OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L: UTÉRUS

Opérations applicables aux polypes de l’utérus.' — Ce n’est point ici le lieu d’entrer dans des considérations anatomo-pathologiques étendues sur les polypes de l’utérus ; ce ne sont pas elles, en effet, qui décideront en général le chirurgien à préférer une méthode à une autre ; il se basera plutôt sur les données -que lui fourniront la consistance, le volume de la production morbide, et surtout, aura soin de rechercher si elle est ou non pédiculée. Pour l’opérateur, les polypes vésiculaires et eellulo-vésiculaires (Malgaigne) ne forment guère qu’un seul groupe; il en serait de même des polypes par hypertrophie du tissu et des polypes fibreux ; c’est donc à un traité de pathologie externe ou d’anatomie pathologique qu’il faut demander ces détails.

PROCEDES OPERATOIRES.

On ne compte pas' moins de six méthodes opératoires proposées pour la cure des polypes utérins. De ces six méthodes , il en est trois qui sont en général assez peu employées , et dont le manuel opératoire est du reste fort simple ; aussi peut-on presque se borner à les mentionner : ce sont la cautérisation , le broiement , la torsion. . Les autres méthodes , l’arrachement, la ligature et l’excision , sont plus importantes.

a. La cautérisation a été préconisée par les anciens ; elle est aujourd’hui presque abandonnée ; le procédé opératoire est le même que celui qui sera décrit à propos de la cautérisation du col utérin ! elle se fait avec le cautère actuel ou les caustiques.

b. Broiement. Ayant affaire à un petit polype de consistance très-molle, Xtécamicr introduisit le doigt dans la cavité du col utérin , et il lui suffit de presser le polype entre la paroi du col et la pulpe du doigt, pour l’ccraser et l’extraire. En pareille circonstance, on peut imiter cet exemple. On peut même, si le polype est très-volumineux, mais paraît ramolli , avoir recours non pas à un broiement réel, mais aune forte compression avec des pincos, pour en diminuer un peu le volnme, voire même, comme le firent une fois Dupuytren et Kécamier, pour le faire presque complètement disparaître, en combinant la pression , le broiement et l’arrachement. C’était un polype assez volumineux , consistant , que l’on ne pouvait abaisser par aucun moyen. Ces chirurgiens le déchirèrent , h plusieurs re-

prises, avec les pinces de Museux et les doigts, jusqu’à en faire une sorte de pulpe que la suppuration fut chargée d’éliminer.

c. Torsion. — De même que le broiement, la torsion n’est guère qu’un arrachement mal déguisé. Le polype étant saisi, et fortement, attiré à l’aide de pinces , on essaye de tordre le pédicule , absolument comme on le pratique pour les polypes du nez. Si le polype est mou , il cède plus aux efforts de traction qu’à la torsion ; s’il est dur, à moins que le pédicule ne soit très-petit, il résiste, et ce n’est pins le polype seul qui se trouve tordu , mais l’utérus tout entier.

il. Arrachement. — L’arrachement est une méthode encore assez imparfaite ; on le réserve pour les polypes qui sont peu consistants. On porte l’indicateur dans le vagin, on reconnaît le polype, et on glisse sur le doigt des pinces à polype avec lesquelles on le saisit, et moitié par traction , moitié par torsion , on l’arrache quelquefois en totalité, en général partiellement. Dans ce dernier cas, on introduit de nouveau la pince , et on renouvelle les tentatives jusqu’à ce que l’on ait tout extrait.

M. Malgaigne indique un autre procédé, applicable aux cas de polypes multiples abaisser l’utérus avec des pinces de Museux, puis, avec une curette introduite dans la cavité utérine , en racler tonte la surface interne. C’est encore un procédé qui participe du broiement, il aurait, d’après l’auteur, l’avantage de nôtre suivi d’aucune hémorrhagie.

e. Ligature ( pl. 83 , fig. 1 ). — On peut lier le polype, hors de la vulve, dans le vagin, dans la cavité utérine.

1° Si la tumeur paraît hors de la vulve , ainsi que son pédicule , l’opération est on ne peut plus simple, et consiste à entourer le pédicule avec un fil ciré un peu fort , que l’on serre et assujettit par un double nœud. Si le pédicule ne paraît pas, on abaisse un peu le polype avec les pinces de Museux : enfin, si le pédicule est trop large pour qu’une seule ligature suffise à l'étreindre, on le traverse avec une aiguille armée d’un fil double dont on sépare ensuite les quatre chefs, pour les nouer de chaque côté , deux à deux.

2" Lorsque le polype, bien que déjà abaissé, et sorti de la cavité utérine, est encore retenu dans le vagin, on peut, soit essayer de l’attirer au dehors avec des pinces de Museux, et se comporter comme ci-dessus, soit aller porter la ligature dans le vagin, avec les doigts si on peut atteindre assez haut, ou avec un ou deux portenœuds, e’est-à-dire deux tiges métalliques percées d’un trou à l’une des extrémités, ou terminées, comme le propose Mayor, en pattes d’écrevisses, pour recevoir le fil ; ou bien deux tubes métalliques que traverse le fil. La femme est placée comme pour l’opération de

taille oti de fistule vésioo- vaginale ; un aide presse sur l'hypogastre ■ le chirurgien explore le vagin avec les deux premiers doigts de là main gauche, reconnaît une dernière fois le polype, puis, appliquant ces deux doigts sur la paroi postérieure du vagin, il s'en sert commo dj conducteurs pour guider les porte-nœuds et faire arriver le fi! au niveau du pédicule. Les doigts sont retirés , et chacune dos deux mains s’empare de l’un des porte-nœuds; on leur fait décrire une demi-circonférence d’arrière en avant ; et le pédicule est entouré par l'anse de fil. Ou pourrait, aussi bien, comme Desault, engager les deux porte-nœuds en avant, et pendant qüô l’un resterait immobile, on ferait agir le second de manière à entourer le polype. Dans les deux cas , les porte-nœuds étant ramenés en avant, on les croise , et par le fait, on croise les deux chefs du fil ; puis, après avoir retiré ces instruments, on a recours à un serre-nœuds (celui de Græfe ou de Sauter) dans lequel on engage les deux extrémités du fil, et que l’on contourne plusieurs fois sur lui-même peur étreindre le pédicule.

Un procédé très-simple, imaginé par M. Favrot, consiste à se cervir de deux canules ou sondes en gomme élastique , dans lesquelles on engage un fil plié en deux, dé sorte que l’anse sort par le pavillon de l’une, des deux sondes, et les deux chefs par celui de la seconde, et qu’entre les deux sondes on voit passer les deux branches du fil. Celles-ci sont écartées l’une de l’autre de manière à ce que, portant les deux sondes à travers le vagin, on puisse engager l’une d’elles derrière le polype. On fait décrire à chacune des sondes une demi-circonférence pour les ramener en avant • et saisissant les deux chefs du fil qui sortent par l’un des pavillons, on les attire fortement. La branche du fil qui avait été écartée de l’autre, et qui, par conséquent, n’avait pu être engagée derrière le pédicule,’ se trouve entraînée, et, en raison de la position qu’occupent les sondes, ramenée en avant du polype, qui se trouve interposé entre elles; mais, en même temps, l’anse du fil qui sortait par le pavillon de la première sonde , et que rien ne retenait, a été également attirée, jusqu’à ce que venant à rencontrer le polype interposé, comme on vient de le voir, entre les deux chefs du fil, elle s’y trouve arrêtée. On retire la sonde, devenue inutile (puisque le fil qui la traversait en est sorti), et introduisant un mandrin dans l’autre, on s’en sert pour fixer la ligature. Ce procédé, simple à exécuter, offre l’avantage de dispenser de tout instrument spécial.

3" Enfin , si le polype est retenu dans la cavité utérine, on a recours aux procédés de ligature avec les porte-nœuds. Mais une difficulté se présente : pour porter une ligature autour du polype, dans l’uté-

ras, on est très-exposé à faire fausse route, et à lier le col utérin

lui -même. . . , , ,

Cette opération est souvent accompagnée de vives douleurs et d'accidents qui obligent à relâcher la ligature , et même à y renon-

°elf Excision. De même que la ligature, l' excision des polypes utérins

peut être pratiquée danslevagin ou dans la matrice. Du reste, quel que soit le lieu où se fait cette opération, le procédé varie peu. La malade est toujours placée comme dans les cas précédents, et le chirurgien portant dans le vagin, soit un spéculum bivalve, soit plutôt le doigt indicateur de la main gauche, se sert de l'un de ces deux guides pour aller saisir le polype avec de fortes pinces de Museux a 1 aide desquelles il l’attire et le fait descendre aussi bas que possible, facilitant au besoin l’abaissement par d’autres pinces implantées un peu plus haut. Le polype descendu , le pédioule apparaît, et on le coupe avec le bistouri ou aveu de forts oiseaux courbes sur le plat (pl. 75, fig. 3). • . , .

' Si le polype offre une trop grande résistanoe aux efforts de traction et ne peut être abaissé , on glisse le long du doigt indicateur un long bistouri a pointe mousse , oourbé sur le plat , pour aller couper le pédicule dans le vagin. Il n’est pas besoin de remarquer que ce procédé ne doit s’appliquer qu’aux polypes déjà volumineux, aux polypes fibreux; car s’il s’agissait d’un polype peu développe, d’un polype vésiculeux ou cellulo-vésiculaire , il suffirait d’appliquer le spéculum pour dilater le vagin, découvrir la tumeur, et de porter à sa racine le bistouri ou les oiseaux.

Quand le polype est retenu dans la matrice, on tâche de l’abaisser de la même manière, ou mieux, on oommence, à l’exemple de Lisfranc, par abaisser l’ utérus en implantant les pinces sur le col, puis on agit sur le polype lui-même. Quelquefois, le polype est trop volumineux pour franchir le col utérin ou la vulve, on peut alors , comme Dupuytren, inciser le col et le périnée, ou bien, comme M. Chassaignac, diminuer le volume du polype par deux incisions profondes qui en circonscrivent un fragment en forme de coin : d’autant que l’on a vu souvent, dans des cas où l’on avait affaire it des polypes non pédicules, qu’il suffisait d’inciser la couche superficielle, qui forme une sorte de ooque ou d’enveloppe, pour pouvoir énücléer la tumeur. ,

Par la rapidité de l’exécution, l’excision mérite la préférence qu on lui accorde maintenant depuis que Dupuytren l’a remise en honneur. L’hémorrhagie est la seule complication à craindro, et elle cède toujours à l’emploi des hémostatiques les plus simples, ou au moins au

— 4iO —

tamponnement. La ligature, nu contraire, est une opération plus longue, qui expose & plus de dangers, entraîne de plus graves inconvénients, au nombre desquels il faut citer la lenteur avec laquelle elle agit, les douleurs qui en sont la conséquence, la gêne occasionnée par l’écoulement de liquides fétides, la présence du serre-noeuds, l’obligation de répéter la constriction à plusieurs reprises.

OPERATIONS QUI ONT POUR BUT DE COMBATTRE LE RENVER¬ SEMENT DE L’UTÉRUS ET DU VAGIN, LE CVSTOCÈLE ET LE RECTOCÈLE VAGINAL.

Ces opérations sont de deux sortes , suivant qu’on se propose une cure palliative ou radicale. La cure simplement palliative s'obtient par l’application des pessaires (voy. Instr. pl. XVIII). Il y en a de diverses sortes : en bondon , en sablier, en gimblette , en bilboquet, etc., etc., dont la forme varie non-seulement suivant qu’on se propose de combattre les chutes du-vagin, les hernies vaginales, la procidence ou les divers déplacements de l’utérus, mais encore! suivant que les inventeurs de ces divers instruments étaient mu! par tel ou tel principe; l’un se proposant d’agir sur le col utérin, 1 autre sur le corps, un autre, uniquement sur le vagin qu’il se proposait de déplisser , etc. On conçoit aisément, au reste, que la largeur du vagin, et bien plus encore la nature de la lésion doivent singulièrement modifier la forme dupessaire. Aussi pourra-t-on bien souvent employer avec grand avantage les pessaires à air en caoutchouc , qui par leur petit volume sont d’une introduction très- facile, et qui sont ensuite beaucoup mieux capables de remplir la cavité vaginale en se dilatant et refoulant soit les plis du vagin, soit les organes qui tendent à faire saillie dans ce canal , sans que pour cela leur poids , leur consistance soient augmentés, et capables de causer une gêne comparable à celle qu’occasionnent à peu près inévitablement tous les autres. Leur action est double : ils refoulent les organes par une pression directe, ils dilatent le vagin, en font disparaître les plis , ce qui fait remonter les organes et les oblige à reprendre une position normale (pl. 83, fig. 5).

, Quel 9ue soit le Plaire dont on a fait choix, on commence par l’enduirè de cérat , puis on le porte à l’entrée du vagin , et on l’introduit d’avant en arrière et de bas en haut. Si le pessaire est plus large dans un sens que dans l’autre , on le présente de façon que son plus grand diamètre corresponde à celui de la vulve, et le faisant

d’abord pénétrer en arrière, on s’en sert aussitôt ponr déprimer la partie postérieure de l’orifice vaginal et dn périnée , et faciliter le passage au-dessous de l’arcade pubienne. Une fois introduit , le pessaire'est placé dans la position convenable : ainsi , pour ceux qui présentent une concavité sur l’une de leurs faces (élytroïdes) , on se rappelle qu’étant destinée à correspondre à la saillie de la symphyse, elle doit être dirigée en avant. Ceux qui sont cylindriques ou en hondons, se placent suivant l’axe du vagin ; ceux qui sont munis d’une cupule (en bilboquet) sont disposés de façon h recevoir le col de l’utérus dans la cupule ; s’ils sont plats (en gimblettes ) , on leur donne une position oblique dans le vagin , de façon que l’une des faces regarde en avant, l’autre en arrière , et que le bord supérieur se trouve derrière le col utérin , etc. Là n’est pas la difficulté , et il est impossible d’énumérer les diverses positions à donner aux pessaires , il faudrait les passer tous en revue depuis le simple pessaire cylindrique jusqu’à l’élytromochlion de M. Kilian. Ce qui est moins aisé à obtenir, c’est l’immobilité de ces pessaires, qui se déplacent avec une désespérante facilité , malgré tous les appareils plus ou moins gênants dont on les complique pour obvier à cet inconvénient. Sous ce rapport encore, les pessaires en caoutchouc, en forme d’entonnoir, et surtout les pessaires à air ont un grand avantage , car ils peuvent se maintenir d’eux-mêmes.

La cure radicale, comme la cure palliative, est aussi encombrée d'un nombre beaucoup trop grand de procédés dont l’efficacité n’est pas plus démontrée que celle des divers pessaires. Ainsi Dieffenbach propose l’excision de quelques plis de l’orifice vaginal ; MM. Marchall , Ireland, Heming, Velpeau, celle d’un lambeau longitudinal ou quadrilatéral de la muqueuse vaginale; M. Laugier pretère la cautérisation de cette muqueuse; puis M. Malgaigne pense obtenir de bons résultats en excisant la demi-circonférence de l’orifice vaginal, en avant et en arrière, et réunissant par la suture. Friche (de Hambourg) indique, sons le nom d’épisioraphie , l’avivement des grandes lèvres et leur réunion par la suture. Enfin, M. Romain Gérardin a recours à ce procédé extrême appliqué par M. Vidal (de Cassis) aux fistules vésico-vaginalés , à l’oblitération du vagin.

Tous ces procédés sont assez simples pour qu’une description soit complètement inutile ; mais surtout, ils offrent cet inconvénient commun d'être insuffisants. Tous viennent éohouer contre un obstacle à peu près insurmontable : c’est l’écoulement vaginal , qui empêche l’adhésion de se faire; et, alors même qu’ils semblent suivis d’un succès complet, on se voit déçu dans son espérance, la maladie no tardant nas à se reproduire.

Dans les cas où les pessaires ont été appliqués pour combattre les chutes du vagin ou de la matrice ou des déplacements , il est évident que l’application du pessairc doit être préoédée d’une autre petito opération : la réduction de l’organe renversé ou déplacé.

Pour réduire le vagin , on agit de même que pour la chute du rectum, on recouvre la surface du bourrelet avec un linge enduit de cérat, et on le presse ensuite doucement avec les -doigts , delà circonférence au centre. De même pour réduire l’utérus renversé , on enveloppe l’organe d'un linge graissé , puis , s’il y a simple prolnpsus , on refoule l’utérus tout en en comprimant la base , pour tâcher de l’amoindrir ; si l’organe était en outre renversé comme un doigt de gant, on porterait le doigt sur la partie la plus déclive de la. tumeur , en la refoulant dans la direction du vagin.

S’il s’agissait d’une déviation utérine, on commencerait par la reconnaître à l'aide du toucher ou de l’application du spéculum ou du cathétérisme utérin ; puis , après l’avoir réduite , on s’efforcerait de la combattre par l’emploi d’un pessaire approprié , ou de la sonde de Simpson.

OPÉRATIONS Ql'I SE PRATIQUENT SUR LE COL DE L’UTERUS ET LES OVAIRES.

■ Fig. 1. Ponction de l'utérus. — o, utérus; b, vessie; c, rectum; d , doigt indicateur du chirurgien introduit dans le vagin , et servant de conducteur à un trocart d'\ e, sacrum; f, paroi abdominale déprimée; y, anses intestinales; h, anus; «'.urètre; l, orifice de l’utérus.

Fig. 2. Application du spéculum. — a a, spéculum trivalve; b , col do l’utérus.

Fig. 2 bis. — d, Pince longue, armée d’une petite pincée de coton c, pour absterger le col.

Fig. 3. — Cautérisation du col utérin, — a, spéculum en ivoire; a', son manche; b, col utérin; c, cautère actuel ; c’, son manche; dd' , grandes lèvres.

Fig. 4. Ponction d'un kyste de l’ovaire. — a, kyste ; b , canule du trocart dont on voit le manche en c; d, utérus; ee', trompes utérines ; f, ovaire sain ; g, vessie; h , anses intestinales.

EXPLORATION DO COL DE L’üTE'rüS.

Du toucher. — Outre la palpation et l’auscultation médiate à travers les parois abdominales , le chirurgien peut disposer do deux modes d’exploration directe , pour constater les divers états physiologiques ou pathologiques, que peuvent présenter l’utérus et le vagin. I’ar le toucher, il acquiert une foule de notions sur la consistance, le volume, etc., du col et du corps de l’utérus , et par 1 application du spéculum , il les complète en appelant la vue à son secours.

Le toucher peut se pratiquer de deux façons ; la femme étant debout ou couchée.

1" La femme que l’on veut examiner est debout , appuyée contre un plan résistant : lé chirurgien se place devant elle, soit assis, soit un genou à terre ; le genou gauche , s’il se sert de la main droite , et vice versa. Il enduit l’indicateur de la maiu dont il va se servir, d’huile, de cérat ou de tout autre corps gras, passe la main sous les vêtements, et fait écarter un peu les cuisses de la malade.

— lu —

Puis tenant le pouce et l’indicateur étendus et écartés, les autres doigts fléchis dans la paume de la main , il porte l’indicateur en arriere sous le périnée , sur lequel appuie le bord radial ou la pulpe du doigt. Celui-ci, ramené d’arrière en avant sur la partie moyenne de a commissure ano-vulvaire, atteint la partie postérieure des grandes evres , les écarté et pénètre de bas en haut et d’avant en arrière dans e vagin Le doigt est porté doucement, sans violence ; s’il rencontre un obstacle, il s arrête et cherche à en constater la nature : bien en tendu, Si la femme est vierge, il respecte l’intégrité de la membrane hymen , à moins d’une indication bien positive.

Après avoir achevé l’exploration du vagin, le doigt atteint le col de 1 utérus et se glisse doucement tout autour de lui , puis explore le museau de tanche et la gouttière utéro- vaginale, en un mot porte dans tous les points qui lui sont accessibles, soulève 1^^

le noij°,n VPrr en5ibilité’ la COn3ista,lce- température,’

! ' 1 et°- Enfin P°ur comPléter oes étions, le chirurgien appuie

u'endn ga““h® sur 1 hyP08astre . et déprime la paroi abdominale, va Î def 1 “tems avec le doigt qui est introduit dans! gm ’ de fa?on a comprendre ainsi cet organe entre les deux mains

volume °r°T aVe! Une CritUde PlUS graDde et la et h

volume. Ce dernier temps de l’opération se pratique beaucoup plus facilement , quand la femme esf couchée. L’opération terminée on ~ aVC0 S°iU k ”*"» d<* dont le doigt peut ££

2» La femme étant couchée sur le dos, la tête, les épaules et le bassin un peu élevés et soutenus de façon à mettre les parois abbo ““aies dans le plus grand état de relâchement ; le chhÙrgien ,ê pince autant que possible du côté droit et passant »a main sous 1 • 2“ ou les °°“vertures , se comporte comme dans le cas pré-

Souvent, et cela est surtout fréquent lorsque la femme est coudée , le doigt ne peut atteindre le col utérin situé trop haut il faut «lors engager la femme à relever son bassin, soit en lui faiLtZ

se, en. ous les lombes, soit plutôt en y plaçant un coussin Si

senserv PaS’ S°H éte"d‘'e 163 trois doigts fléchis et

Périnée T {“““"PP"^ sllr Ie Pdnü , pour refouler le

aussi le doigt médhrs^ “Ul“

Jpplication du - Avant de procéder à l’applicaf '

dent l’opération fatigante, difficile, quelquefois même presque impossible.

Il n’est pas nécessaire d’insister sur les diverses formes de l’instrument dont on veut faire usage ; le procédé opératoire varie peu , quel que soit le spéculum auquel on donne la préférence. Toutefois , il est bon de remarquer que plus l’extrémité inférieure est petite et plus, l'introduction est facile ; sous ce rapport , le spéculum bivalve (Instr. pl. XXIV, fig. 3) offrirait en apparence, par sa forme conique,. le plus d’avantages; mais une fois introduit, il rend l’examen très-difficile , l’écartement des deux volves permettant aux plis du vagin de venir saillir dans la cavité du spéculum , et de masquer les parties que l’on veut examiner au fond du vagin. Sons ce rapport, il serait plus convenable pour l’examen de la paroi vaginale.

Le spéculum quadrivalve (fig. 2) est d’un emploi très-rare; ceux qu’il faut préférer sont le spéculum plein (fig. 1), c'est-à dire le tube d’étain légèrement conique de Récamier, muni de l’embout d’ébène de Galenzowslti ou de Méfier, ou le spéculum trivalve (fig. 4).

La femme est couchée sur le bord d’un lit, les cuisses et les jambes écartées, fléchies, et soutenues ou par des aides ou simplement sur des chaises : le chirurgien placé devant la malade, assis ou un genou en terre, prend le spéculum préalablement enduit de cérat, d'huile, soit en plaçant les doigts dans la concavité de la queue, et le pouce au niveau du point où elle se réunit au corps de l'instrument , soit plutôt en les disposant tout autour de l’orifice supérieur; puis de la main gauche il écarte les grandes lèvres et présente l’extrémité du spéculum à l’orifice vaginal , la queue de l’instrument tournée vers le pubis. Le spéculum doit d’abord être dirigé d’arrière en avant et très-peu de bas en haut, pour éviter de rencontrer la fourchette, ce qui exposerait, si l’on pressait sur ce repli , à causer de vives douleurs à la malade. Cet orifice franchi, on abaisse la main, et on continue à introduire le spéculum dans la direction de l’axe du vagin. Bientôt on retire l'embout et on continue l'opération avec beaucoup de douceur, et en se guidant sur la position du col utérin , dont on a pris connaissance à l’aide du toucher. En même temps l’opérateur examine l'état des parois vaginales qui se présentent à lui, et sur lesquelles il est obligé d’agir avec une certaine force pour vaincre leur résistance. En effet, involontairement, la femme fait des efforts, le vagin se contracte, et se présente à l’extrémité de l’instrument sous la forme d’une rosace , qui peut souvent être prise par le chirurgien pour le col de l’utérus ; mais cette rosace n’a pas l’aspect lisse du col utérin, la surface en est au contraire sillonnée de rides; un peu plus rouge que celle du col, à l’ctat normal, ou plus pâle,

en cas d'inflammation. Enfin , cette rosace n'offre pas la résistance des parois du col lorsqu’on la presse , soit avec le spéculum , soit avec une sonde.

Aussitôt que le col apparaît, il faut tâcher de l’enolaver dans l’orifice du spéculum : s’il est trop volumineux, on examine successivement les diverses parties en inclinant convenablement l'instrument) et en essuyant successivement les points mis à découvert, soit aveo des pinceaux de charpie , soit avec de petites pincées de coton , conduites à l’aide de longues pinces (voy. pl. 84, fig. 2 et 2 bis).

Le spéculum une fois introduit, rieu u’est plus simple que de por. ter sur le col les topiques, les agents auxquels on veut avoir recours, voire même le cautère actuel ; seulement, dans ce cas, il ne faut pas faire usage d’un spéculum métallique, mais d'un spéculum en ivoire (pl. 84, fig. 3).

On peut adjoindre à l’emploi du spéculum ordinaire l’usage d’un autre instrument tout à fait semblable, mais beancoup plus petit : c’est un petit spéculum fixé à l’extrémité des branches d’une longue pince , destiné à l’examen de la cavité utérine. L’usage de cet instrument qui nécessite l’emploi d'une lumière artificielle, a été beaucoup simplifié par le mode d'éclairage adopté par M. Laugier.

On peut aussi se servir du spéculum pour introduire la sonde utérine de Simpson ; mais, en général, le toucher suffit. Une fois l’orifice du museau de tanche reconnu, on se sert du doigt pour conduire la sonde. Il en serait de même pour l’application du redresseur, sur l'u8agë duquel il est d'autant moins utile d’in6ister que l’appliention en est facile, et que, d'autre part, il est probable qu’on en a beaucoup oxngéré l’importance, généralisé l’emploi. Il semble, en effet, que la chirurgie moderne a souvent attaché aux déviations utérines une influence qui ne leur appartenait au moins qu’en partie i non pas que souvent elles n’entraînent à leur suite des accidents qu’il faut combattre avec soin , et contre lesquels on serait heureux de trouver un traitement réellement curatif.

Eu cas do déviation utérine prononcée, antéversion ou rétroversion , la première chose à faire est de réduire. La réduction est ordinairement facile ) mais le déplacement se reproduit de suite. Elle s’opère par le vagin ou le rectum. La malade est couchée; les parties abdominales, mises dans le relâchement, le chirurgien porte dans le vagin un ou au besoin deux doigts, à l’aide desquels il refoule d’abord de bas en haut le corps de l’utérus , puis,, accrochant le col avec l’extrémité du doigt , il tend à le ramener en

Si cela ne suffit pas, on peut, en agissant par le rectum, soit aveo

]es doigts , sôit plutôt, Comme Évrat, avec une petite tige longue de vingt-quatre à vingt-sept centimètres, munie à son extrémité d’un petit tampon enduit d’un corps gras , refouler en haut le corps do l’utérus, tandis que par le vagin, on va tâcher d’acorocher et d’abais-

SC Enfin, lorsque ces tentatives ont échoué et que la matrice renversée est distendue par le produit de la conception , une dernière ressource est la ponction de l’utérus.

Ponction de l’utérus. — - La ponction de l’utérus se fait, en cas d'oblitération congéniale ou accidentelle du col utérin , pour donner issue au sang menstruel accumulé dans la cavité utérine , ou bien , lorsque l’utérus chargé du produit de la conception est dans un état de rétroversion que l’on ne peut modifier. Dans le premier cas. la ponction se fait par le vagin ; dans le second cas , on peut aussi la faire par le rectum.

1“ Par le vagin (pl. 84, fig. 1), le doigt porté dans le vagin sert au chirurgien à reconnaître le point où devraient se rencontrer le col et l’orilice du museau de tanche. Si cette recherche est vaine, il sert nu moins à guider un trocart légèrement courbe, disposé de telle sorte que le manche du poinçon attiré dans la paume de la main , fasse rentrer et masque ln pointe dans la canule. Lorsque l’extrémité de celle ci rencontre le point que l’on juge oonvenable de traverser, on pousse à la fois le -poinçon et la canule en avant, et l’on s’arrête aussitôt que l'on sent le défaut de résistance. On retire le poinçon, et on évacue le liquide par la canule, ou même, si l’on veut, on introduit une 6onde qui sert à maintenir l’orifice créé, ou à faire des injections dans la cavité utérine.

2" Par le rectum, le procédé est le même : au lieu d’introduire le trocart par le vagin, on le conduit dans le rectum ; et comme, dans ce cas, on se propose surtout de déterminer l'écoulement des eaux de l’amnios, si, après la ponction, la canule ne leur donnait pas issue, on ferait passer dans la canule un stylet qui permettrait de reconnaître la nature de l’obstacle et de savoir si l’on devrait ou non faire une deuxième ponction.