LIGATURE DE L’ARTERE POPLITEE

Fig. 1,2 et 3. anatomie.

Fig. 1. Couche sus-aponévrotique. — Vaisseaux et nerfs superficiels.

1-1, aponévrose poplitée enlevée dans la moitié supérieure de la région ; 2, m. demi-membraneux; 3, m. biceps; 4, vaisseaux et nerfs cutanés; 5, veine saphène interne.

A, veine saphène externe on postérieure ; elle rampe verticalement de bas en haut, suivant la ligne médiane jusqu’au milieu de l’aponév. poplitée qu’elle perfore. Au-dessous , elle monte en contournant le bord externe du nerf poplité interne , et va s’ouvrir dans la veine poplitée. Dans son trajet sus-aponévrotique, la saphène externe est côtoyée en dehors par le nerf saphène externe ou tibial, b ; souvent elle le recouvre et en est séparée par une lamelle aponévrotique qui forme une gaine pro-

C, nerf sciatique poplité interne; sous-aponévrotique dans la région poplitée qu’il traverse verticalement de

haut en bas ; situé au-dessus et un peu en dehors des vaisseaux poplités dont il est séparé par une légère couche de tissu adipeux, il fournit au-dessous de l’aponévrose plusieurs filets dans la région poplitée. Le principal est le saphène postérieur externe ou tibial , b, qui, après un court trajet sous-aponévrotique, émerge de l’aponévrose par le trou de passage de la veine saphène externe.

D, nerf sciatique poplité externe ; plus superficiel et moins volumineux que le précédent , il s’en détache à angle aigu dans le haut de la région poplitée, puis descend obliquement de dedans en dehors sous l’aponévrose pour se distribuer aux muscles externes et antérieurs de la jambe. Dans le creux poplité , il fournit une racine au nerf saphène externe, et le nerf saphène péronier, e, qui perçant l'aponévrose dans un point variable , vient plus bas s’accoler au saphène externe, b.

Fig. 2. Pim sous-aponévrotique. — Le nerf poplité interne réséqué dans une partie dé sdn trajet , et le tissu adipeux qui remplit le creux poplité enlevé , laissent à nu les vaisseaux poplités.

A, l’artère poplitée, étendue de l’anneau du troisième adducteur au bord inférieur du muscie poplité , est dirigée un peu obliquement de dedans en dehors, recouverte dans son trajet, et croisée au milieu du creux poplité par la veine poplitée, B, qui monte verticalement de bas eu haut ; d’où il résuite que l’artère, toujours au-dessous de la veine, lui est un peu interne en haut et externe en bas. CCs deux vaisseaux sont recouverts Supérieurement parle ventre du demi-membraneux , 1; en bas , ils s’engagent entre les jumeaux, 2-3. Ils sont unis dans leur trajet par un tissu cellulaire très-serré qui rend leur isolement difficile.

Fig. 3. Aj Yarlire poplitée, d’abord interne au fémur, 1, repose plus bas sur sa face postérieure , passe entre les condyles, 2-3, et s’appuie directement sur l’articulation tibio -fémorale, 2. Dans son trajet, elle fournit plusieurs branches , dont les principales sont : les articulaires supérieures, a, b, c ; les articulaires inférieures, d, e, qui s’anastomosent avec lès précédentes au-devant du genou; les articulaires moyennes qui pénètrent dans l’articulation, et les jumelles, f, g , destinées aux muscles jumeaux.

Fig. 4. opération.

Ligature de l’artère poplitée dans sa moitié supérieure, — a, incision de la peau ; b, incision de l’aponévrose; c, tissu adipeux; d, nerf sciatique poplité interne ; e, veine saphène externe ; f, veine poplitée; A , artère poplitée sur l’aiguille de Deschamps.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Procédé ordinaire. — 1“ Le malade couché sur le ventre et la jambe modérément tendue, pratiquer an milieu du oreux poplité et suivant l’axe du membre line incision longitudinale de huit à douze centimètres qui divisera la peau et le tissu Cellulaire sous-cutané ; 2° inciser sur la sonde cannelée et dans la même étendue que la peau l’aponévrose d’enveloppe en ayant soin d’éviter et de repousser en dehors la veine saphène externe ; 3“ à l’aide du beo de la sdudë cannelée déchirer avec ménagement les tissus cellulaires et adipeux ; en même temps qu’on fei:U légèrement fléchir la jambe sur la cuisse afin d’écarter plus facilement les muscles; 4° déjeter en dedans ie herf sciatique qui apparait le premiqy dans la plaie ; au-dessouS ét un peu en dedans du nerf se trouve la veine poplitée , qii’on isolera avëb précaution pour la refouler également en dedans et saisir, au moyen de l’aiguille de

Deschamps , l’artère qui est l’organe le plus profondément situé sur

la face postérieure de l’articulati.on fémoro-tibiale.

On pourrait lier encore l’arttte poplitée à la partie inférieure ou supérieure du creux du jarret, par le mode opératoire que nous venons d’indiquer, avec cette différence seulement què pour atteipdre le vaisseau dans sa partie inférieure, il faudra opérer l’incision extérieure de dix centimètres en commençant à un centimètte au-dessous de l’articulation du genou et suivant la direction de l’intervalle qui sépare les deux muscles jumeaux. Pour lier l’artère poplitée à sa partie i supérieure ( voy. fig. 4) au-desstis des condyles du fémur, on pratiquera une incision extérieure de onze centimètres qui, partant du tiers inférieur de la cuisse , au niveau de l’origine de l’artère et vers le bord externe de la saillie musculaire qui limite eh dedans le creux poplité, viendra tomber dans le milieu de l’espace poplité , âu niveau de l’articulation.

Procédé de M. Marchai. — Dans ce procédé , l’opérateur a pour but de lier l’artère poplitée à sa partie inférieure ; mais aù lieu d’y arriver par le creux poplité , comme il a été dit précédemment, on pénètre par. lecôté interne de la jambe immédiatement au-dessous du condyle tibial interne. Pour cela, le maladé étant sur le dos, la jambe fléchie et reposant sur sa face externe, le chirurgien placé eh dehors du membre commencera immédiatement au-dessous du condyle tibial interne une incision dehuitcehtimëtfes qui se dirigèràobliquementenbas de dehors en dedans et d’arrière en avant jusqu’à huit à neuf millimètres du bord interne du tibia eh longeant le bord interne du jumeau interne. La peau étant divisée, on évitera la veine saphène interne , puis on séparera le muscle jumeau de la couche des muscles profonds, et décollant ses adhérences celluleuses avec de doigt introduit dans la plaie, en même temps qu’on fait fléchir davantage la jambe sur la cuisse pour produire le relâchement des muscles , on arrivera bientôt ainsi sur l’artère qui est en dedans du nerf tibial postérieur et entourée par ses deux veines satellites. Il suffira pour ia saisir d’inciser le mince feuillet de l’aponévrose profonde qui la recouvre.

Procédé de M. Joberl. — Dans ce procédé, qui offre en quelque sorte le pendant du précédent, l’opérateur a pour but de lier l’artère poplitée dans sa partie supérieure , mais au lieu d’y arriver par là partie supérieure du creux poplité , il y parvient par le côté interne de la cuisse en pratiquant une incision de huit centimètres immédiatement au-dessus du condyle interne du fémur, entre le vaste interne et les muscles qui forment le borcf interne de l’espace pbfUté,

LIGATURE DE LARTERE FEMORALE.

Fig. 1. ANATOMIE.

A , l 'artère fémorale, continuation de l’artère iliaque externe, s’étend du milieu de l’arcade crurale, 1, à l’anneau du troisième adducteur 2 au delà duquel elle constitue la poplitée. Obliquement dirigée, elle contourne la cuisse d’avant en arrière ; elle lui est antérieure en haut interne a sa partie moyenne et postérieure dans la région poplitée

Dans son quart supérieur, elle n’est recouverte que par quelques ganglions lymphatiques du pli de l’aine, l’aponévrose fémorale et la peau : position superficielle qui permet de la comprimer sur le corps du pubis et la tête du fémur, qui se trouvent en arrière. Plus bas le muscle couturier, b-b, devient son muscle satellite, la sépare de la peau et la recouvre, en la croisant assez obliquement pour qu’elle ré ponde a son bord interne dans une partie de son étendue en haut et a son bord externe en bas, au niveau de l’anneau du troisième adclucteur.

C, la veine fémorale, accompagne l’artère dans son trajet. Elle lui est interne en haut, postérieure dans sa partie moyenne, enfin postérieure et un peu externe en bas. Ces deux vaisseaux , unis entre eux par un tissu cellulaire très-dense dans leurs deux tiers inférieurs , sont en outre contenus dans une gaine aponévrotique propre. La veine saphène interne, d, sous-cutanée, longe habituellement le bord interne du muscle couturier, et vient déboucher dans le quart supérieur de la veine fémorale.

E, le nerf crural, situé en dehors de l’artère, en est encore isolé par une lamelle aponévrotique qui le rallie au muscle psoas-iliaque.

Le nerf saphène interne, F, pénètre seul dans la gaine des vaisseaux fémoraux, vers leur quart supérieur, et descend ensuite au bord externe de l’artère ; plus bas, il la croise en avant et s’engage avec elle dans 1 anneau du troisième adducteur, au-dessous duquel il l’abandonne pour côtoyer la veine saphène interne. L’artère fémorale est aussi croisée dans son quart inférieur par la branche externe, g, du troisième rameau du musculo-cutané fémoral ou accessoire du nerf saphène ( Cruveilhier ) , tandis que la branche externe, h, plus en avant et en dedans , accompagne la veine saphène interne j i-i, rameaux musculocutaués.

Fig. 2. opération.

Plaie n* 1. Ligature de l’artère fémorale dam son quart inférieur. — a, incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané j b, incision de l’aponévrose ; c, bord externe du couturier rejeté en dedans; d, nerf saphène interne; e, gaine tendineuse des vaisseaux fémoraux ; A, artère sur la sonde.

Plaie n“ 2. Ligature de l'artère fémorale dans son tiers supérieur. o, incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; b, incision de l’aponévrose; c, gaine des vaisseaux fémoraux ; d, veine fémorale ; e, nerf saphène ; f, bord interne du couturier ; A, artère sur la sonde.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l'artère fémorale dans sa partie inférieure ou dans la gaine des adducteurs. (Voy. fig. 2, n“ plaie 1.) 1° La cuisse étant légèrement fléchie et renversée en dehors, et le trajet de l’artère pouvant être représenté par une ligne qui du milieu de l’arcade crurale s’étendrait au milieu de la région poplitée , en croisant obliquement le fémur en dedans , il faudra pratiquer suivant la direction indiquée , ou mieux encore sur le bord externe du couturier , si on peut le reconnaître sous les téguments , une incision de huit centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané , et dont le milieu correspondra à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse.

2° On s’assurera avec le doigt de la position du muscle couturier,

• et on incisera l'aponévrose à quelques millimètres en dedans du bord externe de ce muscle, après quoi on le déjettera en dedans pour diviser le feuillet postérieur de sa gaine aponévrotique. Alors , cherchant avec le doigt l’intervalle qui sépare le triceps du grand adducteur , on incisera avec précaution sur la sonde cannelée la couche fibreuse qui les sépare ; c’est la paroi du canal que le grand adducteur forme à l’artère ; et après sa division , on aperçoit l’artère avec la veine crurale en dedans et le nerf saphène en dehors. 3° On séparera avec beaucoup de précaution l’artère de la veine qui là se trouvent unies par un tissu cellulaire serré , et on passera la ligature de dehors

§ 2. Ligature à la partie moyenne de la cuisse. — Procédé de Hunter. — 1" Le membre étant placé comme précédemment, pratiquer une incision de huit centimètres au tiers moyen de la cuisse dans la direction de l’artère, suivant le bord interne du couturier ; dans cette incision qui divisera les téguments et le tissu cellulaire, on évitera de léser la

veine sapliène interne. 2° Rejeter en dehors et en avant le muscle couturier pour mettre à nu la gaine des vaisseaux qui lui est sousjacente. 3" Inciser avec précaution sur la sonde cannelée le feuillet de la gaine vasoulaire. 4° Opérer le dégagement de l’artère , qui est assez facile en ce point, et passer la ligature au-dessous du vaisseau de dedans en dehors. ( Yoy. fig. 2 , plaie n° 2.) ...

§ 3. Ligature au tiers supérieur de la misse. — Procédé de Scarpa. — A l’aide de ce procédé , on a pour hut d’atteindre l’artère fémorale au sommet d’un triangle qu’elle occupe dans son tiers supérieur , triangle dont la hase est l’arcade crurale , et dont le sommet est formé par la rencontre du couturier et du premier adducteur. — Mode opératoire.

1° A douze centimètres environ au-dessous de l’arcade crurale,

point vers lequel l’artère s'enfonce sous le muscle couturier et où ses battements cessent d’être bien sensibles , on commencera une incision dé huit centimètres qui se prolongera inférieurement dahS la direction du bord interne du couturier. 2° La veine saphène qui rampe dans le tissu cellulaire Sous-cutané , devra être ménagée et déjetéè en dedans ; il est presque inévitable de ne pas diviser quelques vaisseaux ou ganglions lymphatiques. 3’ L’aporiévrose étant incisée sur la sonde cannelée , on tombe presque immédiatement sur l’artère qui se présente au bord interne du couturier ayant le nerf saphène en dehors et la veine en dedans et en arrière. 4° L’artère isolée avec précaution , on glissera la sondé au-dessous d’elle de dedans en dehors.

LIGATURE DES ARTERES FEMORALE SOUS L’ARCADE, ILIAQUES ET EPIGASTRIQUE. FIG. 1 ET 2. ANATOMIE.

Fig. L — 1, muscles grand oblique , petit oblique et Iransverse coupés et enlevés avec les aponévroses , qui forment la paroi antérieure de l’abdomen ; 2 , péritoine et faseia-transversalis recouvrant la masse des circonvolutions intestinales. Le faseia-transversalis engaîne le cordon par un prolongement infundibuliforme , 3 ; S, arcade fémorale; 6, aponévrose fascia-lata ; sa portion criblée est enlevée au niveau des vaisseaux fémoraux.

A, artère fémorale; B, veine fémorale ; entre la veine et l’artère se voit une lamelle aponévrotique , 7, résultant de la section longitudinale qui partage le canal crural en deux loges. C, D, saphène interne, vaisseaux et ganglions lymphatiques.

A'. Carticle épigastrique naît au cStéinterne de l’iliaque externe, un peu au-déssus de l’arcade crurale. Elle passif sous le cordon testiculaire (sous le ligament rond, chez la femme) , en décrivant une anse à concavité supérieure, et monte obliquement de dehors en dedans, entre

le péritoine et le faseia-transversalis, pour gagner le bord externe , puis la face profonde du m. grand droit de l’abdomen , 8. Deux veines satellites l’accompagnent dans son trajet.

Fig. 2. 1, section des muscles abdominaux coupés parallèlement à la crête iliaque; 2, épine iliaque antéro-supérieure; 3, aponévrose fascia-lata; 4, m. psoas; 5 , m. iliaque.

A , aorte. B , iliaque primitive droite. Née de la bifurcation de l’aorte au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire., elle descend obliquement de dedans en dehors jusqu’à la symphyse sacro-iliaque où elle se divise en iliaque externe, C, et en iliaque interne, D.

U iliaque interne , C, continuant le trajet de l’iliaque primitive jusqu’à l’arcade crurale, ces deux artères réunies forment un seul tronc à peu près rectiligne , appuyé en haut sur la colonne vertébrale et plus bas sur le m . psoas; 4, l’iliaque externe avant de franchir l’arcade

donne naissance en dehors à la circonférence iliaque c , et à l’épigastrique c'.

V iliaque interne on hypogastrique, D, forme un angle aigu avec la précédente , et plonge dans le bassin où ses ramifications se distribuent aux organes de la cavité pelvienne.

Les arteres ibaques sont croisées au niveau de la symphyse sacroiliaque par l’uretère e, et les vaisseaux spermatiques, d.

E , les veines iliaques , d’abord situées en dedans et en arrière des artères se réunissent à droite de l’aorte , où elles constituent la veine cctveinférieure, F. La veine iliaque gauche d'abord en rapport avec l’artère iliaque gauche croise en arrière l’artère iliaque droite , pour se réunir à sa congénère.

G, nerf crural. H, H, ganglions et vaisseaux lymphatiques '. riG. 3. OPERATION.

a, incision de la peau; B, C, D, incisions des aponévroses et des muscles de la paroi antérieure de l’abdomen ; e, péritoine décollé et soulevé ; f, veine iliaque externe ; A, artère iliaque externe sur l’aiguille de Deschamps.

PROCEDES OPERATOIRES.

§ 1. Ligature de l'artère fémorale au niveau de l’arcade crurale. — 1° Dans le milieu de l’étendue qui sépare l’épine pubienne de l’épine iliaque antérieure et supérieure , on reconnaîtra très-facilement les battements de l’artère crurale, qui est superficielle en ce point. 2" Pratiquer dans la direction du vaisseau une incision , qui commencera au niveau de l’arcade crurale et s’étendra à cinq ou six centimètres au-dessous : cette incision comprendra la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que quelques filets et ganglions lymphatiques difficiles à éviter. 3° Inciser avec précaution sur la sonde cannelée l’aponévrose crurale , au-dessous de laquelle se rencontrent la veine crurale en dedans, le nerf en dehors et l’artère au milieu. 4° Dénuder l’artère crurale , en repoussant la veine en dedans , et glisser la sonde sous les vaisseaux de dedans en dehors.

§ 2. ligature de l’artère iliaque externe. — Procédé de Cooper. — Le malade étant couché sur le dos et les muscles de l’abdomen placés dans le relâchement , pratiquer au-dessus de l'arcade crurale , et dans

1 Cette planche anatomique et celles qui accompa’gncnt le débridement des hernies sont empruntées à l’Anatomie chirurgicale de la région inguinale chez l’homme et chez la femme ; travail inédit do MM. Ch. Robin Ch. Huettc.

la même direction , une incision longue de 8 centimètres légèrement courbe, à convexité inférieure, un peu au-dessus et parallèle au ligament de Fallope. Le premier coup de bistouri divisant la peau et le fascia sous-cutané , intéresse quelquefois en même temps des branches de l’artère tégumentaire qui devront être liées avant d’aller plus loin. L’aponévrose de l’oblique externe mise à découvert sera incisée sur la sonde cannelée ainsi que les fibres du petit oblique situées au-dessous. Alors, à l’aide du doigt, on détachera le fascia transversalis jusqu’au cordon spermatique qui devra être repoussé en arrière et en liant avec une certaine force, en ayant grand soin de ménager le péritoine. Si, malgré l’écartement et le soulèvement des parties, l’œil ne distingue pas les objets dans le fond de la plaie, on y portera le doigt indicateur pour sentir le liens qu’occupe l’artère. Au moyen de la sonde cannelée, on déchirera avec précaution la gaine vasculaire envoyée parle fascia iliaca, puis , portant le bec de l’instrument au côté interne de l’artère , on l’isolera de la veine et du rameau nerveux qui rampe à leur surface.par des mouvements ménagés de va-et-vient. Enfin , on passera la ligature au-dessous du vaisseau au moyen de l’aiguille de Descbamps ou de celle de Cooper

§ 3. Ligature de l'artère épigastrique. — Le procédé qui précède peut être mis en pratique pour la ligature de l’artère épigastrique. Seulement , quand on est arrivé au cordon spermatique', on le soulève pour découvrir l’orifice interne du canal inguinal ; on dilate cette ouverture avec le doigt ou la sonde, et on reconnaît l'artère épigastrique immédiatement derrière la lame aponévrotique qui constitue le bord interne de l’anneau.

§ 4. Ligature de l’artère iliaque interne. — Procédé de Slevens.

1“ Pratiquer une incision longue de 12 à 13 centimètres, en dehors de l’artère épigastrique et dans la même direction parallèle. 2° Après avoir divisé successivement la peau et les muscles abdominaux , décoller le péritoine d’avec les muscles psoas et iliaque, et le repousser en dedans jusqu’au niveau de la bifurcation de l’artère iliaque primitive. 3" Isoler avec précaution , au moyen du doigt indicateur, le tronc de 1 artère iliaque interne, et passer la ligature au moyen d’un instrument approprié. On pourrait également user de ce procédé si l’on avait à lier l’artère iliaque primitive.

§ 5. Ligature de l'artère fessière. — Procédé de if. Robert. — 1» Le malade étant couché sur le ventre, chercher d’abord à constater la position du sommet du grand trochanter et de l’épine iliaque pos-

1 On devra , dans l’indication du procédé , substituer le nom de M . Velpeau a celui de Cooper.

téro-supérieure. 2° Pratiquer une incision de 8 centimètres qui commencera à 3 centimètres environ au-dessous de l’épine iliaque postérosupérieure et à 3 centimètres en dehors du sacrum , pour descendre obliquement vers le sommet du grand trochanter. 3° L’incision ayant intéressé successivement la peau , le tissu cellulaire , les fibres du muscle grand-fessier, on trouvera l’artère située immédiatement audessous du rebord supérieur de la grande échancrure sciatique. 4° Enfin, écarter les muscles pyramidal et moyen-fessier, qui masquent un peu par leur rapprochement l’artère fessière , puis isoler le vaisseau