DU MÉAT. - FIXATION DES SONDES

Fig. X. Accidents du cathétérisme. — a, extrémité d'une bougie engagée dans une lacune de l’urètre j b, la même ayant traversé la muqueuse et rentrant dans le canal ; c d, sondes engagées dans d’anciennes fausses routes à travers le lobe médian de la prostate, qui s’étaient cicatrisées et avaient permis le rétablissement du cours do l’urine chez un vieillard1; e, crSte urétrale; f, la vessie hypertrophiée.

Fig. 2. Introduction des bougies dans les rétrécissements. — a, méat urinaire; b, extrémité oonique de la bougie introduite dans le rétrécissement ; c, le bulbe de l’urètre ; d, la symphyse pubienne ; e, la prostate ; f, cavité de la vessie.

Fig. 3. Cautérisation de la portion prostatique de l'urètre avec le porte-caustique courbe de M. Lallemand. — a, méat urinaire ; b, portion membraneuse dans laquelle se trouve le mandrin qui porte le caustique à son extrémité ; c, prostate ; d, la symphyse; e, le bulbe; f, cavité de la vessie.

Fig. 4. Cautérisation de la portion membraneuse avec le porte-caustique rectiligne (voy. Instruments, pl. XIX). — a, la canule du porte-caustique dans l’urètre ; b, mandrin portant le caustique dans une dépression latérale et faisant saillie au delà de la canule ; c, la prostate ; d, la symphyse ; e, le bulbe ; [, la cavité de la vessie.

Fig 5. Incision des rétrécissements. — o , le méat urinaire ; b, pointe conique du scarificateur engagé dans la portion membraneuse ; b", renflement à trois centimètres du scarificateur de cette pointe; bbb’, lame sortie du renflement protecteur en poussant un mandrin intérieur ; c , la prostate ; d, la symphyse ; e, le bulbe ; f, la vessie.

Fig. 6. Coupe antéro-postérieure d'un urètre rétréci. — » o, le méat urinaire ; b, rétrécissement en arrière duquel on voit le eanal considérablement dilaté, tandis que la portion étendue de o en b est revenue sur elle-même ; e, commenoemont de la portion membraneuse ; e, orifice interne d’une fissure antéro-postérieure portant Bur la paroi inférieure de la portion spongieuse de l’urètre.

i. Nous devons cette pièce pathologique à l’obligeance de M. Rayer.

Fig. 7. Urélroplastie par la méthode indienne, —a, une sonde introduite dans le méat urinaire ; b' la même, vue à travers les lèvres de la fistule ; b, fistule urétrale pénienne de la paroi inférieure de la portion spongieuse ; on peut constater la perte de substance de cette paroi et la minceur des lèvres de la plaie. Une ligne ponctuée indique l’étendue de l’avivement qui ne doit porter que sur la peau, c, lambeau autoplastique latéral taillé aux dépens des téguments de la racine de la verge et de la racine des bourses. Ce lambeau est d’un tiers plus étendu que la surface à recouvrir.

Fig. 8. Urétroraphie avec incisions latérales. — a , sonde introduite dans l’urètre ; c, la fistule dont les bords ont été préalablement avivés, puis réunis par des points de suture c', placés à six ou huit millimètres de distance; b, b', incisions latérales plus longues que la fistule et pratiquées parallèlement à elle à un centimètre de distance ; d, corps étrangers interposés entre les lèvres des incisions bb', pour empêcher leur réunion trop prompte.

Fig. 9. Débridement du méat urinaire. — b, bistouri falciforme trèsaigu, pénétrant dans le méat en b' et ressortant par tranèfixion en a ; b", montre la pointe garnie d'uue petite boule de cire. Le même procédé est applicable à l’hypospadias au premier degré.

Fig. 9 bis. Urètre ouvert par deux méats superposés et très-étroits a et a. Le procédé précédent peut être mis en usage.

Fig 10. Manière de fixer une sonde à demeure dans l’urètre. Un fil attaché à la sonde est ensuite lié autour de la racine du gland,

RETRECISSEMENTS DE L’URÈTRE.

Il y a rétrécissement de l’urètre toutes les fois que ce canal a éprouvé une diminution de calibre due à une lésion de ses parois.

11 existe plusieurs classes de rétrécissements suivant la cause qui amène cette diminution. La majorité des auteurs admet trois classes :

1" Rétrécissements inflammatoires. — On les observe lorsqu’une inflammation développée dans la muqueuse urétrale cause le gonflement de cette membrane et efface plus ou moins complétemeut la lumière du canal.

2" Rétrécissements spasmodiques. — Fréquemment contestés ; les lésions de cette espèce existent bien réellement, mais elles mériteraient peut-être mieux la dénomination de spasme de l’urètre. M. Mercier en a bien étudié les caractères et l’étiologie; suivant lui, ils consistent moins dans une diminution du calibre de l’urètre que dans une déviation de ce canal dont la direction est modifiée par la contraction plus ou moins durable des muscles de Wilson et de Guthrie.

3° Rétrécissements organiques. — Ce sont les plus communs et les plus tenaces ; ils succèdent le plus ordinairement à la blennorrhagie chronique ou aux lésions traumatiques de l’urètre; certains auteurs n'admettent même que cette classe de rétrécissements, qu’à la vérité le spasme et l'inflammation compliquent assez souvent; nous sommes portés à admettre cette manière de voir, aussi nous occuperons-nous presque exclusivement dans cet article des rétrécissements de cette espèce.

4» Le canal de l’urètre peut encore être dévié , effacé , rétréci par des productions de diverses natures , développées dans l’épaisseur de ses parois ou dans les environs. Ces lésions qu’il n’est pas toujours facile de distinguer des rétrécissements proprement dits, ne doivent pas être confondus dans le même cadre. Enfin les anciens auteurs ont beaucoup parlé des carnosités, des végétations, des polypes de l’urètre comme causes de rétrécissements. Ces productions existent sans doute, mais elles sont fort rares.

Le nombre des rétrécissements est très-variable , souvent unique, cependant quelquefois au nombre de deux, trois et même plus ; iis se présentent tantôt sous la forme de cicatrices plus ou moins étendues, qui succèdent à des lésions traumatiques et qui ôtent au canal son extensibilité, tantôt sous l’apparence de saillies, d’indurations dont on admet trois degrés principaux. 1° simple bride , peu proéminente, blanchâtre, transversale, occupant une étendue plus ou moins considérable de la circonférence du canal; 2” valvules, sortes de diaphragmes plus ou moins complets , plus ou moins épais et à ouverture variable quant à l’étendue et à la position ; 3" gonflement, induration cylindrique étendue depuis doux millimètres jusqu’à trois ou quatre centimètres; ordinairement dans ces derniers cas il existe plusieurs rétrécissements très-rapprochés les uns des autres. Brides, valvules , indurations sont en général plus marquées du côté de la paroi inférieure du canal.

Le degré d’ouverture de l’urètre au point rétréci est extrêmement variable; tantôt il est à peine diminué, tantôt la bougie la plus fine ne peut le traverser : enfin quoi qu'on en ait dit, l’urètre peut être oblitéré.

Le rétrécissement est en général d’autant plus étroit qu’il est plus ancien sans que cela ait rien d’absolu. La difficulté plus ou moins grande qui accompagne l’émission des urines n’est pas toujours non plus en rapport avec l’étroitesse du point rétréci.

Le tissu qui constitue le rétrécissement n’offre généralement plus les caractères de la muqueuse, mais il présente des degrés do consistance variables et dont on a voulu donner une idée en admettant des rétrécissements indurés , fibreux , calleux , etc. M. Reybard ad»

met dans ce tissu anormal doux propriétés fondamentales toujours en action et qui rendent compte de la plupart des phénomènes de la maladie ; ce sont : 1° la rélractililé à laquelle le tissu doit de revenir sur lui-même d'une manière lente, insensible, mais continue et invincible , ce qui explique les progrès incessants du mal et sa récidive après la dilatation ; 2° l’élasticité. C’est par elle que'les rétrécissements cèdent ; se dilatent sous l’influence des instruments pour revenir presque immédiatement sur eux- mêmes.

Lorsqu’ils succèdent à une cause traumatique, les rétrécissements peuvent se rencontrer partout ; cependant on les observe le plus souvent dans la région pénienne de l’urètre, ceux au contraire qui succèdent h la blennorrhagie siègent de coutume plus en arrière dans le voisinage du bulbe, au-devant de la portion membraneuse. Suivant M. Mercier, la structure de la portion spongieuse de l’urètre le prédispose dans toute son étendue à la lésion qui nous occupe. C’est dans la portion membraneuse qu’on rencontre oes rétrécissements plus on moins permanents dus au spasme des muscles qui entourent à la manière d’un sphincter cette portion du oanal.

L’existence de rétrécissements dans la portion prostatique est trèsproblématique, elle a été admise par suite de mensurations inexactes de l’urètre ou bien parce qu’on a oonfondu les coarctations urétrales avec certaines affections de la prostate ou du col de la vessie.

La thérapeutique chirurgicale des rétrécissements comprend des explorations préliminaires, puis des opérations préparatoires et définitives, palliatives ou curatives, enfin des soins consécutifs.

Opérations préliminaires. — Elles ont pour but de reconnaître le nombre, le siège, la forme, le calibre des rétrécissements. A proprement parler ces opérations font partie du diagnostic et dérivent du cathétérisme au point de vue du manuel.

L’introduction de la sonde ordinaire , de cathéters métalliques de diverses grosseurs, de bougies filiformes , coniques ou munies d’un renflement terminal , suffit en général pour fournir sur le rétrécissement qu’on veut traiter, des notions suffisantes pour la dilatation simple; mais si l’on veut recourir à la cautérisation, à l’incision, en un mot à des opérations précises, on doit s’efforcer de connaître d’avance les limites et l’étendue du mal.

On mesure la profondeur du rétréoissement à l’aide d’une sonde métallique sur la partie antérieure de laquelle sont tracées les divisions du pied ou du mètre (Ducamp I ; il est facile de calculer ainsi dans quel point se trouve l’obstacle, à la condition de ne point tirailler la verge. Une sonde ordinaire, tantôt droite tantôt courbe, peut suffire.

Il est quelquefois important de savoir où se trouve la lumière du rétrécissement , si elle est centrale ou rapprochée de la circonférence , vers la paroi supérieure ou inférieure , eto. , etc. Ducamp a proposé pour cela sa sonde exploratrice, aujourd'hui un peu tombée en désuétude, et qui se construit de la manière suivante : on prend une sonde de gomme élastique n” 8 ou 9 , graduée en divisions du pied ou du mètre , ouverte à ses deux extrémités , l’antérieure étant plus étroite que l’autre. On prend ensuite un long bout de soie plate auquel on fait plusieurs nœuds et qu’on trempe ensuite dans la cire fondue. Lorsque la cire est refroidie, on fait une boulette en roulant sur elle-même la soie et ses nœuds aussi imprégnés. L’un des bouts du fil de soie est engagé dans la plus large ouverture de la sonde, puis on entraîne la boulette de cire et de soie dans l’intérieur de l’instrument jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par l’ouverture opposée trop étroite pour lui livrer passage. La soie qui fait suite à cette pelote de cire traverse seule l’ouverture et forme au bout de la sonde une sorte de faisceau à la fois fort et mince, on l’enduit d’un mélange emplastique composé de parties égales de cire jaune , dinchylon, poix et résine, jusqu'au point de lui donner le même volume que la sonde à laquelle il fait suite. Lorsque le tout est seo, on le roule sur un corps uni et dur de manière à en faire une espèce de bougie sur-ajoutée, longue de quatre à cinq millimètres , dont l’extrémité doit être arrondie.

Ainsi préparée, la sonde exploratrice est introduite dans l’urètre jusqu’à l’obstacle. On laisse au mélange emplastique le temps de se ramollir, puis on pousse l'instrument jusqu’au point rétréci , la cire se moule sur les anfractuosités de celui-ci et s'engage dans son ouverture! lorsqu’on suppose que l’empreinte est prise, on retire la sonde aveo préoaution en ayant soin de ne lui imprimer aucun mouvement de rotation ; il est possible alors de juger de la forme de la face antérieure du rétrécissement ainsi que du point préois où siège son pertuis.

La sonde exploratrice reotiligne convient aux ooarotaUonB de la partie antérieure de l’urètre j s’il était nécessaire d’aller plus loin, on pourrait employer une sonde courbe construite d’après les mêmes principes ou introduire un mandrin courbe dans la sonde droite.

Pour apprécier la longueur dn rétrécissement, Ducamp se servait d'une bougie de gomme assez fine pour le franoliir très-aisément ; il roulait autour d’elle un fil de soie enduit d'une épaisse oouclie de cire, puis il laissait l’instrument pendant quelque temps dans l’urètre. Toute l’étendue du point rétréci comprimant la cire y trace une dépression circulaire plus ou moins étendue susceptible d’indiquer la

longueur de l’obstacle ou la présence de rétrécissements multiples. vertnrl%b°U?(ie!e”PlaStiqUe s’enSaS0 souvent avec peine dans l’ouverture du rétrécissement j ce qui arrive surtout quand elle est latéa e, c est-a-dire quand elle ne correspond pas à l’axe du canal. On se sert alors d un conducteur : celui-ci n’est autre qu’une sonde ordinaire assez volumineuse et ouverte à ses deux extrémités. Le conducteur poussé jusqu’au rétrécissement, on introduit la bougie exploratrice dans son intérieur. Si l’ouverture de l’obstacle est centrale la bougie y pénètre de suite; mais si l’ouverture est latérale , le conuc eur doit être modifié; il est alors muni d’un renflement latéral et terminal, ce qui fait que son orifice ne correspond plus à l’axe du canal, mais s’incline vers un point de la circonférence de ce der i mer. Il suffit alors d’introduire le conducteur modifié de manière LT- Son /ren®ement se tamw vers le point de la circonférence de 1 urè re précisément opposé à l’ouverture du rétrécissement; son orifice s incline tout naturellement vers cette ouverture, et la bougie emplas tique la pénètre sans difficulté. L’idée d’introduire une petite bougie dans un conducteur est fort ancienne, comme on le voit, elle n appartient pas même àDucamp, et cependant quelques auteurs plus modernes ont cherché à se l’approprier. Les résultats incomplets fournis par ce procédé engagèrent Ducamp à imaginer un instrument spécial pour mesurer les rétrécissements d’arrière en avant. Cet instrument se compose: 1* d’une canule volumineuse terminée par un ajutage cylindrique métallique beaucoup plus fin et long de douze millimètres environ dont l’extrémité libre porte deux petites pièces ou ailes mobiles susceptibles d’être cachées ou développées au moyen d’un mandrin contenu dans la canule. On introduit celle-ci dans 1 urètre, l'ajutage métallique franchit le rétrécissement, les ailes sont déployées en arrière par une pression sur le mandrin, et l’on peut apprécier par des mouvements antéro-postérieurs l’étendue en longueur de l’obstacle. Cette idée a été utilisée dans la construction d’un bon nombre de scarificateurs urétraux.

Procédé de M. Ségalas. — Un conducteur en gomme élastique assez volumineux, gradué de manière à reconnaître la profondeur du rétrécissement, reçoit dans son intérieur un fin stylet d’argent boutonné qui doit s’engager sans trop d’effort dans le point rétréci et le franchir. On le retire alors doucement d’arrière en avant, le bouton ne tarde pas à être arrêté par l’obstacle , et le stylet lui-même étant gradué, on apprécie la longueur du rétrécissement en notant de combien ce stylet a marcjié sur le conducteur.

Procédé de M. Amussat. — Une canule droite , graduée , longue de vingt-deux centimètres environ est percée suivant sa longueur d’un

conduit non pas central, mais latéral, dans lequel se ment un mandrin terminé par une sorte de lentille qui, en s’appliquant sur lo bord de la canule, ï’otfttrtte complètement et figure l’extrémité mousse d’une sonde ordinaire. L’autre extrémité du mandrin est munie d'une pièce qui permet de lui faire exécuter des mouvements de rotation sur son axe, les seuls qu’il puisse exécuter. L’instrument introduit dans l’urètre, on fait parcourir au mandrin une demi-rotation qui déplace la lentille et la fait saillir ; on peut alors , en quelque sorte, racler l’urètre d’arrière en avant et dans toute sa circonférence, de manière à apprécier de cette façon la moindre bride , la moindre inégalité. Jamais, suivant l’auteur, la lentille n’est arrêtée dans un

Les instruments explorateurs droits conviennent pour la portion rectiligne de l’urètre; pour les régions plus reculées, on peut construire des instruments courbes sur les mêmes principes. Au reste, oes moyens d’exploration ne sont le plus souvent qu’approximatifs, aussi passerons-nous sous silence les objections qu’on leur a faites, les modifications qu’ils ont subies ; nous ne nous arrêterons pas davantage aux procédés des bougies eu faisceau , et aux instruments de Mil. Lallemand, Blanchard , etc., etc. Chacun mesure à sa manière les rétrécissements; des notions exactes exigent presque toujours un temps assez long , et beaucoup de chirurgiens n’emploient pas d’instruments spéciaux.

Notons les grands services que l’on retire de l’emploi des bougies à boule; elles franchissent assez aisément les rétrécissements d’avant en arrière et indiquent lorsqu’on les attire en sens inverse l’étendue de l’obstacle, la résistance , l’élasticité du tissu anormal.

On ne constate le plus souvent l’existence de plusieurs rétrécissements qu’apvès avoir dilaté celui qui est le plus rapproché du méat. Enfin le toucher indique quelquefois la longueur approximative du point rétréci dans les deux tiers antérieurs de l’urètre.

Si le rétrécissement est trop étroit pour permettre l’introduction des instruments explorateurs , on doit commencer par le dilater par les procédés ordinaires.

Les opérations proprement dites que l’on pratique dans les cas de rétrécissements de l’urètre sont extrêmement nombreuses-, elles se rapportent à plusieurs méthodes qui comprennent elles-mêmes un grand nombre de procédés.

Les diverses méthodes peuvent toutes se grouper sous deux chefs : 1“ on agit en luttant contre l’élasticité et la résistance du tissu anormal dans le double espoir de les vaincre mécaniquement et aussi de modifier la vitalité de ce tissy. Le premier but seul est atteint dans

la majorité Ses cas , et l'on ne doit guère espérer de rendre à la muqueuse les caractères de l’état sain ; nous considérons donc comme extrêmement rares les cas de guérison radicale des rétrécissements ; le tissu qui les compose appartient à la classe des tissus modulaires , il en partage les fâcheuses propriétés.

La dilatation, les injections forcées, peut-être l’électricité se rangent dans cotte première catégorie.

2" On agit en ayant ponr but d’agrandir mécaniquement le point rétréci en y pratiquant des solutions de continuité. Ces méthodes participent do la dilatation en ce qu’elles cherchent simplement à agrandir l’ouverture rétrécie en l’incisant, incision simple , unique ou multiple , bornée au tissu même du rétrécissement ou franchissant ses limites, urétrotomie de M. Reybard, boutonnière; dans d’autres cas l’instrument tranchant n’intervient que pour faire sur le tissu morbide des mouchetures qu’on oroit résolutives, scarification. Si la division est faite avso des instruments mousses, elle mérite plutôt le nom de déchirure, méthode de M. Perrèce.

D'autres méthodes ne tendent plus à dilater, diviser, écarter le tissu morbide, mais bien à le détruire. Telles sont la cautérisation , la perforation , la résection.

Il est assez difficile, comme on le voit, do séparer nettement toutes ces opérations dont l’action est complexe et souvent combinée. Cependant la distinction la plus marquée qu’elles présentent consiste en ce que les unes luttent contre un obstacle que les autres détruisent violemment. Les premières n’amènent nuouu' désordre, aucuno solution de continuité, les secondes donnent naissance à des plaies suivies de cicatrices qui réengendrent les accidents qui dans le premier cas se reproduisent tout seuls.

Ces données générales nous dispenseront de discuter la valeur des méthodes et des procédés ; elles guideront le praticien dans le olioix qu’il devra faire et le préviendront des avantages qu’il peut en tirer et des inconvénients qu’il a à redouter.

Pour mettre en pratique la plupart de ces méthodes il faut d’abord franchir le rétrécissement ou au moins s’engager dans sa lumière. Lorsque dans la première séance on n’est pas parvenu à introduire la bougie, on peut, à l’exemple de Dupuytren , la fixer de manière que sa pointe presse légèrement sur l’obstacle pendant quelques heures ; il n’est pas rare de la voir alors pénétrer d’elle-même.

Il faut toujours essayer des bougies de diverses grosseurs, les plus petites n’étant pas toujours celles qui pénètrent le plus aisément. Les bougies munies d’un renflement olivaire sont encore fort utiles. Los moyens spéciaux pour vaincre cette première difficulté n’ont pas

manqué, et les procédés ou instruments de Mil. Amassât, Béniqué Maisonneuve, Blanchard peuvent être Utiles; nous signalerons entre autres leshougies en faisceau, les bougies à conducteur qui rappellent les instruments de Dticamp , etc., etc. Le procédé suivant qui tend à se généraliser est dû à M. Leroy d’Etiolles.

Bougies tortillées. — Le principal obstacle au passage des bougies ordinaires à travers certains rétrécissements tient à ce que la pointe de l’instrument, au lieu de s’engager dans leur lumière, vi-nt arcbouter contre leur surface antérieure ; pour y remédier, on courbe en spirale l’extrémité d’une bougie fine en enroulant celle-ci pendant une ou deux minutes sur une grosse épingle, puis on l’introduit dans l’urètre et jusqu’au point rétréci en lui imprimant de légers mouvements de rotation sur son axe , le plus souvent elle franchit d’emblée le point rétréci ; dans le cas contraire, il faut la retirer un peu et la présenter de nouveau en la tournant sur elle-même.

Dilatation. — Elle peut être considérée comme l’opération fondamentale dans la cure des rétrécissements, elle est à la fois palliative et curative ; il faut toujours dilater le canal pour introduire les instruments destinés à cautériser, scarifier, inciser le rétrécissement; enfin elle s’associe encore à toutes les méthodes soit pour en assurer les résultats primitifs, soit pour en prévenir les récidives, elle en est donc le complément indispensable.

La dilatation présente une foule de procédés secondaires qui diffèrent suivant l’espèce d’instruments qu’on met en usage, le temps qu'ils restent en place, la durée de leur emploi, le degré de force dont on use pour les faire pénétrer, enfin la dilatation est encore progressive ou instantanée , continue ou intermittente.

Dilatation progressive.— tille se fait ordinairement avec des bougies élastiques ou en cire , en corde àboyaux, en ivoire ramolli, etc., etc, Les bougies médicamenteuses, imprégnées d’alun par exemple, n’agissent pas autrement que les autres, et n’ont aucune des vertus spéciales que leur attribuent certains chirurgiens.

La bougie enduite d’huile est portée dans le canal, la verge étant redressée comme s’il s’agissait du cathétérisme ordinaire, on la fait progresser avec beaucoup de lenteur et de précaution jusqu’au rétrécissement, le plus souvent elle s’y engage sans peine quand il n’est pas très-étroit ou qu’il a déjà été franchi ; si l’on trouve des difficultés, on retire un peu la sonde, on lui imprime quelques mouvements de rotation , puis on la pousse de nouveau contre l’obstacle. On s’aperçoit qu’elle est engagée lorsqu’elle est fortement serrée au niveau du point rétréci. Il faut en enfoncer vingt h vingt-deux centimètres de longueur pour arriver dans la vessie, mais sans risquef

d'irriter ou de blesser les parois de cet organe ; au bout d’un temps variable ou remplace la première bougie par une autre plus volumineuse, et ainsi de suite jusqu’à ce que le canal ait repris ses dimensions. Il était d’usage autrefois de laisser l’instrument à demeure en le fixant à l’extérieur et en ne le changeant que tous les trois ou quatre jours. Cette pratique a des inconvénients sérieux , tels que l’incrustation des bougies, l’irritation de la vessie, l’inflammation, la perforation de l’urètre (Mercier), de telle sorte qu’elle est deveune presque exceptionnelle , il convient néanmoins d’y avoir recours quand le rétrécissement est très-étroit ou bien lorsqu’on éprouve de grandes difficultés à en retrouver l’orifice. Les sondes à demeure sont en général remplacées par la dilatation intermittente ou par se'unces isolées qui cause peu d’accidents et n’empêclie guère les malades de vaquer à leurs occupations. Le procédé suivant peut être offert comme type.

Procédé de Béniquê. — On dispose une série de bougies ou do cathéters métalliques en étain , gradués de telle sorte qu’il y ait environ soixante instruments variant entre un et dix millimètres de diamètre. Dans la première séance on cherche à introduire dans le rétrécissement le plus gros cathéter possible , celui-ci est aussitôt retiré et remplacé par le numéro immédiatement supérieur; un troisième instrument remplace le second et on en passe ainsi successivement plusieurs dans la même séance, on peut même, si l’obstacle cède aisément, sauter un ou plusieurs numéros. Dans tous les cas la séance ne dépasse pas quelques minutes , et après quelques moments de repos , le malade est libre. On recommence le lendemain ou le jour d’après par le dernier numéro passé ou, si cela est impossible , par celui qui est au-dessous , on arrive souvent en quelques jours à rendre à l’urètre ses dimensions normales ; il faut dire cependant que cet heureux résultat est rare dans les cas de rétrécissements fibreux et anciens.

Les cathéters métalliques gradués ne sont pas indispensables et l’on peut disposer soi-même une série de bougies de plus en plus grosses qu’on emploie de la même manière.

Dilatation temporaire. — Dans le cas de rétrécissements très-durs, on introduit une bougie qu’on laisse huit à dix minutes en place et qu’on remplace par une seconde, puis une troisième au besoin ; cette dernière est fixée pendant une heure ou deux , au bout de ce temps le malade lui-même la retire; on recommence le lendemain s’il ne survient pas d’accidents, on peut du reste en ce cas se servir d’une seule bougie, lorsqu’elle est à ventre, c’est-à-dire conique , et que le malade prend soin de la pousser progressivement; elle agit alors à

la manière d’un coin, et résume l’action d’une longue série d’instruments dilatants.

On doit avoir soin de polir très-exactement l’extrémité des bour gies en corde à boyaux en raison de leur dureté. M. Malgaigne conseille avec raison de ramollir dans l’eau tiède l’extrémité des bougies en gélatine afin d’éviter de blesser l’urètre.

Si l’on adopte les instruments à demeure, on remplace le plus tôt possible les bougies par des sondes creuses dont on bouche l’extrémité extérieure au moyen d’un fausset que le malade retire quand le besoin d’uriner se fait sentir.

Enfin on a cherché, mais sans grand succès, à dilater l’urètre avec divers instruments, sacs à air(Arnost, Ducamp), pinces à deux branches, corps olivaires mobiles sur un conducteur, etc., etc..

Dilatation forcée. — Procédé de Mayor. — Au lieu de procéder len ■ tement et en proportionnant le volume des sondes au calibre et à la résistance du rétrécissement , on a proposé une dilatation rapide et instantanée. Mayor surtout préconise cette méthode en s’appuyant sur la proposition suivante : « Plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre, plus l’urètre offre de difficultés au cathétérisme, plus l’emploi d’un cathéter volumineux est utile. » Il se servait donc d’une série de cathéters métalliques en étain composés de six numéros dont le moins volumineux présente deux lignes de diamètre, le plus gros quatre lignes et demie; il commençait d’emblée par le plus mince et l'introduisait comme une sonde ordinaire. Arrivé au contact du rétrécissement, il poussait l’instrument avec une certaine force, craignant d’autant moins de blesser l’urètre que le cathéter était plus volumineux. Si le rétrécissement était franchi, on passait à un numéro plus élevé jusqu’à ce qu’on fût arrivé au dernier, et alors la dilatation pouvait passer pour complète.

Les avantages de ce procédé ont été certainement exagérés par l’auteur et trop dépréciés par d’autres chirurgiens. Certes il est douloureux, échoue assez souvent et n’est pas exempt d’accidents; mai3 il s’appuie sur un fait incontestable , c’est-à-dire qu’il est souvent beaucoup plus facile de faire le cathétérisme avec une sonde d un volume moyen qu’avec une fine bougie. Le procédé de Mayor sagement employé conviendra bien dans les cas où le tissu du rétrécissement est très-élastique , quand il y aura spasme de l’urètre , etc. Il est probable que parfois il triomphe du rétrécissement en y occasionnant quelques déchirures, sortes de débridements.

Procédés de M. Perrève. — Nous rapprochons do la dilatation forcée les procédés de M. Perrève qui n’en different que parce qu’il faut d’abord que le rétrécissement soit franchi et même assez largement

si

itruments dilatateur; , mais qui agissent iu du point rétréci plutôt qu’en trloffl-

ouvert pour y faire agir les in certainement en déchirant le tii phant seulement de son élasticité.

M. Perrève a employé deux instruments ; le premier est représenté ( Instr. , pl. XIX et XX, fig. 38), c'est le dilatateur à traverse ; le second se compose essentiellement de deux tiges d’acier juxtaposées et figurant un cathéter lorsqu’elles sont réunies ; elles sont articulées à leur extrémité vésicale et peuvent s’écarter à l’extrémité opposée à des degrés variés, au moyen de l'interposition d’un mandrin conique que l’on fait glisser dans deux demi-cannelures creusées sur les surfaces de oontact de chacune d’elles.

Lorsque cet instrument a franchi le retrecissement et le dépasse de quelques centimètres, on écarte les deux branches au moyen du mandrin dilatateur; celui-ci agit à la manière d’un coin et écarte d’une manière rapide et irrésistible, les deux moitiés du dilatateur. Les parois urétrales, mais surtout le point rétréci, sontdilatés de vivo foroe. Ce procédé est très-rapide et surtout fort expéditif, car le calibre du canal est rétabli en une'seule séance. 'Cependant il n’est pas exempt de dangers , et l’on a cité à la suite de son emploi un cas de mort paraissant résulter d’une déchirure étendue de l’urètre.

Scarifications. - Débridemenl multiple. On se propose dans cette méthode de porter l’instrument tranchant sur le tissu du rétrécissement pour agrandir immédiatement sa lumière et dans l’espoir un peu hypothétique que les incisions auront sur le tissu morbide une nct.011 résolutive. Le premier but est h peu près le seul sur lequel on puisse compter , on l’obtient en faisant une ou plusieurs incisions simultanées ou successives, d’autant plus restreintes qu’elles sont plus multipliées, et qui dans tous les cas portent uniquement sur le tissu morbide sans en franchir les limites et sans atteindre les couches sous-jacentes. C’est surtout dans les cas de rétrécissements valvulaires ou d’une longueur peu considérable, que cette opération est employée ; elle donne naissance à une ou plusieurs petites pluies dont les lèvres s’écartent immédiatement et donnent un accès facile à l’urine et aux sondes volumineuses dont l’emploi ultérieur est indispensable pour continuer le traitement.

Les incisions se font à l’aide d’instruments appelés urêlrolomes ou scarificateurs de l'urètre. Ils sont extrêmement multipliés; nous en avons fait représenter plusieurs ( Instr. , pl. XIX et XX , fig. 17 à 22 ).

Ils sont droits ou courbes suivant le point de l’urètre que l’on vêtit inciser, ils agissent d’arrière en avant et doivent préalablement franchir le rétrécissement, ils sont construits à peu près tous d’après le meme prinoipe, et se composent essentiellement d’une canule plus

ou moins volumineuse, et dans laquelle se ment un stylet arméàsou extrémité vésicale d’une lame cachée dans l'intérieur de la sonde , lors de l'introduction de l’instrument, et susceptible de devenir saillante à l’aide de divers mécanismes, lorsqu’on veut inciser le rétrécissement; ces lames sont tantôt terminales, tantôt logées dans une rainure ou une fenêtre latérales situées près de l’extrémité vésicale de la canule. Dans les ürétrotomes courbes, la lame fait presque toujours saillie du côté do la convexité , car c’est la paroi inférieure dé l’urètre qu’on incise léplus ordinairement. Les scarificateurs n’ont qu’une seule lame : cependant ils peuvent en présenter deux ou un plus grand nombre. Rf. Leroy d’Ëtiolïès se sert d’un urétrotome analogue au brise-pierre urétral et qui coupe les rétrécissements à la manière deciseaux. Quelques-uns de ces instruments agissentd’avant en arrière, c’est-à-dire divisent-le rétrécissement par transfixion, mais leur usage est généralement rejeté (Instr., pl. XX, fig. 17 à 22).

Voici la manière de se servir de ees divers instruments : on commence à dilater les rétrécissements , on reconnaît avec soin leur situation, leur profondeur, leur étendue ; le scarificateur est introduit fermé dans l’urètre , et l’extrémité de la canule doit dépasser le pqint rétréci ,' de manière que la lame , devenue saillante , se trouve en arrière de celui-ci; la canule étant alors maintenue immobile, on fait maKher d’arrière en avant le tranchant devenu libre, et dans nne étendue assez grande pour diviser le tissu mordide sans atteindre les portions saines-de l'urètre ; le degré de saillie de la lame est calculé d’avance et en rapport avec l'étroitesse du point induré. Lorsque l'on suppose que l’obstacle est divisé, on peut, dans la môme séance scarifier un autre point ou remettre cette opération à une séauce suivante. La lame est rentrée dans la canule, et celle-ci retirée du canal. Quelquefois la manœuvre est répétée plusieurs fois les jours suivants ou en espaçant davantage les opérations.

Les accidents de la scarification sont généralement peu graves, l'hémorrhagie a été observée quelquefois, le plus souvent on s’en rend maître sans peine; cette méthode n’est que palliative. Le rétrécissement réparait lors de la cicatrisation des petites plaies : cependant la récidive peut Sire fort éloignée.

Urétrotomie. — La méthode des petites incisions que nous venons do décrire ne s’attaque qu’au tissu du rétrécissement. Riais les grandes incisions ont été aussi mises en usage et de deux manières : de dedans en dehors et de dehors en dedans.

Urétrotomie de dedans en dehors. — Ri. Reybard propose de diviser, non-seulement toute l'épaisseur du rétrécissement, mais encore les parties molles qui le supportent jusqu’à la peau de la verge exclu-

sivement, c’est-à-dire le tissu spongieux et la tunique fibivuse extérieure de l’urètre. L’incision est faite de dedans en dehors au moyen d unurétrotome construit d’après les mêmes principes que les instruments du même genre, mais qui en diffère par l’étendue do la lame; celle-ci, en effet, semblable à une lame de canif, a deux ou trois centimètres de longueur et fait presque, lorsqu’elle devient saillante, un angle droit avec le reste de la sonde. L’instrument est introduit dans l’urètre et traverse le point rétréci, puis la lame se déploie en arrière de celui-ci et le divise d’arrière en avant, quelle que soit la forme du l’étrécissement. L’incision doit toujours porter sur les parties latérales, parce qu’en ce point les parties du canal ont moins d’épaisseur et qu on évite les artères bulbeuses placées inférieurement.

La profondeur de cette incision est à peu près de cinq à six millimètres, sa longueur de six centimètres; il est important que la tunique fibreuse de l’urètre soit divisée pour que les lèvres de la plaie puissent s’écarter d’une manière suffisante; on s’oppose à leur réunion et l’on cherche, au contraire, à les faire cicatriser isolément, il en résulte que, non-seulement la lumière du canal est rétablie mais qu’il se forme, entre les bords de l’'iucision écartés et cicatrisés, une certaine largeur de tissu inodulnire nouveau , lisse , uni , non rétractile, qui s’ajoute aux parois urétralescten augmente l'étendue.

Pour écarter les surfaces saignantes, M. Reybard a recotus à la dilatation à l’aide d'instruments divers ou de sondes volumineuses, • mais il pense qu'il no faut pas les laisser à demeure et qu’il est préférable de les introduire chaque jour pendant un mois environ, en les laissant pendant quelques minutes seulement au contact de la plaie.

Les accidents de l’urétrotomie ainsi pratiquée, sont : l'hémorrhagie qui n'est pas rare et s’accompagne quelquefois d’ecchymoses. Les accès de fièvre sont également fréquents , mais tontes les méthodes y exposent; l'inflammation delà plaie en est quelquefois le point de départ. Quanta l’infiltration d’urine qu’on serait disposé à redouter a priori, elle est rare et facile à prévenir.

Urétrotomie de J.-L. Petit, ou de dehors en dedans. — Cette opération consiste à inciser toute l'épaisseur des parois de l’urètre et des ligaments de la verge en même temps que le rétrécissement ; pratiquée avec succès par J.-L. Petit, blâmée par Desault et depuis lors oubliée en France, l’urétrotomie a continué à être employée à l'étranger. Des travaux tout récents de plusieurs chirurgiens anglais tendent à la réhabiliter complètement pendant qu’on reconait d’un autre côté une grande valeur à l’opération de M. Reybaud. Au reste, comme résultat, oes deux especes d’urétrotomie diffèrent assez peu.

L’urétrotomie de dehors en dedans se faït pour des rétrécissements infranchissables ou perméables : dans le premier cas, on pousse jusqu’à l'obstacle un cathéter cannelé qu’on fait maintenir par un aide et qui sert de guide. On incise largement et sur la ligne médiane la paroi inférieure de l'urètre en arrière du point rétréci ; puis on cherche à introduire dans le canal, à travers la plaie, un stylet au cathéter. Si on 11e peut pénétrer dans la lumière du rétrécissement, ou s’il existe une véritable oblitération , on peut continuer à inciser d’avant en arrière en recherchant la partie dn canal située au delà : ce qui est fort délicat et très-douteux.

Si au contraire le canal est perméable au niveau du point rétréci , on y place un cathéter cannelé, et on incise largement l’urètre et le rétrécissement sur la rainure de l’instrument. Daus tous les cas il faut placer une sonde dans l’urètre et faire la suture de la plaie. Si celle-ci échoue , on a recours plus tard à l’urétroplastie.

Électricité. — L'application de cet agent à la cure des rétrécissements est de date récente et due à M. Werteimber. Cette méthode 11’a pas encore été suffisamment sanctionnée par les faits.

Les méthodes dont il nous reste à parler ont pour but, sinon pour effet, de détruire le tissu pathologique , soit progressivement par les caustiques, soit mécaniquement et d’un seul coup en en retranchant une partie avec l’instrument tranchant. La plus célèbre de ces méthodes est la cautérisation, elle a joui d’une grande faveur; aujourd’hui, bien déchue, elle 11’estque très-rarement appl.quee, et bon nombre de chirurgiens la proscrivent d une manièie absolue. On la pratique de deux manières latéralement et d’avant en arrière. La cautérisation latérale suppose que le rétrécissement est franchissable et peut admettre des instruments déjà assez volumineux. La cautérisation antérograde, au contraire, attaque le rétrécissement par la partie antérieure et sans s’engager dans la lumière; aussi ce procédé s’applique-t-il dans deux cas : lorsque le rétrécissement est étroit mais perméable , et daus ceux où le canal semble absolument oblitéré.

On a imaginé pour cette opération un très -grand nombre de portecaustiques. Ils sont tous essentiellement composés d’une canule métallique ouverte à son extrémité vésicale, ou percée au voisinage de cette dernière d’une fenêtre latérale; et d’un stylet porte-caustique qui se meut dans la canule d’arrière en avant, ou en y exécutant un mouvement de rotation , do façon en un mot que ces mouvements du stylet puissent alternativement dérobée ou mettre au contact du rétrécissement une petite masse de caustique coulé dans une cupule terminale ou dans une rainure longitudinale dont ce stylet est muni

K son extrémité vésicale (Instruments, pi. XIX et XX, fig. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Du reste les porto-caustiques peuvent être droits ou courbes ; ils sont de calibres variables suivant qu’on se propose de leur faire franchir le rétrécissement ou de les pousser seulement au contact avec lui ; généralement la canule, aussi bien que le stylet porte-caustique sont gradués afin qu’il soit possible de savoir à quelle distance on opère et dans quelle étendue on pratique la

Le caustique le plus usité est le nitrate d’argent; pour en charger l’instrument , ainsi qu’il est indiqué ci-dessus , il faut le réduire cr. très-petits fragments qu'on fait fondre à l’aide d’un jet de flamme dirigé avec un chalumeau , ou en le plaçant au-dessus d’une bougie allumée.

Procédé de Ducamp. — Le porte - caustique est introduit fermé dans l’urètre et poussé jusqu’au rétrécissement. Dès que celui-ci est atteint par la canule , on pousse le stylet, et le petit cylindre de platine qui le termine s’engage dans le rétrécissement; on tourne alors la rainure chargée de caustique sur le point que l’on veut cautériser ; ou bien, si le rétrécissement est central, on tourne le stylet sur son axe à plusieurs reprises, de manière il cautériser circulnirement. On prolonge en général la cautérisation pendant une minute. La quantité de caustique qui se fond est à peine d’un centigramme : aussi l’escarre produite est-elle très-peu étendue. Une seule cautérisation n’est pas suffisante, il faut faire de nouvelles séances , de trois jours en trois jours, et en ayant soin de reprendre chaque fois l’empreinte du rétrécissement. Il faut aller jusqu’il passer sans difficulté une sonde de six à sept millimètres. Nous nous contenterons de décrire ce seul procédé, tant les autres s’en rapproobent, au point de vue du manuel ; c’est la forme et les modifications des instruments qui constituent à peu près toutes les différences entre les procédés; il suffit donc d'étudier les porte-caustiques dont lo mécanisme est généralement assez simple pour comprendre les procédés de MM. Lallemand, Heurteloup, Amussat, etc., etc. Nous dirons cependant quelques mots de la cautérisation antérograde de M. Leroy d’Etiolles.

Lorsque les rétrécissements se montrent réfractaires au passage de toute espèce de bougies ou de sondes, M. Leroy emploie des instruments droits Ou courbes suivant le point où siège l’obstacle, et qui consistent dans une canule volumineuse ouverte à ses doux extrémités. Dans son intérieur est reçue unetigefloxibledeVaucanson, susceptible de tourner sur son axe même dans un conducteur curviligne et qui porte à son extrémité un petit cylindre de nitrate d’argent

ou de caustique de Vienne solidifié. Le caustique estmaintenn appliqué contre l'obstacle pendant deux à trois minutes ; trois on quatre séances répétées h quatre ou cinq jours d'intervalle détruisent le tissu morbide et rétablissent une voie assez large pour permettre de continuer la cure par la dilatation. MM. Leroy et Vidal disent^avoir obtenu de beaux succès par celte méthode. .

Eu résumé la cautérisation des rétrécissements est tres-infidèlc ; elle u' amène en général qu’une amélioration passagère, car il ne faut pas oublier que le rétrécissement est formé par un tissu modulaire, et que l'on ne fait que pallier à la propriété rétractile de ce tissu , en y faisant des pertes de substance. Le retrait du produit pathologique se renouvelle fatalement et lui fait acquérir alors un degré d'induration de plus en plus marqué. Ces dernières remarques sont applicables à l 'excision et à la résection, qui consistent à enlever le tissu cicatriciel au moyen d’une sorte d'emporte-pièce. L’excision convient surtout aux rétrécissements anciens ,' qui ont pour siégé la portion rectiligne de l’urètre ; perméables , mais récidivant toujours,' malgré la dilatation et les scarifications répétées.

Dans la longue liste de procédés et de méthodes applicables aux coarctations urétralcs, nous placerons en première ligne la dilatation qui doit intervenir dans tous les cas comme méthode palliative lente mais sûre , et aussi comme opération préliminaire et complémentaire. Quel que soit, en effet, le procédé auquel on doive une amélioration, il faut prescrire au malade de se passer des bougies volumineuses tous les huit jours au moins, afin de prévenir une récidive trop prochaine.

La dilatation forcée, le3 petites incisions sont également des méthodes palliatives, mais beaucoup plus expéditives que la dilatation simple : ces avantages sont compensés par des accidents souvent assez

Injections forcées. — Cathétérisme forcé. — Boutonnière. Lorsque le rétrécissement n’a pu être franchi par aucun des moyens que nous avons indiqués , et que les accidents causés par la rétention d urine 11e permettent aucune temporisation , il existe^ plusieurs moyens extrêmes , sans compter la ponction de la vessie qui a été prece-

Ces opérations sont : les injections forcées, le cathétérisme forcé, la boutonnière. ,

Injections forcées. - M. Amussat a tenté de les réhabiliter en s appuyant sur ce fait que la lumière de certains rétrécissements réputés infranchissables, tout exiguë qu’elle soit, existe encore , mais se trouve obturée par un bouchon muqueux très-adhérent. Voicj e

OPÉRATIONS DES FISTULES URINAIRES (pl. 69, fig. 6, 7, 8).

Les fistules urinaires proviennent de causes traumatiques ou surviennent à la suite d’infiltrations urinaires, d’abcès urineux, etc. , etc.

Elles établissent une communication 1“ entre la vessie et la surface du tégument comme cela s’observe à la suite.de la taille hypogastrique; 2" entre la vessie et le rectum ou le vagin ; nous y reviendrons à propos des fistules vosico-vaginales ou rectales; 3° entre l’urètre et une cavité voisine . vagin , rectum ; 4° entre l’urètre et la surface des téguments , ce sont les plus communes ; 5" des communications accidentelles et permanentes peuvent s’établir entre les voies urinaires et des cavités voisines, ainsi on a observé des fistules urétro-utériues, réno-pulmonaires, etc. Ces variétés n’iutéresseut que peu la médecine opératoire.

Fistules urinaires urélrales. — On en a admis d’incomplètes ou borgnes internes ; les complèles sont beaucoup plus fréquentes et plus accessibles au chirurgien. On les distingue suivant leur siège en péniennes , serotales ^ct périnéales. Une autre distinction non

plaie, à une gangrène, à une rupture de 1 urètre, ce canal étant sain étayant conservéson calibre; tantôt, au contraire, elles coïncident avec un ou plusieurs rétrécissements ayant amené la rupture de l’urètre et l’infiltration urineuse. — Enfin les fistules urinaires sont uniques ou multiples, rectilignes ou tortueuses, simples ou compliquées de clapiers, d’indurations des parties molles, de calculs engagés dans leur trajet, etc., etc., toutes circonstances qui influent beaucoup sur le choix de tel on tel procède.

Quant à la curabilité, on peut dire d’une manière générale qu’elle est d’autant plus douteuse que le trajet fistuleux est plus direct, que la fistule est plus large et s’accompagne de perte de substance, qu’elle siège plutôt h la verge qu’au périnée, etc., etc. Oji commence toujours par explorer l’urètre; si ce canal est rétréci, on traite le rétrécissement d’une manière convenable et l'on voit souvent les fistules se cicatriser spontanément quand le cours des urines est rétabli.

Les nombreux moyens mis en usage contre les fistules urinaires urétrales, se rapportent à deux catégories. Dans la première , les moyens thérapeutiques sont indirects et ont pour but d'empêcher l’abord do l’urine dans la fistule; dans la seconde qui contient do nombreuses méthodes, on agit sur les fistules elles-memes et sur les parties molles environnantes.

Traitement indirect. — Méthode ancienne. — On introduit dans la vessie une sonde courbe ou rectiligne (Amussat), puis la sonde est fixée à demeure et débouchée chaque fois que le besoin d’uriner se fait sentir. Cependant il arrive quelquefois que l’urine passe entre la sonde et la paroi urétrale et s’engage dans la fistule. Pour remédier a cet inconvénient, on a proposé de tenir constamment la sonde débouchée pour que l’urine puisse s’écouler à mesure qu’elle est secrétée. Boyer conseillait de substituer à la sonde une bougie assez volumineuse pour remplir le canal; le malade devait la retirer chaque fois qu’il voulait uriner. La méthode ancienne convient souvent dans les cas de rétrécissements et lorsque les fistules sont assez récentes, dépourvues de complications, et qu’elles siègent enfin soit au périnée, soit aux bourses.

Méthode de Ducamp. — Cathétérisme répété. — La sonde à demeure a de graves inconvénients : tenir dans la vessie une sonde débouchée n'est pas sans danger. Aussi Duoamp proposait-il une tout autre méthode, consistant à prévenir l’abord de l’urine dans les fistules en sondant les malades chaque fois que le besoin d’uriner se fait sentir; cette pratique convient surtout aux fistules péniennes: elle irrite beaucoup' moins l’urètre qu’un instrument qui y reste en permanence.

Traitement direct. — Il comprend la compression, les injections, la cautérisation , les incisions destinées à réunir plusieurs fistules voisines , l’excision des callosités des portions de peau décollées , enfin la suture ou nrétrornphie et l’urétroplastie. Les premières opérations conviennent surtout aux fistules du périnée et des bourses; elles ne sauraient être décrites comme procédés opératoires, car elles diffèrent considérablement d’un sujet à l’autre.

La suture et l’autoplastie de l’urètre s’appliquent plus particulièrement aux fistules péniennes.

Urélroraphie. — On doit la tenter lorsque la perte de substance de la paroi inférieure de l’urètre n’est pas trop considérable, mais il faut avouer qu’elle ne réussit pas souvent ; on commence par aviver la fistule, lui donner une forme un peu allongée, autant que possible, exciser les callosités, puis on met en usage la suture à points séparés ou la suture entortillée, et l’on réunit ensuite les lèvres de la fistule sur la convexité d’une sonde de gomme élastique préalablement introduite dans l’urètre.

M. Malgaigne attribue à la présence de cette sonde une grande part dans les insuccès de l’urétrorapliie ; il propose donc de la supprimer et de lui substituer le cathétérisme répété.

M. Ricord , dans un cas de fistule peu étendue , a réussi avec la

suture en bourse. Un dos meilleurs moyens d’nssurcr le succès de cette opération consiste à pratiquer les incisions latérales de Dieffenbach. Ici la suture est combinée aveo avantage à l’autoplastie par glissement.

Ure'troplaslie. — On a réparé les pertes do substances de l’urètre à l’aide des trois méthodes autoplastiques. A. Cooper, Carie, Delpech ont mis en usage la méthode indienne, qui convient surtout dans le voisinage des bourses. L’abondance du tégument on ce point permet do renouveler plusieurs fois l’opération quand les premières tentatives sont infructueuses; on peut du reste prendre do la peau à Ta cuisse, à l’aine, etc., etc. La méthode italienne est peu favorable; il est préférable de recourir à la méthode française, c’est-àdire h l’autoplastie par glissement , qui est favorisée par la laxitô des tégumonts de la verge. On peut tailler deux lambeaux latéraux qu’on ramène sur la ligne médiane ; mais il vaut mieux , comme l’a fait M. Alliot, tailler d’un côté de la fistule un petit lambeau quadrilatère, faire de l’antre côté une perte de substance symétrique qui reçoit le lambeau comme une mortaise reçoit un tenon. Il résulte de là que la suture est latérale et par là mieux soustraite au contact de l’urine. Il faut être averti que, dans toutes ces opérations, les insucoès et les demi-succès sont fort communs et que la guérison n’arrive souvent qu’après plusieurs opérations suocqssives.

Imperforation du gland. — Débridement du méat ( pl. 69 , fig. 9 et 9 bis). — Le gland peut être imperforé lors de la naissance; ce vice de conformation exige l’intervention immédiate de la chirurgie. Le plus souvent l’urètre est distendu par l’urine, en arrière de l'obstacle; il suffit alors de faire nne incision à la place du méat, et de plonger un trocart pour rejoindre l’urètre dilaté; la voie nouvelle, ainsfformée, est maintenue béante, à l’aide de sondes volumineuses laissées à demeure jusqu’à la cicatrisation.

L’étroitesse trop considérable du méat urinaire ou son ouverture par deux pertuis superposés gênent parfois la miction et l’éjaculation ; c’est surtout lorsque l’introduction des sondes ou des instruments de lithotritie est nécessaire, que cette légère difformité doit être opérée.

L’incision est généralement-adoptée : on introduit dans le canal un bistouri à lame étroite, droit ou légèrement recourbé en croissant ; on garnit sa pointe d’une petite boulette de cire et on l’engage à un centimètre de profondeur, puis on élève le manche do l’instrntnent de manière à faire sortir la pointe à une distance assez grande pour avoir un méat suffisant, et enfin on coupe d'un seul coup le

pont de parties molles soulevé par le bistouri ; la même opération est applicable à l’hypospadias léger.

Procédé de M. Civiqle. — On emploie une sorte de petit litliotome caché, qu’on introduit fermé dans l’urètre, on l’ouvre au degré convenable, et en le retirant on divise d’un seul coup les tissus sans prévenir le malade ; l'incision a lieu du côté du frein. Quel que soit le procédé adopté, il faut empêcher la réunion des lèvres de la petite plaie par l’interposition d’un corps étranger.

Fixation des sondes et des bougies à demeure (pl. 69, fig. 10). — La sonde ne doit pas dépasser de plus de trois centimètres le col de la vessie', on place les liens qui doivent la maintenir en place à la même distance du méat urinaire; ces six centimètres que la bougie présente de plus que le canal sont destinés à parer aux érections.

Premier procédé. — Si le malade porte nu suspensoir, on y fixe quatre rubans de fil : deux supérieurs, deux inférieurs, et on vient les fixer à la bougie ou à la sonde, en ayant soin de ne pas trop serser le nœud sur cette dernière sous peine de l’oblitérer.

Deuxième procédé. — On noue une mèche de coton à l’extrémité de la sonde , on ramène les deux extrémités de cette mèche derrière la couronne du gland , et on les noue ensemble, puis les chefs du fil sont écartés ; ils entourent le gland , et sont enfin réunis sur la face dorsale de la verge par une rosette qu’on peut serrer ou desserrer à volonté.

Troisième procédé. — Les bouts de la mèche de coton, fixés à la sonde, sont ensuite ramenés sur les côtés de la verge et maintenus par quelques tours peu serrés, d’une étroite bandelette de diachylon ; c’est le moyen le plus simple et le plus solide. On pourrait, à la place du diachylon, se servir d’uue bandelette de caoutchouc en forme d’an*

L éveille del.

CATHÉTÉRISME ET LITHOTRITIE.

Fig. 1. — Cathétérisme rectiligne.

a. position de la sonde an premier temps de l’opération ; a', position de la sonde an second temps montrant l’inclinaison qn’il faut lui donner pour lui faire franchir laportion sous-pubienne et l'engager dans la portion membraneuse b; a", la sonde ayant parcouru tout le canal; g, h , quart de cercle parcouru par l’instrument, dans les trois temps de l’opération ; c, la prostate ; d, la symphyse; e, le bulbe; é, le testicule; f, la vessie.

Fig. 2. — Cathétérisme avec la sonie exploratrice et les instruments

a, position de la sonde au premier temps de l’opération ; a', la môme lorsqu’elle est introduite dans la vessie; b, la pointe de la sonde dans la région prostatique; g, h, quart de cercle décrit par l’instrument; c, la prostate ; d, la symphyse; e, le bulbe; e', le testicule; f, la cavité vésicale.

Fig. 2 bis. — Cathétérisme explorateur. Position des calculs.

a, la sonde exploratrice ou le brise-pierre traversant l’urètre et pénétrant dans la vessie ; b, son extrémité franchissant le col; c, la prostate; d, la symphyse; e, le bulbe; d, le testicule ; f, la vessie ; ff, les calculs logés dans le bas-fond de la vessie , assez loin en bas et en arrière du col. Cette situation explique comment on a peine à les rencontrer avec la sonde de trousse, et combien il est facile au contraire de les atteindre aveo la sonde à petite courbure lorsqu’on a soin de diriger son bec en' arrière et en bas.

Fig. 3. — lixlractton d’un calcul unirai.

a, b, pince à deux branches droite, introduite jusqu’à la région membraneuse ; b', un calcul saisi entre les deux mors de la pince et prêt à être extrait; c, prostate; d, symphyse; e, bulbe; e', testicule,

Fig. 4. — Lilholrilie. — Procédé par percussion. — Calcul saisi diitis la vessie entre les doux mors du litliotribe.

a, le brise pierre ou litliotribe ; a', cylindre creux annexé à la branche femelle; la portion de la branchemâlequi est munie de dents, fait saillie dans le cylindre , celui-ci est destiné à recevoir le pignon qui met les deux branches en mouvement l’une snr l’autre; o", plaque

circulaire sur la branche mâle destinée à servir de point d'appui aux doigts ; a’", renflement discoïde muni d'un bouton terminant la même branche et destiné à recevoir le choc du marteau dans le brisement par percussion.

Le brise-pierre est solidement maintenu par les deux mains d'un aide et par la main gauche du chirurgien, dont la main droite est

b, extrémité vésicale du brise-pierre ; b', branche mâle; b", branche femelle; c, le calcul ; d, e, e', e", coupe de la paroi abdominale et de la vessie pour montrer l’action de l'instrument dans l’intérieur de la cavité vésicale f.

Fig. 4 bis. — Cette iigure montre la manière de se servir du pignon. Le brise-pierre est solidement saisi avec la main gaucho, dont le pouce presse fortement sur la branche mâle. Le pignon introduit dans le cylindre est saisi de la main droite qui lui imprime des mouvements de rotation sur sçn axe. Les deux engrenages du pignon et de la branche mâle se rencontrant, celle-ci est mise eu mouvement, et les mors sont écartés ou rapprochés.

LITHOTRITIE.

La lithotritie est une opération qui a pour but, comme l’indique son nom, de réduire en fragments les calculs vésicaux sans pratiquer d’opération sanglante.

L’idée première de cette opération est fort ancienne : on trouyo des allusions plus ou moins claires dans Azzarliavi , A. Benedictus Sanotorius, Fabrice deHilden. On trouve partout oitées, les histoires d'un moine de Clteaux et d’un major Martin qui seraient parvenus à détruire sur eux-mêmes des calculs vésicaux par des procédés plus ou moins ingénieux. On doit considérer comme plus importantes les tentatives de Gruithuisen (1812) médecin bavarois qui indiqua nettement la. perforation , et d'Elgerton qui imagina une sorte de râpe fort ingénieuse (1816).

Ces essais ne s’étaient point vulgarisés, lorsque parurent à peu près vers la même époque (1818, 1822), les travaux de MM. Civiale, Amussat et Leroy d’Etiolles.

Depuis oette époque, la lithotritie a été tellement étudiée, modifiée et augmentée qu’il serait long et difficile d’en tracer une histoire même abrégée.

1“ Une première classe de contre-indications est relative à l’âge et au sexe. La taille réussit très-bien chez les enfants, et d’une

autre part le calibre très-restreint de l'urètre empêche l'introduction d'instruments suffisamment volumineux ; on a bien paré à ce dernier inconvénient , mais la majorité des chirurgiens rejettent la Hthotrilie pendant le cours de l’enfance et de l’adolescence.

Chez la femme, la taille vestibulaire est simple et peu dangereuse ; d’un autre côté , la dilatabilité et la brièveté de .l’urètre permettent l’extraction de calculs assez volumineux. Ces raisons ne nous paraissent pas militer contre la lithotritie , car elles favorisent également la réussite de cette dernière opération qu’on peut pratiquer avec des instruments droits, très-forts, et sans que la manœuvre soit pénible. . , .

8» L’état pathologique des organes génito-urinaires, et surtout de la vessie, suscite des obstacles plus graves, et soulève des objections plus sérieuses. La lithotritie n’est guère applicable dans les cas d'hypertrophie concentrique de la vessie, lorsque ses parois trèsépahsies sont presque moulées sur la surface du calcul. Le jeu des instruments est dans ces cas rendu très-difficile et même périlleux, .

La même réflexion est applicable aux cas ou la vessie est trèssensible, où le contact des brise-pierres détermine des contractions spasmodiques plus ou moins durables de ce réservoir. Cet état de spasme pont exister en l’absence de toute maladie organique, et tenir seulement à l’extrême sensibilité du malade ; mais dans un bon nombre de cas il est lié à un état pathologique, aussi le voit-on survenir dans des cas de cystite aiguë ou chronique, dans le catarrhe de la vessie.

La cystite aiguë, le catarrhe vésical étant souvent entretenus par la présence de la pierre, la première indication est d’enlever le corps étranger, et il existe des observations dans lesquelles la lithotritie a réussi malgré ces circonstances défavorables. Dans tous les cas, il faut agir avec la plus grande prudence et s’arrêter si les accidents inflammatoires deviennent plus aigus.

Le cancer de la vessie bien confirmé interdirait toute tentative opératoire. La paralysie de la vessie n’empêche pns le broiement de la pierre, mais néanmoins est une circonstance très - défavorable parce que les fragments du calcul ne peuvent être expulsés et séjournent dans le réservoir urinaire où ils peuvent même devenir le noyau de nouveaux calculs.

L’hvpertropliie partielle de la prostate ne contre-indique la lithotritie que lorsque le canal de l’urètre est assez dévié pour rendre difficile l’introduction des instruments. Si l’hypertrophie est générale, l’urètre est plutôt élargi, l’obstacle précité disparuît; mais si on

constate alors un calcul prostato-vésiêal ou vésico-prostatique, la taille est généralement adoptéo de préférence.

L’existence d’un rétrécissement spasmodique ou organique de l'urètre, d’un hypospadias , la présence d’un calcul engagé dans le canal, etc., etc., ne sont point des contre-indications à l’opération qui nous occupe, elles en retardent seulement l’application. Il faut, en effet, traiter ou pallier ces lésions j nsqu’à ce que le manuel opératoire soit devenu praticable. Il est bien rare que les accidents occasionnés par le calcul, soient assez pressants pour que l’ablation de celui-ci ne puisse être différée.

3“ Un certain nombre de contre-indications dérivent du calcul luimême; ainsi , le volume considérable de celui-ci , sa dureté extrême lorsqu’il est par exemple composé d’oxalate de chaux, son enchatonnement dans les cellules de la vessie on dans la terminaison de l’un des uretères, sont autant de circonstances qui rendent la lithotritie plus ou moins impraticable. La forme, le nombre des calculs, sans constituer des obstacles aussi sérieux , font quelquefois comme dans les cas précédents, préférer la taille.

4” Les altérations concomitantes des parties supérieures de l’appareil urinaire, uretères, bassinet, reins, sont de fréquentes causes des insuccès et de la terminaison funeste des méthodes opératoires mises en usage pour la guérison de la pierre. Certains auteurs pensent que les contre-indications qui en découlent s’appliquent également à la lithotritie et à la taille , mais elles sont cèpendant plus formelles pour la lithotritie, qui ne doit jamais être tentée dans des cas trop difficiles ; car souvent on a été obligé de recourir en dernier lieu à la taille et d’exposer par conséquent les patients à la somme des accidents qu’ontraîncnt ces deux graves opérations.