OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUE LA VULVE

1» Beaucoup de ces opérations ne diffèrent presque à aucun titre de celles du même genre qui peuvent être pratiquées en tout autre point. Ainsi les grandes lèvres sont le siège fréquent d abcès que a pathologie externe étudie avec soin, en raison de a rapidité ^ ~ laquelle ils se développent, de la fréquence des fistules vulvaires qui en sont la suite, de l'odeur fétide que répand le pus de ces abcès, comme celui de toutes les collections de même nature qui se forment au voisinage des orifices de conduits naturels.

La seule opération qui soit applicable dans ce cas, c est 1 operation qui convient à tous les abcès : l’incision. Toutefois il est un précepte dont il faut tenir compte pour faire cotte incision : c’est autant que possible de la pratiquer sur la face cutanée de l'abcès. De ce te façon, en effet, ou préserve mieux le fond du foyer du contact des liquides qui pourraient s’écouler du vagin.

Il n’est pas besoin’ d’insister sur quelques autres operations qui n offrent pas un intérêt plus grand : ainsi , l’amputation du clitoris hypertrophié ou devenu le siège de quelque tumeur de mauvaise nature se fait avec le bistouri ou les ciseaux ; on rejettera la ligature- : celle des petites lèvres peut être faite par l’excision ou la ligature. Enfin, les tumeurs plus profondément situées, les tumeurs du vagin exigent de grandes précautions, et réclament de la part du chirurgien beaucoup d’attention. Il faift qu’une dissection minutieuse le mette à même d’éviter sûrement de léser les parois du canal dans lequel il opère. S’il s’agit d’une tumeur qui a pour siège les parois recto-vésicale ou vésico-vaginale , on oit s ai er u ou Cher rectal ou dû cathétérisme. Si un corps etranger est introduit dans ie vagin, on se conforme aux préceptes donnés pour 1 extraction des corps étrangers qui peuvent avoir pénétré dans le rectum ,

Ji moins que l'on ne préfère, si le corps étranger est très-volumineux, essayer, comme Dupuytren, de le diviser eh introduisant une petite scie dans le vagin, ou , comme Lisfranc, faire une incision au périnée.

2“ tmgerforalioh du vagin. — L'orifice au vagin , en partie fermé normalement par la membrane hymen, se trouve quelquefois complètement oblitéré par cette membrane. Il suffit alors d’une petite incision cruciale, avec excision des lambeaux ; ou bien, faute d'in-' struments, s’il y a accumulation des règles derrière l’obstacle, avec amincissement de la cloison, on peut, comme le fit M Malgaigne, rompre celle-ci par une forte pression avec l’index. Si la cloison edj double, on répète la même opération. Mais l’impurtorntion du va. gin peut tenir, soit à une absence congéniale d’une certaine portion de ce conduit, soit à des adhérences morbides. Dans ce dernier cas, en général, il n’y a pas occlusion complète, et une dilatation bien dirigée avec l’éponge préparée, aidée au besoin de quelques débridements, se trouve suffisante. Dans le premier cas, au contraire, ou bien le canal manque seulement dans une petite étendue, et à l’époque de la puberté, lorsque le sang menstruel, s'accumulant au fond du cul de-sac , donne lieu à la formation d’une tumeur fluctuante, on peut, en s’aidant du toucher rectal, combiné avec le cathétérisme, faire à cotte tumeur une ponction avec un trocart, > et agrandir ensuite cette voie artificielle avec le bistouri. Enfin , si l’on a affaire à un de ces cas dans lesquels la vulve ne présente guère que l’orifice urétral, oh se rappellera, qu’à l’exemple de M. Amussat, on peut parvenir à faire une sorte de vagin, par une simple pression avec le doigt, à laquelle on adjoint la dilatation à l’aide de l'éponge préparée, et ainsi se rapprocher assez de la portion de vagin existante, ou plutôt du oul-de-sao vaginal, pour pouvoir donner issue au liquide accumulé, par une simple ponction, Il s’agissait d’une jeune fille do quinze ans et demi : M. Amussat commença par déprimer fortement la muqueuse avec une grosse sonde, puis avec le doigt, portés immédiatement au-dessous de l’urètre, et au niveau du point où aurait dû se trouver l’orifice vaginal. t)ans l’enfoncement qui’ en résulta, il plaça et maintint fortement appliqué un morceau d’épongo préparée. Trois jours après, nouvelles tentatives pour déprimer cette paroi, suivies cette fuis do légère éraillure de la muqueuse : application de l’éponge préparée. Enfin, au bout de cinq ou six tentatives, nu conduit de six centimètres était formé. La fluctuation était très-facile à percevoir. L’indicateur, introduit jusqu’au fond du canal artificiel, servit de guide à un trocart, à l’aide duquel on pénétra dans la tumeur, dont on était à peine séparé par une couche de tissus de

deux centimètres. L'ouverture agrandie avec le bistouri boutonné, garni do linge dans les cinq sixièmes de sa lame, fut maintenue béante à l’aide d'une grosse sonde.

3° Pérlnéoraphie (pl. 82 , fig. 1). — On appelle de ce nom l'opération par laquelle on se propose de remédier à une déchirure plus ou moins complète du périnée et même de la cloison recto-vaginale.

La déchirure du périnée, accident très-commun à la suite de 1 accouchement, peut, surtout lorsqu’elle est récente et assez peu étendue pour ne pas transformer en uu cloaque les orifices aual et vaginal , guérir par la position couchée, les cuisse3 étendues , rapprochées et l’immobilité. Mais quand la déchirure est ancienne , étendue et surtout lorsqu’elle comprend une partie de la cloison recto-vaginale, il faut , après avoir avivé les bords de la plaie avec les ciseaux ou le bistouri, les maintenir en rapport, soit, simplement avec quelques points de suture à points passés, ou mieux, de suture entortillée! soit, mieux encore, comme le fait M. Roux, de suture enchevillée, puis placer la malade sur le dos, ies cuisses rapprochées et dans une immobilité qui ne sera troublée qne pour sonder la malade (celle ci ne devant pas uriner naturellement) ou pour les garde-robes , que l’on tâchera, autant que possible, de rendre rares et faciles. Si l’on remarque après l’application des fils nn tiraillement trop marqué, exercé sur les lèvres de la plaie, on peut à l’exemple de Dieffenbaeli pratiquer à la peau , à droite et à gàtidhe de la suture , une ihcisioh semi-lunaire à convexité tournée en dehors. Chaque incisioil sera eumrhencèe à 13 millitnètres eh dehors du bord postérieur de la grande lèvre, s’écartera dans sa plus grande convexité h 2 Centimètres, et Viendi-a fiiiir à 1 centimètre do l’anus.

Quel que soit le Hlode de suture adopté , les fils devront Otrc laissés en pliioe jusqu’à parfaite cicatrisation; car On est fort exposé à perdre par trop de précipitation le fruit do l’opération bu à Voir lit déchirure remplacée au bas de la cloison recto-vaginale par une petite fistule qui disparaît très-difficilement ; à plus forte raUoli lie düit-on pas compter sur uiie réunion par première intention .

OrÉltATIONS QUI SE PItATIQUENT SUE LE VAGIN.

1° Fistules vésko-ragitidies. • — Ce n’est point ici lè lieu d’étlbncër loiigtieinëht la série de procédés qui but été suecessivetnciit preposf‘3 pour rertiédier a tilld lésion tjtii éiitrnlnc ajiiès elle une si pénible et si dégoûtante infirmité. Ce soin inutile ne serait, comme il arrive en général, qu’uü indice de cette pauvreté qui fait quo n’ayant au-

cun moyen satisfaisant , on en indique un grand nombre , tous plus ou moins insuffisants , parmi lesquels on peut à peu près choisir au hasard. Une heureuse idée, habilement mise en pratique par M. Jobert, permet aujourd’hui de faire justice des anciens procédés, de réléguer dans l’arsenal chirurgical des instruments nombreux et variés , qui ne peuvent plus servir désormais , que comme autant de témoignages des efforts incessants de la chirurgie moderne, pour soulager une misère considérée autrefois comme au-dessus de toute ressource , jusqu’à ce que, par leurs premières tentatives, J. L. Petit et ensuite Desanlt, bientôt suivis par les chirurgiens allemands, aient fixé l’attention sur ce sujet.

Il est donc inutile de rappeler 'que J. L. Petit se bornait a un simple affrontement à l’aide d’un tampon porté dans le vagin , tampon bien plus gênant qu’utile surtout compliqué du brayer ajouté par Desault ; que MM. Malagodi , Roux, Lallemand, Nœgele avivent d’abord les lèvres de la fistule , puis les réunissent par la suture à points séparés , la suture énchevillée , la suture à anses ; que M. Colombat serait même parvenu à exécuter la suture à surgct; que MM. Lallemand , Caubet, Laugier, etc., ont successivement imaginé une infinie variété de pinces, de crochets, d’érignes. Un seul mot suffit à tous les procédés, à tous les instruments : ils sont tous également insuffisants , tous laissent le mal persister quand ils * ne l’augmentent pas , ou ne se bornent pas à transformer l’infirmité en une autre à peu près analogue. De ce nombre sont la cautérisation et l’oblitération du vagin proposée par M. Vidal. Pour cautériser les bords de la fistule, on introduit dans le vagin un spéculum univalve , ou le spéculum en bec de flûte de Dupuytren , puis sur la fistule mise à nu on porte soit un cautère actuel , soit un caustique, (en général le nitrate d’argent). Le crayon est fixé ou bien sur un porte-crayon droit , ou perpendiculairement à l’extrémité d’une longue pince. Qu’arrive-il ensuite? Si la fistule est très-petite, on peut parfois arriver à la fermer ; en général on échoue , et il se peut même que loin de déterminer une inflammation adhésive , on produise un escarre qui transforme un petit pertuis en un large orifice.

M. Vidal emploie une sorte de périnéoraphie; il propose de fermer l'orifice du vagin en avivant le pourtour de cet orifice, et en le réunissant par la suture; mais, comme le dit M. Sédillot, le vagin devient une succursale de la vessie; et, en admettant un succès complet , on a aboli les fonctions génitales et exposé la femme à d’autres accidents, car il faut de toute nécessité que Je sang des règles arrivant d’abord dans le vagin remonte ensuite , après un séjour plus ou moins prolongé , jusque dans la vessie pour être ex-

pulsé par l’urètre , seule issue possible d’un cloaque qui ne doit Liais pouvoir se vider complètement. Tentée deux fois, cette opération n’a pu au reste être jugée dans ses résultats ; la première fois, elle a échoué ; la seconde, la malade est morte. En la jugeant donc même très-favorablement , en admettant comme possible l’oblitéra tion complète du vagin , on est obligé de considérer une opération semblable comme un pis-aller, une ressource ultime, applicable seulement aux cas de perforation considérable , et chez les femmes qui auraient dépassé l’âge critique.

Restent le procédé, ou mieux les procédés, de M. Jobert de Lamballe : l’élytroplastie et la cystoplastie par glissement.

Élytroplastie. — Le premier, le plus ancien, est un procédé anaplas tique qui consiste à fermer la fistule par un lambeau cutané pris aux dépens des grandes lèvres, ou même de la fesse (voy. pl. 82,

fig. 5). . ,

Pour cela, les bords de la fistule étant préalablement avives , on tend fortement, ou on fait tendre la grande lèvre du côté où l’on se propose de tailler le lambeau; puis par deux incisions réunies, soit angulairement, soit par une troisième semi-lunaire, on circonscrit un lambeau de grandeur convenable, et surtout assez long, non-seulement pour fermer la fistule, mais encore pour résister à la rétraction. Ce lambeau doit être' taillé, de façon que la base ou le pédicule soit le plus près possible du vagin. Quelquefois, l’étendue de la fistule peut obliger le chirurgien à prolonger ses incisions jusqu’à la fesse, afin que le lambeau ait une longueur suffisante; on ne doit néanmoins le faire qu’avec une extrême réserve, surtout chez les femmes grasses ; car le lambeau cutané, doublé du tissu celluloadipeux, pourrait être trop épais, d’une introduction difficile; et dépouillé de ce tissu, il serait exposé à la gangrène.

Le lambeau est ensuite disséqué, du sommet vers le pédicule , auquel on laisse une largeur et une épaisseur suffisantes, pour que la peau garde assez de vitalité. Puis le sommet du lambeau étant traversé par un fil ciré, on procède à son introduction, et on le fixe par deux points de suture. Ces deux temps présentent quelques difficultés, surtout si la fistule est placée un peu haut dans le vagin. On commence par plier en deux le lambeau, on le roule sur lui même, puis, introduisant par l’urètre une sonde de femme, dont on fait sortir l’extrémité par la fistule, on fait passer les deux chefs du fil ciré par les yeux de la sonde ; on retire celle-ci , et du même coup on amène au dehors l’extrémité du fil. Tirant alors modérément sur lui , en même temps que de l’autre main on pousse doucement le lambeau d’abord vers l’orifice du vagin, puis dans le vagin, on par ■

vient à l’engager dans la fistule. Pour l’y fixer, on porte l’indicateur de la main gauche jusqu’à l’un des angles de la fistule ; sur cô doigt, servant de conducteur, on glisse une aiguille courbe, ou un porte-niguil.o arme d’un fil ; d’un seul coup on traverse, de part on pat t, et la paroi vésico-vaginale et le lambeau ; puis, avec une pince, on ramène l’aiguille au dehors. On l’arme d’un nouveau fil, et on vn, par le même moyen, faire une suture semblable à l’autre angle de la fistule. On conçoit l’indispensable nécessité de comprendre chacun des deux angles dans une suture , si l’on veut que le lambeau puisse se trouver en rapport avec les bords saignants de la fistule. Un nœud double suffit, en général ; néanmoins on peut se servir d’un serre-uceud pour terminer la ligature.

La femme est reportée à sou lit i une sonde à demeure, introduite avec beaucoup de précautions, pour ne point heurter le lambeau, est laissée dans liurètrc. Cette sonde doit être constamment surveillée, dans la crainte qu’elle ne se dérange ou ne se bojiclie, ou ne laisse écouler un peu d’urine, qui viendrait mouiller la malade ou le lit.

Six ou sept jours après, les fils, dont on a laissé pendre les cnefs dans le vagin pour les retrouver (dus aisément, commencent à tomber i petit à petit, le lambeau adhère plus intimement aux lèvres de la fistule ; mais, pour se tenir mieux en garde contre les chances d’une gangrène, M. Joberl conseille de ne pas couper le pédicule avant le quarantième jour environ.

A côté de ce procédé autoplastique se place celui qu’a proposé M. Gerdy, beaucoup plus simple en apparence, mais d’une exécution assez difficile , comme le sont tous les procédés de suture antérieurs à la cystoplastiè. M. Gerdy dissèque la muqueuse vaginale do chacune des lèvres de la fistule, puis il oppose l’une à l'autre les surfaces saignantes , et les réunit par la suture. En cas de tiraillements trop grands, on pourrait, comme pour la périnéoraphie ou le bec de lièvre, pratiquer quelques incisions à la muqueuse, à une petite distance de ces deux lambeaux.

Cystoplaslie . — Le second procédé de M. Jobert repose essentielle-' ment sur une disposition anatomique déjà indiquée, c’est-à-dire sur les rapports qu'ont entre eux l’utérus, la vessie, le péritoine. On se rappelle, en effet, que le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est moins profond que le cul-de-sao recto-utérin, et que, par Buite, le col de l’utérus et la paroi postérieure de la vessie sont immédiatement en rapport et réunis par un tissu cellulaire assez lâche , qui peut permettre d'isoler ces deux organes l’un de l’autre, dans une étendue de trois centimètres environ, C’est là précisément ce qui a permis à

M. Jobert d’obvier aux tiraillements qui avaient pour résultat de faire couper par les fils les lèvres de la fistule.

Cette opération nécessite un arsenal assez complet; ainsi, nno gouttière en bois ou un spéculum univalve, des pinces de Museux, des bistouris aigus et boutonnés , des ciseaux courbes , des ciseaux droits , des pinces longues et fortes, des aiguilles courbes, la sonde à dard de Lewzinski ou de Deyber, des fils, une sonde de femme, une ou plusieurs seringues remplies d’eau, et des éponges fixées sur des

L'appareil ainsi disposé , on procède à l’opération. La malade est couchée sur le dos , les jambes écartées. Avec le spéculum, le chirurgien déprime la paroi postérieure du vagin, de façon à démasquer un peu le col de l’utérus ; et, s’aidant du doigt indicateur de la main gauche, qu’il glisse le long de la paroi antérieure du vagin , il va saisir le col utérin avec une pince de Museux implantée sur les côtés, si la fistule est longitudinale ; et, en sens contraire, si elle est transversale, maïs toujours de façon à laisser libre l’insertion antérieure du vagin sur le col. Les pinces fixées , on retire le spéculum, et on exerce sur le col des tractions modérées , pour l’abaisser autant que possible. Est-il besoin d’ajouter que si la première pince ne suffit pas, on en implante d'autres ? Lorsque le col de l’utérus est abaissé, il est bon, avant d’aller plus loin, de procéder à une dernière exploration de la fistule, soit en introduisant la sonde par l’urètre , pour en engager le bec à travers la fistule, soit en poussant une injection par l’urètre.

Le grand avantage de ce premier temps de l’opération est d’amener la fistule presque sous les yeux de l’opérateur. Pour obtenir plus complètement ce résultat qui manque assez souvent lorsque l’utérus résiste trop aux tentatives d’abaissement, et surtout pour prévenir le tiraillement qui a ordinairement lieu sur la lèvre supérieure de la fistule, lorsque l’opération est terminée, on détache , par une incision semi-lunaire, faite transversalement, le vagin à sou insertion nu eol de l’utérus ; on pénètre ainsi dans l’espace celluleux qui sépare la vessie et le col utérin , et on isole ces deux organes par une dissection lente et attentive , en rasant la face antérieure du col dont on incise au besoin les fibres les plus superficielles. M. Malgaigne préfère, en général, réserver ce temps de l’opération pour la fin, parce que c’est h ce moment seulement que l’on peut apprécier le tiraillement, et qu’on peut ainsi proportionner plus convenablement l’étendue de l’incision et de la dissection. Il y aurait des avantages divers dans les deux cas : l’incision faite à ce moment facilite l’abaissement de l’utérus ; faite plus tard, elle est peut-être mieux propof-

tionnée; quoique, à vrai dire, le tiraillement, dont on redoute les effets, se produise non pas immédiatement, mais à mesure que se développe l’inflammation qui suit l’opération ; il semble donc préférable, surtout dans le cas où l’utérus oppose une grande résistance, de terminer cette dissection de bonne heure. Ceci fait, on éponge le sang qui peut s’écouler, ou on l’entraine par un courant d’eau fraîche; puis, saisissant l’un après l’autre les bords delà fistule avec une pince à dents de souris, on les avive avec un bistouri boutonné. Si la fistule est transversale , il faut commencer par le bord postérieur, qui, en raison de sa position plus déclive, serait masqué par le saug qui s’écoulerait de l'antérieur. L’avivement doit porter sur toute l’épaisseur de la paroi vésico-vaginale ; et, dans le cas où l’on rencontre des tissus indurés , on ne doit pas s’en tenir à un simple avivement, il faut les enlever en entier.

On procède ensuite à l’application des points de suture. Pour passer les fils, M. Jobert se sert souvent de la soude à dard de Dey ber. Mais le maniement de cet instrument est assez compliqué , et n’est pas indispensable. Lorsque la fistule est avivée , la plaie est en général assez large pour que l’on puisse faire pénétrer le doigt dans la vessie, et s’en servir pour guider l’aiguille. L’opérateur devra toujours préférer ce moyen qui a l’avantage d’une beaucoup plus grande simplicité, et surtout qui lui permet de s’assurer que l’aiguille a traversé toute l’épaisseur de la paroi qui est parfois trèsgrande, On introduit donc l’aiguille armée de son fil dans la vessie, puis on la ramène, à travers l’autre lèvre, de la vessie dans le vagin, et on répète la même manoeuvre autant de fois que l’on juge convenable de placer des points de suture. Si 'des obstacles trop grands forçaient l’opérateur à se servir de la sonde à dard, il l’introduirait par l’urètre dans la vessie de manière à en amener l’extrémité sur une des lèvres de la plaie, puis poussant le dard armé de son fil, il traverserait cette lèvre, dégagerait un des chefs du fil, et retirant le dard dans sa gaine , il agirait de même pour l’autre lèvre, et aurait ainsi les deux extrémités du fil pendants au dehors. Dans les deux cas , les deux lèvres de la fistule sont comprises dans des anses de fil dont le nombre est proportionnel à l’étendue de la fistule (pl. 74, fig. 2). On attire doucementles chefs des ligatures pour rapprocher les deux lèvres de la plaie, puis on les noue en ne serrant que modérément, de peur qu’une trop vive constriction n’amène une réaction inflammatoire trop vive, et ne coupe les chairs. Il peut arriver que la lèvre antérieure soit le siège de quelques tiraillements ; il est bon, dans ce cas, d’en combattre les effets, en pratiquant sur la muqueuse du vagin quelques petites incisions parallèles aux lèvres de la fistule.

Sî l’opération a été bien faite, si les. lèvres de la plaie sont bien affrontées, l’orifice fistuleux doit être assez bien fermé, pour qu'une injection poussée par la vessie ne puisse pénétrer dans le vagin. On peut alors couper l’un des deux chefs des ligatures , pour laisser pendre l’autre dans le vagin , et se ménager un moyen facile pour retrouver l’anse, lorsqu’il sera temps d’enlever les fils ; puis on retire les pinces deMnseux, on place dans l’urètre une sonde à demeure, et on reporte la malade à son lit. Il n’est pas toujours indispensable de placer, à l’exemple de M. Jobert, un tampon d’agaric dans le vagin : l’hémorrhagie n’est pas à craindre, et s’il s’écoule un peu do sang, le moyen qui a servi à débarrasser le vagin des caillots qu’il contenait suffira toujours : ce ne peut être qu’un suintement dont triomphent aisément quelques injections d’eau froide.

Au bout de huit à dix jours , en général , le travail de cicatrisation est assez avancé pour que l’on puisse enlever les ligatures : on abaisse de nouveau l’utérus, et, guidé par les fils qui pendent dans le vagin , on va couper l’anse et on les retire.

Ce procédé compte des succès déjà assez nombreux , et les revers tiennent, non pas comme on l’a cru, à un affaiblissement de l’urètre, qui serait cause d’une incontinence d’urine, mais à une guérison imparfaite : la fistule n’ayant été que diminuée. Dans ces cas, parfois quelques cautérisations, ou mieux une nouvelle suture, amènent une complète guérison .

Le vagin peut être le siège de deux autres genres de fistules auxquelles la médecine opératoire s’est proposé de remédier. D'une part, il peut arriver qu’une solution de continuité plus ou moins étendue delà cloison recto-vaginale constitue une fistule rocto-vaginale ; d’une autre part , on voit quelquefois une communication morbide s’établir entre une portion du tube intestinal , supérieure au rectum, et le vagin : fistule entéro-vaginale.

a, fistule recto-vaginale. — On appliquera au traitement des fistules recto-vaginales ce qui a été dit des fistules vésico-vagînales : l’avivement avec affrontement des bords , la cautérisation , la suture peuvent être employés. On peut même avoir recours à un genre de suture tout à fait comparable à la cystoplastie : les bords de la fistule étant avivés et réunis par quelques points de suture entrecoupée, des incisions parallèles au grand axe de la fistule sont pratiquées de chaque côté. C’est une nouvelle application du précepte de Celse , do Franco, de Dieffenbach. (PI. 82, fig. 4 et 4 bis.)

Enfin, comme dernière ressource , en cas d’insuccès, on est encore à même d’imiter Saucerotte , qui , ayant vu échouer une première tentative de suture , transforma , par une incision de la portion in-

féneura de la cloison recto-vaginale, la fistule en déchirure du périnée et de la cloison, et eut recours à la périnéoraphie. *

6 > f'stul<> entéro-vaginale. — Quant au traitement des fistules ontéro- vaginal es , la médecine opératoire offre peu de ressources. Deux opérations de ce genre ont été tentées par deux procédés différents ; dans les deux cas, les malades sont mortes. Dans le premier, M, Roux fendit la paroi abdominale, et après avoir essayé de séparer du vagin la portion d’intestin qui communiquait avec lui , il voulut l’invaginer dans une anse intestinale qu’il crut être le bout inférieur. A l’autopsie , on reconnut ce que rien ne pouvait indiquer pendant la vie, qu’au lieu d’invaginer la portion de l’intestin , qui était le siège de la fistule, dans le bout inférieur du colon, on l’avait fait com» ' muniquer avec le bout supérieur. Dans l’autre cas, M. Casamayor imagina Je procédé suivant beaucoup plus simple , mais aussi moins dangereux.

L’opération fut pratiquée à l’aide d’un appareil particulier, sorte d’entérotome composé , comme celui de Dupuytren , de deux tiges articulées comme un forceps , longues de vingt centimètres, munies chacune d’une plaque ovale, longue de dix-liuit millimètres, large de neuf. L’une des deux- tiges introduite dans le vagin fut portée à travers la fistule , jusque dans le bout supérieur de l’intestin ; l’autre fut conduite à travers le rectum jusqu’au niveau de la première. Les deux plaques ne se trouvaient séparées l’une de l’autre que par l’épaisseur des parois adossées de l’intestin et du rectum. Parles faces qui devaient se correspondre, les plaques offraient quelques engrenures , destinées à en maintenir plus sûrement les rapports. Alors les deux branches étant rapprochées, les parois intestinales se trouvèrent fortement comprimées. A l’aide de cette constriction , on cherchait h produire une perte de substance qui , mettant en communication les deux portions d’intestin , permit aux matières de suivre cette nouvelle voie. Il est sans doute à regretter qu’une pneumonie soit venue enlever la malade, et ait rendu inutile une opération aussi bien conçue.

OPÉRATIONS APPLICABLES AU TRAITEMENT DES POLYPES UTÉRINS ET DE LA CHUTE DE LA MATRICE.

Fig. 1. Ligature d’un polype.— A, polype; b, gorgeret tenu pur un aide destiné à écarter le polype de la paroi vaginale , et aider l’action de la pince de Museux, d, en même temps qil’ù faciliter le passage du fil , amené autour du pédicule par le3 porte-nœuds , o' , et dont les cliefs sont passés dans le serre nœuds, c; u, méat urinaire; !>', doigts d’un aide; P, anus.

Fig. 2. Torsion d’un polype. — A, polype; B, tenettes qui erabrassent le pédicule du polype; P, anus; u, méat; c, pinces à torsion.

Fig. 3. Excision d'un polype. — A, polype; P , anus; l l, grandes lèvres écartées par les doigts des aides, b b' -, u, méat; ( t, pinces de Museux, qui attirent le polype dont le pédicule est à demi coupé par de, forts ciseaux.

Fig. 4. Cas de renversement de l’utérus et du vagin. — u, méat; 1 1, grandes lèvres ; A, vagin entraîné au dehors à travers les grandes lèvres par l’utérus , dont on voit le col , b, au dehors; P , anus.

Fig. 4 bis. Oblitération du vagin. — A, vagin descendu; b, col de l’utérus; P, anus; 1 1, grandes lèvres ; u, méat; s s, face interne des grandes lèvres avivée au niveau de l’orifice vaginal; ccc, anses de fils qui traversent les grandes lèvres nu niveau de la portion avivée et dont les chefs, d dd, se voient du côté opposé.

Fig. 4 ter. Procédé de Friche de Hambourg (épisioraphie.) — Opéra, lion terminée. — 1 1, portion antérieure des grandes lèvres; P, anus ; B B , bâtonnets engagés d’une part dans les anses de fil, c c c, et sur lesquels d’autre part les chefs ddd, se trouvent liés.

Fig. 5. Coupe médiane antéro-postérieure, pour faire voir l’application du pessaire à air. — A, utérus repoussé par la boule , B, introduite dans le vagin; e, rectum; d, paroi recto-vaginale; u, méat; c, paroi recto-vésicale; b, vessie; x, robinet qui permet ou intercepte la communication entre la boule vaginale, B, et la boule externe, B', que l’on vide en la comprimant , afin de gonfler l’autre.