pince un pli du sac pris entre des circonvolutions intestinales vues par transparence, ou bien au niveau d’une portion d’épiploon ; cette portion de l’opération est rendue facile dans la grande majorité des cas par la sérosité qui baigne et distend l’intérieur du sac. On incisera ensuite le pli au ras des pinces afin de pratiquer une petite ouverture par laquelle on introduira une sonde cannelée sur laquelle on divisera d’abord en haut puis en bas le sno dans toute son étendue visible. Cette ouverture du sac doit être faite autant que possible en avant et un peu en dehors. Il importe alors de bien constater que le sac est ouvert. Une certaine quantité de sérosité qui s’échappe après l’incision, la faoilité qu'on a de parcourir l’intérieur de la poche en tout sens, aveo le doigt ou la sonde cannelée, quand il n’existe point d’adhérences avec l’intestin ; l’intestin ou l’épiploon flottant librement et n’étant adhérent qu’à un point correspondant à l’anneau abdominal ; tous ces signes réunis ne laissent aucun doute sur la nature de la poche qu’on a ouverte. Ajoutons cependant que quelques hernies, la hernie du cæcum, par exemple,

n’ont point de sae. Quand cette particularité embarrassante se présente, ce qui est extrêmement rare, il est toujours facile de reconnaître l’intestin-à la structure de ses tuniques.

Dans les cas les plus ordinaires l'intestin apparaît avec une couleur variable, suivant le temps qu’a duré l’étranglement. Sa surface est vascularisée ; sa couleur d’un brun rouge plus ou moins foncé peut être masquée en quelques points par une couche de lymphe plastique. L’épiploon peut être faiblement déplissé quand il n’a contracté aucune adhérence. Les fig. 4, S et 6 représentent une anse intestinale herniée, après l’ouverture du sac.

4“ temps. — Débridement. — Avant de procéder au débridement de l’anneau constricteur il faut explorer avec le doigt le collet du sac, exercer des tractions ménagées sur l’anse intestinale herniée, afin de tenter la réduction sans débridement, s’il est possible.

Le siège de l’étranglement étant bien reconnu et le débridement jugé indispensable, on peut pratiquer cêtte opération de deux manières : 1° en incisant l’anneau constricteur dans une étendue suffisante et du cêté où l’on ne redoute pas la présence des vaisseaux ; 2“ en pratiquant plusieurs incisions sur différents points du siège de l’étranglement; ces incisions multiples mais peu étendues ont été érigées en méthode par M. Vidal (de Cassis).

Le débridement se pratique avec un bistouri boutonné, droit, convexe ou concave. Nous avons reproduit (pl. XVI) les principaux modèles d’instruments proposés pour cette opération. On préfère généralement le bistouri droit boutonné (pl. 1, fig. 3) ; la lame est entourée d’une bandelette de linge ne laissant à nu qu’un centimètre- ou deux de l’extrémité tranchante de l’instrument qui doit être engagée sous l’anneau oonstricteur. Le bistouri peut être conduit sur le doigt indicateur ou sur une sonde cannelée (fig 4 et 5). Quand on ne peut glisser l'extrémité du doigt jusqu’à l’obstaele, il faut recourir à la sonde ; mais si l’ongle peut s’engager sous la bride, on glisse le bistouri sur le doigt, d’abord à plat, puis en relevant le tranchant en haut sous la bride et poussant le dos de l’instrument avec le doigt sur lequel il est appuyé, on divise l’anneau constricteur; le doigt indicateur peut dès lors s’engager plus profondément, et il est possible de porter plus loin le débridement. Pendant ce temps de l’opération, les aides écartent les lèvres de la plaie et maintiennent les intestins qui, en revenant sur la lame de l’instrument, pourraient être lésés et gêner la manoeuvre.

M. Vidal a proposé une spatule oannelée pour guider le bistouri (Instr. , pl. XVI, fig. 6). Cette spatule est surtout utile quand il est impossible de suivre de l’œil la marche du bistouri. Le bout de la spa-

tuie est d’abord pas'sé entre la partie herniée et la partie qui l’éti „le La face qui porte la cannelure est tournée en haut ou regarde le point qu’on veut débrider ; sur cette face, le bistouri est gliss, plat do manière que son tranchant ne peut nullement agir. Pour brider on fai t tourner le bistouri sur soit axe, de manière à relever le tranchant qui agit sur l’anneau autant en raclant quen incisant Cette spatule protège les intestins contre le tranchant de la lame en les maintenant à distance.

Nous avons dit plus haut qu’il fallait tenter la réduction avant d pérer le débridement; mais il ne faut pas oublier que le siège de l’étranglement est plus souvent au collet du sac qu'à l’anneau aponevrotique. On pourrait donc dans certains cas réduire la hernie avec le sac, ce qui n’empêcherait pas l’étranglement par le collet de persister après la réduction dans l’abdomen. Il importe donc de bien s assurer du siège précis de l’étranglement. Il ne fautpoint oublier que quelques sacs herniaires ont des collets multiples ; quele siège de l’étranglement peut être très-étendu et remonter jusqu’à l’anneau supérieur du canal inguinal. Ce n’est que par des tâtonnements et par des débridements successifs que l’opérateur arrive à connaître les difficultés qui peuvent compliquer l’opération.

La direction et l’étendue qu’il faut donner au débridement ont beaucoup divisé les auteurs. Quand l’étranglement siège à l’anneau extérieur et que le collet du sac peut être attiré en dehors du canal, le débridement est toujours facile et sans péril pour l’artère épigastrique. Mais quand l’étranglement siège plus profondément, l’impossibilité de savoir si la hernie est interne ou externe doit rendre l’opérateur prudent.

Nous renvoyons aux planches 55, 56 et 59 pour la description des rapports anatomiques importants. Le débridement en haut est moins dangereux pour les organes qu’il faut respecter. En ne portant point l’incision au delà de quatre millimètres on ne risque point d’atteindre l’artère. Dans les cas de hernie externe, le débridement en dehors permet de donner avec sécurité une plus grande étendue à l’ineision, qui doit toujours être proportionnée aux organes à réduire. Pour obtenir ce résultat, il est souvent préférable de recourir au débridement multiple adopté par M. Vidal.

Débridement multiple. — Dans les cas où il faut dilater largement l’ouverture abdominable , pour éviter une incision trop étendue qui exposerait à une hémorrhagie, M. Vidal propose de faire trois, quatre ou un plus grand nombre de débridement3 de deux à trois millimètres.

Procédé de M. Malgaigne. — M. Malgaigne fait l’incision, non sur

le sac et le scrotum , mais sur le lieu même où parait siéger l’étranglement, prolongeant l’incision au-dessus et au-dessous, dans l'étendue qu’exigent l’embonpoint du sujet et le volume de la hernie. Tous les tissus sont ainsi divisés jusqu’au péritoine, et de cette façon, il n’y a rien à craindre des vaisseaux qu’on a sous les yeux ou qu’on écarte à volonté. S’il se trouve que l’étranglement est déterminé par une ouverture fibreuse , on ne touche pas au sac et on réduit la hernie. Sinon, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans ; ou bien, si la striction paraît très-forte, on fait une petite incision au péritoine, soit au-dessus , soit au-dessous du collet , et on soulève celui-ci aveo une sonde cannelée sur laquelle on le coupe.

M. Malgaigne trouve à ce procédé, avant toutes choses, l’avantage de permettre au chirurgien de voir ce qu’il fait; en second lieu, d’arriver sur l’étranglement par le plus court chemin et avec la moindre incision possible ; troisièmement, enfin, de respecter le scrotum et le sac, et de ne pas avoir à s’occuper de la suppuration et de la cicatrisation d’une plaie tout au moins inutile. A l’appui de son procédé, M. Malgaigne cite un cas de hernie scrotale assez volumineuse. Le collet siégeait au niveau de l’anneau abdominal; le collet du sac fut ouvert et le sac se remplit, les premiers jours, d'une certaine quantité de liquide, qui se résorba à mesure que l’inflammation de la plaie supérieure se calma, et l’opéré guérit sans accidents. ( Malgaigne , Médecine opératoire. )

5' temps. — Déduction. — Dans les cas de hernie intestinale, quand l’intestin est sain, il faut l’attirer un peu en dehors, déchirer les adhérences qui pourraient exister, quand elles sont faibles; faire passer dans le ventre, par une douce pression, les gaz qui distendent l’anse intestinale, et opérer la réduetiontportion par portion, en faisant entrer dans le ventre les parties les plus voisines de l’anneau. Quand les intestins sont accompagnés d’une portion d'épiploon, on termine la réduction par ce dernier.

Quand la gangrène s’est emparée d’une partie de l’instestin, les indications à remplir sont variables, suivant l’étendue du mal. S’il y a doute sur l’existence de la gangrène , M. Yidal conseille d'entamer, avec le bistouri , l’intestin sur le point malade, dans une petite étendue et très-superficiellement. Si la circulation s’y fait encore avea activité , une grosse goutte de sang se forme de suite sur la petite blessure; si au contraire l’intestin est gangrené, la surface delà petite blessure reste sèche : dans le premier cas on réduit, dans le second on s’abstient. Dans le doute, il faut retenir la partie gangrenée au niveau de l’anneau. S’il y a gangrène, les matières fécales pourront prendre cours par l’ouyerture abdominale. Il peut arriver que

l’intestin soit perforé par le bistouri ; alors on aurait recours , suivant la nature et l’étendue de la plaie , aux procédés que nous avons indiqués plus haut (Plaies des intestins). Enfin, quand l’intestin est gangrené dans une grande étendue, il faut retenir les deux bouts sains à l’anneau , faciliter le passage des matières fécales par le bout supérieur et par l’ouverture abdominale , de manière à établir un anus contre nature qu’on guérira plus tard. Peut-être encore dans ce cas serait-il possible d’exciser la partie gangrenée, de réunir par suture les parties saines et de réduire ensuite l’intestin.

Toutes les fois qu’il sera nécessaire d’établir un anus contre nature , il faudra ménager les adhérences qui unissent le bout intestinal au collet du sae j la destruction de ces adhérences exposerait l’intestin à rentrer dans la cavité abdominale. Si l’étranglement empêchait les matières fécales de s’écouler librement au dehors, on pourrait introduire dans le bout supérieur de l’intestin une sonde de femme , et si cette introduction était impossible ou dangereuse pour les adhérences qu’il faut respecter, on débriderait avec précaution en dehors du sac.

La gangrène de l’épiploon, suivant son étendue et le volume de 1# jernie épiploïque , commande une conduite variable. Quand la por tion gangrenée est assez étendue, on déplisse l’épiploon, on incise au niveau des parties saines et on lie un à un les vaisseaux qui donnent du sang, puis on retient à l’ouverture de l’anneau ce qui reste de l’épiploon ainsi lié.

Pansement. — Après avoir bien nettoyé le fond et les lèvres de la plaie, on fait un pansement qui consiste à recouvrir la plaie dun linge troué enduit de cérat; sur ce linge on applique des plumasseaux de charpie, de manière à remplir la plaie ; quelques compresses et un bandage en spica de Paine complètent l’appareil du pansement.