TAILLES PERINEALES. — PROCEDES OPÉRATOIRES

Les tnilles périnéales comprennent un grand nombre de procédés, elles peuvent être divisées en prostatiques et non-prostatiques, suivant que les incisions intéressent ou non la prostate en même temps que le réservoir urinaire. Nous ne décrirons que les premières , qui seules sont restées dans la pratique. Toutefois nous allons énumérer et définir les autres sillon pour en conseiller l’usage au moins pour faciliter la lecture des auteurs.

1“ Le petit appareil n’est point une taille vésicale proprement dite, il consistait à inciser la portion membraneuse et sans doute aussi une portion delà prostate pour atteindre le calcul engagé dans le col de la vessie et la partie supérieure de l’urètre ; c’était une opération peu réglée faite sans conducteur, et qui en résumé se rapprochait beaucoup de ce que l’on décrit de nos jours sous le nom de

taille urétrale on de l’opération de la boutonnière. C’est sous ce titra que nous nous en occuperons.

2° Le grand appareil se rapproche de l’opération précédente en cela que l’incision était faite sur la ligne médiane et portait surtout sur le col de la vessie, peut-être aussi sur la pointe de la prostate. Dans tous les cas on s’efforçait plutôt de dilater, d’agrandir par déchirure l’incision faite à cet organe , que de frayer au calcul une voie large et facile; néanmoins il différait du petit appareil par l’étendue plus grande et la situation plus reculée de l’incision qui intéressait toujours le col vésical , et surtout par le grand nombre d’instruments qu’on mettait en usage. Le plus important de ces instruments est sans contredit le cathéter conducteur dont l'emploi est devenu indispensable dans tous les procédés.

3° Cependant les tailles médianes n’ont pas été complètement abandonnées dans les temps modernes. Ainsi Dupuytren et Thomson incisaient encore la partie antérieure du col de la vessie et de la prostate jusqu’au voisinage du pubis ; ce procédé, qui mériterait le nom de taille médiane antérieure , est tombé dans l’oubli.

4“ Dans la taille latérale , Thomas et Foubert tentaient de pénétrer dans le corps de la vessie sans, toucher à la prostate . et en suivant une ligne partie du milieu de celle qui sépare la tubérosité de l’ischion de l’anus et se dirigeant parallèlement à la branche ascendante de l’ischion , on atteignait la vessie en dehors de la prostate , vers la partie antérieure du bas-fond; ce procédé , qui exposait à de grands accidents, a été rejeté dès sa naissance.

5“ Taille latéralisée. — C’est celle qu’on peut désigner sous le nom de procédé ordinaire , nous allons la décrire avec soin.

Appareil instrumental - Il a été très-simplifié de nos jours : il se

compose de bistouris droits ou convexes, à un seul ou à deux tranchnnts , montés sur un manche .fixe et solide; de bistouris boutonnés longs, tranchants dans toute leur étendue ou seulement dans un point circonscrit; de cathéters courbes, cannelés sur la convexité, munis à leur extrémité vésicale d’un renflement olivaire précédé par un cul de-sac qui termine la cannelure d’un lithomome caché de frère Côme , dont le mécanisme si simple est bien connu ; le gorgeret tranchant d’Harwkins est très-peu usité de nos jours, et dans tous les cas le bistouri peut remplacer les instruments spéciaux pourla division de la prostate. (Instr., pl. XXI et XXII. )

D’autres instruments sont destinés à extraire le calcul, ce sont: le gorgeret qui sert il conduire les tenettes; le stylet boutonné qui remplit le même usage et qui est muni de plus d’une curette apte à retirer les petits calculs ; les tenettes droites ou courbes , à branches

rectilignes on entrecroisées, fixes ou mobiles comme celles du forceps , la seringue et les sondes pour distendre la vessie et y pousser des injections détersives.

Position du malade. — On se servait autrefois, pour pratiquer la taille d'un lit spécial sur lequel le malade était eouché et garrotté d’une” manière solide à l’aide de lacs et de courroies. Cet appareil n’est plus employé; on se contente d’une table ordinaire ou d’un meuble un peu élevé sur lequel le malade est fixé par des aides ; ou peut cependant, surtout lorsque le nombre de ees derniers n’est pas suffisant, conserver quelque chose de l’ancien système de déligation c’est-à-dire qu’on a recours à des circulaires de bandes pour maintenir les membres du malade dans l'attitude que nous allons décrire. Les cuisses sont fortement fléchies sur le bassin , les jambes fléchies sur les cuisses de façon à ce que les talons touchent aux fesses Ces membres sont portés dans l’abduction forcée ; le tronc est dans la position horizontale, le bassin faisant une légère saillie au delà du bord du lit, de manière à ce que le périnée soit rendu proéminent. Les bras allongés sur les côtés du tronc et sur la face externe des cuisses , et enfin fixés par une bande qui unit les poignets aux cous-de-pied. Cinq aides au moins sont nécessaires; deux maintiennent les cuisses écartées et immobilisent le bassin , un troisième s'assure du tronc, un autre tend les instruments , le dernier, qui doit être le plus exercé , est chargé de tenir le cathéter et de relever les bourses, il est ordinairement, placé contre le cote droit de la poitrine du patient.

Position du chirurgien. — Dès que le cathétérisme est pratiqué , le chirurgien se place en face du périnée, entre les cuisses du malade ; il est debout, le corps fléchi ou un genou en terre , suivant la hauteur du lit. Le périnée doit être soigneusement rasé; on aura eu soin de vider le rectum et de faire retenir les urines au malade depuis quelques heures; le cathétérisme explorateur sera répété une dernière fois, et le calcul reconnu soit avec des instruments spéciaux , soit avec le cathéter cannelé , celui-ci , introduit dans la vessie , sera légèrement incliné du côté de l’aine droite. Les chirurgiens sont partagés quant au moment le plus convenable pour placer le cathéter ; les uns l’introduisant avant que le malade soit fixé en position , les autres lorsque tout est disposé pour pratiquer les incisions ; dans tous les cas on pressera assez fortement sur le cathéter, de façon à faire saillir la portion membraneuse en bas et à gauche, e’est-à-dire dans le point où doit porter l’inoision des parties molles ; celle-ci se fait en trois temps.

1" temps. — Le bistouri, tenu en première position, divise la

ponn suivant une ligne qui, partie du replié, à trois centimètres mi -devant de l’anus., se termine au milieu de l’espace compris entre la tubérosité de l'ischion et la partie antérieure do l’anus ; le bis» touri divise successivement lc3 téguments , les couches sous-cutanées , l’aponévrose superticielle du périnée, et arrive enfin nu muscle bulbo-ca verne.ux. L’axe général de la plait. doit être dirigé en avant et en liant de manière, d'une part, à éviter le rectum, et de l'autre il atteindre la portion membraneuse; le doigt indicateur gauche, porté dnns là pluie, doit sans cesse précéder le bistouri et lui servir de conducteur. Arrivé à ce point de l’opération, on cherchera à reconnaître le cathéter -a travers la portion membraneuso; mais la saillie du bulbe est souvent trop considérable pour qu’on puisse dépasser ses limites postérieures et la rejeter vers la portion spongieuse; il faut donc le plus souvent, après avoir divisé le muscle bulbo-cavernoux , inciser le bulbe lui-même, Cette section doit être faite sur le fêté et dans la même direction que la ploie des parties superficielles. On reconnaît alors sans peine la rainure du cathéter surtout en nyant soin de faire imprimer quelques mouvements de latéralité

2° leinps. — Dès que le cathéter est bien reconnu, on le ramène à la direction verticale et médiane où il est retenu dans l'immobilité; le doigt indicateur gaucho est porté dans la plaie , le bord radial en bas ; l'ongle regarde ù gauche , et sa partie saillante s’enfonce dans la rainure- de l'instrument conducteur, tandis que le bord droit de la cannelure est reçu dans le sillon qui sépare cet ongle de la pulpe digitale ; l'épaisseur do la portion membraneuse, généralement peu considérable, sépare le doigt du cathéter; le bistouri , tenu comme une plume à écrire, et le tranchant, tourné en bas, est glissé le long do la face dorsale de l’ongle dans une direction perpendiculaire à celle du cathéter ; sa pointe perce la paroi de l’urètre et s’arrête dans la rainure du cathéter; dès que le contact des deux instruments métalliques est constaté , on élève le manche du coutenu de manière h faire glisser la pointe dans la cannelure d’avant en arrière et à diviser la paroi inférieure de l’urètre ; pour aider la progression du tranchant, l’index gauche abandonne un instant la rainure et presse sur le dos du bistouri qui incise ln portion membraneuse sur ln ligne médiane et dans l’étendue d’un centimètre et demi environ; l’ongle reprend aussitôt sa position dnns la rainure à travers la plaie urétrnle ; le chirurgien abandonne le bistouri droit pour prendre le bistouri boutonné, ou mieux encore le lithotome caché; cet instrument est saisi de la main droite, la convexité tournée en bas ; le pouce est placé sur l’articulation de la lame avec le manche,

l’imlex èfc le médius couchés le long de la gaine. Sa pointe mousse , conduite sur la face dorsale du doigt et de l’ongle gauche, traverse la plaie et s’engage dans la rainure du cathéter; quelques mouvements de va-et-vient font constater le contact immédiat des deux instruments : l’opérateur prend alors le cathéter de la main gauche , et, sans faire cesser ce contact, il en abaisse la plaque et pousse le liiliotome jusqu'au contact du cul-de-sao, de manière à le faire par venir dans la vessie ; dès que ce dernier résultat est obtenu , on dégnge la pointe du lithotome du cul-de-sac du cathéter, et ce dernier est extrait du réservoir urinaire.

3“ temps. Le calcul reconnu de nouveau avec la pointe du li¬

thotome , on imprime à ce dernier un mouvement de rotation tel que son dos corresponde à l’os pubis du côté droit et la lame tranchante à la commissure extérieure de la plaie cutanée , position que désormais il ne doit plus quitter. L’instrument, saisi d’une manière convenable et ouvert au degré nécessaire, est nlors tiré horizontale-, ment avec lenteur, et divise le rayon oblique postérieur de la prostate de dedans en dehors. Pour assurer le parallélisme des deux lèvres de la plaie dans toute leur épaisseur et pour que l’incision prostatique corresponde exactement à la section des parties molles du périnée , on doit maintenir le lithotomo dans une direction telle que le plan intercepté entre la gaine et la lame tranchante se confonde avec le plan de l’incision extérieure. C’est la précaution la plus importante à observer dans tout le manuel de l'opération. En effet, si on y déroge, on s’expose à des accidents divers et nombreux. Abaisse-t-on trop le manche de l’instrument, l’incision de la prostate est insuffisante ; l’élève- t-on, on blesse le bas-fond de la vessie ; si la lame s’incline trop en dehors , l’artère transverse est menacée. Enfin le rectum peut être blessé si le tranchant est tourné en arrière. Dans tous les cas , et d’après les préceptes énoncés précédemment , on no doit pas ménager la prostate , si l’on veut que l’extraction du calcul soit aisée et n’entralne pas de dégâts trop étendus ; si l’on craint que l’action aveugle du lithotome trop largement ouvert n’expose à la blessure des organes voisins, on peut , h l’exemple de Boyer, fermer l’instrument dès que la glande est divisée, et agrandir la section de celle-ci avec le bistouri boutonné, en suivant la même direction, ou bien encore en pratiquant des débridemcnts suivant d’autres diamètres , conseil déjà mis en pratique dans le siècle dernier, mais régularisé surtout dans les procédés de taille bilatérale et quadrilatérale dont nous parlerons plus loin.

Extraction des calculs. — L’extraction des calculs se compose de

trois temps : introduire les tenottesj saisir ou charger le calcul, le

1" Introduction des tenetles. — Le doigt index de la main gauche! est introduit par la plaie dans la vessie ; on glisse, sur son bord radial, les tcnettes fermées; mais, si le doigt est trop court, on le remplace par le gorgeret ou le stylet à çurette qui servent à conduire en toute sécurité les mors de l’instrument extracteur. Le gorgerct s’emploie de la manière suivante : on le place sur le bordradial du doigt indicateur qu’il embrasse par sa concavité, et on l’engage aussi dans le réservoir urinaire; puis, le doigt étant retiré, on tourne la gouttière du gorgeret vers la ligne médiane, de manière à ce qu’elle corresponde à l’un des bords des tenettes. Celles-ci poussées dans la vessie en suivant cette gouttière, on retire alors le. conducteur devenu inutile,

2“ Chargement du calcul. — La recherche et le chargement de la pierre se font avec la tenette comme avec la sonde. C’est surtout dans le bas-fond de la vessie qu’il faut aller le chercher. Lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-même et embrasse le calcul , il faut procéder avec précaution et lenteur, ouvrir et fermer les tenettes ft plusieurs reprises pour dilater les parois de la cavité ; lorsque le calcul est reconnu, on ouvre lentement l’instrument, de manière à ce que la pierre s’engage entre les deux cuillers ; il faut chercher à la saisir de telle sorte que son grand diamètre soit parallèle à l’axe du mors au lieu do le prendre transversalement; quelquefois il est avantageux de séparer les deux branches de l’instrument de manière à introduire d’abord une cuiller au-dessous du calcul , et manœuvrer, en un mot, comme avec le forceps ; on peut favoriser le chargement , soit en introduisant le doigt dans la vessie ou le rectum, soit en employant la curette; ce temps est souvent assez difficile et exige beaucoup d’adresse.

3» Extraction du calcul (pl. 79, fig. 5, et pl. 80, fig. 5 ). — Ou commence par faire exécuter aux tenettes un mouvement de rotation , pour s’assurer que la paroi vésicale n’est pas pincée, puis on serre le cnlcul entre les deux mors , assez fortement pour qu’il ne s’échappe pas , mais en évitant toutefois de le briser par une pression trop forte. Cette pression est proportionnée en général au volume de la pierre. Les tenettes doivent être dirigées en bas , en arrière et à gauche; il faut éviter, autant que possible, qu’elles buttent contre la symphyse pubienne, qui opposerait une grande résistance; ies tractions doivent être ménagées, et il est bon d’imprimer à l’instrument quelques mouvements do latéralité et.de rotation pour faire traverser la plaie. La masse volumineuse constituée par

le calcul augmente de l’épaisseur des tenettes. Si la plaie de la prostate est insuffisante, il faut, plutôt que la dilater outre mesure ou d'en contondre les lèvres, recourir à des débridements consecutifs pratiqués d’après les principes de MM. Senn, Vidal, etc. ; la descrip. tion des opérations qui suivent donnera une idée de la maniéré dont il faut procéder. . , .

Taille bilatérale. — La crainte de blesser la vessie ou de franobir les limites de la prostate dans la taille latéralisée , jointe à la difficulté d’extraire les calculs volumineux à travers l’incision d un seul rayon de la prostate , peut Être considérée comme l’origine do la taille bilatérale dont on trouve des vestiges dans Franco. Ledran a positivement établi le principe des incisions multiples ; mais c est à Dupuytren qu’on doit la description d’un procédé qui, de nos jours, est considéré, ii juste titre, comme un des meilleurs moyens de pratiquer la lithotomie. . , „

La position du malade , les précautions préliminaires et 1 extraction de la pierre ne diffèrent point dans les tailles latérale et bilatérale : nous décrirons donc seulement la manière d'inciser le périnée et la vessie, en renvoyant pour le reste au paragraphe procèdent. L’appareil instrumental diffère peu. Dupuytren se servait d’un cathéter particulier plus léger que le cathéter ordinaire , renfle à sa partie moyenne , c’est-à-dire à l’endroit de sa plus grande courbure, dans une longueur d’environ deux pouces; la gouttière en est plus profonde et plus large , à bords arrondis. Le cathéter est dépourvu du cul de sac. Le second instrument de la taille bilatérale est le lithotome double qui incise en même temps les deux diamètres obliques postérieurs de la prostate.

Le malade étant en position , le cathéter est tenu dans 1 urètre perpendiculairement et sur la ligne médiane par l’aide qui relève les bourses ; le chirurgien pratique une incision transversale semilunaire, à convexité antérieure, qui est parallèle à la demi-circonférence antérieure de l’anus et en est distante d’un centimètre et demi environ. Les deux extrémités de cette ligne correspondent précisément au point d’arrivée de l’incision de la taille lateralisee, c’est-à-dire au milieu de la distance comprise entre l’anus et latubérosité de l’ischion.

On divise successivement la peau, les couches sous-entanees , en se dirigeant toujours vers le col de la vessie, et en prenant bien garde de blesser le rectum dont la face antérieure est tres-proche du bistouri. Arrivé à l’aponévrose superficielle, on reconnaît le point ou se réunissent les muscles bulbo-caverneux et sphincter, on divise ce point d’union et l’on arrive à la portion membraneuse sans qui!

soit nécessaire d’ouvrir le bulbe qui reste en avant, et qu’on peut d’ailleurs rejeter davantage dans le même sens, dans les cas où son grand développement masque la région membraneuse ; on sent trèsdistinctement alors le cathéter à travers l’épaisseur des parois urétrales, on incise les parois de la même manière que dans la taillo latéralisée , et enfin on introduit le litbotome double exactement sur la ligne médiane, la concavité tournée en haut, la convexité en bas, de manière à ce que les deux lames , en s’ouvrant , correspondent très-symétriquement aux deux rayons postérieurs de la prostate.

Le lithotome est retiré avec la précaution de faire très-exactement correspondre les sections prostatiques avec la plaie extérieure ; mais ce dernier temps est beaucoup moins périlleux avec le lithotomo double qu’avec celui de frère Côme, et c’est ce qui constitue un des grands avantages du procédé de Dnpuytren. Le lithotome retiré, on procède à l’ordinaire pour l’extraction des calculs.

M. Senn a modifié qo procédé en ce qui concerne les incisions prostatiques ; au lieu de diviser les deux rayons obliques, il n’en divise qu’un d’un côté et de l’autre , il incise le rayon transverse ; il pense , en s’appuyant sur des calculs assez discutables , obtenir ainsi une voie plus large.

Ohaussier, Béclard, avaient proposé des instruments particuliers : pour faire la double section de la prostate , le lithotome double est très-commode, mais le lithotome simple et même le bistouri boutonné pourraient le remplacer dans des mains habiles.

Taille quadrilatérale. — Le principe des incisions multiples et des avantages qui en découlent a été poussé jusqu’à ses dernières limites, dans le procédé dû à M. Vidai.

L’auteur se préoccupe peu de l’incision extérieure, et il résume sa pratique par les mots suivants : grande incision extérieure , petites incisions intérieures. Cependant il adopte en général l’incision en croissant de la taille de Dupuytren. L’urètre ouvert à la manière accoutumée, on commence par inciser la prostate suivant les deux rayons obliques postérieurs de cette glande , alors on introduit dans le fond de la plaie l’index gauche , sur lequel est. couché à plat un long bistouri boutonné, dont le tranchant est dirigé en haut, en dehors et à gauche ( rayon oblique supérieur gauche), puis en dehors, en haut et à droite (rayon oblique supérieur droit); l'instrument divise le tissu de la glande suivant ces deux directions, et le passage de la pierre est ainsi considérablement facilité sans que les limites de la prostate soient franchies.

La double inoislon supérieure n’est pas indispensable ; quand un seul débridement suffit, M. Vidal s’en contente ; au reste, ce chirur-

gicli n’ést point exclusif* U AdUpte volontiers les procédés Mine, deux ou trois incisions, suivant les cas. L’extraction du calcul se fait toujours d’après lés préceptes énoncés plus hBut,

tailles bectales.

- anatomie CHIRÜBGICALE I EECTO-VESICALE.