DE LA TAILLE

La taille est une opération dans laquelle on se fraye avec l’instrument tranchant une voie pour arriver à la vessie , et en extraire des corps étrangers venus du dehors , ou des calculs développés dans les voies urinaires.

On a tenté jusqu’ici tous les chemins possibles pour arriver à la vessie, et chaque méthode comporte elle-même de nombreux procédés ; de là naissait la nécessité de faire une classification des tailles. Cet essai a été fait à plusieurs reprises , et en particulier par M. Vidal; nous nous contenterons de ranger les tailles en trois grandes classes ou méthodes , suivant la région intéressée dans les premiers temps de l’opération ; nous les diviserons en tailles périnéales, rectales ou vaginales, hypogastrique. Un artiole particulier sera destiné à la taille pratiquée chez la femme.

TAILLES PÉRINÉALES. — ANATOMIE CHIRURGICALE Dü PERINEE.

On donne le nom de périnée au plancher qui ferme eu bas la cavité pelvienne ; e’est un diaphragme dont la circonférence adhère largement et solidement au squelette du détroit inférieup du bassin, et qui est formé de plusieurs couches musculaires et fibreuses comprises entre la peau à l’intérieur et le péritoine vers la profondeur.

Les plans musculeux et aponévrotiques qui entrent dans sa constitution sont diversement stratifiés et entre-croisés, ce qui augmente

leur résistance; leurs fibres s’écartent sur la ligne médiane pour donner naissance a des orifices naturels au niveau desquels le tégument se continue avec des muqueuses.

Dans l’épaisseur du plancher périnéal, se logent des organes creux dont in direction se rapproche de la verticale, et qui sont : en arrière, le rectum, terminaison du tube alimentaire; en avant, le col de la vessie doublé de la prostate, ou le vagin et l’urètre, c’est-à-dire la dernière portion des organes génito-urinaires.

Des vaisseaux , des nerfs rampent entre ces diverses couches, ou destinés à ces organes de passage complètent la composition anatomique générale du périnée; mais les différences que les organes gé. nitaux présentent dans les deux sexes entraînent des changements considérables dans la partie antérieure du périnée examinée chez l’homme et chez la femme , ce qui implique nécessairement une description spéciale pour chacun. Il n’y a de commun que la portion postérieure qui répond à l’appareil de la défécation, et, sauf quelques particularités de rapports dus à l’interposition entre le rectum et la vessie , du canal vaginal et de son orifice , la région anale de la femme est presque en tout semblable à celle de l’homme.

La région dans laquelle le chirurgien doit manoeuvrer est comprise à l'extérieur entre la partie postérieure des bourses et l’anus d’avant en arrière , et transversalement entre la racine des cuisses.

Les couches que l’on rencontre pour arriver jusqu’au col de la vessie sont nombreuses , elles ont été considérablement multipliées par les auteurs ; mais si l’on songe à la ténuité de certaines d’entre elles , si l’on considère de plus que les opérateurs habiles les incisent sans les reconnaître tontes successivement, on voit que leur description isolée n’offre pas une grande importance au point de vue qui nous oocupe. Il est beaucoup plus utile de les grouper, et d’indiquer surtout les points de repère qui doivent servir pour conduire l’instrument, jusqu’au col de la vessie, en observant les trois grands préceptes des tailles périnéales, qui consistent à éviter la blessure des artères et du rectum , et à ouvrir une voie suffisante au calcul. Nous n’admettrons donc que trois couches assez épaisses et assez complexes, il est vrai.

Première couche. — On y trouve de dehors en dedans, la peau brune , fine , élastique , munie de poils et de follicules sébacés continue avec celle des bourses, de la marge de l'anus, de la face interne des cuisses. Deux lames de tissu cellulaire plus ou motus épais et résistant, représentant les deux feuillets du fascia superficialis ; entre ces diveres parties on trouve du tissu adipeux plus ou moins ahon-

dant , on pins grande quantité du côté de l'nnus que vers les bourses et présentant au reste une épaisseur très-variable suivant les sujets', on trouve encore vers la partie postérieure, et en contact immédiat avec la face profonde du tégument, quelques fibres éparses du sphincter superficiel de l’anus, fibres dont quelques-unes figurent une sorte de muscle peaucier.

Deuxième couche. — Au-dessus de l’aponévrose inférieure, on trouve sur la ligne médiane et en avant le muscle bulbo-cavernênx , mince, arrondi, moulé sur la convexité de la portion souspubienne de l’urètre et sur le bulbe qui la termine, postérieurement. L’extrémité pointue de ce muscle se continue en arrière et par une sorte d’entre-croisement avec la partie antérieure du sphincter anal. Entre ces deux muscles, sur les côtés et plus proton-' dément, on voit le bord postérieur et la face inférieure du muscle transverse. Enfin en dehors des muscles bulbo-caverneux on trouvé les ischio-caverneux; tandis que les premiers recouvrent le bulbe et se moulent sur sa convexité, les seconds s’appliquent sur les racines, des corps caverneux et les enveloppent. Dans l’écartement que ces muscles laissent en arrière, rampent les vaisseaux honteux qui leur sont parallèles.

Troisième couche. — Elle commence à l’aponévrose moyenne et se termine nu péritoine; mais on n’agit que sur sa partie inférieure, dans les tailles périnéales; au contraire, dans les tailles hypogastrique et rectale supérieures, c’est dans son étage supérieur que l’on manœuvre. L’aponévrose moyenne est traversée par la portion membraneuse, et ordinairement incisée lorsqu’on ouvre cette dernière sur la rainure du cathéter. Cetto aponévrose s’insère sur les branches ascendantes de l’isobion , descendantes du pubis ; elle se termine en arrière dans la région anale et va jusqu’au coccyx; elle prend , chemin faisant , des insertions sur l’aponévrose du muscle obturateur interne ; elle est d’autant plus résistante qu’on l’observe plus en avant , ce qui fait qu’elle met quelquefois obstacle à l’issue des calculs; elle est enfin incisée dans une assez grande étendue par le lithotome. Au-dessus d’elle, on trouve d’avant en arrière ;

1“ Un tissu cellulaire lâche situé derrière la symphyse, sillonné: par des veines nombreuses, sinus de Santorini , qui proviennent1 des veines dorsales ; au-dessus de ces vaiseaux , les fibres antérieures, du releveur de l’anus , les ligaments pubio-vésicaux ou prostatiques , dépendance de l’nponévrose supérieure du périnée , puis une nouvelle couche de tissu cellulaire lamelleux, qui sépare la symphyse d’une portion de la face antérieure de la vessie ; enfin le cul-de- : sac péritonéal vésico-pariétal.

>2” Le col de la vessie, entouré complètement ou non par la prostate, et qui fait saillie au-dessus de l’aponévrose supérieure ou fasciapelcia, puisque le muscle releveur de l’anus dont la face supérieure est tapissée par cette aponévrose vient s’insérer sur la partie moyenne do la hauteur de cette glande. Le col de la vessie est situé au niveau de la partie moyenne de la face postérieure de la symphyse , et il en est distant de deux à trois centimètres. On divise rarement les parties molles qui séparent le col de la symphyse; cependant, Dupuytren en agissait ainsi dans un procédé de taille médiane qui a eu pou d’imitateurs ; mais il résulte de cette position de l’orifice vésical que lorsqu’on fait les incisions extérieures pour les tailles périnéales, il faut toujours que l’axe de la plaie se dirige en avant et en haut suivant une ligne qui dé l'incision cutanée viendrait aboutir à un pouce en arrière de la symphyse. Si on ne suit ce précepte , il arrive souvent qu’on glisse derrière la prostate, dans le tissu Cellulaire qui sépare cette glande du rectum.

3" La prostate forme le plus souvent un cercle complet, un anneau autour de l’urètre et du col de la vessie, cependant cet anneau peut être incomplet en avant , plus rarement en arrière. La plus grande épaisseur do la glande est située derrière l’urètre et le col et sur les côtés ; aussi les incisions de la taille qui l’intéressent nécessairement portent toujours sur les diamètres transverse et oblique postérieur.

Les diamètres de la prostate ont été bien souvent mesurés et a tous les âges , surtout par Deschamps, MM. Senn , Bell. Les chiffres de M. Senn, pris sur l’adulte, représentent assez fidèlement la moyenne de ces mensurations.

Hauteur de la prostate sur la ligne médiane. 29 millimètres.

Largeur à la partie moyenne . d3 ;

De l’urètre à la circonférence directement en dehors. Diamètre transverse . 20

De l’urètre à la partie moyenne et inférieure. 15 à 18

De l’urètre aux angles latéraux et postérieurs.

Diamètre oblioue postérieur . 22 à 25

C’est donc suivant ce dernier diamètre, qui est le plus long, qu’on fait l’incision dans la taille latéralisée. On peut obtenir une ouverture presque double en divisant des deux côtés dans la même direction. On a proposé aussi de combiner une incision suivant le diamètre oblique postérieur d’un côté, avec une autre , suivant le diamètre transverse du côté opposé. Entin on a fait jusqu’à quatre sections de la prostate en des points différents pour obtenir une voie plus large. Ces mesures variées ont été prises pour pouvoir calculer d’avance dans' quelle étendue on pouvait diviser le col de la vessie et la pro-

state sans sortir de3 limites de cette dernière. Les anciens chirurgiens pensaient tous en effet que si ces limites venaient à être franchies, et si le bistouri pénétrait dans le tissu cellulaire qui environne la prostate , l’infiltration d’urine était imminente et l’opération fu-' neste , de là la doctrine des petites incisions. D’autres auteurs , et surtout M. Malgaigne, pensent au contraire que franchir, dans certaines limites, les homes de la prostate, n’a pas autant de gravité qu’on le pense , et que mieux vaut à ce prix ouvrir une issue large et facile à l’extraction du calcul que de dilater outre mesure la plaie prostatique et périnéale, ce qui ne se fait point sans des déchirures , des contusions des lèvres de la plaie , qui jouent un grand rôle dans les accidents de la lithotomie.

De ces arguments est née la doctrine des grandes incisions j nous no pouvons que signaler ces dissidences sans pouvoir les discuter, mais nous croyons la seconde doctrine plus fondée et s’accordant mieux avec les principes généraux de la médecine opératoire. Il est bien entendu que tout en faisant les incisions plutôt grandes que petites, on s’efforcera toujours de respecter les organes voisins ou les vaisseaux importants. Quoi qu’il en soit, la prostate est plus épaisse

où se trouve sa pointe; celle-ci est divisée dans une certaine étendue, dans les tailles médianes et quelquefois dans l’opération de la boutonnière. C'est par la face postérieure qu’on attaque la glande dans certaines tailles rectales.

Les canaux éjaculateurs traversent la prostate de haut en bas et. d’arrière en avant sur la ligne médiane et vers sa partie supérieure, et postérieure pour venir s'ouvrir dans l'urèlre ; les tailles médianes qui remontent trop haut amènent presque nécessairement la section de ces canaux ; c’est une des raisons principales do leur abandon. La manière dont les fibres antérieures du rcleveur de l’anus s'insèrent sur la surface extérieure de la prostate fait que cette glande est comprise en partie , avec la portion membraneuse de l’urètre , dans l’intervalle qui sépare l’aponévrose moyenne de la supérieure ou fascia pehia, tandis qu’avec une partie de la vessie elle s’élève beaucoup au-dessus de cette dernière aponévrose. En donnant le péritoine pour, limite supérieure au périnée, il n’y a pas lieu de discuter si la prostate est vraiment située dans l’épaisseur du plancher périnéal ; la glande qui nous occupe est partout entourée d’une gaine fibreuse . assez résistante due à la condensation du tissu cellulaire voisin. Eu . avnnt , en arrière et sur les côtés, la prostate est entourée par le plan du muscle releveur de l’anus qui la tient comme suspendue au centre de la région , sa circonférence supérieure est également débordée

pnvtoiit par la face inférieure de la vessie ; en arrière et en liant se trouve le bas-fond, sur lequel nous reviendrons à propoB de la taille rectale et contre lequel sont accolés les canaux déférents et les vésicules séminales! sur les côtés, la vessie, débordant la prostate, se trouve directement en rapport avec les fibres du releveur; elle serait donc en ce point accessible aux instruments sans qu’il soit nécessaire de diviser la prostate, et au moyen d’une incision périnéale parallèle à la face interne de l'ischion. Cette partie de la vessie était ouverte dans les procédés de taille latérale de Thomas et de Foubert, procédés qui sont abandonnés de nos jours.

Le rectum est situé derrière la prostate , et son ampoule fait saillie dans la région périnéale , surtout lorsqu’il est dilaté ou rempli de matières fécales, d’où la possibilité de la blesser, lorsque le lithotome ouvert se rapproche trop de la direction antéro-postérieure. Les rapports du rectum avec la vessie indiquent comment le doigt, introduit dans cet intestin , peut reconnaître la présence d’un calcul , le faire saillir dans la région hypogastrique ou périnéale ; on peut encore par le môme moyen abaisser le rectum et éviter ainsi sa blessure. Au reste, c’est surtout dans la taille latéralisée que cet accident est à craindre, dans la taille bilatérale on longe la face antérieure de cet organe.

Nous donnerons plus loin les rapports précis du rectum avec le bas-fond de la vessie , la prostate , les vésioules séminales , lorsque nous parlerons des tnilles rectales dans lesquelles on intéresse à la fois le col de la vessie et la terminaison du tube digestif.