I. OPÉRATIONS

Fig. 1. Désarticulation des quatre derniers doigts, abc, incision dorsale pratiquée au devant de la tête des métacarpiens ; le couteau passe Sous les phalanges pour tailler le lambeau palmaire.

Fig. 2. Plaie résultant de l’opération, abc, forme du lambeau palmaire.

Fig. 3. Désarticulation du premier métacarpien. Méthode ovalaire modifiée; abc, forme de l’incision dite en raquette.

Fig. 4. Le pouce étant renversé dans la paume de la main, le bistouri achève la désarticulation de la tête, a, du premier métacarpien.

Fig. 5. Bords de la plaie affrontés; forme de la cicatrice.

Fig. 6. Désarticulation du cinquième métacarpien. Méthode ovalaire modifiée; abc, forme et direction qu’il faut donner à l’incision dite en raquette.

Fig. 7. Opération précédente terminée ; forme de la cicatrice.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1". Désarticulation des quatre derniers doigts ensemble. — Méthode à un lambeau. — Procédé de M. Lisfranc (fig. I). La main étant placée dans la pronation, le chirurgien embrasse les quatre derniers doigts dans la paume de sa main gauche , en même temps que son pouce se plaçant sur la face dorsale des doigts à amputer, les fléchit modérément. Un aide tend la peau en la tirant en arrière.

Alors, aveo un couteau étroit, l’opérateur pratiquera une incision semi-lunaire à convexité inférieure, qui passera à douze ou quinze milli mètres au-dessous de l’extrémité des os du métacarpe et qui sera dirigée de l’indicateur vers l’auriculaire si l’on opère sur la main gauche, ou de l’auriculaire vers l’indicateur, si , au contraire , on opère sur la main droite. Les tendons extenseurs se trouvant mis à nu par la rétraction des tissus , que l’opérateur favorise en les disséquant un peu au besoin , le couteau divise successivement toutes les articulations métacarpo-phalangiennes, en attaquant d’abord les iga-

ments dorsaux , puis latéraux, et enfin les palmaires. Ensuite il ne reste plus qu’à glisser le couteau sous la face inférieure des phalanges pour venir tailler d’arrière en avant le lambeau palmaire , qui sera limité par la rainure qui réunit lu face palmaire des doigts avec celle de la main.

§ 2. Désarticulation de Vos métacarpien du pouce , — Méthode ovalaire. — Procédé de M. Scoutetlcn modifié par M. Malgaigne ( fig. 3, 4, 5). — La main étant placée dans la supination, pratiquer sur la face dorsale du métacarpien du pouce une incision longitudinale qui commencera à douze millimètres au-dessus de l’articulation du trapèze, et viendra passer , en divisant tous les tissus jusqu’à l’os , au côté interne de ]a première phalange du pouce , au niveau de la commissure ipterdigitale. Alors retournant la main dans la pronation , on reprendra l’inoision , qui sera ramenée sur la face dorsale et viendra tomber au tiers inférieur de celle précédemment décrite. On détachera ensuite de chaque côté les muscles adhérents à l’os , et après avoir disséqué convenablement la peau , on attaquera l’articulation oarpométacarpienne par la face dorsale , puis luxant en dehors l’os métacarpien on aehève de le désarticuler et de diviser ]e reste des ohairs qui le retiennent,

§3. Désarticulation de Vos métacarpien du petit: doigt., — Méthode ovalaire. — - Procédé de M. Scoutetten modifié par M. Malgaigne (fig. 6, 7 ), — La main étant placée dans une forte proiiation pn commencera , à douze millimètres au-dessus de l’articulation carpo-métaçarpienne une incision qui , descendant en ligne droite jusque vers le bord interne de la première phalange du petit doigt au niveau de la rainure digito-palmaire , contournera }a base du doigt en suivant exactement cette rainure. Alors, abandonnant cette première incision, l’opérateur relève le petit doigt , achève de contourner sa base et remonte snr la face dorsale du métacarpe pour venir y rejoindre la première incision au niveau de son tiers inférieur. On isole ensuite de chaque côté de l’os la peau et les chairs , après quoi on détruira le3 ligaments articulaires avec la pointe du bistouri en terminant , ainsi qu’il a été indiqué pour la désarticulation des métacarpiens dorsaux.

DÉSARTICULATION CARPO-METACARPIENNE ET RADIO - CARPIENNE.

Fig. 1. a, extrémité inférieure du cubitus; b, celle dü radius, c, A, e, f> 9> h> * ? os du carpe; 1,2,3, 4 et 5 , premier, second, troisième , quatrième et cinquième métacarpiens.

L’articulation carpo-métacarpiehne représente ttne ligne brisée dont les deux extrémités sont faciles à reconnaître. En dehors elle répond à l’extrémité supérieure du premier métacarpien ; il suffira de porter ce dernier dans une adduction forcée pour faire saillir l’extrémité articulaire reçue dans la concavité du trapèze, t, où la retiennent des ligaments assez lâches. En dedans l’articulation carpo-métacarpienne répond à l’articulation du cinquième métacarpien avec l’os crochu , f. Elle offre comme point de ralliement la saillie de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien , saillie qu’on reconnaîtra sous les téguments en longeant cet os avec le doigt d'avant en arrière ; à quelques millimètres au dessus se trouve l’article L’apophyse unciforme que présente en avant l’os crochu peut aider auBsi à reconnaître l’article qui se trouve immédiatement au-dessous.

L’articulation radio-carpienne est constituée par les extrémités inférieures du radius et du cubitus qui, légèrement concaves d’arrière en avant et transversalement , reçoivent la convexité formée par le scaphoïde d, le semi-lunaire c et le pyramidal e. Le pisiforme, plus en avant et un peu au-dessous de la ligne articulaire , forme , à la face palmaire du poignet , une saillie qu’il faut avoir soin de contourner avec le tranchant du couteau en taillant le lambeau palmaire. Les apophyses styloïdes, celle dh radius en dehors, celle du cubitus en dedans, servent à reconnaître l’article. L’apophyse du radius descend quatre millimètres plus bas que celle du cubitus, et l’article se trouve à cinq millimètres au-dessus d’une ligne passant par les sommets de ces apophyses. Le second pli cutané qu’on trouve à la face palmaire du poignet en partant de la main se trouvant au niveau de 1 articulation radio-carpienne, offre aussi un point de ralliement Utile quand ou ne peut déterminer la position des apophyses styloïdes.

OPERATIONS

Fig. 2. Désarticulation de tous les métacarpiens en conservant celui du pouce. — Procédé de M. Maingault. abc, forme du lambeau palmaire.

Fig. 3. Même procédé, a b c , incision des téguments à la face dorsale, le couteau opère la désarticulation.

Fig. 4. Désarticulation radio-carpienne. Méthode circulaire, a b manchette de peau relevée ; c c, couteau divisant les parties tendineuses qui protègent l’article.

Fig. 5. Procédé de M. Denomilliers. — Méthode à lambeau ; a b c, incision semi-circulaire pratiquée sur la face dorsale du poignet. La couteau taille le lambeau palmaire.

Fig. 6. Plaie et moignon, abc, forme du lambeau palmaire.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1er. Désarticulation carpo-métacarpienne des quatre derniers doigts ensemble. — Méthode à un lambeau. — Procédé de M. Maingault (fig. 2 et 3 ). — 1“ La main étant placée dans une forte supination , reconnaître au côté externe l’articulation du trapèze avec le second métacarpien, et au côté interne l’articulation de l’unciforme aveo le cinquième. 2° Enfoncer un petit couteau étroit entre les os et les parties molles en passant un peu au-dessous des saillies de l’unciforme et du trapèze , de façon à venir sortir au-dessous du 'pouce ; 3“ faire marcher la lame du couteau parallèlement à la face antérieure des os métacarpiens , et tailler un grand lambeau palmaire de forme elliptique ; 4" alors , retourner la main en pronation et pratiquer sur sa face dorsale une incision demi-lunaire qui divisera à plein tranchent l’espaeequi est entre l’indicateur et le pouce et passera à deux centimètres au-dessous des articulations. Pendant qu’un aide rétracte la peau en haut, le chirurgien maintient les métacarpiens du malade avec sa main gauche et procède à leur désarticulation d’arrière en avant , en commençant par le métacarpien du petit doigt ou de l'indicateur, suivant qu’on opère sur la main droite ou sur la main gauche.

§ 2. Désarticulation radio-carpienne — 1“ Méthode circulaire. - Procédé ordinaire (fig. 4). — 1“ Un aide retire fortement la peau de l’avantbras en arrière, tandis qu’un autre soutient la main à amputer ; 2° le chirurgien , à l’aide d’un couteau tenu de la main droite, pratique une incision circulaire , qui n’intéresse que la peau et rase les éminences thénar et hypothénar ; 3“ la peau est disséquée et relevée en forme de manchette jusqu’au niveau de l’articulation radio-carpienne; 4° on

fait une seconde seotion circulaire qui divise les tendons , et on pénètre dans l’articulation en l’attaquant de sa face dorsale vers sa face palmaire.

2° Méthode à un lambeau. — Procédé de M. Denonvilliers (fig. 5, 6).

Lamain étant convenablementmaintenue dans la pronation, et la peau

de l’avant-bras étant fortement rétractée en arrière par un aide, l’opérateur s’assure de la situation des éminences du radius et du cubitus , les embrasse avec le pouce et l’index de sa main gauche, et pratique à la face dorsale du poignet une incision demi-circulaire à concavité inférieure, dont les deux extrémités , externe et interne , tombent un peu au-dessous des apophyses styloïdes du radius et du cubitus. Après cette première division de la peau et du tissu cellulaire , les téguments se rétractent en bas et en haut et laissent la jointure du poignet à nu. Alors une seconde incision, dirigée comme la première, dans le sens de l’articulation, divise tous les ligaments extenseurs et le ligament radio-carpien postérieur. On attaque ensuite les ligaments latéraux , on pénètre dans l’article et on circonscrit les os du carpe pour faire arriver le couteau au devant d’eux afin de tailler le lambeau antérieur ou palmaire, qui doit avoir environ deux centimètres de longueur. Pour ne pas être arrêté dans la confection du lambeau , il faut incliner suffisamment le tranchant du couteau du côté des téguments pour ne pas heurter contre les saillies osseuses du carpe et éviter d’emporter l’os pisiforme dans l’épaisseur du lambeau. Après la désarticulation par le procédé que nous venons d’indiquer on n’est pas exposé à voir saillir les angles osseux de la plaie ; si les tendons sont trop longs il est convenable de les exciser avant d’opérer lepansement.

PI. SÏ.