PONCTION DE LA VESSIE

La ponction de la vessie est une opération qui est devenue de plus en plus rare , à mesure qu’on a mieux connu les rétrécissements de l’urètre ou les autres causes qui peuvent amener les rétentions d’urine. Cette opération n’est donc indiquée qne dans le cas de rétention d’urine considérable , que l’on ne peut pas faire cesser par d’autres moyens plus doux. En dehors de l’exanien des

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antécédents , il faut encore avoir le soin , avant de pratiquer l’opération , de tien s’assurer par la percussion de l’état de distension et de réplétion de la vessie , afin de ne pas s’exposer à faire cette opération sans indication formelle.

Une fois la ponction de la vessie reconnue nécessaire, il vaut mieux ne pas attendre pour la pratiquer : on a vu, en effet, la vessie se rompre ou s’érailler chez les malades atteints de rétention et qui n’avaient pas uriné depuis trente-six ou quarante-huit heures , et survenir, par suite, des accidents très-graves qu’une ponction pratiquée à temps aurait pu éviter.

Il y a trois procédés pour pratiquer la ponction de la vessie : 1° par l’hypogastre ; 2" par le périnée ; 3° par le rectum.

Il y aurait un quatrième procédé qui consisterait à pénétrer dans la vessie par l’urètre; mais on donne généralement à ce procédé le nom de cathétérisme forcé ( voy. Cathétérisme forcé).

1° Ponction sus-pubienne (fig. 1). — Lorsque cette opération est nécessitée par une rétention d’urine , la vessie est gonflée et s’élève au-dessus du pubis en repoussant au devant d?elle le péritoine, et en s’appliquant par la partie supérieure de sa face antérieure contre les muscles de la paroi abdominale.

Pour pratiquer cette opération , le malade est couché sur le coté droit de son lit, la tête et la poitrine un peu élevées, les cuisses légèrement fléchies. Le chirurgien cherche à reconnaître le bord supérieur du pubis , puis , la main droite armée du trocart courbe de frère Côme, il l’enfonce perpendiculairement à l'axe du corps au bas et au milieu de la ligne blanche, à quatre centimètres environ au-dessus de la symphyse des pubis l. La ponction doit être faite rapidement et d'un coup sec comme dans la paracentèse. Quand ou a pénétré dans la vessie , on retire le mandrin perforateur et on évacue l’urine contenue dans la vessie. Ensuite on ferme la canule avec un petit bouchon de bois et on la fixe, au moyen de rubans attachés aux anneaux du pavillon de la sonde et qui font le tour du corps. Il faut avoir soin que la canule ne soit pas trop enfoncée, de peur de blesser les parois de la vessie; il faut aussi qu’elle ne soit pas trop courte, de façon à ce qu'elle ne soit pas abandonnée par la vessie au moment de sa rétraction et ne s’arrête pas alors dans le tissu cellulaire environnant. Le trocart de frère Côme , dont on se sert pour cette opération , monté sur un manche taillé à pans, est long de onze centimètres environ, et sa courbure représente une portion de cercle de dix-huit centimètffes de diamètre.

La canule doit être laissée dans la vessie jusqu'au moment où le cours naturel de l’urine se rétablit spontanément ou avec l’aide

du cathetérisme. On débouche d'heure en heure eette canule pour laisser évacuer l’urine, et dans ce but on fait pencher le malade légèrement sur le côté. Au bout de quelques jours, le trajet parcouru par la canule se trouve tapissé d’une sorte de muqueuse accidentelle, et on peut alors retirer la canule sans craindre l’infiltration de 1 urine dans le tissu cellulaire.

2» Ponction périnéale (fig. 2). - Le malade eouehé horizontalement, les jambes et les cuisses fléchies , les bourses relevées par la main d’un aide, et le périnée disposé comme dans la taille périnéale, on pratique la ponction avec un trocart droit long de dix-huit à vingt centimètres. Pour cela le chirurgien se place entre les cuisses du malade, et tend la peau en appliquant le doigt indicateur gauche sur le côté du raphé entre l’urètre et la branche de l’ischion à huit ou neuf millimètres au devant de l’anus. Le trocart saisi de la main droite, le chirurgien porte sa pointe sur le milieu d’une ligne qui, partant de la tubérosité de l’ischion, se terminerait au raphé à quatre millimètres au devant de la marge de l’anus. On dirigera l’instrument en avant et en dedans de manière à tomber perpendiculairement sur le col de la vessie en traversant successivement la peau, un tissu cellulaire adipeux abondant, le muscle releveur de l’anus et le bas-fond de la vessie près de son col. Lorsque le trocart est parvenu dans la vessie , ce dont on s’aperçoit au défaut de résistance qu éprouve l’instrument, et à la sortie de quelques gouttes d’urine qu. s’échappent le long de la canule, on retire le poinçon pour évacuer l’urine; ensuite on bouche la canule et on la fixe au souscuisse d’un bandage en T. On se comporte pour le reste comme dans la ponction sus-pubienne.

3° Par le ( fig- 3 ). -Le malade étant placé comme

pour la taille périnéale , le chirurgien introduit dans le rectum l’indicateur de la main gauche , préalablement enduit d’un corps gras, et il perçoit aussitôt très-distinctement la tumeur formée par le basfond de la vessie, qui a fait saillie dans le rectum et comprime quelquefois cet intestin jusqu’au point de s’opposer à l’issue des matières focales. L’opérateur prend alors de la main droite un trocart courbe de treize à quatorze centimètres de longueur, dont le poinçon a été retire de manière qpe la pointe soit entièrement rentrée dans la canule; l’instrument est porté le long du doigt indicateur sur lequel appuie sa convexité; et lorsque l’extrémité du trocart est parvenue au delà du bout du doigt, jusqu’à la paroi antérieure du rectum, on pousse le manche du trocart pour en faire saillir la pointe et la faire entrer dans la vessie en même temps que la tige de l’instrument.

Au heu de procéder ainsi qu’il vient d’être dit, on peut introduire

dans le rectum doux doigts, l'indicateur et le médius, et faire glisser entre les deux doigts légèrement écartés la pointe du trocart qui sc trouve ainsi éloignée des parties environnantes. On ponctionne alors directement la vessie avec le trocart dont on n’a pas en besoin de cacher la pointe dans la canule.

Le point où la ponction de la vessie doit être faite se trouve ail bas-fond de cet organe, au-dessus de la prostate et entre les vésicules séminales, et par conséquent au-dessous du cul-de-sac formé par le péritoine qui se, réfléchit du rectum sur la vessie. L’instrument ne doit pénétrer dans la vessie que de trois centimètres.

Après avoir fait ainsi la ponction de la vessie , on retire d’abord le doigt indicateur du rectum, puis on enlève le poinçon du trocart et l’urine s’écoule par la canule. Quand la vessie est vidée, on fixe la canule par des fils passés dans les ouvertures de son pavillon et attachés en avant et en arrière à un bandage de corps. On ajoute encore autour de la canule, pour maintenir l’appareil, des compresses soutenues par un double bandage en T. Le malade doit garder le lit, ce qui permet de maintenir en permanence un urinai sous la canule, qu’on peut boucher si on veut, sauf à l’ouvrir de temps en temps pour vider la vessie. Lorsque le malade veut aller à la selle, il faut nécessairement enlever le bandage en T qui maintient l’appareil , et afin d’empêcher la sortie de la canule hors de la vessie, on la soutient avec les doigts en la soulevant légèrement pendant les efforts de la défécation.

On laisse la canule à demeure jusqu’à ce que l’urine ait repris son cours naturel. Cependant il est des auteurs qui , craignant le danger du séjour trop prolongé d’une canule dans la vessie, préfèrent avoir recours à des ponctions successives. Toutefois, même dans ces cas, il faut laisser la canule au moins vingt-quatre heures pour que l’inflammation qui survient dans la petite plaie ne permette pas à l’urine de s’infiltrer dans le tissu cellulaire de la cloison rectovésicale. Il peut aussi se faire qu’il reste une ouverture fistuleuse qui laisse s’écouler l’urine dans le rectum.

Appréciation des divers procédés de ponction de la vessie. — Des trois procédés qui ont été décrits , la ponction par l’hypogastre est généralement préférée, à cause du petit nombre d’organes importants qui se rencontrent dans le voisinage, et du peu d’épaisseur qu’offrent les parois à traverser.

En effet, dans la ponction rectale, si l’on ne pique pas cxnctement le milieu du bas-fond de la vessie, on est exposé à blesser soit le péritoine , soit les canaux déférents, soit les vésicules séminales, soit même les uretères ; puis , après la ponction , la plaie a

beaucoup plus de tendance à rester fistuleuse , les matières contenues dans le rectum pouvant empêcher la cicatrisation.

Dans la ponction périnéale, on est également exposé à blesser les mêmes organes, le péritoine, la prostate et les vaisseaux du périnée. Le seul avantage que puisse offrir cette ponction sur la ponction rectale, est d’offrir moins de chances de trajet fistuleux ; mais il faut reconnaître , d’un autre côté, que la présence d’une canule n’est nulle part aussi gênante qu’au périnée.

La ponction sus-pubienne ou hypogastrique n’expose pas à la blessure des organes qu’on peut atteindre dans les autres ponctions ; le péritoine seul pourrait être blessé; mais on l’évite facilement si la vessie est assez fortement distendue : et ce n’est que dans ce cas qu’on se décide à opérer ; mais cette ponction expose plus qu’au ■ cune autre aux infiltrations et aux abcès urineux , parce que la vessie, n’étant pas ouverte dans sa partie déclive, se vide d’une manière beaucoup plus difficile et plus incomplète. A part cette appréciation qui se déduit des rapports naturels de la vessie, il peut y avoir des indications et des contre-in dications.à chacun des procédés. C’est ainsi que les tumeurs de diverses natures qui existent dans le périnée et au voisinage du rectum, contre-indiquant les ponctions rectale et périnéale , ne laissent de chances qu'à la ponction hypogastrique. — C’est ainsi encore que cette ponction sus-pubienne peut être contre-indiquée si la rétention de l’urine est causée par des contusions , des inflammations ayant leur siège dans la région hypogastrique. L’embonpoint considérable des sujets augmente la difficulté de la ponction de la vessie, quel que soit le procédé auquel on ait recours. Il est des cas où. cet embonpoint est tellement considérable , qu’il est à peine possible de sentir la vessie avec le doigt introduit dans le rectum. La pannicnle charnue qui recouvre le périnée éloigne considérablement la vessie des parties extérieures : dans ce cas la ponction sus-pubienne offre encore le chemin le plus court pour arriver à la vessie, surtout si l’on a soin, comme cela est souvent nécessaire , de diviser la pannicule charnue jusqu’à l’aponévrose des muscles abdominaux avant de pratiquer la ponction avec le trocart.

Quel que soit le procédé que l’on ait choisi , lorsqu’il est nécessaire de laisser très-longtemps la canule à demeure , il est préférable de substituer, au bout de quelques jours , à la canule métallique une sonde de gomme élastique de moindre calibre, qu’on glisse dans la vessie par le canal de la première. On évite de cette façon les incrustations urinaires qui , suivant les auteurs, auraient plus de ten- ^ dance à se faire sur les sondes métalliques.

SUITE DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE ET LE CANAL DE l’üRÈTRE.

l. Coupe médiane antéro-postérieure pour montrer la direction de l’urètre , les rapports do la vessie avec le rectum , eto. , etc. a , le col de la vessie ; b, la cavité de la vessie ; e, l'ouverture des ure ères i A, le sommet de la vessie ; a, le gland ; I, le corps caverneux ; e, la prostate; f, le bulbe ; g, les vésioules séminales; A, la partie antérieure de la prostate ; i, la symphyse du pubis ; k, le reotum.

Fig. 2. Cathétérisme. — Introduction delà sonde dans le méat urinaire. a , l’orifice antérieur de l’urètre dans lequel on introduit le cathéter; b, cavité de la vessie; c, ouverture de l’uretère dans le basfonl de la vessie ; A, sommet du même organe ; a', le col vésical ; e, la partie postérieure de la prostate ; f, le bulbe ; h, la partie antérieure de la prostate ; i, la symphyse ; l , la paroi inférieure de l’urètre.

Fig. 3. Cathétérisme. — La sonde introduite jusqu’à la portion prostatique, dans l’urètre relevé vers l'abdomen, a, le méat urinaire; b, cavité vésicale ; o, ouverture de l’uretère; A, sommet de la vessie ; o’, le bout de la sonde arrivé dans la portion prostatique ; e, la prostate ; f, le bulbe ; i, la symphyse ; l, la sonde dans la portion spongieuse du canal.

Fig. 4. Cathétérisme. — La sonde parvenue-dans la vessie lorsque la verge a été abaissée, a, méat urinaire; b, le bout de la sonde dans la cavité vésicale ; c, uretère , e h, la prostate ; f, le bulbe; g, vésicule séminale ; i, symphyse; k, rectum; i, paroi inférieure de l’urètre.

ANATOMIE CHIRUBGICALE DE l’üBÈTBE.

L’urètre chez l’homme est le canal excréteur de l’urine et du sperme, chez la femme il remplit seulement le premier de ces usages. Nous en parlerons plus loin.

On divise l’urètre de l’homme en trois portions : 1° la portion prostatique qui comprend toute la partie étendue du col do la vessie à la portion membraneuse et qui est englobée dans la prostate ; sa longueur est de trois centimètres environ. 2" La portion membraneuso

comprend toute la partie du canal qui est entourée par des plans musculeux , ce qui lui a valu aussi le nom de portion musculeuse ; allé s’étend jusqu’à la portion spongieuse ; sa longueur est de deux centimètres et demi ; elle est légèrement courbe, à concavité antérosupérieure; sa paroi inférieure est la plus longue: cependant elle est peu accessible, parce qu’elle est recouverte par le bulbe qui chez certains sujets arrive presque au contact avec le bord inférieur de la prostate. 3° La troisième portion est dite spongieuse en raison de sa structure ; elle commence au niveau de la portion membraneuse et se termine au méat urinaire. Au point de vue de sa direction et de sa situation , M. Malgaigne l’a divisée en deux régions secondaires ,

• la région sous-pubienne qui va jusqu’au ligament suspenseur, la région pénienne qui occupe la verge ; prises ensemble ces deux portions présentent neuf à dix centimètres dont un peu moins de deux pour la portion sous-pubienne.

Suivant les individus et suivant que la verge est en état de flaccidité ou d’érection , le canal présente des différences de longueur, de direction ; ses diverses portions offrent également un calibre et une structure , des rapports bien différents.

Longueur. — Elle a été évaluée très-diversement, et on lui a donné depuis cinq jusqu’à quatorze pouces. M. Malgaigne a démontré que ces variations extrêmes dépendaient surtout de la manière dont on avait procédé dans la mensuration ; de nombreuses expériences lui ont montré que l'urètre dans l’état de flaccidité de la verge avait comme limites extrêmes de cinq pouces deux lignes à six pouces, moyenne cinq pouces et demi ou seize centimètres . La longueur augmente dans l’érection ou lorsqu’on tiraille la verge, et peut alors atteindre vingt-deux centimètres; si l’urètre est disséqué sur place ou détaché de ses connexions, il peut acquérir trente centimètres et beaucoup plus encore.

La tuméfaction qui survient souvent pendant le cathétérisme augmente un peu la longueur du canal. Il résulte de ces faits qu’une sonde de vingt centimètres arrive sans peine dans la vessie, et que si on la laisse à demeure , il ne faut pas en engager plus de vingttrois centimètres , ce qui est suffisant pour qu’elle fasse toujours saillie dans la vessie et pour parer aux érections.

Direction. — Dans l’état de flaccidité , l’urètre a la forme d’un S italique, comparaison qu’on peut conserver malgré son peu de rigueur; la portion pénienne fait avec la portion sous-pubienne un angle aigu ouvert en bas et dont le sommet correspond à l’attache du ligament suspenseur. La portion pénienne est donc presque verticale, tandis que la seconde est oblique en bas et en arrière. Cet

angle s’efface aisément dans l’érection , et lorsqu’on relève la verge de manière à ce que cet organe fasse avec l’axe du corps un angle de quarante-cinq degrés ouvert en haut. Toute la portion spongieuse est alors rectiligne.

D’un autre côté les portions prostatique et membraneuse sont situées sensiblement sur la même ligne, la seconde courbure de l'urètre dans la flaccidité, la seule qui existe dans l’érection et dans le redressement de la verge, se trouve donc aü niveau du bulbe, c’està-dire , au point où se rencontrent les portions spongieuse et membraneuse; eet angle est obtus, ouvert en haut, il présente en moyenne eent degrés. Tandis que la première courbure est temporaire, la seconde est permanente ; cependant on peut assez facilement l’effacer, comme le prouve le cathétérisme rectiligne.

La distance qui sépare la première courbure du bord inférieur de la symphyse, est de douze millimètres environ. La seconde courbure, située un peu en arrière , en est à quinze ou seize millimètres ; enfin le col de la vessie correspond à la partie moyenne de la face postérieure de la symphyse, et il en est distant de près de trois centimètres.

Calibre. — Il varie naturellement suivant les individus, il est augmenté nu moment de l’émission des urines, et surtout par l’introduction des corps étrangers. La dilatation peut, sans rupture, lui donner huit à neuf millimètres. La portion prostatique est large et assez dilatable , la portion membraneuse est extensible, mais elle est rendue temporairement étroite par la contraction des muscles qui l’entourent. La portion spongieuse est large et dilatable; on croit souvent la trouver plus étroite au niveau du ligament suspenseur, ce qui est dû souvent à une faute dans le manuel du cathétérisme, au niveau du bulbe; il y a au contraire, dans certains cas, un véritable obstacle. On constate souvent au niveau de la fosse naviculaire une légère amplification et une courbure à concavité inférieure au niveau de l’union du gland avec le corps caverneux. Enfin le méat peut être très-étroit , percé plus ou moins près du filet, unique ou multiple, etc., etc. (pl. 77, fig. 9 bis.)

Structure et rapports. — Nous étudierons la muqueuse, la tunique externe et enfin les portions qui doublent le canal : 1“ La muqueuse est mince, extensible , d’autant plus colorée qu’on s’approche plus du méat urinaire ; elle se continue en ce point avec la muqueuse moins humide du gland et présente deux ou plusieurs lèvres d’un rose vif (Maigaigne) ; à l’autre extrémité elle se continue avec la muqueuse vésicale. Très-adhérente à la couche sous-jacente dans la portion spongieuse, elle Test moins dans les régions membraneuse et

prostatique; elle offre des plis longitudinaux dans toute son étendue : ceux-oi figurent une rosette froncée au col de la vessie. Ou remarque à ses deux extrémités une saillie médiane en forme de raphé, l’une peu marquée et non constante sur la paroi inférieure au niveau de la fosse naviculeire , l’autre plus prononcée , située sur la même paroi, mais qui oocupe la portion prostatique ; o’est la crête urétrale. Cette crête s’avance jusqu’au col de la vessie où elle se termine par un renflement qui correspond à ce qu’on a appelé le lobe moyen de la prostate et qui renferme une petite cavité appelée utricule ; de chaque côté de cette petite poche s’ouvrent les conduits éjaoulateurs, et de chaque côté également de la crête urétrale s’ouvrent les orifices des canaux glandulaires de la prostate; ces canaux peuvent cependant s’ouvrir sur tous les points du canal quoique plus particulièrement sur sa paroi inférieure. On trouve encore çà et là sur la même paroi l’ouverture à sinus antérieur des lacunes de l’urètre ou glandes de Littré et de Morgagni, et enfin dans la portion membraneuse l’orifice des canaux des glandes de Littré ou de Cowper. Les orifices des canaux éjaoulateurs et prostatiques, et les lacunes de l’urètre peuvent arrêter l’extrémité de bougies très-déliées, mais beaucoup plus rarement qu’on ne le pense, (pl. 77, fig. 1, a.)

2° La couche externe qui double la muqueuse urétrale porte assez improprement le nom de couche fibreuse ; elle diffère beaucoup dans les diverses portions de l’urètre ; d’une manière générale elle présente une grande élasticité et se rétracte beaucoup quand elle est divisée en travers. La rétraotion de l’urètre est du reste en rapport aveo le degré d’adhérenoe qu’elle présente avec les tissus environnants, et par conséquent variable suivant les régions, circonstance importante à connaître pour l’amputation de la verge.

Étudions oette tunique externe de l’urètre dans les trois portions du oanal. Dans la portion spongieuse, elle est essentiellement vasculaire et érectile; cette disposition est surtout très-marquée aux deux extrémités de celle-ci, le gland en avant, le bulbe en arrière ne sont pas autre chose que dos renflements considérables de la couche érectile ; cette structure paraît prédisposer singulièrement la portion spongieuse do l’urètre aux inflammations tenaces et aux rétrécissements organiques qui en sont la suite (Mercier). En dehorsde la couche érectile on voit une tunique fibreuse, aponévrose d’enveloppe de la verge, qui fixe solidement l’urètre au corps caverneux, puis la peau séparée de cette aponévrose par un tissu lamelleux très-lSche.

Plus en arrière, les expansions fibreuses des muscles ischio-caverneux, puis surtout les divers plans des bulho- caverneux' ( Kobolt) sont intimement accolés au bulbe et à la partie voisine de la portion

spongieuse ; l’aponévrose superficielle du périnée recouvre ees muscles vers leur surface extérieure. Dans ce point l’urètre est encore masqué par les bourses.

3" Dans la portion membraneuse, la tunique externe a véritablement l’aspect d’une membrane fibreuse, blanche, résistante, trèsélastique; elle offre un rétrécissement au niveau du bulbe que M. Amusât a appelé collet du bulbe; au-devant de celui-oi se trouve souvent une sorte d’ampliation du canal, ce qui fait que l’extrémité des sondes y est souvent arrêtée avant de s’engager dans la portion membraneuse. On trouve en ce point autour de l’urètre une doublure musculaire qu’on a appelée sphincter de l’urètre, qui est formée par des fibres des muscles transverses du périnée et dans les anses desquelles le canal est serré comme dans une boutonnière ; ces fibres seraient la cause des rétrécissements spasmodiques qu’on trouve dans cette région où les rétrécissements organiques sont fort rares. M. Meroier pense pourtant qu’il ne s’agit pas là do véritables rétrécissements, mais plutôt de déviations du canal ; il existe en effet, suivant lui, autour de la portion membraneuse de l’urètre, des anses musculaires disposées sous forme de plans , qui embrassent par leur concavité , les uns la face supérieure, les autres la face inférieure de l’urètre, et vont de là s’insérer à la face interne des ischions. Ces muscles, décrits par Guthrie, aplatissent le canal transversalement. D’autres fibres décrites par Wilson et qu’on considère à tort comme les faisceaux les plus internes des muscles releveurs de l’anus (Denonvilliers) s’insèrent sur les côtés de la symphyse pubienne pour se rendre aux parois rectales ; elles figurent aussi des anses à concavité supérieure dont les extrémités sont plus élevées que la partie moyenne, car celle-ci s’applique sur les côtés et au-dessous de la prostate et du col vésical. Ces dernières fibres, en se contractant, portent en haut et en avant la prostate et le col de la vessie qu’elles rapprochent ainsi de la symphyse. La contraction simultanée des muscles de Guthrie et de Wilson couderait le canal à angle droit.

La portion membraneuse est en rapport médiat avec les veines de Santorini et le tissu cellulaire qui la sépare do la symphyse. En arrière elle est presque complètement recouverte par le bulbe ; elle appartient en un mot à la région du périnée, et elle est située entre l’aponévrose profonde et l’aponévrose moyenne qu’elle traverse.

4“ Dans la portion prostatique de l’urètre, la tunique fibreuse est très-mince : le tissu ferme et résistant de la glande la remplace ; certains auteurs admettent qu’ une couolie mince des fibres musculaires du col de la vessie s’interpose entre la glande et le canal.

Les déviations, les déformations que le canal offre ohez les vieil-

lards sont presque toujours pathologiques , cependant le développement de l’urètre offre des particularités intéressantes que l’on trouvera dans les traités spéciaux.

CATHETERISME DE L’üRÈTRE,

Le cathétérisme de l’urètre est une opération qui a pour but de faire pénétrer un instrument dans la vessie , soit pour évacuer le contenu de ce réservoir, soit pour reconnaître certains corps étrangers qui s’y trouvent, soit enfin pour fournir des lumières au diagnostic et des points de repère dans certaines opérations chirurgicales. Quoique longue , cette définition peut être adoptée pour donner une idée de l’importance de cette opération et des nombreuses circonstances dans lesquelles elle intervient. En effet, et nous le disons une fois pour toutes , l’introduction des instruments droits ou courbes, destinés à dilater, cautériser, scarifier, inciser, etc., etc., le canal de l’urètre, le col de la vessie ou la prostate, ou servant encore à l’extraction des corps étrangers, à la lithotritie, à la taille, etc., doit se faire d’après les règles que nous allons poser pour l’introduction d’une simple sonde évacuatrice.

Le cathétérisme de l’urètre diffère chez l’homme et chez la femme, chez l’enfant et chez le vieillard , dans l'état normal et dans les conditions pathologiques. Nous parlerons plus loin du cathétérisme chez la femme; mais nous serons forcé de renvoyer aux traités spéciaux pour cette opération dans les diverses maladies. L’appareil instrumental comprend deux espèces d’instruments bien différents : 1“ des instruments courbes; 2“ des instruments droits. Les premiers eux-mêmes peuvent présenter une courbure fixe, tels par exemple les sondes de trousse , les cathéters métalliques en acier, en étain , en argent, etc., etc., ou une courbure qu’on puisse rendre variable ; dans ce cas on se sert de sondes molles en gomme élastique qu’on rend temporairement rigides par l’introduction d’un mandrin ou tige de fer flexible. Quant à la substance qui compose les sondes, nous nous y arrêterons peu; on les a construites en gomme élastique, en toile empreinte de cire, en gutta-percha, en ivoire, etc., etc. (Voy. Instruments, pl. XIX , fig. 4, 5, 6, 7, 8.)

Tout le monde connaît la courbure de la sonde ordinaire et la proportion entre la portion rectiligne et la portion courbe. Si le sujet est jeune la courbure sera moins prononcée ; pour les vieillards, au contraire, pour le cas de maladies de la prostate ou du col de la vessie, et pour l’exploration de cet organe, il convient, d'après

M. Mercier, de mettre en usage des sondes brusquement coudées presque à angle droit, à deux ou trois centimètres de leur extrémité. (Voy. Instruments, pi. XX, fig. 25, et pl. 70, fig. 2 et 2 bis.)

Les instruments avant d’être introduits doivent toujours être chauffés légèrement et enduits d’un corps gras ; l’buile est préfé-

Cathétérisme arec les instruments curvilignes. — Il comprend deux procédés, le procédé ordinaire et le tour de maître.

1“ Procédé ordinaire ou par-dessus le ventre, (pl. 76. fig. 2, 3, 4.)

Position du malade. — Décubitus dorsals ur le bord gauche d’un lit

assez élevé, tête inclinée sur le tronc, jambes élevées, cuisses fléchies sur le bassin et écartées ; un bassin large et aplati est placé au-dessous de la verge, entre les cuisses ; il est maintenu par le malade ou par un aide.

Position du chirurgien. — Généralement à gauche pour agir de la main droite ; si par exception l’opérateur se mettait à droite il serait obligé d’introduire l’instrument de la main gauche , ce qui du reste ne présente pas de grandes difficultés dans les cas simples.

La verge est saisie entre les premiers doigts de la main gauche, le pouce sur la face dorsale au niveau de la racine du gland , l’index et le médius sur la face opposée, le premier doigt au niveau du filet, le second à trois centimètres plus bas ; la verge ainsi saisie , mais sans être comprimée, est relevée vers la paroi abdominale dans une direction déterminée précédemment et telle que la courbure de la portion spongieuse soit à peu près effacée. (Voy. Anatomie de l’urètre etpl. 76 , fig- 2 et 3.) La traction opérée sur la verge l’allonge d’un ou deux centimètres , il est bon de ne pas aller plus loin.

On découvre l’orifice de l’urètre, et s’il est possible, on renverse complètement le prépuce.

On peut , pour introduire la sonde , redresser la verge dans la direction de la ligne médiane de la paroi abdominale antérieure ; mais si l’abdomen est trop saillant, si la courbure de la sonde est trop prononcée, on incline la verge du côté gauche. Il est préférable de généraliser ce dernier principe et d’incliner dans tous les cas la verge dans la direction du pli de l’aine gauche.

La sonde est saisie de la main droite à peu de distance de son pavillon avec les trois premiers doigts, le pouce en dessus , l’index et le médius en dessous , presque comme une plume à écrire, c’est-àdire avec beaucoup de légèreté. Cette position des doigts exige une certaine. délicatesse dans l’introduction de l’instrument. La sonde est disposée de telle façon que son axe corresponde à peu près au ligament de Fallope, et que sa convexité soit tournée en haut.

Introduite dans le méat, on fait maroher la sonde dans le canal avec la plus grande douceur et les plus grands ménagements ; une manœuvre trop brusque provoque quelquefois une vive douleur qui amène bientôt un spasme de l’urètre. On la conduit jusqu’au niveau de la symphyse ; jusqu’alors la main gauche n’a pas bougé. On fait glisser les doigts de cette main de manière à ce que la pulpe des quatre doigts soit appliquée sur la convexité de la sonde et l’empêclie de descendre trop bas. L’instrument est alors relevé sur la ligne médiane, puis l’on cherche à glisser au-dessous de la symphyse le bec de la sonde qui regarde directement en arrière; l’arcade pubienne étant franchie et comme accrochée par la concavité de la sonde ( Malgaigrie) , on écarte doucement le pavillon de la paroi abdominale et on commence à lui faire décrire un arc de cercle, en même temps que les doigts do la main gauche poussent directement en arrière et qtie ceux de la main droite pressent sur le pavillon. — Lorsque le canal n’est ni dévié, ni rétréci, ni en état de spasme, l’instrument ainsi conduit dans la direction normale du canal et de ses courbures, s’y engage sans qu’il soit nécessaire d’employer une violence presque toujours intempestive du reste.

Au moment où le col de la vessie est franchi, ce dont on est presque toujours averti par une sensation particulière, l’urine jailli tassez brusquement à l’extrémité libre ; l’indicateur droit bouche la sonde qu’on incline alors par un mouvement de bascule, de manière ù ce que leliquide s’écoule dans le vase qui doit le recevoir, (pl. 76, fig. 4,) Eu même temps qu’on pousse la sonde dans l’urètre, on est naturellement enclin àtirer la verge sur l’instrument : cette manœuvre a été même souvent conseillée; M. Malgaigne la regarde au moins comme inutile, la progression de la sonde se faisant plus aisément quand la verge est abandonnée à elle-même. Toutefois nous verrons que la traotion de la verge fait partie du cathétérisme rectiligne.

3" Procédé tour de mailre. — Ce procédé brillant et célèbre était fort employé par les chirurgiens du siècle dornier; Il est vrai de dire qu’il réussit quelquefois quand le précédent a échoué. Il convient particulièrement quand l’abdomen est très-volumineux, et dans quelques autres cas assez mal connus. Voici comme il se pratique :

Position du malade.— Il est assis, ou debout, ou couché : cette dernière position est préférable.— Le bassin est placé sur le bord du lit, les jambes et les ouisses écartées comme plus haut.

Position du chirurgien. — Adroite ou mieux encore ù genoux ou baissé entre les cuisses du malade. Les trois doigts de la main gauche saisissent la verge par ses fuoes supérieure et inférieure , ou encore par ses faces latérales ; l’organe est beaucoup moins relevé

vers l’abdomen. La sonde tenue de la main droite, le beo dirigé vers le périnée, la concavité regardant en bas et en arrière, est introduite dans l’urètre et poussée directement de manière à parcourir du même coup la portion pénienne et la portion sous-pubienne. Elle arrive ainsi jusqu’aux environs du bulbe. Les doigts de la main gauche pressant légèrement sur la racine de la verge pour empêcher la sonde de rétrograder, on imprime rapidement à celle-ci un mouvement de rotation de droite à gauche, pendant lequel le pavillon décrit un demi-cercle qui le ramène au-devant de la ligne médiane de la paroi abdominale. L’instrument revient ainsi à la deuxième position du cathétérisme ordinaire; mais si en même temps qu’on le tourne, on presse légèrement sur son pavillon, on parvient très-aisément à l’introduire dans la vessie.

Voici comment M. Malgaigne s’explique ce succès : « Dans le tour de maître, le bec de la sonde arrive juste au point le plus déclive de l’urètre , et en se retournant enfile presque spontanément la portion ascendante d’autant plus facilement que la verge est tout à tait relâchée. »

L’introduction des sondes flexibles rendues rigides par un mandrin, se fait comme précédemment; elle est toutefois un peu moins aisée. Mais lorsque le canal a déjb été franchi plusieurs fois , une sonde flexible avec ou sans courbure s’introduit le plus souvent d’elle-même et sous l’influence de la moindre pression , surtout si elle est Volumineuse et assez consistante. Le mandrin ne semble véritablement utile que pour franchir la symphyse ; il en résulte que pour le retirer sans peine et sans danger, il ne fnut pas faire parvenir jusqu’au col de la vessie la sonde qui en est munie. Dès que celle-ci est bien manifestement engagée dans la portion membraneuse , il faut saisir fortement la verge de la main gauche, de manière à retenir la sonde dans l’urètre , puis retirer le mandrin en lui faisant suivre une voie inverse de celle qu’il avait parcourue lors de l’introduction. On peut également , suivant le principe de Hey, tenir le mandrin fixe et pousser vers la vessie la sonde seule , ce qui est plus ou moins praticable.

Cathétérisme rectiligne. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de l’anatomie de l’urètre , la connaissance de ses courbures, de son élasticité, de la dépressibilité de ses parois, nou3 expliquent comment cette opération est possible. Ajoutons que sa description, qui est due à M. Amussat, a eu une immense influence sur la thérapeutique chirurgicale des voies urinaires et en particulier sur la lithotritie.

Position du malade. — Il peut être couché , assis ou debout ; ou

préfère ordinairement cette dernière position. Les cuisses sont écartées, le tronc légèrement incliné en avant.

Position du chirurgien. — Il se place entré les jambes du malade, debout ou le corps fléchi, ou un genou en terre. La verge, saisie avec les doigts de la main gauolie, est élevée de manière à ee qu’elle fasse un angle droit avec l’axe du corps. La sonde introduite directement d’avant en arrière , franchit la région pénienne , passe sous le ligament suspenseur et s’engage dans la portion sous-pubienne jusqu’au niveau du bulbe. Jusque-là on suit la direction de l’axe du canal et surtout la paroi inférieure ; mais à ce moment de l’opération , on tire la verge sur la sonde en même temps qu’on abaisse celle-ci de manière à faire parcourir à son pavillon un quart de cercle dans un plan antéro-postérieur, le bec de la sonde s’élevant par cette manœuvre , s’engage dans les portions membraneuse et prostatique (pl. 78,fig 1) ; il faut souvent abaisser fortementle pavillon et suivre la paroi antérieure de cette dernière portion du canal pour éviter de butter contre la prostate et la saillie du col de la vessie. Si on ne réussit pas du premier coup, il faut retirer un peu la sonde en arrière et recommencer le deuxième temps de l’opération ; il ne faut d’ailleurs jamais tendre la verge avant que la symphyse soit fran-

Obstacles au cathétérisme. — Accidents de l’opération. — Moyens d'y remédier.. — Les diverses manœuvres que nous venons de décrire ne réussissent pas toujours de prime abord ; il faut indiquer les causes des obstacles et les moyens d’y remédier. Nous devons également signaler les accidents du cathétérisme , la manière de les°éviter, et aussi les précautions à prendre pour renouveler l’opération quand l’urètre a été précédemment blessé.

Ces difficultés sont de deux ordres; ou elles tiennent à une manœuvre vicieuse, ou elles sont dues à des lésions ou à des déviations du canal. Elles peuvent, dans les deux cas , avoir une conséquence fâcheuse et produire de fausses routes.

Manœuvres vicieuses. — La sonde peut être arrêtée au niveau de la racine du gland dans un cul-de-sac de la paroi supérieure assez fréquent à ce niveau, surtout quand le méat urinaire s’ouvre trèsprès du filet. Il suffit pour rentrer dans la bonne voie de suivre la paroi mlerieure. On peut être arrêté plus profondément au niveau du ligament suspenseur Je la verge, à l’union de la portion pénienne et de la portion sous-pubienne ; cela tient à ce que l’on suit trop exactement la paroi supérieure, à ce que la sonde est trop courbe ou enfin à ce que l’on fait trop tôt basculer le pavillon ; il faut alors retirer un peu la sonde et suivre la paroi inférieure du canal en la déprimant légère-

ment; on arrive alors sans difficulté jusqu’à la portion membraneuse. Le tour de maître, la déviation latérale de la verge, décrits plus liant, peuvent encore être utilement mis en usage. Un troisième obstacle s’offre un peu plus en arrière, au niveau du collet fibreux du bulbe ; la paroi inférieure présente assez souvent en ce point une dépression à concavité antérieure, qui acquiert quelquefois une profondeur assez notable ; si l’on pousse la sonde en suivant la paroi inférieure ou postérieure du canal , elle est arrêtée brusquement et peut perforer le bulbe, ou au moins traverser de part en part une sorte de valvule qui la bride; lorsque l’on .soupçonne ce genre d’obstacle , il faut abaisser le pavillon de manière à gagner la paroi opposée, en un mot rapprocher le bec de la sonde de la face postérieure de la symphyse pubienne. Deux obstacles de la même nature et dont la disposition est jusqu’à un certain point comparable, se rencontrent quelquefois plus profondément encore , savoir : 1" à la terminaison de la portion membraneuse , au niveau du bord antérieur de la prostate. M. Trélat fils , aide d’anatomie de la faculté, m’en signalait dernièrement trois exemples qu’il avait observés; 2° au col de la vessie , lorsque ce point présente une valvule assez développée. La manoeuvre décrite plus haut remédie sans peine à ces difficultés, qu’on évitera toujours en procédant avec lenteur et en suivant la paroi antérieure du canal. En résumé, c’est avec une connaissance exacte de la direction et de la longueur de l’urètre qu’on appréciera le point où la sonde est arrêtée. Cette notion , on le comprend bien , est de la plus haute importance ; dès qu’elle sera acquise on n’aura le plus souvent qu’à incliner dans tel ou tel sens le cathéter pour reprendre la bonne voie.

Lésions du canal. — Il faut ranger dans cette catégorie des causes très-multiples d'obstacles au cathétérisme dont toutes ne sont pas également importantes ; la sonde peut s’engager dans des lacunes de l’urètre (pl. 77, fig. 1, a). Dans l’orifice dilaté des conduits pro • statiques ou éjaculateurs , dans l’utricule prostatique, l’on peut admettre la possibilité de faits de ce genre lorsqu’on se sert de bougies fines ou de sondes d’un très- petit calibre; mais avec les instruments évacuateurs ordinaires on n’a guère à redouter un tel accident. Au contraire , lorsque le canal est rétréci , lorsque le développement d’un lobe de la prostate déforme complètement sa lumière et change sa direction , le cathétérisme n’est plus méthodique comme dans les cas d’intégrité du canal; il en est de même lorsqu’une contraction spasmodique plus ou moins durable s’empare des muscles péri-urétraux dont nous avons donné plus haut une description sommaire. On ne peut , dans ces cas , donner de

principes absolus , tant leur variété est infinie. On trouvera d’ailleurs à, l’article rétrécissements quelques préceptes utiles.

Un des accidents les plus sérieux du cathétérisme est la perforation du canal qui donne lieu il des fausses routes ; cet accident est beaucoup plus rare dans les cas où l’urètre est sain, que lorsqu’il présente une des lésions énoncées plus haut ; cependant, dans le premier cas, une manœuvre malheureuse, et surtout l’emploi de la violence, en ont été quelquefois la cause.

Le3 fausses routes peuvent consister, soitdans la perforation d’une bride, située soit dans l’urètre lui-même, soit au col de la vessie. Le lobe moyen de la prostate est, de cette manière, assez souvent traversé de part en part (pl. 77, fig. 1). Dans ces cas, qui sont les moins graves, la sonde ayant pratiqué une sorte de séton dans les parois de l'urètre , revient dans la lumière du canal et finit par arriver dans la vessie. D’autres fois l’instrument, après avoir perforé l’urètre , s'égare plus ou moins profondément dans les tissus voisins et creuse ainsi un conduit borgne plus ou moins profond. On trouvera dans les auteurs un nombre infini de lésions de ce genre, aussi singulières dans leurs dispositions que graves dans leurs suites.

Les fausses routes siègent très -fréquemment en avant du bulbe, et en général dans la portion membraneuse j elles peuvent être multiples, s’accompagner d’hémorrhagies, d’infiltration d’urine, etc., etc.; elles occupent presque toujours la paroi inférieure du canal. On reconnaît qu’on vient de les produire lorsqu’il se manifeste un écoulement sanguin abondant, que la sonde est déviée de sa direction nor*» male et qu’elle parait retenue par les tissus qu’elle vient de traver-

II peut arriver que les fausses routes existent déjà lorsqu’on est appelé a faire le cathétérisme i il faut s’appliquer d’abord à reconnaître la position exacte de la perforation , puis, en exécutant trèsméthodiquement l’opération telle que nous l’avons décrite , s’attacher à suivre exactement la paroi opposée à celle qui présente la lésion. Les grosses sondes présentent rarement cet inconvénient; on peut les employer également au cathétérisme lorsque l’accident est produit ; du reste, il faut avouer que l’opération , dans ces cas , est fort délicate et exige de grandes précautions et une habileté ; résultat d'une longue expérience;

Kg.:

FAUSSES BOUTES. - RÉTRÉCISSEMENTS UE l’urÈTRE. -

URÉTRORAPHIE ET URETROPLASTIE. - DEBRIDEMENT